第一篇：爱婴医院复评审院内感染管理资料目录
爱婴医院复评审院内感染管理资料目录
一、母婴同室病区院内感染控制小组
二、母婴同室病区院内感染控制实施方案
三、母婴同室病区院内感染管理制度
1、母婴同室病区院内消毒隔离制度
2、产房消毒隔离制度
3、婴儿沐浴室消毒隔离制度
4、母婴同室病区保洁监控措施
5、产房保洁监控措施
6、医护人员自身防护制度
7、医疗废物处理制度
8、手卫生制度
四、高压锅运行记录
五、消毒剂浓度监测记录
六、紫外线消毒记录（产房、治疗室、婴儿沐浴室、游泳室等
七、科室自查记录
八、环境卫生学监测记录、消毒灭菌学监测记录、感染病例监测记录
乡级医院疾控中心半年监测记录
九、医疗垃圾回收记录（院内）
医疗垃圾与处置单位（市柯林公司）交接记录
十、污水处理台帐（县级医院）
污水监测报告（疾控每季度一次）
第二篇：医院院内感染管理相关制度目录
医院院内感染管理相关制度目录
1、院内感染管理小组工作制度
28、消毒供应室感染管理制度
2、医院感染管理科职责
29、一次性用品及医疗废物管理
3、院内感染管理制度 30、医院消毒
灭菌监测制度
4、医院感染知识培训制度
31、放射科感染
管理制度
5、院内感染控制在职教育制度
32、紫外线灯使用规定
6、医院感染管理各部门职责
33、洗衣房感染管
理制度
7、医院感染管理人员工作重点
34、医院污水处理感
染管理制度
8、医院感染管理人员的职责
35、合理使用抗生
素制度
附：医院感染
36、合理使用抗生素管理办法
9、院内消毒隔离管理总则
37、医院感染流
行或爆发趋势
10、医院感染病例监测及报告制度 时控制措施（应
急预案）
11、院内感染监测制度
12、医院感染报告制度
13、病房消毒隔离制度
14、病房的医院感染管理制度
15、消毒灭菌药械管理制度
16、治疗室、注射室的医院感染管理制度
17、产房、母婴室的医院感染管理制度
18、消毒供应室的医院感染管理制度
19、口腔科预防医院感染管理措施
20、口腔科消毒隔离制度
21、口腔科预防医院感染控制对策
22、化验室的医院感染管理制度
23、门诊消毒隔离制度
24、门诊感染管理制度
25、肠道门诊感染管理制度
26、特诊感染管理制度
27、手术室感染管理制度
一、院内感染管理小组工作制度
一、院内感染管理小组组织形式
１．为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，建立医院感染管理小组，在副院长领导下开展工作，由护士长、科主任及部份业务骨干组成。
２．除各科室日常业务工作外，医院感染管理小组定期组织实施并开展检查、督导工作。
３．小组采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。
二、院内感染管理小组主要工作任务：
1．草拟、制定、修改控制院内感染规范、院内感染的措施及有关规章制度。
2．组织讨论并决定建立感染控制的监测方法。
3．研究院内感染现状及存在的主要问题，提出奖惩办法及控制感染改进工作的具体措施。
4．负责对控制感染管理人员、医生和护理人员的培训和宣传教育工作。
三、预防院内感染措施：
1．各科室加强对院内感染的控制，提高医疗卫生人员的认识，从思想上重视消毒工作，防止院内交叉感染。
2．负责对全院的消毒技术指导和监督工作，按时对临床科室进行消毒液及物体表面的监测，对急诊室、抢救室、观察室、手术室、供应室、妇产科、接生室、换药室、治疗室、注射室、无菌间定期进行空气消毒，按规定表格填写并做好记录。
3．严格执行各项技术操作规程，各类物品均应按无菌、清洁、污染分类定位放置，无菌物品应有明显标记，并注明消毒日期；供应室每日用指示带对高压灭菌效果进行监测，并做好记录。
4．注射必须一人一针一管，用后的注射器及针头在科室内用消毒液浸泡半小时后方可送回供应室处理；凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染的敷料应当全部烧毁。
5．做好终末消毒，凡出院、转院及死亡病人的床旁及区域必须用消毒药液擦洗或喷撒。
6．严格执行手术室工作制度和管理制度，树立无菌观念，严格执行无菌操作规程,严格无菌技术，操作细致、轻巧、准确。合理使用抗生素，早期发现及时处理各种并发感染。
7．各科室如出现院内感染，应当及时向院内感染管理小组报告；院内感染管理小组对措施的执行情况进行经常检查，发现问题及时研究决。
二、医院感染管理科职责
一、根据国家和上级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测，发现问题，制订控制措施，并督
导实施。
四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
五、参与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规
章制度，并参与监督实施。
六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使
用及用后处理进行监督。
七、开展医院感染的专题研究。
八、及时向主管领导和医院感染管理小组上报医院感染控制的动态，并向全
院通报。
三、院内感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染管理小组，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
三、医院院内感染管理小组定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，组织进行空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜8%以内。
六、经常与市疾控中心保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
四、医院感染知识培训制度
目的：规范医院感染培训，通过培训提高各级医务人员医院感染控制水平。
内容：
一．各级人员接受培训学时要求：
1、医院感染管理专职人员参加市级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。
2、医院感染管理小组组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。
3、各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于
3学时。
4、新上岗人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。
二、每年常规培训中的必备内容
1、对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医院感染监控技术。
2、对全院医务人员：相关法律法规与医院感染监控制度、医疗废物管理制
度
三、培训管理制度
1、准时参加培训，不迟到、不早退。
2、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有
关科室请假。
3、每年组织1-2次院感知识考试。
4、医院感染管理小组成员每季进行相关知识学习
5、对有关法律、法规、规章、制度定期组织相关人员学习。
6、参加市质控中心、疾控中心有关培训。
7、科室定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。
8、对新上岗人员进行医院感染知识的岗前知识培训。
9、上课内容、签到及考卷归档保存。
五、院内感染控制在职教育制度
一、在院内感染管理小组的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。
二、加强有关院内感染基础知识的学习。
三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。
四、对有关人员每半年进行一次院内感染知识的考核。
六、医院感染管理各部门职责
一、医院院内感染管理小组：
1、协助组织医师护理人员和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、消毒、灭菌与隔离、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
3、发生医院感染流行或爆发趋势时，感染科统筹协调组织相关科室，部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师、护士人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
4、负责组织医疗固体废物的收集，交柳州市绿洁公司处理工作。
5、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。
6、对洗衣房工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
二、药剂科：
1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
2、及时为临床提供抗感染药物信息。
3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
三、检验科：
发生医院感染流行或爆发时，承担相关检验工作。
四、科室医院感染管理小组：
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制
定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协
助调查。
3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5、督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。
6、做好对陪住、探视者的卫生学管理。
五、临床医师：
1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训。
6、掌握自我预防知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
七、医院感染管理人员工作重点
医院感染管理人员的工作重点主要有以下几个方面：
1、查阅出院病历，对上报的感染病例进行核实，漏报感染病例进行漏报补填，对填报不正确的给予纠正，最后将资料汇总，算出各科室和全院感染率、漏报率及部位感染率，做好报表，并上报，同时下发至科室。
2、查阅在院病历，对有易感因素和进行侵入性操作病人做好前瞻性调查，督促做好上报，标本送检和控制工作。
3、督促检查全院重点科室和部门的空气培养监测工作落实情况，并收集报
表，将结果存档。
4、联系市疾控中心对全院各科室及重点部门进行无菌物品、物体表面、工作人员手、消毒液等的采样培养。结果反馈科室，分析原因。
5、对全院各重点科室的紫外线空气消毒记录及紫外线灯管保养情况进行检
查，并定期（半年）监测其强度。
6、对污水处理工作进行检查。
7、对供应室的高压灭菌工作进行检查，做好生物监测。
8、对一次性用品进货、使用、用后处理等环节进行抽查。
9、每年二次调查全院抗生素使用情况，并进行统计分析。
10、对全院各科室，部门的感染管理制度落实情况进行检查。
11、收集资料，写出分析，上报下发，对存在问题提出整改意见。
八、医院感染管理人员的职责
1、根据国家和上级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施监督和评价。
2、负责全院各级人员预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。
3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
4、对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并组
织实施。
5、参与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规
章制度，并参与监督实施。
6、对消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存、使用及用后处
理进行监督。
7、及时向主管领导和医院感染管理小组上报医院感染控制的动态，并向全
院通报。
附： 医院感染
医院感染定义：
医院感染（Nosocomial lnfection，Hospital lnfection或Hospital acquired Infection）是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
说明：
一、下列情况属于医院感染
1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2.本次感染直接与上次住院有关。
3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感
染。
4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6.医务人员在医院工作期间获得的感染。
二、下列情况不属于医院感染
1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体
病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
三、各系统医院感染诊断
医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。
（一）呼吸系统
1、上呼吸道感染
临床诊断
发热(≥38.0℃超过2天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表
现。病原学诊断
临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。
说明： 必须排除普通感冒和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。
2、下呼吸道感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：
(1)发热。
(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。
(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。
2.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有
明显改变或新病变。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。2.痰细菌定量培养分离病原菌数≥108fu／m1。3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。
4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥105cfu／ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu／ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu／m1。
5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病
原体。
6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。
说明：
1.痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野和白细胞 ≥5个／低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞≤1：2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格
限定。
2.应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸
道的胸片的改变。
3.病变局限于气道者为医院感染气管一支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。
3、胸膜腔感染
临床诊断 发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白细胞计数
≥1000x×10/L6。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
1.胸水培养分离到病原菌。
2.胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。
说明：
1.胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可作出病原学
诊断。
2.应强调胸水的厌氧菌培养。
3.邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发子肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿者不列为医院感染；诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。
4.结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于于院感染。
5.病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，汉需报告下呼吸道感染。
（二）心血管系统
1、侵犯心脏瓣膜(包括人工心瓣膜)的心内膜炎
临床诊断
病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现(如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块)、充血性心力衰竭、心脏传导异常，并合并有下列情况之一：
（1）.外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。
（2）.超声心动图发现赘生物的证据。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。
（1）.心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。
（2）.临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。（3）.临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。
2、心肌炎或心包炎
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
（1）.病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大，并合并有下列情况之一：
①有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。
②心脏组织病理学检查证据。③影像学发现心包渗出。
（2）.病人51岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释；发热、胸痛、奇脉或心脏扩大，呼吸暂停，心动过缓，并至少有下列情况之
一：
①有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。
②心脏组织病理学检查证据。③影像学发现心包渗出。
病床学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
（1）.心包组织培养出病原菌或外科手术／针吸取物培养出病原体。（2）.在临床诊断基础上，血中抗体阳性(如流感嗜血杆菌，肺炎球菌)，并
排除其它部位感染。
（三）、血液系统
1、血管相关性感染
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
（1）.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。（2）.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。（3）.经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。
病原学诊断
导管尖端培养和／或血液培养分离出有意义的病原微生物。
说明：
（1）.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数≥15cfu／平板即为阳性。
（2）.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥lOOcfu／ml，或细菌菌数相当
于对侧
同时取血培养的4—10倍：或对侧同时取血培养出同种细菌。
2、败血症 临床诊断
发热>38℃或低体温<36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：
（1）.有入侵门户或迁徙病灶。（2）.有全身中毒症状而无明显感染灶。（3）.有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其
它原因可以解释。
（4）.收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
（1）.血液培养分离出病原微生物。（2）.血液中检测到病原体的抗原物质。
说明：
（1）.入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。
（2）.血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠肝菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。（3）.血液中发现有病原体抗原物质，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌，必须与症状、体征相符，且与其它感染部位无关。（4）.血管相关败(菌)血症属于此条，导管相关动静脉炎计入心血管感染。
（5）.血培养有多种菌生长，在排除污染后可考虑复数菌败血症。
3、输血相关感染
常见有病毒性肝炎(乙、丙、丁、庚型等)、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等。
临床诊断
必须同时符合下述三种情况才可诊断。
（1）.从输血至发病，或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过
该病原体感染的平均潜伏期。
（2）.受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。
（3）.证实供血员血液存在感染性物质，如：血中查到病原体、免疫学标志
物阳性、病原DNA或RNA阳性等。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。
（1）.血液中找到病原体。
（2）.血液特异性病原体抗原检测阳性，或其血清在；IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。
（3）.组织或体液涂片找到包涵体。
（4）.病理活检证实。
说明：（1）.病人可有症状、体征，也可仅有免疫学改变；
（2）.艾滋病潜伏期长，受血者在受血后6个月内可出现HIV抗体阳性，后者可作为初步诊断依据，但需进一步进行确证试验。
（四）腹部和消化系统
1、感染性腹泻
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
（1）.急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个／高倍视野。
（2）.急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。
（3）.急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。（1）.粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。（2）.常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。
（3）.从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。（4）.从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。
说明：
（1）.急性腹泻次数应≥3次／24小时。
（2）.应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾
病、心理紧张等所致的腹泻。
2、胃肠道感染
临床诊断
患者出现发热(≥38℃)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，无其它原因可解释。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。
（1）.从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。（2）.上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。
（3）.手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。
3、抗菌药物相关性腹泻
临床诊断
近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一：
（1）.发热≥38℃。
（2）.腹痛或腹部压痛、反跳痛。
（3）.周围血白细胞升高。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。
（1）.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。
（2）.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到
2mm—20mm灰黄(白)色斑块伪膜。
（3）.细菌毒素测定证实。
说明：
（1）.急性腹泻次数≥3次／24小时。
（2）.应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹
泻。
4、病毒性肝炎
临床诊断
有输血或应用血制品史、不洁食物史、肝炎接触史，出现下述症状或体征中的任何两项并有肝功能异常，无其它原因可解释。
（1）.发热。（2）.厌食。（3）.恶心、呕吐。（4）.肝区疼痛。（5）.黄疸。病原学诊断
在临床诊断基础上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一种肝炎病毒活动
性标志物阳性。
说明：
应排除非感染性病因(如： a1一抗胰蛋白酶缺乏、酒精、药物等)和胆道
疾病引起的肝炎或损害。
5、腹(盆)腔内组织感染
包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它组织或腔隙的急性感染，含持续腹膜透析继发性腹膜炎。
临床诊断
具有下列症状、体征中任何两项，无其它原因可以解释，同时有检验、影像
学检查的相应异常发现。
（1）.发热≥38℃。（2）.恶心、呕吐。（3）.腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛。
（4）.黄疸。病原学诊断
在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
（l）.经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。
（2）.血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。
说明：
（1）.应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。
（2）.原发性脏器穿孑L所致的感染不计为医院感染。
6.腹水感染 临床诊断
腹水原为漏出液，出现下述两条之一即可诊断。
（1）.腹水检查变为渗出液。
（2）.腹水不易消除：出观腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规检查白细胞>200×106／L，中性粒细胞>25％。
病原学诊断
临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。
（五）中枢神经系统
1、细苗性脑膜炎、脑室炎
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
（1）.发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前卤张力高、意识障碍)之
一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之
一、脑脊液(CSF)炎性改变。
（2）.发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。
（3）.在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列情况之一：
①脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或igG呈4倍升高，或脑脊
液涂片找到细菌。
②有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤
或腰椎穿刺史。
③脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。
④新生儿血培养阳性。
病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。
（1）.脑脊液中培养出病原菌。
（2）.脑脊液病原微生物免疫学检测阳性。
（3）.脑脊液涂片找到病原菌。
说明：
（1）.一岁以内婴儿有发热(>38℃)或低体温(<36℃)，出现意识障碍、呼吸暂停或抽搐，如无其它原因可解释，应疑有脑膜炎并及时进行相关检查。（2）.老年人反应性低，可仅有嗜睡、意识活动减退、定向困难表现，应及
时进行相关检查。
（3）.细菌性脑膜炎与创伤性脑膜炎、脑瘤脑膜反应的区别要点是脑脊液糖
量的
降低，C—反应蛋白增高等。
2、颅内脓肿(包括脑脓肿、硬腆下和硬膜外脓肿等)
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
（1）.发热、颅高压症状之
一、颅内占位体征(功能区定位征)，并具有以下
影像学检查证据之一：
①CT扫描。②脑血管造影。③核磁共振扫描。④核素扫描。（2）.外科手术证实。
病原学诊断
临床诊断基础上，穿刺脓液或组织活检找到病原体，或细菌培养阳性。
3、椎管内感染
包括硬脊膜下脓肿和脊髓内脓肿。
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
（1）.发热、有神经定位症状和体征或局限性腰背痛和脊柱运动受限，并具
有下列情况之一：
①棘突及棘突旁有剧烈压痛及叩击痛。
②神经根痛。
③完全或不完全脊髓压迫征。④检查证实：脊髓CT、椎管内碘油造影、核磁共振、X线平片、脑脊液蛋白及白细胞增加并奎氏试验有部分或完全性椎管梗阻。
（2）.手术证实。
病原学诊断
手术引流液细菌培养阳性。
说明：
（1）.并发脑膜炎的椎管内感染，归入细菌性脑膜炎统计报告。
（2）.此类医院感染少见，多发生于败血症、脊柱邻近部位有炎症、脊柱外
伤或手术有高位椎管麻醉史者。
（3）.应排除败血症的转移性病灶或脊柱及其临近部位炎症的扩散所致。
（六）泌尿系统
临床诊断
患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴
或不伴发热，并具有下列情况之一：
1.尿检白细胞男性.≥5个／高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管患
者应结合尿培养。
2.临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。
1.清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu／ml、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu／ml。
2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数≥103cfu／ml。
3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1×400)，在30个视野中有半
数视野见到细菌。
4.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度≥104fu／ml、革兰阴性杆菌浓度≥l05cfu／ml，应视为泌尿系统感染。
说明：
1.非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染
可能，建议重新留取标本送检。
2.尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数≥104或lO5cfu／ml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标
本送检。3.影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道)感染，报告时应分别标明。
（七）手术部位
1、表浅手术切口感染
仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。
临床诊断
具有下述两条之一即可诊断。
（1）.表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。
（2）.临床医师诊断的表浅切口感染。
病原学诊断
临床诊断基础上细菌培养阳性。
说明：
（1）.创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。（2）.切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。
（3）.切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。
2、深部手术切口感染
无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌
肉)的感染。
临床诊断
符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。
（1）.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。（2）.自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。
（3）.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或
其它感染证据。
（4）.临床医师诊断的深部切口感染。
病原学诊断
临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。
3、器官(或腔隙)感染
无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关(除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外)的器官或腔隙感染。
临床诊断 符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。
（1）.引流或穿刺有脓液。
（2）.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)
感染的证据。
（3）.由临床医师诊断的器官(或腔隙>感染。
病原学诊断
临床诊断基础上，细菌培养阳性。
说明：
（1）.临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。
（2）.手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。
（3）.经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切
口感染。
（八）皮肤和软组织
1、皮肤感染 临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
（1）.皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等。
（2）.患者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无其它原因解释者。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。（1）.从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体。（2）.血液或感染组织特异性病原体抗原检测阳性。
2、软组织感染
软组织感染包括：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性
肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。（1）.从感染部位引流出脓液。
（2）.外科手术或组织病理检查证实有感染。
（3）.患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，无其它原因解释。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。（1）.血液特异性病原体抗原检测阳性，或血清IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。
（2）.从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。
3、褥疮感染
褥疮感染包括：褥疮浅表部和深部组织感染。
临床诊断
褥疮局部红、压痛或褥疮边缘肿胀，并有脓性分泌物。
病原学诊断
临床诊断基础上，分泌物培养阳性。
4、烧伤感染 临床诊断
烧伤表面的形态或特点发生变化，如：焦痂迅速分离，焦痂变成棕黑、黑或紫罗兰色，烧伤边缘水肿。同时具有下述两条之一即可诊断。
（1）.创面有脓性分泌物。
（2）.患者出现发热>38℃或低体温<36℃，合并低血压。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下达两条之——即可诊断。（1）.血液培养阳性并除外有其它部位感染。（2）.烧伤组织活检显示微生物向临近组织浸润：
说明：
（1）.单纯发热不能诊断为感染，因为发热可能是组织损伤的结果或病人在其它部位有感染，（2）.移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据(炎症或脓液)，视为医
院感染。
（3）.供皮区感染属烧伤感染。
5、乳腺脓肿或乳腺炎
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断：
（1）.红、肿、热、痛等炎症表现或伴有发热，排除授乳妇女的乳汁淤积。
（2）.外科手术证实，（3）.临床医生诊断的乳腺脓肿，病原学诊断
临床诊断基础上，引流物或针吸物培养阳性。
6、脐炎
临床诊断
新生儿脐部有红肿或有脓性渗出物。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
（1）.引流物或针吸液培养阳性。
（2）.血液培养阳性，并排除其它部位感染。
说明：
与脐部插管有关的脐动静脉感染应归于心血管系统感染。
7、婴儿脓疱病
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
（1）.皮肤出现脓疱。（2）.临床医生诊断为脓疱病。
病原学诊断
临床诊断基础上，分泌物培养阳性。
（九）骨、关节
1、关节和关节囊感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
（1）.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因可以解释：关节疼痛、肿胀、触痛、发热、渗出或运动受限。并合并下列情况之一：
①关节液检验发现自细胞。
②关节液的细胞组成及化学检查符合感染且不能用风湿病解释。
③有感染的影像学证据。
（2）.外科手术或组织病理学检查发现关节或关节囊感染的证据。
病原学诊断
符合下述两条之一即可诊断.（1）.关节液或滑囊活检培养出病原体。
（2）.临床诊断的基础上，关节液革兰染色发现病原体。
2、骨髓炎 临床诊断
符合下述两条之一即可诊断.（1）.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因可以解释：发热(>38℃)，局部肿块、触痛、发热或感染灶有引流物，并有感染的影像学证据。
（2）.外科手术或组织病理学检查证实。
病原学诊断
符合下述两条之一即可诊断。（1）.骨髓培养出病原体。
（2）.在临床诊断的基础上，血液培养出病原体或血液中查出细菌抗体（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其他部位的感染。
3、锥间盘感染
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
（1）.病人无其它原因解释的发热或锥间盘疼痛，并有感染的影像学证据。
（2）.外科手术或组织病理学检查发观锥间盘感染的证据。
（3）.手术切下或针吸的锥间盘组织证实有感染。
病原学诊断
在临床诊断的基础上，符合下述两条之一即可诊断。
（1）.感染部位组织中培养出病原体。
（2）.血或尿中检出抗体(如流感嗜血杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌或B组
链球菌)，并排除其它部位感染。
（十）生殖道
1、外阴切口感染
经阴道分娩，病人外阴切口感染发生于产后2周内。
临床诊断
符合上述规定，并有下述两条之一即可诊断。（1）.外阴切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。
（2）.外阴切口有脓肿。
病原学诊断
临床诊断基础上，细菌培养阳性。
说明：
（1）.外阴切口感染含会阴切开或会阴裂伤缝合术。
（2）.切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属外阴切口感染。
2、阴道穹隆部感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
（1）.子宫切除术后，病人、阴道残端有脓性分泌物。
（2）.子宫切除术后，病人阴道残端有脓肿。
病原学诊断
临床诊断基础上，细菌培养阳性。
说明：
阴道穹隆部感染仅指子宫全切术后阴道残端部位。
3、急性盆腔炎
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
（1）.有下列症状或体征且无其它原因解释，发热、恶心、呕吐、下腹痛或触痛，尿频、尿急或腹泻，里急后重，阴道分泌物增多呈脓性。
（2）.后穹隆或腹腔穿刺有脓液：
病原学诊断
在临床诊断基础上，宫颈管分泌物细菌培养阳性；
说明：
仅限于入院48小时后，或有宫腔侵袭性操作、自然分娩24小时后出院一周内发生者。
4、子宫内膜炎
临床诊断
发热或寒战，下腹痛或压痛，不规则阴道流血或恶露有臭味。
病原学诊断
临床诊断的基础上，宫腔刮出子宫内膜病理检查证实或分泌物细菌培养阳
性。说明：
（1）.入院时，病人无羊水感染，羊膜破裂时间不超过48小时。（2）.子宫内膜炎仅包括早孕流产、中孕引产、分娩后一周内。
5、男女性生殖道的其它感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
（1）.病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因解释：发热、局部疼痛、触痛或尿痛，并有影像学证实或病理学证实。
（2）.外科手术或组织病理学发现感染部位脓肿或其它感染的证据。
病原学诊断
符合下述两条之一即可诊断。
（1）.从感染部位的组织或分泌物中培养出病原体。（2）.临床诊断基础上，血液中培养出病原体。
（十一）口腔 临床诊断
符合下述三条之一即可诊断.（1）.口腔组织中有脓性分泌物。
（2）.通过外科手术或组织病理检查而证实的口腔感染或有脓肿。
（3）.临床医生诊断的感染并采用口腔抗真菌治疗。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述五条之一即可诊断。
（1）.革兰染色检出病原微生物。
（2）.氢氧化钾染色阳性。
（3）.粘膜刮屑显微镜检有多核巨细胞。
（4）.口腔分泌物抗原检测阳性。
（5）.IgH抗体效价达诊断水平或双份血清IgG呈4倍增加。
说明：
原发性单纯疱疹应属于此类感染。
（十二）其它部位
涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染；通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症：病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。
九、院内消毒隔离管理总则
一、无菌技术原则
1、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地，更换床单等工
作，减少走动，防止尘埃飞扬。
2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4-8小时更换，一旦潮湿微生物易于
穿透，应及时更换。
3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，梅雨季节
5天，过期或受潮、污染应重新灭菌。
4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。
5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。
6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。二、一般原则
1、严格执行无菌技术原则。
2、医务人员应着装整洁、不戴戒子、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲
油。
3、接触病人前后要洗手，肥皂应采用悬挂式，擦手毛巾每日更换，接触特殊感染或传染病病人后应浸泡消毒双手。
4、注射时做到一人一针一带一垫一擦手。
5、凡感染病人使用过的物品必须实行双消毒，即消毒——清洁——灭菌或消毒。
6、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌，凡士林，油类和粉剂
应采用干热灭菌。
7、清洁彻底（去污）是保证消毒或灭菌成功的关键。
8、棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料和容器，应清
洗后才可再次使用。
（一）、空气、物体表面、地面的消毒
1、空气消毒：
方法：紫外线灯、熏蒸。时间：病区治疗室、换药室每日二次，病房每周一次，手术室每次手术后消毒加每晚一次，门诊小科每日一次，每次>30min。
2、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间等物体表面。方法：用清洁的湿抹布，每日2次擦拭各种用品的表面。当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫
外线距污染物1m进行照射30min.。
3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，当地面受到病原菌污染时用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治疗室、换药室、注射室、化验室的各科物表及台面每日用500mg/L含氯消毒剂拖地。
（二）、常用医疗用品的消毒
1、体温计在清洁的基础上，用0.5%过氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5% 过氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒剂浸泡消毒后，清水冲净，擦干，清洁干燥
保存备用。
2、湿化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一日一换一消毒。
3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性
一用一换。
4、血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。
5、压舌板、开口器、窥阴器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌后清洁
干燥保存备用。
6、扎脉带：用后清洁擦干，浸泡在500mg/L含氯制剂中30min，清洁干燥
保存备用。
7、治疗盘、离心器每日清洁，有污染时用500mg/L含氯制剂擦拭，每周消
毒一次。
8、泡镊桶、碘酒、酒精小瓶每周更换2次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保
存泡镊桶4小时一换。
三、卫生洁具的消毒
抹布、拖把分别使用，不得混用，拖把明显标记，分区使用，用后浸入500mg/L含氯消毒剂中30min，再用清洁水洗净，凉干备用。
四、常用物品消毒处理原则
1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。
2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压失效。
3、敷料、棉球储槽每日消毒一次。
4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。
5、湿化瓶每日更换消毒，湿化液每日更换，用无菌蒸馏水。
6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用500mg/L含氯制剂浸泡消毒30min后清洗凉干备用，引流管口按插在消毒瓶内。
7、静脉输液导管24小时必须更换一次。
8、穿刺部位的皮肤消毒用复合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。
五、本院消毒液
1、复合碘：主要用于注射部位，手术切口，粘膜消毒。2、0.5%过氧乙酸：体温表浸泡。3、75%酒精：浸泡棉球。4、2%碱性戊二醛：内窥镜、泡镊桶、车针消毒。
5、含氯制剂：浸泡消毒、拖地、擦物表。
十、医院感染病例监测及报告制度
一、临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时联系进行病原微生物检测。
三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。
四、感染管理科于每月到各临床科室收集情况并签收。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理小组，由小组研究、分析，最后认定或否定。
八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病
历的组成部分，列病历最后一页。
九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和
医院目标考核内容，实施目标考核。
十、感染管理科必须及时对监测资料进行汇总、上报上级卫生部门医院感染监控办公室，并写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥
善归档保存。
十一、院内感染监测制度
1、对高危区如手术室、口腔科、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细
菌，每季监测一次。
2、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。
3、对治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每季监测一次。
4、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。
5、对医护人员的手沙门氏菌污染状况，每季监测一次。
6、对无菌物品，每半年作一次无菌检验。
7、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。
8、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。
9、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
十二、医院感染报告制度
临床各科室应如实、及时、准确报告本科室发生医院感染的情况。
（一）人员构成
各临床科室成立医院感染监控小组，由分管业务的科主任、护士长、一名兼
职医师和一名兼职护士组成。
（二）判断标准
1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2、本次感染直接与上次住院有关。
3、在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）。
（三）医院感染的报告与控制
1、当出现医院感染散发病例时，兼职医师和兼职护士应共同协商填写院感病例登记表，并于次月8日前将本月医院感染所有病例报告到院感科。
2、当出现医院感染的暴发流行时，科室院感监控小组应及时向院院感科汇报，并在院院感科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效
控制措施。
3、当出现重大医院感染或疑难病例时，科室院感监控小组应及时向院院感科汇报，院院感科应于24小时内深入病房，与科院感监控小组共同查找原因，采取有效控制措施。
十三、病房消毒隔离制度
1、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。
2、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。
3、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。
4、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻
用消毒液拖地消毒。
5、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。
6、治疗室、病房、厕所等的拖把，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。
7、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触
病人后及时消毒。
8、弯盘、治疗碗用后及时放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。
9、患者出院、或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消
毒隔离措施执行。
十四、病房的医院感染管理制度
一、遵守医院感染管理的规章制度。
二、在院内感染管理小组的指导下开展预防医院感染的各项 监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对
集中，特殊感染病人单独安置。
四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污
染时即刻消毒。
五、病人床单、被套、枕套每周更换1~2次，枕心、棉被、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。
六、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
九、便具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
十、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬
挂晾干，定期消毒。
十一、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。
十五、消毒灭菌药械管理制度
1、医院感染管理小组对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
3、药剂科应根据临床需要对消毒灭菌药械进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
4、应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理委员会予以解决。
十六、治疗室、注射室的医院感染管理制度
一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。
二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
三、无菌物品必须一人一用一灭菌。
四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿武清扫。
十七、产房、母婴室的医院感染管理制度
一、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相
对独立。便于管理。
1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室。产妇接收区、污
物间、卫生间、车辆转换处。
2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗
和消毒。
3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。
二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0、5－1m2。
1、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产
妇在传染病急性期，应暂停哺乳。
2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用
具单独使用，双消毒。
3、婴儿用药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性
疾病流行期间，禁止探视。
6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。
三、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室，新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。
1、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗
手、消毒、更衣。
2、每张床位占地面积不少于3m2,床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积
不少干一般新生儿床位的2倍。
十八、消毒供应室的医院感染管理制度
一、严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。
二、周围环境无污染源。
三、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。
四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程
所需要的设备和条件。
五、压力蒸汽灭菌按《医院消毒技术规范》执行。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜要求存放，在有效期内使用。六、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。
七、有明确的质量管理和监测措施：
对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。
十九、口腔科预防医院感染管理措施
1、规范一次性医疗用品管理，一套用品只限于一个患者使用，无菌物品即开即用，用后及时回收，并严格按医疗废物分类要求进行分类、收集，统一处理。
2、耐高温高压器械：每次使用后置于500mg/L有效含氯消毒液中加盖消毒30min，然后彻底清洗，再于流动水下冲洗干净，然后晾干，最后进行独立包装，统一送供应室进行高压灭菌。
3、高速手机部件、低速手机部件：每次使用后要继续运转20～30s，以排出内腔水和气，同时也能将进入轴承、气路的污染物自然排除，然后再进行清洁，抹干，送供应室进行灭菌。
4、不耐高温高压的器械：采用2%戊二醛浸泡灭菌处理。浸泡时间规定>10h，物品必须完全浸没，并登记浸泡的起始时间，器械从消毒液中无菌取出，用无菌蒸馏水冲洗干净后再使用，或者用无菌纱布抹干后置于无菌容器中备用。
5、消毒浸泡液管理：全部消毒、灭菌浸泡液均严格按照使用说明进行定期更换，每天监测消毒液浓度，每个容器均要贴上消毒液名称、浓度、有效使用时间，并设立登记本，对每次更换时间、每天监测所得消毒液的浓度、每次浸泡
物品的起始时间均要进行登记。
6、修复技工室物品管理：修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体，每次使用后均置于500mg/L含氯消毒液中浸泡消毒30min后，流动水下清洗干净，晾干，放于清洁容器中保存备用。
7、环境管理：针对气、水枪、高速涡轮机钻使用时，对环境中空气和物品造成的污染比较严重，以及用后的器械粘有血液、唾液、分泌物等，是细菌繁殖的重要培养基的原因。要求护士要及时回收医生使用后的器械，并于室内安装符合要求的紫外线消毒灯，每天进行消毒，并登记;环境表面每天工作结束后，对每个诊疗单元，以及在诊疗过程中，被患者血液、唾液或其他分泌物污染的工作台面等均用500mg/L含氯消毒液擦拭，每周另再进行一次全面的清洁消毒。
8、防护管理：为了更好地保护医患双方，防止交叉感染，在可能接触血液、被血液污染的唾液或口腔黏膜时，医生必须戴乳胶或乙烯基手套。诊治每例病人前须洗手和更换新手套，医生在诊疗操作时必须戴口罩和帽子，必要时戴防护镜，在操作时被液体污染或沾湿时立即更换，防护镜则先用1000mg/L含氯消毒液毛
巾擦净，再用清洁剂洗涤。
9、手部清洁用肥皂和流动水洗手能去除手上大部分暂留的微生物，规范的洗手可以防止医源性交叉感染，因此要求医生在为每位病人诊治前后或手直接接触可能被血液、唾液、呼吸道分泌液污染的物品后，必须进行常规的洗手;在诊疗操作过程中手套穿孔而致手部污染时，应及时脱去手套，用肥皂于流动水下洗手，每次洗手时间约为2min。如为传染病或疑似传染病病人，洗手后必须再用5000mg/L碘伏消毒液搓洗5min，最后用流动水洗净。
10、医疗废物管理：口腔科内所产生的医疗废物均按照《医疗废物管理条例》进行严格分类。血液和吸引的液体直接排入污水处理系统;废弃的针头、刀片、玻板等锐利器械放入符合标准的利器械盒中，感染性废物放入符合标准的黄色胶袋内，每天一次由专人封闭送废物回收间，再送至指定合格的医疗废物处理
部门作无害化处理。
11、加强监控：院内感染控制管理小组每季按照医院感染管理要求，对口腔科进行消毒、灭菌质量等工作进行相关项目的微生物监测，如:空气、物表、无菌物品、无菌浸泡液、工作人员手的细菌培养等，以及随时检查无菌操作的执行情况，并将监测、检查结果及时向口腔科进行反馈，每季一次对存在问题进行
分析、评价和提出整改措施。
二十、口腔科消毒隔离制度
一、治疗、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与一般物品分开放置。治疗区的各种操作台在治疗每一个病人后要用 500～1000mg/L含氯消毒剂擦拭。
二、器械消毒：
1、一般诊疗用品的消毒：常规器械消毒灭菌合格率要达到100%，无菌物品均要写灭菌有效期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。
2、外科器械及穿破或接触组织的器械（牙钳、解剖刀、骨凿、钻针、根管器械等）：用后以1000mg/L浓度的含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗干净后，高温高压蒸汽灭菌消毒。
3、扩大针（塑料、橡胶类）：以0.2%的戊二醛浸泡30分钟后，冲洗干净，高温高压蒸汽灭菌消毒
4、与皮肤接触或可能被传染性气溶胶、手污染的器械（物理测量仪器、混汞机）：以高效消毒剂消毒。
5、反复使用的口腔器材，清洗干净，再高温高压蒸汽灭菌。必须一人一用一消毒。
6、手机的消毒灭菌：每次治疗后进行去污染、清洗，然后送供应室高压灭菌处理。
7、口腔检查器械如镊子等使用一次后按去污染——清洗——消毒灭菌处理。
二十一、口腔科预防医院感染控制对策
1、建立科室医院感染管理小组，制定完善的医院感染管理制度，建立由科室主任及本科兼职医院感染监控医师、护士组成的医院感染管理小组，在科主任领导下开展医院感染管理工作，并按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》要求，遵循标准预防的原则，根据口腔科感染特点，为有效预防血源及非血源性疾病传播，制定口腔科医院感染控制工作制度，并严格执行。科室医院感染管理小组负责组织本科室人员进行无菌技术操作、消毒隔离制度、预防控制医院感染知识的培训学习，督促本科室医护人员执行消毒隔离制度，掌握无菌操作技术。在工作中强调双向防护，加强隔离措施，严格诊室环境的消毒，严格遵守无菌操作规程，加强医务人员个人防护，对口腔诊疗器材消毒、清洗、灭菌的规范化管理是提高口腔科医院感染管理质量、控制医院感染的关键。
2、口腔科重复使用医疗器材的消毒与灭菌：
消毒灭菌原则:
所有器械消毒灭菌应按照去污染—清洗—消毒灭菌。只与皮肤接触或被感染性气溶胶污染的进行消毒处理，可使用中效消毒剂如1000mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡。凡是穿破组织或接触黏膜的器械都应按照消毒—流动水冲洗——高压灭菌的程序进行灭菌前处理和彻底灭菌。
（1）口腔器械按照危险程度、材质的不同进行不同的处理。高危险物品必需灭菌处理。中、低危险物品采用中效以上消毒剂处理。
需灭菌的器械与材料:手机、车针、牙钳、解剖刀、骨凿、钻针、根管治疗器械等凡是破坏口腔软组织和骨组织的器械;银汞充填剂、塑料器械等与组织直接接触的材料应按照“去污染—清洗—消毒”的程序进行。
灭菌方法及程序:洁牙手柄、高速涡轮手机在每位患者使用后应继续运转20～30s，以排出手机内部水、气，同时也能将手机轴承、气路和水路的污染物排出。每次治疗后，凡是直接接触破损黏膜，带有血液污染的器械用后立即进行表面消毒，流动水清洗，清洗完毕后送高压蒸汽灭菌，并分别包装、备用，使用前开封。凡是接触病人伤口和血液的器械，先用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min
后再清洗，然后灭菌。
（2）需消毒的器械与材料:技工材料、牙模、咬合器、固定或活动修复体、正畸用具等。
消毒方法:技工材料等各种正畸用具在使用前应用流动水清洗后，再浸泡于250mg/L含氯消毒剂中30min，在置于病人口腔内之前再次进行清洗和消毒。
（3）一次性口腔医疗用品:一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口镜、镊子、探针、小毛刷、强力吸引器、吸唾器等，用后置入黄色医疗废物袋内按感染性医疗废物处理。废弃的针头、手术刀片等锐器，用后应置于防刺穿的锐器盒中，固体废弃物置于坚固的双层黄色塑料袋内密闭运送。
3、加强医务人员个人防护，实行标准预防隔离原则，强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。对病人和医务人员均采取有效的保护性措施。为有效隔绝皮肤与病人唾液、血液及病原微生物的直接接触，医务人员手的防护极为重要，工作人员在进行诊疗操作时应戴手套，并在下一位病人治疗前更换手套，操作后脱掉手套洗手、肥皂冲洗。必要时可用手消毒剂，常用的有5000mg/L碘伏溶液或75%乙醇溶液。如发生锐器刺伤立即清洗、消毒，必要时包扎。诊疗时工作人员应戴口罩、帽子、必要时戴眼罩，预防感染性气溶
胶吸入和污染。
4、改善口腔门诊诊疗环境 口腔门诊室内要保持清洁，每个工作日结束后用紫外线照射1h，并保持通风良好。治疗台在治疗每位病人后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，综合治疗椅表面及在诊治过程中被病人血液、唾液或其他分泌物污染的工作台，在治疗结束后用500～1000mg/L含氯消毒剂擦拭。必要时可使用一次性椅套。诊室内应划分为消毒区、清洁区、污染区，病人就诊流程力求合理和安全。设立独立的清洗消毒室，采取由污到洁的流水作业方式。
5、消毒灭菌效果监测 按照卫生部《消毒技术规范》《医院感染管理规范》的要求，定期对口腔科环境卫生学、医疗器械消毒灭菌效果、使用中消毒液进行定期监测，每季对口腔门诊室内空气、物体表面、医护人员手进行细菌监测。灭菌后物品不得检出任何微生物，消毒物品不得检出致病微生物。消毒剂生物监测细菌含量必须<100cfu/ml，灭菌剂不得检出任何微生物。含氯消毒剂化学监测每日1次，戊二醛每周1次化学监测，紫外线灯每半年测定1次照射强度，低于70μw/cm 2 及时更换。各项监测如一项不合格要及时查找原因，采取有效措施，直至监测合格。同时各项监测必须详细记录备案。
二十二、化验室的医院感染管理制度
一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手
套。
二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随
意丢弃。
五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水
池、消毒或灭菌）。
六、报告单应消毒后发放。
七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向医院
报告。
二十三、门诊消毒隔离制度
1、严格遵照分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，到指定隔离室诊
治，并做好必要的隔离和消毒。
2、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备手消毒液进行手消
毒。
3、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体
液污染后应及时进行擦拭消毒处理。
4、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消
毒处理。
5、所有急救器材必须在灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。
6、病人使用的吸氧装置、氧气湿化瓶等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。
7、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡于消毒液中，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。
8、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。
9、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定。传染病患者离开诊室后，应视传染
情况选择相对应的终末消毒措施。
10、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《医疗废物管理办法》规定收集、转运，禁止与生活垃圾混放。
二十四、门诊感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。
3、一律使用一次性注射用品，用后统一回收。
4、门诊体温计按规定消毒。
5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。
6、建立日常清洁制度。
7、各诊室要有流动水洗手设备。
8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。
9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l
含氯制剂擦拭。
二十五、肠道门诊感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。
3、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用1000mg/L含氯制剂浸泡1小时），接触污物时应戴手套，并做到勤洗手。
4、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病人或离开诊室时，必须做好手的清洗或消
毒。
5、每日上下班时用1000mg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线
照射半小时。
6、门诊的医疗用品（血压计、听诊器）一般情况下每日用1000mg/L含氯制剂擦拭一次，有污染时随时消毒，体温计按规定消毒。
7、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指
导消毒方法。
9、各种使用过的一次性用品做到一对一发放，医用固体废物按医院相关制
度执行，集中回收处理。
二十六、特诊感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
2、工作人员衣帽穿戴整洁，工作前洗手。
3、各检查室、候诊室每日通风，每日用清水擦拭桌、椅、门把、诊查台、候诊椅一次，拖地一次，遇有传染病用过的所有的医疗器材和物品应用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭，地面用含有效氯1000mg/L消毒剂拖地，每周更换诊查床单，枕套一次，传染病床单、枕套专用，用后单独消毒处理。
4、公用拖鞋每周清洁消毒2次。
5、敷料罐、镊子、容器每周高压灭菌消毒二次，污染时随时消毒。
6、严格一人一穴一针，扎针时75%酒精或复合碘消毒手指，用过的针浸
泡在75%酒精30分钟后擦干，送高压灭菌睾用。
7、颈椎牵引治疗时，各人应有专用牵引带的纱布垫，理疗用衬垫消毒后方
能使用。
8、心电图导联夹每日消毒一次。
9、B超室探头传染病病人用后消毒处理。
二
十七、手术室感染管理制度
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、无菌区、区域
间标志明确。
二、手术室内应设无菌手术间，一般手术间、隔离手术间：隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。
三、手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸气灭菌。
四、用过的手术器械和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒，灭菌。
五、对感染病人用过的器械和物品，应先消毒，彻底清洗干净再消毒、灭菌。
六、麻醉用器具应定期清洁、消毒、接触病人的用品应一用一消毒；严格遵
守一次性医疗用品的管理规定。
七、洗手刷、擦手巾应一用一灭菌。
八、医务人员必须坚持无菌技术操作规程。严格执行卫生、消毒制度。
九、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。手术间应有标志。术后器械、物品双消毒。标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
十、按送病人的车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。感染病
人应专车专用，用后消毒。
十一、每月对室内空气、物表、手监测一次，并符合要求，使用中的化学消
毒剂每月监测一次，并符合要求。
十二、对各类手术切口感染要有统计、分析，无菌手术感染率要符合要求。
十三、手术废物品须置黄色塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
二十八、消毒供应室感染管理制度
一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。
二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。
三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。
四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。
五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。
六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。
七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。
八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。二十九、一次性用品及医疗废物管理
1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。
2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L
康威达浸泡1小时）实行登记签名。
3、医疗废物管理：负责后勤的副院长为第一责任人，切实履行职责，确保
医疗废物的安全管理。
4、医疗废物的收集：院感科负责监督检查，各科室科主任和护士长为科室医疗废物的管理责任人，负责本科室医疗废物的管理。
5、各科室对污物的收集要按分类收集和无害化处理的原则进行收集运送。生活垃圾和医疗废物要按不同颜色的塑料袋（桶）分类收集。
6、医疗废物要按照感染性、病理性废物应放在标有警示标识的黄色塑料袋（桶）内，损伤性废物应放在防刺的有警示标识的黄色容器内，由专人收集到医院临时焚烧物集中点，并做好交接登记手续。一般性的医疗废物盛在黄底红标识的塑料袋中按生活垃圾处理。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
7、医用固体废物回收点应堆放整齐，并定期清洁、消毒，保护环境卫生，每月进行安全检查，门窗加固防盗，防止意外。
三
十、医院消毒灭菌监测制度
一、压力蒸汽灭菌
1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。
2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。
3、B-D试验：每日一次。
4、生物监测：每月一次。
二、紫外线
1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。
2、强度监测：每半年一次。
三、消毒剂
1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。
2、化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周一次，每月一次滴定法测浓度。
四、消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每月生物监测一次。
五、污水、污物
1、污水余氯每日2次监测。
2、每月进行粪大肠杆菌监测。
3、每月进行一次致病菌监测。
三
十一、放射科感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
3、室内每日通风，紫外线消毒一次。
4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做
到一人一根。
6、公用鞋每周清洁消毒二次。
7、传染病人检查后按常规进行消毒。
三
十二、紫外线灯使用规定
1、室内空气消毒：要求每m3不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距
离地面小于2m。
2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量（杀细菌芽孢时应达到100000UW.s/cm2）。
3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。
4、使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。
5、用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低 于200C或高于400C，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。
6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定辐射强度一次，并有记录。
7、紫外线强度计至少一年标定一次。
8、消毒结果监测：开启紫外线灯5min后，将专用仪器探头置于被检紫 外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后即读数记录。新灯≥100UW/cm
2为合格，使用中≥70UW/cm2为合格。
9、院感科定期检查使用登记情况。
三
十三、洗衣房感染管理制度
1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。
2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清
洗消毒。
3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。
4、清洁物品专区专柜存放。
5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。
6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用900C以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。
7、做到勤洗手，勤换工作服。
三
十四、医院污水处理感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。
3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。
4、监测污水总余氯，并做好登记。
5、每季度做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌、粪大肠杆菌）检测，有报告并备查。
6、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理 的余氯含量>6.5mg/L.7、保持室内空气流量，环境清洁。
8、污水处理原料妥善保管，合理配比。
三
十五、合理使用抗生素制度
（一）使用原则：
1、有效控制感染，争取最佳疗效。
2、预防和减少抗生素的毒副作用。
3、注意剂量，疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。
4、密切注意病人体内正常菌群失调。
5、根据药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。
（二）抗生素的管理：
1、医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症状，药代动力学，药敏实验，合理选用。
2、护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察
病人用药后的反应。
3、药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息，以供临床选药参考。
（三）合理使用抗生素的规则：
1、病毒性感染一般不使用抗生素。
2、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性的选用抗生素。
3、联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。
4、严格掌握抗生素的局部用药。
5、严格掌握抗生素的预防用药。
三
十六、合理使用抗生素管理办法
1、合理使用抗生素的基本原则（1）有效控制感染，争取最佳疗效。
（2）预防和减少抗生素的毒副作用。
（3）注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。
（4）密切注意病人体内正常菌群失调。
2、合理使用抗生素的建议
（1）抗生素治疗的适应症主要为细菌性感染及部分衣原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫感染。病毒性感染一般不使用抗生素。（2）对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。病情严重或细菌性感染不能排除者，有针对性地选用抗生素。
（3）力争在使用抗生素前留取临床标本，及早确立感染性疾病的病原学诊断
并进行药敏试验。
（4）联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。应能达到协同作用或相加作用，减少药量和毒性，防止或延缓耐药细菌的产生等目的。不可无根据地随意联合用药，尤其是无关作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及导致耐药菌株生长的抗
生素联用。主要适应指征为：
(a)病因未明的严重感染。
(b)单一抗菌药物不能控制的严重感染。(c)单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染。
(d)较长期用药细菌有产生耐药可能者。(e)联合用药使用毒性较大药物的剂量得以减少。
（5）严格掌握抗生素的局部用药。尽量避免皮肤、粘膜等局部使用抗生素，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类不得使用，必要时可使用新霉素、杆菌
肽和磺胺醋酰钠等。
（6）严格掌握抗生素的预防用药。
（7）强调综合治疗，提高机体免疫能力，不要过分依赖抗菌药物。
3、抗生素的不合理使用
下列情况一般视为不合理使用抗生素：
（1）选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物。
（2）剂量不足或过大。
（3）给药途径或给药间隔时间不正确。（4）用于无细菌并发症的病毒感染。（5）病原体产生耐药后继续用药。
（6）过早停药或感染控制已多日而不及时停药。（7）发生严重毒性或过敏反应时继续用药。
（8）应用不适当的抗菌药物组合。（9）存在药物间的配伍禁忌。
4、抗生素的管理
（1）医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症、药代动力
学、药敏试验，合理选用。（2）护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察
病人用药后的反应。
（3）临床各科室应制定本科室合理使用抗生素管理制度。
（4）药剂科应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实，定期为临床医务人
员提供有关抗生素的信息。
（5）院感科定期从检验科收集资料，公布临床标本分离的主要细菌及其药敏试验结果，以供临床选药参考。
（6）确定某种抗生素限制使用的依据有：
(a)细菌药敏监测资料表明，医院内分离的菌株已对该抗生素普遍具有耐药
性。
(b)有证据表明，使用该抗生素可导致多重耐药性细菌的产生，并且对这种抗生素有耐药性的细菌数持续上升或其最小抑菌浓度有持续上升的趋势。
(c)医院感染暴发时，分离的菌株对该抗生素都具有耐药性。
（7）确定解除某种抗生素限制使用的依据是：凡曾限制使用的抗生素经一定时间后，其敏感菌株频率已恢复到日常水平。
（8）医院感染管理委员会、医院药事管理委员会应根据抗生素对不同细菌疗效、副作用大小、价格等情况，将抗生素分为一线、二线、三线药物，实行分线
管理，分线管理应遵循以下原则：
(a)将疗效好、副作用小、价格低廉药物为第一线药物，有处方权的医生均
可根据需要使用。
(b)毒副作用较大或价格昂贵或抗菌谱广对人体微生态影响大的药物为二线药物，需经主治医师及主治医师以上同意签字方可使用。
(c)毒副反应很大或需要保留的药物为三线药物，需经科主任及副主任医师
以上同意或专科会诊方可使用。(d)下列情况可直接用二线或三线药物，但若药敏结果证实第一线药物有效时应改为第一线药物。
①病情严重者，如败血症或感染性休克、中枢神经系统感染、心肺复苏后感染或器官移植后感染、脏器穿孔、急性或亚急性细菌性心内膜炎、多发性创伤引
起的全身炎性反应综合征。
②免疫状态不良，包括：长时间免疫抑制治疗、接受放疗或化疗、中性粒细胞<1.0×109/、脾切除后不明原因的发热。
三
十七、医院感染流行或爆发趋势时控制措施（应急
预案）
1、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。
2、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
3、查找感染源：对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
4、证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。
5、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
6、分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
7、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
8、医院应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
9、按《医院感染报告制度》执行。
10、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
第三篇：2014年医院院内感染管理工作计划
2014年医院院内感染管理工作计划
2014年院感办将按照医院工作目标，认真履行管理督导职能,努力做好医院感染管
理工作。
一、加强质量控制,杜绝医院感染暴发事件发生。
1、充分发挥医院感染管理体系作用, 特别是科室监控小组成员的作用。通过强化医
院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件发生。
2、落实医院感染管理会议制度,每半年召开医院院感管理委员会会议一次,讨论解
决院感管理中遇到的疑难问题,总结部署工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小
组会议,讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题,制定整改措施,积极整改.二、持续开展各项医院感染监测工作
1、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测，对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室等的空气、物表、医务人员手、消毒剂以及压力蒸汽灭菌器等进行常规监测。
2、开展目标性监测工作，包括导尿管相关尿路感染监测及外科手术部位感染监测。
三、开展医院感染知识培训，提高医院感染防控意识。
1、医院感染专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平与自身素质，提高院感管理水平。
2、制定医院感染知识培训计划。全年举办医院感染管理知识培训6次，针对培训内容进行医院感染测试2次。
四、强化医务人员手卫生。
落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传教育与培训活动，每月定期或不
定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况，保证洗手与手卫生效果。
五、合理使用抗菌药物管理
积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床，检验，药剂等科室之间的桥梁作用。
六、医疗废物管理制度化，规范化
院感办在完成日常督查的基础上，加强对医务人员，清洁人员以及从事医疗废物收
集、运送、储存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理的知识培训，防止发生医疗废物的泄漏和流失，是我院医疗废物管理制度得到有效落实
院感办
2014-1-7
第四篇：泰和医院评审检验科管理资料目录
泰和医院---评审资料20160618 泰和医院医院评审检验科管理资料目录
（细条目供参考）
一、《科室简介》
⑴科室简介 ⑵科室人员名册
⑶科室质量与安全小组人员、职责
⑷检验科各实验室安全员名单等 ⑸检验科试剂与校准品专人管理岗位职责
⑹检验科废弃物处理小组人员、职责
⑺检验科消防安全管理员名单及职责
⑻检验项目一览表
⑼急诊检验项目一览表 ⑽急诊项目报告时间对外公示表
⑾医院检验科平面图
⑿急诊检验区布局图
⒀检验科工作中长期（五年）规划
⒁计划与总结 ⒂每月工作数据统计与评价
二、《人员档案》
1、检验科工作人员学历、职称资格证书一览表
2、人员培训上岗证一览表
3、人员名单和上岗证
4、检验科工作人员学历、职称证、执业证复印件
6、关于任命XXX为检验科主任的通知
7、员工健康档案
（1）检验科实验室工作人员健康及免疫接种状态档案（2）检验科职业暴露处置登记及随访记录
三、《培训考核档案》
1、教育培训工作手册 ⑴科室教育培训计划 ⑵三基培训记录 ⑶检验科防火防爆安全、化学安全培训记录 ⑷检验科与临床沟通、接收咨询及开展培训、总结记录 ⑸检验科安全制度与流程管理培训与考核记录 ⑹检验科现行法律法规及卫生行政部门标准知识培训记录表 ⑺检验人员危急值报告项目和范围考核培训与考核记录 ⑻检验科工作人员内部岗位培训记录 ⑼教育培训工作总结
2、应急演练记录
⑴检验科消防安全知识与基本技能、消防演习资料 ⑵检验科各种传染病职业暴露后应急预案培训记录 ⑶检验科各种传染病职业暴露后应急预案演练记录 ⑷检验科化学危险品溢出与暴露应急预案培训记录 ⑸其他突发事件应急演练记录
四、《工作制度制度与流程》
泰和医院---评审资料20160618
1、检验科各专业检验报告单格式规范书写制度。
2、检验科检验报告单规范书写自查制度
3、检验科试剂与校准品管理制度
4、检验科报告单审核人员资质授权制度
5、检验科标本验收标准
6、检验科复检制度
7、检验科复查制度
8、检验科检验报告双签字制度
9、科室投诉处理管理制度
10、检验科各级工作人员个人防护规章制度
11、检验科急救设施及耗材配置规定
12、检验科设立生物安全、防火防爆安全、化学安全等警示标识的规定
13、检验科实验室出口处专用手部消毒设备安置、更换、检查规定
14、检验科易燃、易爆物品的储存使用制度
15、检验科易燃、易爆品专用储藏室（柜）放置规定
16、实验室安全管理制度和流程。
17、检验科工作人员内部岗位培训制度
18、检验科与临床沟通制度
19、便携式血糖仪管理规定 20、床旁检测管理制度
21、检验科便携式血糖仪质控程序
22、便携式血糖仪与生化仪检测比对方案
23、检验科新项目审批及实施流程
24、检验科新项目审批及实施流程
25、检验科标本接受、拒收标准和流程
26、检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程
27、检验科标本溢洒处理流程
28、针对突检验科检验项目方法学验证规则
29、检验科实验室不同工作性质人员的安全准则 30、检验科实验室生物安全分区示意图
31、检验科实验室生物安全等级标志
32、检验科人员流程、标本流程和污物流程
33、标本采集运输指南
34、检验科各种传染病职业暴露后应急预案
35、检验科各种环境和岗位消毒措施规定
36、检验结果危急值报告制度与报告流程
37、检验科废弃物、废水处理流程
38、检验科微生物菌种管理规定和流程
39、检验科微生物实验室菌种遗漏、误用、感染应急预案
泰和医院---评审资料20160618 40、检验科化学危险品的管理制度
41、检验科化学危险品溢出与暴露应急预案
42、爆发传染病等公共卫生事件的应急检测预案
43、检验科开展室内质控制度
44、检验科开展室间质评制度
45、检验科常规项目检验报告时限（ＴＡＴ）
46、检验科微生物常规项目检验报告时限
47、检验科急症项目检验报告时限（ＴＡＴ）
48、检验科特殊项目特殊项目清单及报告时间
49、停水停电等应急预案
50、输血管理制度
五、《人员岗位职责》（根据科室人员）
1、检验科主任职责
2、检验科主任技师工作职责
3、检验科主管技师工作职责
4、检验科技师工作职责
5、检验科质量与安全小组人员、职责
6、检验科试剂与校准品专人管理岗位职责
7、检验科废弃物处理小组人员、职责
8、检验科消防安全管理员名单及职责
9、检验科微生物实验室负责菌(毒)种管理名单及职责
10、关于临床检验工作人员的资质与能力要求规定（授权管理）
六、《质量安全管理与持续改进》
（一）上级部门管理
1、医务科监管检验科化学危险品记录
2、医务科对检验科检验报告单规范书写督查及科室整改记录
3、医务科急诊检验监管记录
4、医务科对检验新项目开展监管记录
5、医院设备科定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查记录表
（二）本科室内部管理：
1、每月质控小组检查记录，每月有质控小组管理会议和科室质控会议 ⑴检验科各实验室安全管理记录、持续改进记录 ⑵急诊检验自查记录⑶检验科审核结果整改措施和持续改进记录 ⑷检验科检验报告时限持续改进评估记录 ⑸检验科检验报告单规范书写自查及整改记录 ⑹检验科化学危险品管理持续改进、效果评价记录
4、检验科消防安全持续改进记录、安全记录表
5、检验科每季度拒收统计分析报告
6、标本采集、运输监管记录，整改落实记录与效果评价（实例）
7、检验科各级工作人员个人防护规章制度执行情况检查记录
8、检验科灭火器有效期、安全通道畅通检查记录表
9、检验科各种电器、电路等消防安全检查记录
10、检验科半年一次危急值统计分析报告
11、检验科职业暴露教训总结及改进方案
七、《技术人员管理》
泰和医院---评审资料20160618
1、检验科各岗位工作人员情况登记本
2、检验科岗位培训、考核记录
3、检验科各岗位授权记录
4、检验科检验全程质量控制工作人员资质要求及人员名单
5、检验科卫生技术人员专业技术进修管理记录本
八、《检验项目准入与检验项目管理》
1、检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程（见工作管理制度）
2、检验科检验项目方法学验证规则（见工作管理制度）
3、检验科新项目审批及实施流程（见科室工作制度）
4、检验科分子实验室《针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测预案》（见工作管理制度）
5、检验项目收费与物价部门核准收费对照表
6、检验科新项目开展原始登记表
7、检验项目满足临床需求持续改进方案
8、检验项目一览表、近三年开展的检验新项目一览表及相关资料
9、临床对检验科项目设置合理性征求意见及记录
10、征求各临床科室对急诊检验项目设置意见及持续改进记录
11、检验科新项目实施后评价记录
九、《排班交接班管理档案》
1）目录2）医院下发的相关文件3）科室排班记录本4）交班记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录
十、《科研与新技术管理》
1、项目开展
2、新业务新技术开展
3、科研论文登记
十一、《仪器试剂管理》
1、仪器、试剂购进计划、审批报告、厂家资质、仪器档案
2、检验科检验项目配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料
3、检验科检验项目非配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料
4、检验科仪器、试剂三证登记表
十二、《工作台帐记录本》
1、检验科实验室出口处专用手部消毒设备维护记录
2、检验科各种环境和岗位消毒措施实施记录
3、检验科消毒用品有效性定期监控记录
4、检验科各种消毒记录
5、检验科空气消毒器、紫外灯等监测记录
6、检验科废弃物、废水处理记录
7、实验室废弃物、废水处理登记资料记录本
8、检验科微生物实验室菌种使用记录
9、检验科微生物实验室菌种、毒株意外事件发生记录表
10、检验科化学危险品清单和安全数据表
11、检验科化学危险品储存地点规定和使用记录
12、检验科标本拒收记录统计表
13、检验科复检、复查登记本
14、检验科试剂与校准品采购、使用登记记录
15、检验科试剂与校准品使用质量控制记录
16、检验科新项目宣传资料及发放记录
17、标本接受和拒收记录
18、标本采集、运输监管记录
19、检验科接收室有样本接收记录（护理有运送交接本）
十三、《检验工作质量控制管理与持续改进》
（一）日常质控管理
1、建立质量体系文件质量手册、程序文件、SOP文件。
2、制订质量手册、程序文件、SOP和记录表格，每月有质量与安全监控分析前、中、后检查，有质量与安全管理持续改进实例
3、检验科检验项目、检验仪器SOP文件
4、仪器定期校准记录、仪器保养记录
5、仪器校准报告一览表
6、检验科大型仪器指定负责人任命
7、仪器维护保养登记本
（二）环节质控
泰和医院---评审资料20160618 标本接收/处理/保存、异常结果复查、危急值管理、质量简报
（三）室内质控：临检室内质控、生化室内质控、免疫室内质控、微生物室内质控、发光免疫室内质控
1、检验科室内质控项目一览表
2、室内质控项目流程及记录
3、质量控制小组对室内质控评估记录
4、室内质控统计分析报告（半年一次）
5、室内质控记录、失控分析报告和持续改进实例
（四）室间质评：临检室间质评、生化室间质评、免疫室间质评、微生物间质评、发光免疫室间质评、EQA上报复印件
1、检验科开展省室间质评成绩汇总表
2、检验科室内质控与室间质评结果分析
2、无室间质评项目一览表及替代方法
3、室间质评总结分析报告及来年计划
2、室间质评一览表及记录
3、便携式血糖仪培训计划与授权人员名单
4、血糖仪室内质控记录（各病区存档）
5、便携式血糖仪与生化仪检测比对记录
（五）终末质控：
1、报告审核发放
2、临床回访记录
十四、《医院感染管理档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本
5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本
8）检验科相关人员消毒办法与消毒用品的使用考核记录 9）手卫生项目推进管理资料 10）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录
（院感办定期对检验科检查、分析、反馈及检验科整改记录 ；院感科对检验废弃物、废水处置监管记录；院感科对微生物实验室菌种管理监管记录）15）科室的持续改进记录
十五、《传染病管理档案》 1)目录
2)医院下发的相关文件 3)传染病记录本，无漏报
十六、《危急值管理档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件
3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”危急值表
泰和医院---评审资料20160618 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录
十七、《医疗安全不良事件管理》
1、投诉纠纷管理
（1）科室纠纷、投诉处理管理制度（见工作制度）（2）首诉负责制督导、检查、总结、反馈与改进措施（4）科室人员投诉处罚记录（见月绩效管理记录）（5）检验科投诉登记簿、医院投诉记录
2、医疗差错、医疗事故记录档案
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施
3、医院感染事件档案
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施
4、职能部门的监管记录
5、科室的持续改进记录
十八、《工作反馈与改进》
1、临床标本菌种分布及耐药情况统计表（每季度一次）
2、临床各科对检验科急诊检验服务满意度调查表
3、检验科检验报告时限临床满意度调查统计表
4、检验科与临床沟通记录
5、检验科与临床协调会议记录
6、与临床医师讨论及征求关于《制定危急值报告项目和范围》意见记录
7、检验科对存在问题及时改进记录表
十九、《会议档案》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本
4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 二十：《操作规范档案》
1）目录
2）各仪器操作规范······· 二十一：《统计指标》 1)科室各类统计报表 2)报表分析记录 二
十二、《医德医风档案》
1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件
泰和医院---评审资料20160618 2)科室优质医疗服务项目 二
十三、《其他文件》 如：科室所独有的档案。二
十四、《应急预案》
如各种意外事件及停电等处置预案。
第五篇：泰和医院评审药剂科管理资料目录
泰和医院---评审资料20160618 泰和医院医院评审药剂科管理资料目录
（细条目供参考）
一、《科室简介》
1、科室简介
2、科室运行构架
3、科室人员基本情况
4、科室基本人员的流动情况记录
5、药事管理体系组织图、人员组成
7、药剂科分区布局图
8、科室获得的荣誉和奖励
9、药剂工作中长期（五年）规划
10、计划与总结
11、每月工作统计数据评价
二、《人员档案》
1、工作人员基本资料：包括毕业证、执业证书、职称聘任证书、进修鉴定书等；（4.14.1.3CBA）
（1.1.1.1C6、B2-
3、A1-2；
2、科室小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）
3、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）
4、关于任命XXX为药剂科主任的通知
5、员工健康档案
6、科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）
（1）、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）（2）、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）（3）、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）
三、《培训考核档案》
（一）培训项目：本院临床教学管理制度、三基培训考核制度（4.5.1.1C1）（可保存于制度职责汇编）
2、本科室在职人员培训计划、“三基培训”计划（4.5.1.1C3）
3、本科室外出进修学习登记
4、全科人员继续医学教育学分完成率统计表（1.5.3.1B3）
5、本科室三基等各类培训的考核试卷及成绩汇总（/三基考试试题库）
6、在职人员培训（三基培训）记录本（附有讲义/课件+签到+考卷的培训，记录可简化为只记“时间+题目+详见„„”，所附资料编制顺序号，方便查阅）（4.2.3.1C1.2）
培训内容根据任务分解条款的要求制定（包括消防、医德医风等管理内容），如： ——三基培训（4.2.3.1B）——服务流程培训（2.4.1.1C）
——突发事件药事管理应急预案培训（4.14.6.2B1）——相关法律法规培训教育考核资料（6.1.2.2B2A）
——为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训原始资料（4.14.5.2B）——差错防范培训（4.14.3.6B1）
泰和医院---评审资料20160618
7、各类培训、三基培训课件、讲义、资料
（二）临床带教管理，另设教学记录本：
1、科室带教人员名单
2、教学组职责和制度
3、本科室临床实习大纲、临床教学计划、要求、考核
4、本学科临床实习小讲座教学记录表
5、本学科临床实习小讲座课件
（三）应急演练记录
⑴消防安全知识与基本技能、消防演习资料 ⑵职业暴露后应急预案培训记录 ⑶职业暴露后应急预案演练记录 ⑷其他突发事件应急演练记录。
四、《工作制度制度》
*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；科室根据本科员工应掌握的内容收集。内容至少包括但不限于：
（一）法律法规
包括卫生法律法规、药物治疗相关的法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（4.14.3.2C1）
如：药品管理法 处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原则等
（二）工作制度与岗位职责
1、《泰和医院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）
2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）； 如：药品遴选制度 药品处方集 基本用药供应目录 高危药品目录（4.14.2.3C4）四查十对制度等
3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）如：药品质量相关制度（4.14.2.2C2）药品验收制度（4.14.2.2C3）
保证药品质量监控工作人员独立性的制度（4.14.2.2B1）药品储存相关制度（4.13.2.3C1）药品效期管理相关制度（4.14.2.3C2）药品调剂制度（4.14.2.6C1）病房不需要使用的药物定期办理退药的规定（4.14.2.6C3）药品召回制度（4.14.2.9C1）药品发出后可追溯制度（4.14.2.9C3）处方点评制度和实施细则（4.14.3.1C1）对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序（4.14.3.2C2）
处方管理制度实施细则（4.14.3.3C1）差错分析制度（4.14.3.6B1）
发药差错登记、报告的制度（4.14.3.6C8）科室急救药品管理使用的制度（4.14.2.5C1）
科室“特殊药品”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）“麻、精”药品实行批号管理的制度（4.14.2.4C3）
“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品存放规定（3.5.1.2C1）超说明书用药管理的规定（4.14.3.2B1）
抗菌药物临床应用管理工作制度（4.14.5.1B1）（4.5.2.3C1）、抗菌药物分级管理制度（4.19.6.1C5）、医师抗菌药物处方权限制度（4.14.5.7C1）、（4.14.5.3C2B1）药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度（4.14.6.1C1.2）、肿瘤化疗药物分级管理制度（4.5.8.1A）、住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间的规定（4.14.5.5C2）、控制抗菌药物购用品种、品规数量的制度（4.14.5.4C2）鼓励药品不良反应与药害事件
泰和医院---评审资料20160618 报告的制度（4.14.6.1B1）药师审核处方或用药医嘱制度（3.5.2.1C2）静脉用药调配与使用操作规范（3.5.2.1C4）药品安全性监测制度（3.5.2.1B1）手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范（4.6.5.1C2）
抗肿瘤药物、血液制品、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C1）药品采购、供应制度（4.14.2.1C3）（6.6.5.1C1）
激素类药物与血液制品的使用指南或规范（4.5.2.5C1）药师抗菌药物调剂资格管理制度（4.14.5.7C2）
五、《人员岗位职责》（根据科室人员）
1、科主任职责
2、主管药师工作职责
3、药剂师工作职责
4、质量与安全小组人员、职责
5、院感小组人员、职责
6、药械不良事件应急小组人员、职责
8、消防安全管理员名单及职责
9、关于工作人员的资质与能力要求规定（授权管理）
六、《质量安全管理与持续改进》（资料多可分册建立）
（一）院下发的质量与安全管理资料
1、院下发的质量安全管理文件
2、院下发的质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）
3、院下发的文件
——院长与科室负责人签订的抗菌药物合理应用责任状（4.14.5.1B2）——抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）（4.14.5.3B2）——细菌耐药预警及应对措施通报（4.14.5.6C2）——抗菌药物应用控制指标（4.14.5.1C2）
——落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程（4.14.5.4C1）
4、预案及报告
——用药监控和预警体系（4.14.3.2B2）对临床不合理用药干预及改进措施，以及追踪评价、持续改进的成效（4.14.3.2A）
——药物不良反应与药害事件监测报告登记表/本（4.14.6.1C1.2）——患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案和流程（4.14.2.9C4）
（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案
1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）（4.14.2.2 C1）（4.14.8.1C1）
2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度职责汇编）
4、质量安全教
泰和医院---评审资料20160618 育计划（4.2.6.1C1.2B）
（三）质量安全管理与持续改进记录
科室质量与安全管理工作（小组活动）记录本（4.1.1.2C4）
*即科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改记录（4.5.6.1B1）（4.14.8.1C2）
1、每月一次对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）（4.14.8.2C1.2）——每季度进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施的资料（4.14.8.2B）
2、对科室质量与安全工作进行每季一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.14.8.1A）检查及分析的内容至少包括但不限于： ——科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）、处方点评制度（4.5.2.3B）抗菌药物临床应用管理工作制度和监管机制（4.14.5.1B1）等制度的执行情况。
3、科室对个人的医疗质量考核记录（4.2.1.1B1.2）
4、科室质量安全培训记录（质量安全教育培训记录（4.2.6.1C1.2B）、（4.14.8.1B1）质量管理相关技能培训记录（4.2.5.2CBA））
*根据质量安全教育计划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录培训时间、地点、参加人员、形式、主要内容等，有讲义/课件、考卷等时另附；有签到、讲义及考卷时可简单记。
5、定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改意见（4.14.8.1B2）
6、抗菌药物临床应用技术支撑体系业绩的事实和案例（4.14.5.2A3）药事委员会活动记录本
——药事管理委员会组织人员组成、职责、分工（4.1.2.1C2B）
——每年至少两次药事委员会活动记录、工作汇报、持续改进效果评价（4.1.2.2CBA）药事管理组织工作记录本（4.14.1.1B1）每年不少于4次 ——药事管理工作计划和总结（4.14.1.1A）持续改进效果 处方点评记录本/表
——处方点评组织人员、职责（4.14.3.1C1）
——处方点评资料，分析、改进措施及落实效果（4.5.2.3B）（4.14.3.1C1.3）——特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评结果（4.14.3.1C3）——重点科室以及Ⅰ类切口手术和介入手术病例点评（4.14.3.1C4）——不合理处方进行干预记录、效果评价（4.14.3.1B1）——定期发布处方评价指标与评价结果通报（4.14.3.1B2）
——定期进行超常预警资料以及纳入医院质量考核目标，实施奖惩管理的情况（4.14.3.1B2）
——根据点评结果，落实整改措施、提高合理用药（4.14.3.1A）药品质量检查记录本（4.14.2.2B）
——对药库、调剂室药品质量定期检查（4.14.2.2B2）
——每月对每个临床科室备用药品的管理与使用检查（4.14.2.2B3）（4.14.2.5B）
泰和医院---评审资料20160618 ——对药品质量检查情况分析、总结、落实整改措施（4.14.2.2B4）——“特殊药品”检查记录、持续改进措施（4.14.2.4B1A）过期、不适应药品处置本/表（4.14.2.3C3）药品召回处置记录本/表（4.14.2.9C2）业务学习记录本（4.14.3.6C9）考核记录 差错登记本/表（4.14.3.6C8）
——发药错误登记、报告、改进措施（4.14.3.6B1）——差错防范培训（4.14.3.6B1）临床药物（抗菌药物）合理使用记录本
1、抗菌药物合理使用管理小组、小组职责、部门分工（4.14.5.1C1）
2、抗菌药物合理使用培训记录/考试试卷
3、检查及分析记录：
——抗菌药物应用控制指标及临床规范化使用检查分析、评价、整改措施（4.14.5.1C2）（4.8.4.1A）
——药品不良反应与药害事件统计分析（4.14.6.1B1）
——临床不合理用药干预及改进措施、落实情况、持续改进效果（4.14.3.2B2A）——科室“特殊药品”管理持续改进情况（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）——“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品情况（3.5.1.2C1）
——临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识的资料（3.5.2.1B2）——细菌耐药信息、抗菌药物临床应用监测与评估资料，及根据细菌耐药的信息调整抗菌药物临床使用情况（4.5.2.3C4）
——手术预防性抗菌药物临床应用监管资料，分析、反馈、整改措施（4.6.5.1B2）（4.19.6.3B13）
4、促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范于持续改进效果（4.14.3.6A）——鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施（4.14.6.1B1）至少每半年一次的统计分析资料
——严重用药错误报告的分析、整改措施（4.14.6.1B2）
——发现假、劣药品事件和调剂错误药品的资料、原因分析记录、落实整改措施（4.14.2.9BA）
药品调剂记录本/表（4.14.2.6C2）——病房退药记录（4.14.2.6C3）——应急药物调剂记录（4.14.2.6C4）
——急救等备用药物目录及数量清单（4.14.2.5C2）——突发事件应急药品目录（4.14.6.2C2）
——对科室急救药品等备用药品管理、检查、整改资料（4.14.2.5B）
药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历（4.14.3.5A）药品采购记录本/表
——每年至少两次的执行情况资料（4.14.2.1B1）
——定期评估药品储备情况、分析报告和提出改进措施（4.14.2.1B2）
七、《流程管理》
1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）
2、相关流程、程序、措施：
泰和医院---评审资料20160618 药品质量报告途径与流程（4.14.2.2C2）药品效期管理相关处理流程
（4.14.2.3C2）药品验收流程（4.14.2.2C3）药品召回处置流程（4.14.2.9C1）调剂处方流程（4.14.3.6C3）药品采购流程（6.6.5.1C1.2）科室急救药品管理领用、补充流程（4.14.2.5C1）药品供应流程（4.14.2.1C3）特殊使用级抗菌药物临床使用管理流程（4.14.5.3C3）抗菌药物临时采购的程序（4.14.5.4C5）药品不良反应与药害事件监测报告程序（4.14.6.1C1.2）“ 麻、精”药品实行批号管理的程序（4.14.2.4C3）保证药品质量监控工作人员独立性的措施（4.14.2.2B1）超说明书用药管理程序（4.14.3.2B1）控制抗菌药物购用品种、品规数量程序（4.14.5.4C2）鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施（4.14.6.1B1）药师抗菌药物调剂资格管理程序（4.14.5.7C2）
3、服务流程管理记录本（可并入科室质量与安全管理记录本内，但要醒目标识相关内容）重点记录：缩短患者门诊等候时间的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）
4、实验室化学危险品监管记录本/表（4.15.2.9
八、《排班交接班管理档案》
1）目录2）医院下发的相关文件3）科室排班记录本4）交班记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录
九、《科研与新技术管理》
1、本院医疗科研管理制度；医疗科研项目的审批制度、程序（4.3.4.1C1）（可保存于医院制度职责汇编）
2、本学科开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）
3、本学科全程跟踪、阶段总结和结题的科研档案资料（4.3.4.1A）
4、科室论文发表登记及复印件
5、临床科研（医学伦理等）审批文件（4.3.4.1C3）
十、《药品管理》
1、购进计划、审批报告、厂家资质、药品档案
2、验收记录
3、入库记录
4、养护记录
5、过期销毁等药品管理各种记录资料。
十一、《工作质量控制管理与持续改进》 1）目录
2）医院下发的相关文件
3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册
6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录
十二、《医院感染管理档案》 1）目录
泰和医院---评审资料20160618 2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本
5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本
8）人员消毒办法与消毒用品的使用考核记录 9）手卫生项目推进管理资料 10）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录
（对院感办定期检查、分析、反馈及整改记录 ；院感科对废弃物、废水处置监管记录 15）科室的持续改进记录
十三、《医疗安全不良事件管理》
1、投诉纠纷管理
（1）科室纠纷、投诉处理管理制度（见工作制度）（2）首诉负责制督导、检查、总结、反馈与改进措施（4）科室人员投诉处罚记录（见月绩效管理记录）（5）投诉登记簿、医院投诉记录
2、医疗差错、医疗事故记录档案
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施
3、医院感染事件档案
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施
4、职能部门的监管记录
5、科室的持续改进记录 包括：
（一）医疗风险管理
1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.1C1.2.3A3）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在医院工作制度职责汇编）
2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）
3、职能部门预警通告（4.2.4.1C4）
*医疗风险防范记录本（可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）
（二）患者安全管理
*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）
泰和医院---评审资料20160618
1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的相关文件 如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）
2、本科室各种执行记录： 药品安全性监测——严重、群发不良事件报告记录表/本（3.5.2.1B1）
3、患者安全目标管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本）
对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2.1C1.2.3BA1）每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）
（三）医疗投诉管理
1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）
2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C）（可存放于预案汇编）
3、医疗投诉（医疗纠纷）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）
（四）医疗风险管理、患者安全管理、医疗投诉管理（医疗安全活动）记录分析及持续改进。
1、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）
2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）
3、医疗投诉成因分析等
4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）
十四、《工作反馈与改进》
1、临床各科对急诊检查服务满意度调查表
3、报告时限临床满意度调查统计表
4、与临床沟通记录
5、与临床协调会议记录
6、信息传达与沟通记录本（6.2.3.1）——科务会记录本 ——院领导、职能部门行政、业务、教学查房时，科室上报的事项及回复、解决情况等； ——临床科室与外界对药学工作的意见和建议记录（4.14.8.2A1）——医务部门与药剂科协调机制（4.14.1.1B2）
7、对存在问题及时改进记录表
十五、《会议档案》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本
4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 十六：国家基本药物管理
1、优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系（1.2.5.1C1）（4.14.4.1C1）
2、每季一次对医师优先合理使用国家基本药物情况进行的督查、分析及反馈资料（1.2.5.1C2）（4.14.4.1B）（可记录在临床药物合理使用记录本）
3、医院用药目录和药学部门的明细账（1.2.5.1BA）使用国家基本药物的比例情况汇总表（4.14.4.1A）十七：《统计指标》 1)科室各类统计报表
泰和医院---评审资料20160618 2)报表分析记录
十八、《医德医风档案》
1、制度：本院医德医风奖惩细则（医务人员和窗口服务人员的岗位职责与行为规范中有医德医风要求（6.7.1.2C3））、医院文化资料（如医院的宗旨、愿景、规范用语等，6.3.1.1B2A））
2、本院文件：临床医师医德医风考评制度实施方案、院－科、科－个人签订的责任书
3、执行记录：
——病人满意度调查情况表
——本科室医德医风记录（好人好事、锦旗、表扬信等图文资料）
十九、《其他文件》 如：科室所独有的档案。
二十、《应急预案》
1、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括： 医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处臵与损害处臵预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处臵预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处臵预案（4.19.3.3C1）等等）门诊突发事件应急预案（2.2.3.2C1）“特殊药品”的应急预案（4.14.2.4C4）突发事件药事管理应急预案（4.14.6.2C1）
2、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）
3、门诊突发应急事件分析评价，持续改进效果（2.2.3.2BA）（可记录在质量安全记录本中）
4、重大突发事件、大规模调集应急药品的保障方案（4.14.6.2A）
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