爱婴医院评审台账目录(供参考)（共5篇）

第一篇：爱婴医院评审台账目录(供参考)

爱婴医院评审台账目录

一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。

Ⅰ—1—1

1、关于成立爱婴医院工作领导小组及职责分工的文件

2、爱婴医院自评报告

3、爱婴医院工作情况汇报（PPT）Ⅰ—1—2

1、成立院爱婴医院工作技术指导小组及职责分工

2、技术指导小组定期开展质量检查活动记录（含培训、检查、整改等）Ⅰ—1—3 1、2014年度爱婴医院工作计划 2、2014年度爱婴医院工作总结

3、院部季度督导检查记录

4、爱婴医院工作专题会议记录（含爱婴医院工作现状、分析存在的问题、制订持续改进措施等，有会议签到）Ⅰ—2—1

1、本院爱婴医院促进母乳喂养工作措施

2、国际母乳代用品销售守则

3、母乳代用品销售管理办法

4、本院新生儿安全管理制度（或具体规定）Ⅰ—2—2

1、宣传母乳喂养、严禁医疗机构和人员推销代母乳品的展板照片（产科、儿科、保健门诊、病区，公共区域）

2、宣传母乳喂养手册、其它材料 Ⅰ—2—3

1、本院严禁医疗机构和人员推销代母乳品的规定及相关材料 Ⅰ—2—4

1、院部考核相关科室的目标责任书（含有将住院期间纯母乳喂养率和非医学指征剖宫产率纳入科室考核标准的内容）

2、院部定期考核科室的相关资料（含针对两个率的考核内容）Ⅰ—2—5

1、本院加强产科质量管理相关规定（或制度）、质量评估标准

2、本院加强儿科质量管理相关规定（或制度）、质量评估标准

3、依据产儿科质量管理要求，对相关临床科室的检查考核、奖惩等相关资料

二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。Ⅱ—1—1

1、母乳喂养政策和知识的全员年度培训方案以及培训、记录、签到和图片等材料 Ⅱ—1—2

1、新职工岗前教育，有关母乳喂养政策、知识和技术培训（不小于18小时）的相关资料 Ⅱ—1—3

1、老职工年度母乳喂养知识复训（不少于3小时）的相关资料

三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。Ⅲ—1—1

1、在门诊、病区和孕妇学校宣传母乳喂养好的相关资料 Ⅲ—1—2

1、产科护士宣传母乳喂养的相关资料 Ⅲ—1—3

1、孕妇学校宣传母乳喂养的详细资料（孕妇学校年度授课记录，培训的时间安排、资料、登记、签名）Ⅲ—2—1

1、母乳喂养宣教知识要点解答材料

四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。Ⅳ—1—1

1、母婴早接触、早吸吮的相关记录（请检查病历）Ⅳ—2—1

1、本院2011～2014年上半年非医学指征的剖宫产率汇总表

2、促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产的宣传材料（含宣传画板照片）Ⅳ—2—2

1、本院控制非医学指征剖宫产的工作制度

2、控制非医学指征剖宫产的考核办法（含奖惩措施）及考核结果的运用

五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳。Ⅴ—1—1

1、母乳喂养工作规范或制度（在产科自然产及剖宫产护理常规、责任护士岗位职责及护理质量检查标准中添加母乳喂养内容）

六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

Ⅵ—1—4

1、本院母乳代用品配置和使用管理制度 Ⅵ—1—5

1、本院提供从零售渠道购买奶粉的发票复印件

七、实行24小时母婴同室。Ⅶ—1—1

1、母婴同室工作管理制度 Ⅶ—1—4

1、产科医务人员识别新生儿疾病早期症状相关知识的培训资料

2、产儿科医务人员新生儿复苏的培训资料

Ⅶ—1—5

1、本院母婴安全管理工作制度

2、母婴安全管理工作制度落实情况的检查和整改资料

八、鼓励按需哺乳。（略）

九、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。Ⅸ—1—4

1、奶库及配奶车的管理与使用制度、流程（市人民医院）

2、婴儿加奶的医学指征

3、母乳喂养常见问题及处理方法

十、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提供后续服务。

Ⅹ—1—1

1、县市－镇－村（社区、单位）母乳喂养支持组织网络图

2、向村（社区、单位）等提供培训和技术指导的相关资料（镇卫生院）

Ⅹ—2—1

1、出院产妇信息转给基层医疗卫生机构的登记资料

2、镇卫生院、村（社区）卫生室产后访视相关材料（略）Ⅹ—3—1

1、乳喂养咨询门诊工作制度

2、乳喂养咨询门诊登记（详见门诊登记本）Ⅹ—4—1

1、母乳喂养热线电话咨询登记本 Ⅹ—5—1

1、母乳喂养管理制度

2、院外母乳喂养监管制度（镇卫生院）

3、母乳喂养定期检查考核活动记录相关资料

第二篇：爱婴医院复评审院内感染管理资料目录

爱婴医院复评审院内感染管理资料目录

一、母婴同室病区院内感染控制小组

二、母婴同室病区院内感染控制实施方案

三、母婴同室病区院内感染管理制度

1、母婴同室病区院内消毒隔离制度

2、产房消毒隔离制度

3、婴儿沐浴室消毒隔离制度

4、母婴同室病区保洁监控措施

5、产房保洁监控措施

6、医护人员自身防护制度

7、医疗废物处理制度

8、手卫生制度

四、高压锅运行记录

五、消毒剂浓度监测记录

六、紫外线消毒记录（产房、治疗室、婴儿沐浴室、游泳室等

七、科室自查记录

八、环境卫生学监测记录、消毒灭菌学监测记录、感染病例监测记录

乡级医院疾控中心半年监测记录

九、医疗垃圾回收记录（院内）

医疗垃圾与处置单位（市柯林公司）交接记录

十、污水处理台帐（县级医院）

污水监测报告（疾控每季度一次）

为贯彻落实《中华人民共和**婴保健法》、《中国儿童发展纲要（2011～2020 年）》等法律法规及有关规定，持续营造爱婴爱母社会氛围，提升产科、儿科服务质量。根据国家卫生计生委《关于开展爱婴医院复核的通知》（国卫妇幼函„2014‟185 号）文件精神，我院决定于2014年9月起开展爱婴医院复核评审工作。通过活动，提高我院产科、儿科技术人员的服务水平和能力，提高住院分娩率，实现爱婴宗旨。结合实际，制定本实施方案。

一、目标

通过在医院开展爱婴医院复核评审活动，普及母乳喂养知识，促进母乳喂养的成功经验，使我院的产科、儿科专业技术服务水平和能力不断提高。

1、推行住院分娩，住院分娩率达100%；

2、住院分娩的新生儿母乳喂养率达95%以上，6月婴幼儿母乳喂养率达80％以上；

3、实行母婴同室，按需哺乳，建立母婴同室制度。实现“三早”即早开奶、早接触、早吸吮，“三早”率达100%；

二、实施内容与具体措施

1、建立领导机构

成立以赵超同志为组长，各分管领导为副组长的领导小组，领导小组下设办公室，设在医务科，李颖胜同志兼任办公室主任。领导小组成员各司其职，积极主动的做好爱婴医院工作。由医务科牵头组织实施爱婴医院复核评审活动，把爱婴医院工作与提高住院分娩、提高产科质量和促进孕产妇保健和儿童保健工作结合起来。同时成立技术指导小组，负责对评审工作的业务指导、技术培训、督导检查等工作。

2、制定爱婴医院的工作制度。

根据世界卫生组织制定的《促进母乳喂养成功的十点措施》、《国际母乳代用品销售守则》，制定出有利于贯彻母乳喂养规定的本院的规划及制度。规划应包括创建爱婴医院的组织领导、实施方案、培训计划、所采取的措施及达到爱婴医院标准的时间。有关规章制度应包括：住院分娩制度、健康教育宣教制度、母婴同室消毒制度、孕产妇保健管理及接诊、转诊、访视制度，医护人员工作职责等。并且建立促进母乳喂养的支持组织，通过医院的热线电话、母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养中出现的各种问题。

3、宣传培训工作

宣传培训工作是爱婴医院复核评审的重中之重。首先要在广大医务人员中开展促进母乳喂养的知识和技能的宣传培训。开展广泛的宣传教育活动，营造良好的爱婴氛围。在医院母婴所到之处张贴妇幼保健的挂图、海报以及促进母乳喂养的“双十条”规定等。也可利用书、画、板报、标语、展版、录像等多种方式宣传母乳喂养的好处、母婴同室的重要性和按需哺乳以及“三早”的重要意义。培训方面，制定对各类人员的书面培训计划，培训内容及教材按卫生部编印的《创建爱婴医院18小时课程》和《母乳喂养培训教材》、WHO制定的《促使母乳喂养成功的十点措施》和《国际母乳代用品销售守则》及本院母乳喂养规定、促进母乳喂养适宜技术等为教材。全员培训时间至少要达到8小时，妇产科、儿科人员培训达到18小时，其中包括3小时的临床实习。助产士、产科儿科护士可增加授课与临床操作时间，达到每一个医护人员都能宣传母乳喂养知识，指导和实施促进母乳喂养的适宜技术。必须对本单位全体职工进行母乳喂养知识与技术的培训。对所有接触母亲、婴儿和儿童的医务人员均进行促进母乳喂养适宜技术的重点培训。通过培训、考试使全院职工都掌握有关爱婴医院的知识，成为爱婴医院的支持者、宣传者、执行者，人人树立爱婴的意识。

4、加强产科、儿科建设

爱婴医院复核评审工作与产儿科建设和产儿科质量密切相关。要将纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。加强房屋、设备和人员投入。在产科、儿科医疗质量医疗安全管理严格按照产科、儿科诊疗常规及操作规范执行。

三、考核评估方法

参照《爱婴医院标准》，医院爱婴医院领导小组组织进行自评，由市卫计委组织有关专家进行初评验收。

四、实施要求

规范医院管理，推行爱婴医院复核评审活动，以此为载体全面提高医院产科服务质量，提高住院分娩率和母乳喂养率，降低剖宫产率。医院必须建立健全爱婴医院的各项管理制度，严格遵守爱婴医院的规定。

五、实施步骤

（一）准备阶段：2014年9月20-10月20日此阶段主要工作是了解爱婴医院复核评审的主要内容，了解在复核评审爱婴医院活动中我院存在的不足和困难，找出办法并及时解决。

（二）宣传发动阶段：2014年10月21日-11月1日此阶段主要工作召开爱婴医院复核评审动员大会，在广大医务人员中开展促进母乳喂养的知识和技能的宣传培训。开展广泛的宣传教育活动，营造良好的爱婴氛围。在医院母婴所到之处张贴妇幼保健的挂图、海报以及促进母乳喂养的“双十条”规定等。

（三）组织实施阶段：2014年11月1日-年11月30日此阶段主要工作由医院医务科、护理部组织爱婴医院复核评审工作的具体实施，包括工作计划、总结、督导检查记录和改进措施，母乳喂养知识培训和考核，产科、新生儿科安全管理知识培训，母婴健康教育等。

(四)总结验收阶段：2014年12月完成爱婴医院自评工作，对照评估标准逐一检查，对存在的问题进行整改落实，迎接市卫计委和省督导组验收。

2014年10月28日

第四篇：医院评审目录2.6.3

莱西市市立医院评审材料

第二章

医院服务

（四）住院、转诊、转科服务流程管理

2.4.3有医院双向转诊制度与流程。2.4.4（1）有转诊或转科流程。

（2）有患者病情评估制度。

（3）有知情同意制度及转诊、转科知情同意书。（4）有医患沟通制度。

（5）有患者转诊、专科病情和病历等资料交接制度。

第五篇：等级医院评审台账资料参考

等级医院评审台账资料 Ⅰ 医院管理

（一）组织机构和管理

序号

备注

院领导任命及分工调整材料

见院办台账 2

院科室组织架构图

各类委员会

2005年版各级各类人员职责

2007年版规章制度合订本

2008年制定的规定性文件

2009年制定的规定性文件

2007年党政联席会、职代会、院周会等材料

2008年党政联席会、职代会、院周会等材料

2009年党政联席会、职代会、院周会等材料

2010年党政联席会、职代会、院周会等材料

院领导培训证书

爱婴医院评审台账目录(供参考)（共5篇）

第一篇：爱婴医院评审台账目录(供参考)

第二篇：爱婴医院复评审院内感染管理资料目录

第三篇：爱婴医院复合评审实施方案

第四篇：医院评审目录2.6.3

第五篇：等级医院评审台账资料参考

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