第一篇：土建工程检查表评语填写(隐蔽)
连云港善德化工有限公司 叶国群强银山顾岳生何文昌王子安高十全王守成±0.00～5.0米一层框架柱、梁
浙江中企建设集团有限公司
连云港市云瑞监理公司
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混凝土分项工程（原材料、配合比设计）检验批质量验收记录
混凝土分项工程（混凝土施工）检验批质量验收记录
现浇结构分项工程（结构施工）检验批质量验收记录
模板拆除分项工程检验批质量验收记录
一层框架柱、梁（±0.00～3.8米）～＋一层框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁 一层框架柱（＋3.8米～＋一层框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁
一层框架柱（±0.00～5.00米＋一层框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁
1、避雷引下线暗敷设的有关规定:
（1）利用主筋作暗敷设引下线时,每条引下线不得少于两根主筋,每根主筋直径不能小于φ
212mm。每栋建筑物至少有两根引下线(投影面积小于50m的建筑物例外)。防雷引下线最
好为对称位置,例如两根引下线要做成“一”字形或“乙”字形,四根引下线要做成“I”字形,引下线间距离不应大于20m,当大于20m时应在中间多引一根引下线。
（2）现浇混凝土内敷设引下线不做防腐处理。
（3）主筋搭接处按接地线要求焊接,当主筋连接采用压力埋弧焊、对焊、冷挤压、丝接时其接
头处可不焊跨接线及其他的焊接处理。
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建筑地基与基础工程施工质量验收规范 GB 50202-2002
砌体工程施工质量验收规范 GB 50203-2002
混凝土工程施工质量验收规范 GB 50204-2002
屋面工程施工质量验收规范 GB 50207-2002
地下防水工程施工质量验收规范 GB 50208-2002
建筑装饰装修工程施工质量验收规范GB 50210-2001
建筑地面工程施工质量验收规范GB 50209-2002
木结构工程施工质量验收规范 GB 50206-2002
预检工程（技术复核）记录
1．各轴线的位置正确，最大偏差1。5mm。
2．门窗洞口尺寸正确，最大偏差1mm。
3．经对皮数杆、灰缝厚度、过梁和圈梁尺寸与标高的复检，划法正确。
预检工程（技术复核）记录
内容：模板的轴线；检查模板刚度的稳定性、模板接缝宽度、轴线、标高等。
砖砌体施工记录：
1．施工依据：（1）按《建筑分项工程施工工艺标准》（502-90）施工；
（2）砂浆配合比采用1：6.3：1.30，砂浆试块均达到M5。0强度要求。
2．材质：（1）多砖规格为240mm×115mm×90mm，经见证取样试验，满足MU10要求：
（2）水泥：采用32。5级矿渣硅酸盐水泥，试验结果满足标准要求。
（3）砂：采用天然细砂，试验结果满足标准要求。
（4）掺合料：采用石灰膏。
自检、互检记录
1．砌体用砖、砂浆。
2．工具与设备运行。
3．执行工艺标准和操作规程情况。
4．检验的砌体质量等级。
土建工程检查表评语填写
隐蔽工程填写要点
土方工程：
1.基础基底标高为－2.500m,槽底土质为粘土、水位与地质勘探报告相符
2.基槽土层已挖至－2.500m,基底已清理干净,浮土、松土清理到持力层,无砖块、石头等杂物。
3.基底轮廊清晰、尺寸符合设计要求.基底土质和地质报告相一致，承载力符合设计要求。基底标高在地下水以上，未见地下水。
隐检内容已做完，请预以检查。
钢筋安装工程：
1.钢筋的品种、级别、规格、检测符合要求；
2.钢筋平直、无损伤、无裂纹、及片状老锈
3.钢筋加工、尺寸安装位置、数量、质量牢固、无漏扣、垫块设置、保护层厚度符合设计要求
4.钢筋的连接、焊接、符合设计及规范要求
隐检内容已做完，请预以检查。
钢筋电渣压力焊：
1.柱主筋采用电渣压力焊进行焊接，焊接接头相互错开，同一截面焊接的接头为50%。焊接位置见图。
2.焊接接头无环向裂缝，无严重烧伤，焊包均匀凸起部分平缓圆滑，出台不小于4mm。
3.镦粗区的最大直径≦1.4d（1.4×20）=28mm、长度≦1.2d（1.2×20=24mm），镦粗区的最大直径处与焊面相重合，接头弯折小于40（70mm/m）。
4.轴心偏移小于2mm。
5.焊渣已清理干净。
6.附焊接接头试验报告。
隐检内容已做完，请预以检查。
预检工程（技术复核）记录
1．各轴线的位置正确，最大偏差1。5mm。
2．门窗洞口尺寸正确，最大偏差1mm。
3．经对皮数杆、灰缝厚度、过梁和圈梁尺寸与标高的复检，划法正确。
预检工程（技术复核）记录
内容：模板的轴线；检查模板刚度的稳定性、模板接缝宽度、轴线、标高等。
砖砌体施工记录：
1．施工依据：（1）按《建筑分项工程施工工艺标准》（502-90）施工；
（2）砂浆配合比采用1：6。3：1。30，砂浆试块均达到M5。0强度要求。
2．材质：（1）多孔砖规格为240mm×115mm×90mm，经见证取样试验，满足MU10要求：
（2）水泥：采用32。5级矿渣硅酸盐水泥，试验结果满足标准要求。
（3）砂：采用天然细砂，试验结果满足标准要求。
（4）掺合料：采用石灰膏。
自检、互检记录
1．砌体用砖、砂浆。
2．工具与设备运行。
3．执行工艺标准和操作规程情况。
4．检验的砌体质量等级。
地基与基础结构中间验收记录
地基与基础结构1-21轴
1.图纸会审、2.施工测量、3.各种材料的合格证及试验报告、4.水泥检测报告、5.配合比报告、6.砼施工记录、7.隐蔽工程验收记录、8.技术复核记录、9.地基验槽记录、10.施工组织设计、11.施工现场管理检查记录、12.砼试压报告、13.砂浆试压报告、14.分部、子分部、分项工程质量验收记录。
门窗工程：
1.窗洞水平基准线和洞口水平中心线；洞口垂直基准线和洞口垂直中心线均用墨斗弹出。
2.窗洞口需留预埋件数量、规格符合施工规范要求，且位置正确，安装牢固。
3.铺框已固定，其对角线的误差在允许范围内。
4.塑钢窗有合格证、性能检测报告，质量证明文件齐全，合格。
隐检内容已做完，请预以检查。
吊顶工程：
1.采用30mm×50mm木龙骨吊顶，龙骨呈方格状布置，间距300mm×300mm。
2.木龙骨材料干燥，已全部涂刷防火涂料。
3.木龙骨用启口连接，座钉，刷胶固定；与顶棚用膨胀螺栓和射钉连接固定。
4.吊顶内各种电线管已穿完，喷淋头、烟感器已安装完毕，请予以封板。
隐检内容已做完，请预以检查。
屋面防水工程：
1.采用氯化聚乙烯防水卷材，有出厂合格证、检测报告、产品性能和使用说明书，复试合格。
2.卷材采用热熔法满粘满铺贴施工，厚度为1.5mm，卷材长边搭接100mm，短边搭接150mm并辊压粘结牢固。
3.屋面细部的排水孔、通风孔、阴阳角、转角处均铺设附加层。
4.防水卷材在立面收头。将卷材压入檐口槽内，并压紧压实。
隐检内容已做完，请预以检查。
幕墙工程：
1.预埋件与角钢码焊接牢固，焊缝饱满，表面均涂刷防锈漆。
2.立挺与钢角码之间采用绝缘垫隔离，用螺栓紧固。
3.幕墙伸缩缝、防震缝及转角节点符合设计要求。
5.预埋件与结构主筋相连形成回路。
6.立挺与槽梁安装均在同一平面，符合施工及设计要求。
隐检内容已做完，请预以检查。
第二篇：隐蔽工程验收记录填写范例
隐蔽工程验收记录填写范例
一、地基基础工程与主体结构工程
1、土方工程
（1）检查内容：依据施工图纸、地质勘察报告、有关施工验收规范要求底标高，基底轮廓尺寸等情况；检查基底清理情况，基底标高，基底轮廓尺寸等情况；（2）填写要点：土方工程隐检记录中要注明施工图纸编号，地质勘测报告编号，将检查内容描述清楚。
2、支护工程
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和基坑支护方案、技术交底、检查锚杆、土钉的品种规格、数量、插入长度、钻孔直径、深度和角度；检查地下连续墙成槽宽度、深度、倾斜度、钢筋笼规格、位置、槽底清理、沉渣厚度情况；（2）填写要点：支护工程隐检记录中要注明施工图纸编号，地质勘测报告编号，锚杆、土钉的品种规格、数量、插入长度、钻孔直径等主要数据描述清楚。
3、桩基工程
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和桩基施工方案、技术交底，检查钢筋笼规格、尺寸、沉渣厚度、清孔等情况；
（2）填写要点：桩基工程隐检记录中要注明施工图纸编号，地质勘测报告编号，将检查的钢筋规格、尺寸、沉渣厚度、清孔等情况描述清楚。
4、地下防水工程
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和防水施工方案、技术交底、检查混凝土的变形缝、施工缝、后浇带、穿墙套管、预埋件等设置的形式和构造等情况；检查防水层的基层处理，防水材料的规格、厚度、铺设方式、阴阳角处理、搭接密封处理等情况；（2）填写要点：地下防水工程隐检记录中要注明施工图纸编号、刚性防水混凝土的强度等级、抗渗等级，柔性防水材料的编号、规格、防水材料的复试报告编号、施工铺设方法、搭接长度、宽度尺寸等情况，还应将阴阳角处理、附加层情况等描述清楚，必要时可附简图加以说明。
5、结构钢筋绑扎
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和钢筋施工方案、技术交底、检查钢筋的品种、规格、数量、位置、锚固和接头位置、搭接长度、保护层厚度，钢筋及垫块绑扎和钢筋除锈等情况；
（2）填写要点：钢筋工程隐检记录中要注明施工图纸编号，主要钢筋原材复试报告编号，钢筋竖向水平各自的型号、排距、保护层尺寸，箍筋的型号，间距尺寸，钢筋绑扎接头长度尺寸，垫块规格尺寸等，若钢筋规格与图纸不相符，还应将钢筋代用变更的洽商编号填写清楚，检查内容应尽量描述清楚。
6、结构钢筋连接
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和钢筋施工方案、技术交底，检查连接形式、连接种类、接头位置、数量和连接质量，若是焊接，还要检查焊条、焊剂的产品质量，检查焊口形式、焊缝长度、厚度、表面清渣等情况；
（2）填写要点：钢筋连接隐检记录中要注明施工图纸编号，钢筋连接试验报告编号，钢筋连接的种类（焊接、机械连接），连接形式（锥螺纹连接、滚压直螺纹连接、钢套筒连接、剥肋直螺纹连接、电渣压力焊、闪光对焊等），焊（连）接的具体规格尺寸、数量、接头位置应描述清楚，对不同连接形式分别填写隐检记录。
7、预应力工程
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和预应力施工方案、技术交底，检查预应力筋的品种、规格、数量、位置，预留孔道的规格、数量、位置、形状及灌浆孔、排气兼泌水管的情况等，预应力筋的下料长度、切断方法、竖向位置偏差、固定、护套的完整性，锚具、夹具和连接器的组装等情况，锚固区中加强构造情况。（2）填写要点：预应力工程隐检记录中要注明施工图纸编号，预应力的种类（有粘结或无粘接），预应力的方法（先张法、后张法），锚具的规格型号，预应力筋的长度尺寸，预埋垫板的尺寸等，将检查内容描述清楚。
8、钢结构（网架）工程
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和施工方案、技术交底，检查地脚螺栓规格、位置、埋设方法、紧固情况等；防火涂料涂装基层的涂料遍数及涂层厚度；网架焊接球节点的连接方式、质量情况；网架支座锚栓的位置、支撑垫块的种类及锚栓的紧固情况等；
（2）填写要点：钢结构（网架）工程隐检记录中要注明施工图纸编号，主要材料的型号规格，主要原材料的复试报告编号，将检查内容描述清楚。
9、外墙内（外）保温构造节点做法
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和施工方案、技术交底，检查构造节点的连接方法等情况；
（2）填写要点：隐检记录中要注明施工图纸编号、保温材料的种类规格、厚度，可附与外墙板连接的节点简图等。将检查内容描述清楚。
二、建筑装饰装修工程
1、地面工程
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和施工方案、技术交底，检查各基层（垫层、找平层、隔离层、填充层）的材料品种、规格、铺设厚度、铺设方式、坡度、标高、表面情况、节点密封处理等情况；
（2）填写要点：地面工程隐检记录中要注明施工图纸编号，地面铺设的类型（石材地面、木材地面、水泥地面、板材地面），材料的品种规格等，将检查内容描述清楚。
2、厕浴防水
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和施工方案、技术交底，检查基层表面含水率、地漏、套管、卫生器具根部、阴阳角等部位的处理情况，防水层墙面的涂刷情况。（2）填写要点：厕浴防水隐检记录中要注明施工图纸编号，防水材料的复试报告编号，防水材料的品种、涂刷厚度，玻钎布的搭接宽度，地漏、套管、卫生器具根部附加层的情况，防水层从地面延伸到墙面的高度尺寸等，将检查内容描述清楚。
3、抹灰工程
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和施工方案、技术交底，检查具有加强措施的材料规格、固定方法、搭接情况等；
（2）填写要点：抹灰工程隐检记录中要注明施工图纸编号，水泥复试报告编号，应将不同材料交接处表面的抹灰采取防止开裂的加强措施描述清楚。
4、门窗工程
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和施工方案、技术交底，检查预埋件和锚固件、螺栓等数量、位置、间距、埋设方式，与框的连接方式、防腐处理、缝隙的嵌填、密封材料的粘结等情况；
（2）填写要点：门窗工程隐检记录中要注明施工图纸编号，门窗的类型（木门窗、铝合金门窗、塑料门窗、玻璃门、金属门、防火门），预埋件和锚固件的位置，木门窗预埋木砖的防腐处理、与墙体间缝隙的填嵌材料、保温材料等；金属门窗的预埋件位置、埋设方式、密封处理等情况；塑料门窗内衬型钢的壁厚尺寸，门窗框、副框和扇和安装固定片活膨胀螺栓的数量等情况要描述清楚；特种门窗的防火防腐处理，与框的连接方式等。
5、吊顶工程
（1）检查内容：依据二次设计施工图纸、有关施工验收规范要求和施工方案、技术交底，检查吊顶龙骨材质、规格、间距、连接固定方式、表面防火防腐处理、吊顶材料外观质量情况、接缝和角缝情况等；
（2）填写要点：吊顶工程隐检记录中要注明施工图纸编号，洽商记录编号，吊顶类型（明龙骨吊顶、暗龙骨吊顶），采用骨架类型（轻钢龙骨、铝合金龙骨、木龙骨等），吊顶材料的种类（石膏板、金属板、矿棉板、塑料板、玻璃板），材料的规格，吊杆、龙骨的材质、规格、安装间距及连接方式，金属吊杆、龙骨表面的防腐处理，木龙骨的防腐、防火处理等情况描述清楚，吊顶内的各种管道设备的检查及水管试压等情况也应描述清楚。
6、轻质隔墙工程
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和施工方案、技术交底，检查预埋件、连接件、拉结筋的位置、数量、连接方法、与周边墙体及顶棚的连接、龙骨连接、间距、防火防腐处理，填充材料设置等情况；
（2）填写要点：轻质隔墙工程隐检记录中要注明施工图纸编号，轻质隔墙的类型（板材隔墙、骨架隔墙、活动隔墙、玻璃隔墙），板材种类（复合轻质隔墙板、石膏空心板、预制或现制钢丝网水泥板等），规格型号，预埋件、连接件的位置及连接方法应描述清楚。
7、饰面板（砖）工程
（1）检查内容：依据二次设计施工图纸、有关施工验收规范要求和施工方案、技术交底，检查预埋件（后置埋件）、连接件规格、数量、位置、连接方法、防腐处理、防火处理等情况，有防水构造要求的应检查防水层、找平层的构造做法；（2）填写要点：饰面板（砖）工程隐检记录中要注明施工图纸编号，饰面工程材料的种类（石材、木装饰墙、软包墙、金属板墙），板材的规格、龙骨间距等，将检查内容描述清楚。
8、细部工程
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和施工方案、技术交底，检查预埋件或后置埋件的数量、规格、位置等情况；用方木制成的搁栅骨架和防腐处理，螺钉防锈处理等情况；
（2）填写要点：细部工程隐检记录中要注明施工图纸编号，材料的种类，有无特殊要求；护栏扶手、橱柜、窗帘盒、窗台板等安装的预埋件的数量、规格、位置及连接方法，将检查内容描述清楚。
9、幕墙工程
（1）检查内容：依据二次设计施工图纸、有关施工验收规范要求和施工方案、技术交底，检查构件与主体结构的连接节点的安装；幕墙四周、幕墙表面与主体结构之间间隙节点的安装；幕墙伸缩缝、沉降缝、防震缝及墙面转角节点的安装；幕墙防雷接地节点的安装等情况；（2）填写要点：幕墙工程隐检记录中要注明施工图纸编号，幕墙类型（玻璃幕墙、金属幕墙、石材幕墙），主要材料的规格型号，预埋件具体位置，主体结构与立柱、立柱与横梁连接节点安装及防腐处理；防雷节点的位置，防火、防水、保温情况等，将检查内容描述清楚。
三、建筑屋面工程
1、屋面细部
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和施工方案、技术交底，检查屋面基层、找平层、保温层的情况，材料的品种、规格、厚度、铺贴方式、附加层、天沟、泛水和变形缝处细部做法、密封部位的处理等情况；
（2）填写要点：屋面细部隐检记录中要注明施工图纸编号，屋面基层情况，找平层坡度，保温材料的厚度、规格尺寸，将检查内容描述清楚。
2、屋面防水
（1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和施工方案、技术交底，检查基层含水率、防水层的材料品种、规格、厚度、铺贴方式等情况；
（2）填写要点：屋面防水隐检记录中要注明施工图纸编号，防水材料复试编号，防水材料的品种、规格型号，防水卷材搭接长度、上下层错开搭接尺寸等，附加层、细部及密封部位处理等描述清楚。
四、部分范例
第三篇：安全检查表的填写要求
、安全检查表的填写要求
1.依据检查表进行检查，各项内容（根据标准或公司安全生产管理制度要求）经检查若“符合”在相关栏内填写“符合”，不符合注明主要问题及原因；
2.检查与责任制挂钩记录：检查结果与公司安全考核细则及安全 生产责任制挂钩的相关记录；检查结果若无安全事故隐患或问题就填写“无”，检查结果若存在安全隐患或问题就根据公司安全考核细则及安全生产责任制的具体内容（要求）填写“相关记录”，如检查无记录扣一分/次；
3.纠正预防措施：检查结果若无安全事故隐患或问题填写“无”, 检查结果若存在安全隐患或问题就填写“整改安全事故隐患或问题的具体措施及以后预防此类事故隐患的措施”；
4.跟踪验证：填写是否按检查组（或安全事故隐患整改通知）的要求进行整改，如“已按要求整改或注明未按要求整改的具体原因”；
5.检查频次：
1）管理人员安全检查表
a.生产现场：每天一次；b.检修作业现场：每天一次。
2）班组安全检查表
a)生产现场：每个班组长每天填写一份安全检查表；
b)检修作业现场：每个班组长每天填写一份安全检查表。
3）岗位人员安全检查表：每个岗位每班填写一份安全检查表。
6.从2011年 月 日开始补起。
第四篇：婚前医学检查表填写说明
“婚前医学检查表”填写说明
填写日期：受检者婚检日期。
身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。
职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。如系无业或待业填“无”。
文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。
户口所在地属：受检者户口所在地。
现 住 址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。邮编：现居住地的邮政编码。
工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无”。联系电话：单位或家庭电话均可。
对方姓名：对方的姓名。
编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。检查日期：受检者实际检查的日期。
病史部分：
采用选项划圈和填写具体情况的方法。既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。
1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。
2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。
3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。
4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。
5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。
体格检查部分：
1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。
2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。
3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。
4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。
5、在检查中发现的特殊情况，若体检表中无相应栏目，请在其他栏内描述。
第二性征、生殖器检查：
应根据检查结果在相应的情况周围划圈或在相应的划线上填写检查结果，不能将疾病名称作为检查结果填写。
检查医师签名：综合体检医师及男女婚检医师检查后在各自检查项目后的签名栏内签全名，不能用盖章代替。
实验室检查：
1、将婚前医学检查综合检验报告单粘贴在“检验报告粘贴处”，其他特殊检查报告同综合检验报告单一起贴附在“婚前医学检查表上”。
2、检验报告上的检验结果应使用数据及文字按正规要求填写，不得使用“－”“+”或其他符号，可手写“阴性”、“阳性”等字样或盖章。检验者签全名，填写报告日期。
检查结果：
1、未见异常：检查结果未见异常应在未见异常上打“√”。
2、异常情况：对医学检查中发现的异常体征和化验结果，不能作为疾病诊断者，在异常情况栏内注明，如“肝肿大”。对“已确诊”、“已治愈”但对婚育有影响的疾病，如因子宫肌瘤做全子宫切除术，仍应在异常情况栏内注明“全子宫切除术后”。
3、疾病诊断：对医学检查中检出的疾病符合“已确诊”、“未治愈”者，按规范的疾病诊断名称，在疾病诊断栏内按疾病对婚育影响程度逐个填写。凡属遗传性疾病，虽“已治愈”者，因其仅限于表型治愈，遗传因素并未消除，虽不符合“未治愈”标准，仍应列入“疾病诊断”栏，如先天性心脏病术后。
医学意见：
医学意见根据检查结果选定并在相应的结果上打“√。
1、发现双方为直系血亲或三代以内旁系血亲关系以及医学上认为不宜结婚的疾病，如一方或双方患有重度、极重度智力低下、不具有婚姻意识能力的，或重型精神病、在病情发作期有攻击危害行为的，选择“建议不宜结婚”。并由受检者知情签名。
2、发现医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病时，选择“建议不宜生育”。
3、发现指定传染病在传染期内，有关精神病在发病期内，或其他医学上认为应暂缓结婚的重要脏器疾病时，选择“建议暂缓结婚”。对于婚检发现的可能会终生传染的传染病患者或病原体携带者，在出具婚前检查医学意见时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。若受检者坚持结婚，应充分尊
重受检双方的意愿，注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。
4、未发现影响婚育的异常情况或疾病，选择“未发现医学上不宜结婚的情形”。
婚前卫生咨询：
应简明扼要地填写咨询内容；咨询内容应为针对检查结果所进行的预防、治疗或其他医学措施建议以及针对受检者所提出的问题的解答。
咨询结果：
根据受检双方对咨询指导意见的态度，在相应情况上打“√”，并由婚检双方签名。需转诊的填写转诊医院及转诊日期，以及预约复诊日期。主检医师在复核体检结果、进行卫生咨询后签发《婚前医学检查证明》，填写发证日期后签全名。
注：“婚前医学检查表”必须完整填写，不能用“+”、“－”等符号代替检查结果，不能使用杜撰字或同音字，不能用盖章代替。
“婚前医学检查证明”填写说明
《婚前医学检查证明》必须完整填写。各项栏目如编号、姓名、性别、出生日期、民族、单位、国籍等应与居民身份证、护照及“婚前医学检查表”一致。
直系血亲和三代以内旁系血亲关系，应在“无”或“有”的周围划圈。
婚前医学检查结果：根据检查结果填写
1、未发现医学上不宜结婚的异常情况和疾病。
2、患有在传染期内的指定传染病。
3、患有在发病期内的有关精神病。
4、患有不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病。
5、患有医学上认为不宜结婚的其他疾病。
医学意见：
医学意见根据检查结果选定并在相应的结果上打“√。
1、发现双方为直系血亲或三代以内旁系血亲关系以及医学上认为不宜结婚的疾病，如一方或双方患有重度、极重度智力低下、不具有婚姻意识能力的，或重型精神病、在病情发作期有攻击危害行为的，选择“建议不宜结婚”。
2、发现医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病时，选择“建议不宜生育”。
3、发现指定传染病在传染期内，有关精神病在发病期内，或其他医学上认为应暂缓结婚的重要脏器疾病时，选择“建议暂缓结婚”。对于婚检发现的可能会终生传染的传染病患者或病原体携带者，在出具婚前检查医学意见时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。若受检者坚持结婚，应充分尊重受检双方的意愿，注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。
4、未发现影响婚育的异常或疾病，选择“未发现医学上不宜结婚的情形”。
主检医师应签全名，加盖婚前医学检查专用章。
《婚前医学检查证明存根》应与《婚前医学检查证明》同样填写，不能漏填。
《婚前医学检查证明》填写应用钢笔、水笔认真填写，不能用盖章代替。
第五篇：“婚前医学检查表”填写说明
“婚前医学检查表”填写说明
填写日期：受检者婚检日期。
身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。
职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。如系无业或待业填“无”。
文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。
户口所在地属：受检者户口所在地。
现 住 址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。邮编：现居住地的邮政编码。
工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无”。联系电话：单位或家庭电话均可。
对方姓名：对方的姓名。
编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。检查日期：受检者实际检查的日期。
病史部分：
采用选项划圈和填写具体情况的方法。既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。
1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。
2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。
3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。
4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。
5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。
体格检查部分：
1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。
2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。
3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。
4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。
5、在检查中发现的特殊情况，若体检表中无相应栏目，请在其他栏内描述。
第二性征、生殖器检查：
应根据检查结果在相应的情况周围划圈或在相应的划线上填写检查结果，不能将疾病名称作为检查结果填写。
检查医师签名：综合体检医师及男女婚检医师检查后在各自检查项目后的签名栏内签全名，不能用盖章代替。
实验室检查：
1、将婚前医学检查综合检验报告单粘贴在“检验报告粘贴处”，其他特殊检查报告同综合检验报告单一起贴附在“婚前医学检查表上”。
2、检验报告上的检验结果应使用数据及文字按正规要求填写，不得使用“－”“+”或其他符号，可手写“阴性”、“阳性”等字样或盖章。检验者签全名，填写报告日期。
检查结果：
1、未见异常：检查结果未见异常应在未见异常上打“√”。
2、异常情况：对医学检查中发现的异常体征和化验结果，不能作为疾病诊断者，在异常情况栏内注明，如“肝肿大”。对“已确诊”、“已治愈”但对婚育有影响的疾病，如因子宫肌瘤做全子宫切除术，仍应在异常情况栏内注明“全子宫切除术后”。
3、疾病诊断：对医学检查中检出的疾病符合“已确诊”、“未治愈”者，按规范的疾病诊断名称，在疾病诊断栏内按疾病对婚育影响程度逐个填写。凡属遗传性疾病，虽“已治愈”者，因其仅限于表型治愈，遗传因素并未消除，虽不符合“未治愈”标准，仍应列入“疾病诊断”栏，如先天性心脏病术后。
医学意见：
医学意见根据检查结果选定并在相应的结果上打“√。
1、发现双方为直系血亲或三代以内旁系血亲关系以及医学上认为不宜结婚的疾病，如一方或双方患有重度、极重度智力低下、不具
有婚姻意识能力的，或重型精神病、在病情发作期有攻击危害行为的，选择“建议不宜结婚”。并由受检者知情签名。
2、发现医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病或其他重要脏器疾病时，选择“建议不宜生育”。
3、发现指定传染病在传染期内，有关精神病在发病期内，或其他医学上认为应暂缓结婚的重要脏器疾病时，选择“建议暂缓结婚”。对于婚检发现的可能会终生传染的传染病患者或病原体携带者，在出具婚前检查医学意见时，应向受检者说明情况，提出预防、治疗及采取其他医学措施的意见。若受检者坚持结婚，应充分尊重受检双方的意愿，注明“建议采取医学措施，尊重受检者意愿”。
4、未发现影响婚育的异常情况或疾病，选择“未发现医学上不宜结婚的情形”。
婚前卫生咨询：
应简明扼要地填写咨询内容；咨询内容应为针对检查结果所进行的预防、治疗或其他医学措施建议以及针对受检者所提出的问题的解答。
咨询结果：
根据受检双方对咨询指导意见的态度，在相应情况上打“√”，并由婚检双方签名。需转诊的填写转诊医院及转诊日期，以及预约复诊日期。主检医师在复核体检结果、进行卫生咨询后签发《婚前医学检查证明》，填写发证日期后签全名。
注：“婚前医学检查表”必须完整填写，不能用“+”、“－”等符号代替检查结果，不能使用杜撰字或同音字，不能用盖章代替。
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