医院感染管理评审要点2013.7

第一篇：医院感染管理评审要点2013.7

医院感染评审要点及注意事项

工作评价通则：

计划指标→检查督导→存在问题→原因分析→改进措施→效果评价：有成效→原因分析/无成效→原因分析

评审方法

听取汇报、现场访谈、查阅资料、现场核查、个案及系统追踪、统计指标分析

评审标准

条款设臵：共设臵7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款

（设重点/核心标准33条，有★标志。其中医院感染管理4条。

第七章共6节36条监测指标（其中医院感染管理指标4条）。检查注意事项

1、每条标准开始先按照C档条款检查，C档有一条不合格即判为D档；当C全部合格后才能按B档条款检查，B全部合格后才能按照A档检查，若有其中1条不合格，则返回上一等级。

2、现场评为D或与医院自查评定不一致，以现场评定结果为准，但要有情况说明。

3、各专业组可从不同角度对同一科室检查，每条碰头交流，评定时就低不就高。

双方对评定有不同意见时，需报主管部门。

4、评审在于细节管理，通过近端反映远端存在的问题和日常工作状态，并非针对个别医务人员。

评审应符合统计学原则，小样本、多次、多角度对同一个问题进行检查。

医院自评上报材料应认真准备，不能只标ABC，同时还要有文字说明材料。若医院提供自评材料短期内变化较大，或评审组抽样预评发现自评结论偏高，如A档过多，建议延迟评审。

提前完善规章制度、职责、预案、流程等。体现持续改进：制定时间，修订时间，新旧版本。

资料准备有针对性，如多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等。

各种材料要院科两级均有，不能相互代替。

质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。资料分析有针对性、深入，图表。

留有原始底稿，体现可追溯性。

医院感染属于管理组，具体负责医院感染管理和传染病管理相关内容的现场评价。

52个条款，其中核心条款4条。检查人员：1--2人。影响质量五种因素

人——操作者、服务者、家属 机——设施、设备、消防 料——耗材、药品、血液 法——制度、常规、指南 环——环境

检查科室：

医院感染管理部门、口腔科门诊、内科门诊、急诊科、儿科门诊、检验科、抽血处、细菌室、发热门诊、内镜室、手术室、产房、ICU、NICU、供应室、导管室、病理科、医疗预防科、普通病房、医疗废物暂存地、污水站等。

1、医院感染管理委员会

评审要点：医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录，并将医院感染管理纳入医疗质量管理目标。访谈人员：院长或分管院长、医务、护理、门诊、总务、设备、药剂等部门负责人及其它委员会成员等。

2、医院感染管理部门

评审要点：医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息上报等。

访谈人员：医院感染管理专职人员。

访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案流程和岗位职责。

医院感染监测

重点环节、重点人群和高危因素 全部医院感染监测项目和不同标本类型

病例监测：全院综合性监测、目标性监测、现患率调查。目标性监测：SSI、VAP、CABSI、CAUTI 定期对数据来源、真实性和可靠性进行分析、总结及反馈。医院信息系统提供技术支持 医院感染暴发 报告流程与处臵预案 信息核查机制 暴发演练近期暴发处臵案例 重症监护室目标性监测 VAP、CABSI、CAUTI 监测方法（日志表、病情评估表）

监测指标：使用率、相关感染率、病情严重程度、调整后相关感染率等。

连续开展6个月以上 手术部位感染（SSI）监测 监测方法（采取主动监测、专职人员和临床医务人员报告相结合的方法，并进行随访）

手术分级（NNIS分级）

至少一种手术或科室，连续开展6个月以上 年手术量（4.20.3.2才能达到A）多重耐药菌管理 选择追踪病例

规章制度与防控措施的落实 多部门定期联席会议制度 纳入危急值管理

同源性分析（4.20.5.1 A）围术期抗菌药物的预防性使用

要结合抗菌药物专项检查结果和药事组检查情况综合判断。多数医院有相关规定，但临床科室缺少I类手术切口预防性抗菌药物使用规范（包含品种选择、用药时机、术后应用时间等）。

腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

医用耗材和消毒药械管理 随机抽查医用耗材、消毒药械

归口索证（药剂科、设备科和总务科等）由医院统一购臵，严禁医生自行带入。一次性物品严禁重复使用（一次性超声刀？）持续改进追踪评价 重症监护室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处臵、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、医疗废物管理、探视管理等。访谈人员：ICU临床医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。手术室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洁手术围术期用药、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、连台手术、SSI预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、植入物管理、环境卫生学监测、医疗废物管理等。

访谈人员：手术医师、护士、麻醉医生、卫生员。访谈内容：医院感染管理基本知识 消毒供应中心

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、外来器械管理、职业防护、工艺化学生物监测等。

访谈人员：消毒供应中心工作人员。访谈内容：医院感染管理基本知识。供应室清洗质量 集中管理

部分器械不锈钢质量较差会出现斑纹，现场用纱布或棉签擦拭，进行辨别。

高精尖或牙齿关节比较多的器械不能完全依靠清洗机，机洗不能代替手工洗。

重点放在手术室器械实行信息化追踪。血液透析室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染血清学指标筛查、水质检测、暴发处臵、医疗废物管理等。

访谈人员：血液透析室负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。血液透析管理

布局流程合理，专区专机。（医务、护理、感染和设备等）主管部门有监管。

长期透析病人因拒绝定期复查HBV、HCV、HIV和梅毒等相关血清学检查。

透析专用盐。

无透析器复用，相关条款按E处理。个别地区无法检测内毒素。

配备除颤器、简易呼吸器、抢救车等必要急救设备。普通病房

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染病例上报、暴发处臵、多重耐药菌管理、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等。

访谈人员：普通病房负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。护理组

治疗室：是否设洗手池？是否可存放医疗废物？治疗台面是否可存放利器盒？是否要贴清洁与污染标识？

为便于抢救病人，消毒后的简易呼吸器可连接好，包装好备用。

无菌物品打开后需注明开启日期，使用时间保持多长为宜？ 呼吸机和麻醉机管理

呼吸机和麻醉机内部消毒，根据厂家使用说明处理。呼吸机和麻醉机管路每周更换，遇到污染随时更换。管路更换不及时或重复使用 重点部位的布局流程

护理组检查ICU、新生儿、供应室、手术室、产房等重点部门布局流程时，需要与院感组沟通，防止相同内容，不同条款结果不一致。

目前国家没有明确规定重点部门必须设医疗废物通道，但要作到密闭运送。内镜室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、职业防护、生物学监测等。

访谈人员：内镜室工作人员。访谈内容：医院感染管理基本知识。口腔科门诊

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、职业防护、医疗废物管理等。

访谈人员：口腔科负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。细菌室

评价要点：布局流程、规章制度、消毒灭菌隔离、耐药菌检测、临床沟通、标本处臵、职业防护等。

访谈人员：细菌室工作人员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。内科门诊及急诊科

布局流程、预检分诊、手卫生、消毒灭菌隔离、职业防护等。访谈人员：内科门诊医师、护士、卫生员、病人等。访谈内容：医院感染管理基本知识。发热门诊

评价要点：布局流程、规章制度、消毒灭菌隔离、手卫生、职业防护、门诊日志登记等。

访谈人员：发热门诊医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。医疗废物暂存地和污水站

评价要点：医疗废物暂存地、规章制度、交接记录、职业防护；污水站正常运转、规章制度、监测记录等。

访谈人员：医疗废物暂存地和污水站工作人员等。访谈内容：医院感染管理基本知识等。医疗废物管理

按照《医疗废物管理条例》要求分类处理。病人（非工作人员）自行处理棉签等难以监督，不随地乱扔，放入污物桶基本符合要求。

医疗废物桶不必过分要求带盖。

为避免二次污染，导管、透析器等用后不必毁形处理。用后输血袋要送回输血科统一保存处理。医疗废物交接记录不规范。

其他组发现医疗废物问题请及时与院感组沟通。污水处理

污水处理站正常运转 实地查看日常监测

特殊感染废水废液需要预消毒，一般可直接排放。病理科的废弃甲醛处理难度大。手卫生

评审要点：洗手和干手设施、手卫生依从性、洗手方法正确率、人员培训等。

访谈人员：医院领导、职能部门、医务人员和卫生员等。访谈内容：手卫生基本知识。手卫生

洗手设施（有效、齐全、便捷）

依从性（体现持续改进，3.4.1.1 A≥95%）六步洗手法正确率 外科手（纸巾、无菌手刷）

洗手液和手消毒液（用量不能作为评价手卫生客观指标，仅作参考）。

传染病管理

评审要点：规章制度、岗位职责、专人负责、人员培训、预检分诊、疫情报告、特定传染病救助等。访谈人员：门诊部和医疗预防科工作人员。访谈内容：传染病管理基本知识。预检分诊：

门诊主入口、内科门诊、急诊科门诊和儿科门诊。分诊标准及体温表、外科口罩等必要用品。

实地查看呼吸儿科诊室、内科诊室、急诊科内科诊室及发热门诊的接诊情况。

感染管理系统追踪座谈会

参加人员：医院感染管理委员会主任委员及各委员代表，科室感染管理小组医生和护士代表，以及药师代表。

一般性提问

①感染管理委员会组成及年度会议情况； ②有哪些制度、职责？工作计划如何制定的？

③四大感染相关因素：呼吸机相关肺炎，尿路感染，导管相关性感染，切口感染发生情况？监控措施；

④医院感染委员会取得的最满意的成绩是什么。针对医护人员提问： 医院外科手术患者感染率； 是否发现过多重耐药菌感染的病人？

MRSA病人出院后再入院是否能提前知道信息？ 有否发生锐器伤？如何处理？ 接受过哪些培训？ 针对院感科人员提问 目前医院病人的总感染率；

如何决定重点科室、重点项目、重点环节； 常规工作包括哪些？做过何调查？ 监测项目如何来收集；

呼吸机相关性肺炎与医务人员的手卫生依从性有和关系？做过和调查研究？采取什么措施？效果如何？ 如何追踪多重耐药菌感染的病人？

院感科医生如何指导临床医生正确使用抗生素。

到检验科：调阅细菌报告单，选择ICU住院的1例铜绿甲单孢患者追踪检查→到ICU：

1、先向护士了解患者诊断、手术过程和目前病情。

2、重点询问了病人所患感染细节，如感染症状、培养次数与时间，抗生素应用，以及根据感染种类所采取的治疗措施，隔离措施，以及是否向家属告知病人的感染情况。

3、检查了所采用的标识和护士护理病人时的隔离措施。

→到消毒供应室：检查流程和提问。

4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

1、抗菌药物管理小组及职责 ①抗菌药物管理小组会议记录本 ②抗菌药物管理制度（见汇编）③抗菌药物临床应用管理情况简报 ④抗菌药物临床应用培训

⑤抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告

2、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网

3、关于将抗菌药物临床应用管理纳入到医疗质量和医院管理重点工作的通知

4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

医院：

1、抗菌药物临床应用管理规范

2、抗菌药物分级管理办法

3、抗菌药物临床应用技术支持专家组

4、抗菌药物临床合理应用技术支持人员培养制度

5、细菌耐药预警制度

6、细菌耐药性检测管理办法

第二篇：医院等级评审医院感染管理总结

医院等级评审医院感染管理总结

一、院感评审情况

1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。

2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。

3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。

4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部B条款和11个A级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。

二、院感主要工作有以下几方面

1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。

2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。

3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。

4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导ICU室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。

6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。

7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分ABCD四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。

三、工作亮点

1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的医护人员都取得了好成绩。

2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。

3、我院对职业暴露的重视程度得到了专家的认可，一是发生职业暴露后的产生的费用能及时报销，二是就职业暴露的相关内容对工作人员进行访谈，知晓率较高

4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。

特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到XX、XX等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。

口腔科的XXXX主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到XX、XX、XX附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。

供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。

微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。

对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。

通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。

在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为重点，巩固已经

取得的成绩，克服存在的缺点和不足，提高对全面质量管理的认识，加强各项工作的基础质量，提高管理水平、应用管理工具，切实科学改进质量，不断提高医疗服务质量。感染办

2013.11.15

第三篇：医院管理及评审要点

医院管理及评审要点

长治市第二人民医院

副院长副主任医师耿泰山

一、医院评审的意义及目的：

“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，建全医院管理制度,推进一级医院管理的科学化、规范化和标准化建设。

二、评审内容

三、检查方法（方式）：

1、听汇报。

2、看资料。医学 教育网搜集整理

3、深入工作面实地考察，考核 医学 教育网搜集整理。面对面指导，交流。

4、汇总评价，进行书面反馈。

四、重点检查内容及要求（1）：

1、依法执业，行为规范。

2、健全的医院规章制度和人员岗位责任制度。

3、严格基础医疗和护理的质量管理。

4、合理检查、合理用药、因病施治。

5、急诊科（室）抢救设备、药品、人员、能力建设。

四、重点检查内容及要求（2）：

7、科学合理用血。

8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。

五、医院管理

1、依法执业

认真贯彻执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《执业医师法》、《护士管理办法》、以及《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《处方管理办法》等国家有关法律、法规。查阅《医疗机构执业许可证》、注册名称、注册科目、校验期限等项目。

严格执行《医疗机构管理条例》开展新科目应及时变更注册，按期校验。

2、认真制定和不断完善医院工作制度、各级各类人员岗位职责并组织实施，加强标准化和规范化管理。

诊疗、护理常规、技术操作规程参照省卫生厅组织编写的《医院管理相关法律法规汇编》、《疾病诊疗护理常规》、《山西省临床常用技术操作规程与考核标准》、《护理技术操作规程》等建立完善有关规章制度。随机抽查各级各类人员（5-8人）对有关工作制度和岗位职责知晓程度和执行情况。

六、资料重点（1）：

（一）医疗方面的资料：

1、全院医务人员花名册；

2、全院医疗科室机构图；

3、全院病床分布表；

4、逐年医疗指标写成情况图表；

5、医疗工作报表；

6、突发事件应急预案及急救领导组成员名单；

六、资料重点（2）：

（一）医疗方面的资料：

7、病危、死亡病例登记表以及重大突发事件院前抢救登记和总结材料；

8、医院3-5年业务发展规划全面工作内容；计划/总结.六、资料重点（3）：

（二）上级指导基层方面的资料：

1、指导基层（社区,卫生所）的规划及实施办法；农民健康工程资料；

2、与上级医院业务技术合作的协议书；

3、同上级医院双向转诊的规定及转诊登记本；

4、指导社区、村卫生所的落实情况的登记和总结；

六、资料重点（4）：

（三）质量管理方面的资料：

1、质量管理工作计划；

2、质量管理委员会成员名单，制度及工作记录；

3、医疗质量管理方案；

六、资料重点（5）：

（三）质量管理方面的资料：

6、医疗质量管理检查记录；

7、病历质量评分标准；

8、各种申请报告单评分标准；

9、病案检查、活动记录；

10、质量管理检查考核及奖惩制度；

七、组织管理（1）：

1、应有健全的、科学的管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。有各级各类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施。

管理体系健全，职能明确，职能科室设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作需要，主要职能科室应设有院办室，人事、医疗、护理、病案统计、总务、保卫等有专兼职人员负责。

七、组织管理（2）：

考察分管院领导、职能科室主任及专（兼）职管理人员的管理办法知识、业务能力。

必备的管理组织（院务委员会、医疗护理质量、病案管理、药事管理、医院感染、输血管理）可根据实际情况合并设置并有专（兼）职人员分管，各管理组织应有工作制度及定期活动记录，至少每季度一次。

七、组织管理（3）：

2、医院实行目标管理，应制定中、长发展规划和计划。做好执行计划的协调、检查考核与评价。有明确的管理目标，切实可行的发展规划，年工作计划，季安排和完成计划的进度、措施、步骤和检查总结。

七、组织管理（4）：

3、建立健全全院内外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

聘请适量社会监督员，并定期召开座谈会，征求改进工作意见。

七、组织管理（5）：

查阅院长接待工作日制度和记录（有事由、答复、落实、签字、时间）。

信访、参观访问登记完整准确，有专（兼）人负责。

查院领导深入科室（包括行政查房）、深入乡村（社区）有计划、有记录、有定期的综合分析及改进工作措施。

4、院长应熟悉乡镇卫生院（一级医院）的管理，应接受市（县）以上卫生行政部门举办的医院管理培训（含函授）并获得培训证书。

查看院领导的学历、专业、技术职称、管理培训及证书。

了解院领导对医院管理知识的掌握程度。

5、医院职工对院领导满意度调查达到85%。

方法：

发放满意度调查表调查。

八、人力资源管理（1）：

医院就配备与其功能、任务和规模相适主不的卫生技术人员及其他专业技术人员，人员配备要精简，提倡一专多能。符合《医疗机基本标准》，有完善的管理管理制度，充分调动人员积极性，不断提高人员素质。

八、人力资源管理（2）：

1、符合《医疗机构基本标准》护理人员就占卫生技术人员总数的40%，医师（士）与护理人员这比为1:1.5。护师以上人员占护理人员总数≥10%。

医院按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定执行技术人员执业资格准入管理，配备具有国家认定资格的卫生技术人员。

八、人力资源管理（3）：

查阅人事部门近三年原始报表及有关资料，计算各类人员结构比例。

医院按照《执业医师法》、《护士管理办法》等规定，执行技术人员执业资格准入管理，配备具有国家认定资格卫生技术人员。卫生技术人员未经国家资格认定，不得从事技术岗位。医院专业人员应具备相应的任职资格，不得超越注册执业范围执业。

八、人力资源管理（4）：

2、临床科室应配备主治医师以上技术职务的医师。

听汇报。

查人员花名册，内容应包括各级各类人员学历（国家认定的）、专业培训、专业经历、技术职称等。

八、人力资源管理（5）：

3、卫生技术人员不低于全院职工总数的90%，护士配备应符合临床和社区护理的需求。

方法：

每床至少配备0.7名卫生技术人员；卫生技术人员不低于全院总数的90%。

护士配备有应符合临床和社区护理的需求。

八、人力资源管理（6）：

4、防保人员不低于卫生技术人员总数的15%。

方法：

查阅人事档案及人员花名册。

八、人力资源管理（7）：

5、严格执行岗前教育制度、岗位与职务聘任制。

方法：查岗前教育（含医德医风教育）制度、方案实施情况及有关资料、岗前教育达到100%，成绩合格率100%。

八、人力资源管理（8）：

6、有完善的管理制度和奖惩粉尘，有医院工作人员职责。

方法：查阅有关管理制度、《医院工作人员职现》和文件。

八、人力资源管理（9）：

7、建立专业技术人员梯队建设制度，有专业技术人员继续教育制度，并组织实施。

1.查阅各级各类在职人员培训计划及每年落实情况。

2.查阅在职人员培训经费使用情况。

3.人才培训措施及落实情况。

九、“三基”、“三严”培训与管理：

（1）要支持对医务人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）有训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风。

查阅院、科两级各类卫技人员“三基”训练计划和实施方案及考试考核资料。

九、“三基”、“三严”培训与管理：

查阅各级各类人员：三严“作风的实施方案及考核资料。

随机抽查10%、8%、5%初、中、高级职称的医护、技人员进行笔试（合格标准为70分合格率100%）、提问和现场操作。查阅出院病历和现住院病历。

查阅全员培训计划，参加人员名单、考卷和成绩单。

九、“三基”、“三严”培训与管理：

（2）“三基”应当有全员参与，“三基”考核应从从达标。

（3）要把“三严“的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

（4）医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。在职卫技人员应人人熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。

查阅行政、医疗、医技、护理、后勤各部门在工作中“三严”贯彻情况。

随机抽查职能部门有关资料，各临床科室病历50-100份，了解“三严”在医疗活动和管理工作中各部门、每项工作、每个人“三严”落实情况。

查阅医院对急救技术的培训考核资料。

抽查急诊科、内、外、妇（产）、儿、五官、预防保健科1-2名医护人员现场（模拟）操作。

十、科室设置：

（一）临床科室：

医院科室设置应与其功能、任务、规模和社区实际需要相适应。

标准：

临床科室：应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗机构设置规划》的规定。

方法要点：

1.提供医院机构设置一览表，至少应设急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科门诊，预防保健科，五官科（眼、耳、鼻、喉、口腔科）、中医科。

2.实地察看工作运转情况及相应的设备。

（二）医技科室：

应符合《医疗机构基本标准》设置科室至少应设药房、化验室、X光室、心电图、B超室、治疗室、处置室、手术室、消毒供应室、信息统计室。

实地考察工作运转情况及最基本的诊疗设备见《医院管理相关法律法规汇编》

十一、质量安全管理（1）

1、质量安全管理组织及活动记录。

2、各项核心制度的建立（首诊负责制、三级医师查房制、危重症监护病房病人讨论制、术前讨论制、死亡讨论制、三查七对制、病历书写制）及工作实践中的落实情况。

3、各项应急预案的建立。

(1)科室经常发生的急危重症的应急预案：心脏骤停、术后大出血等。

(2)在医疗过程中可能发生的其他情况：药物不良反应，输血不良反应。

(3)院内其他突发事件的应急预案：意外伤害一烫伤、停水停电、自然灾害、设备故障。

4、病历质量管理。

十二、建立健全各项记录与登记

会议记录、讨论记录、设备记录、培训记录、工作量记录、危重病人抢救记录、医疗安全有关记录、医德医风记录、考勤记录等。

十三、培训记录包括：

1、住院医师规范化培训执行情况记录；

2、心肺复苏培训情况记录；

3、外出进修人员管理情况记录；

4、科室新技术.新业务.临床研究与准入讨论的记录 ；

5、科室人员培训进修考核记录、业务学习记录；

6、科室人员学习法律法规记录。

第四篇：等级医院评审医院感染管理要求 1

等级医院评审医院感染管理要求

一、手卫生（实地访视、抽查操作考核、调查访谈）

（一）手卫生依从性（实地访视）

观察手卫生依从性：医务人员在五个手卫生指征下（接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触病人周围环境后）均应进行手卫生。手卫生依从性应≥95%。

（二）手卫生正确性（抽查操作考核）

抽考科室医务人员六步洗手法：不管在流动水下洗手还是用速干手消毒剂进行手消，均应按六步揉搓法进行揉搓；流动水下洗手时六步揉搓至少15秒；同时，在流动水下洗手后应进行干手。手卫生正确性应≥95%。

（三）手卫生设施的配备情况（实地访视）

应配备流动水洗手设施、洗手液、干手物品或设施、速干手消毒剂、手卫生宣教图等手卫生设施，且洗手设施均合格。

（四）手卫生知识掌握情况（调查访谈）

需全体人员100%知晓。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P164-171）

二、多重耐药菌医院感染预防与控制（资料查看、实地访视、调查访谈）

（一）多重耐药菌日常、终末消毒登记记录（资料查看）1.正确判定多重耐药菌，若不是多重耐药菌，不应将其登记。

（1）多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

（2）若为多重耐药菌，检验科微生物检验报告单的最下列备注中会写出多重耐药菌的名称；同时会在微生物检验报告单后附《常见多重耐药菌感染控制通知单》，提醒医务人员按照通知单中的相关要求进行消毒隔离。

2.准确登记多重耐药菌的全称。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶细菌（ESBLs）、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌 1

（MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。

3.物体表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

（二）多重耐药菌感染患者医院感染防控措施落实情况（实地访视、调查访谈）医生发现多重耐药菌感染患者后，应及时开具隔离医嘱，告知科室人员。科室人员应切实落实多重耐药菌医院感染预防与控制措施。患者临床感染症状好转或治愈，方可解除隔离；若患者转诊，应当通知接诊的科室，采取相应的防控措施。如果多重耐药菌感染患者为医院感染，还需填写《内蒙古自治区人民医院医院感染病例登记表》，及时上报医院感染控制科。

具体预防控制措施如下： 1.加强医务人员手卫生。

2.严格落实对多重耐药菌感染患者的隔离措施。

（1）尽量单间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。应当有蓝色隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

（2）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

（3）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。应视情况戴手套、穿隔离衣。

3.遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规范，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

4.加强清洁和消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。物体表面采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

5.合理使用抗菌药物。医务人员应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确合理地实施个性化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

6.建立和完善对多重耐药菌的监测。（1）加强多重耐药菌监测工作。（2）提高临床微生物实验室的检测能力。

三、重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制工作的落实情况（实地访视、调查访谈）

重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制是等级医院评审的核心条款（★），医务人员应根据《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》、《呼吸机相关性肺炎预防与控制对策》等要求，严格执行预防、控制外科手术部位感染、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、呼吸机相关性肺炎等的各项措施。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P197-203）；《医院感染管理规范手册（2013版）》P219-229）

（一）外科手术部位感染预防措施（实地访视、调查访谈）

根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。

1.手术前：

（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

2.手术中：

（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

3.手术后：

（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

（二）导管相关血流感染预防措施（实地访视、调查访谈）1.置管时：

（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

2.置管后：

（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

（7）严格保证输注液体的无菌。

（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

（三）导尿管相关尿路感染预防措施（实地访视、调查访谈）1.置管前：

（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。2.置管时：

（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。

（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

3.置管后：

（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

（四）呼吸机相关性肺炎预防与控制措施（实地访视、调查访谈）1.严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气。

2.宜选择经口的气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。

3.气管插管的气囊压力应保持在20cmH2O以上。

4.吸引气管分泌物时医务人员应严格遵循无菌操作规程。

5.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。

6.尽早拔出气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管。

7.对插管并接受机械通气的患者应常规进行口腔卫生，包括使用消毒剂（如氯己定）漱口、口腔黏膜擦拭或者冲洗。推荐采用0.12%—2%氯己定溶液，每4—6小时一次。

8.若无禁忌证，患者床头应抬高约30°—45°。9.严格遵守医务人员手卫生规范。

10.器械、设备消毒灭菌应符合《医疗机构消毒技术规范》要求。11.不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防VAP。

12.当转运患者、改变患者体位或插管位置、气管有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。

13.有呼吸机相关性肺炎(发病率、危险因素及常见病原体等)的目标性监测，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。

14.对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握VAP预防与控制方面的相关知识。

四、医院感染管理小组会议记录（资料查看）

（一）记录本首页附本科室医院感染管理小组成员名单（组长、副组长、监控医师、监控护士）。小组成员名单要与报送医院感染控制科的名单一致。

（二）至少每季度记录一次，参加人员为医院感染管理小组成员（非科室全体人员）。

（三）会议记录形式：有时间、地点、参加人、记录人、会议内容等项目。

（四）会议内容：本科室医院感染管理现状分析，对存在问题有反馈及改进措施。

五、医院感染管理小组对本科室内医院感染预防与控制相关规章制度落实工作的自查记录（资料查看）

（一）至少每季度记录一次。

（二）自查记录形式：有时间、自查人员、记录人、自查内容等项目。

（三）记录从2012年1月起记录。

（四）记录中应体现医院感染管理小组对医院感染相关制度有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

（五）自查内容应有：

1．医院感染相关制度、SOP落实情况（详见《医院感染管理规范手册（2013版）》）：

如对医院感染管理工作职责、医院感染知识培训与管理、医院感染管理规章制度、医院消毒与隔离工作、消毒药械和一次性使用医疗器械器具管理、医院感染监测与报告、各部门的医院感染管理、职业防护与生物安全、医疗废物与污水管理等制度以及医院感染预防与控制SOP等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

2.多重耐药菌医院感染预防与控制措施落实情况（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P194-196）：

如对本部门多重耐药菌感染患者诊疗时的手卫生、隔离措施、无菌技术操作规程、清洁消毒等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

3.手卫生执行情况（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P164-171）：

如在接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触患者周围环境后的手卫生执行情况、手卫生正确性以及手卫生设施配备情况等进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

4.抗菌药物使用情况定期分析、评价及整改措施（按药学处最新规定）； 如对抗菌药物分级管理工作的落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

5.对重点环节、重点人群与高危险因素相关医院感染预防与控制措施落实情 9

况（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P197-203）；《医院感染管理规范手册（2013版）》P219-229）：

如对外科手术患者、留置血管内导管患者、留置导尿管患者、使用呼吸机患者的医院感染预防控制措施落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

6.对围术期抗菌药物使用存在问题与缺陷的改进措施（手术科室）（按药学处最新规定）：

如对外科手术预防应用抗菌药物给药时间进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

需注意：管理小组会议记录内容与科室自查记录内容比较：管理小组会议记录侧重于科室医院感染管理层面的现状及存在问题、改进措施；科室自查记录内容侧重于科室内对医院感染管理相关制度落实情况的监督检查及存在问题、改进措施。

六、医院感染知识学习记录（资料查看）

（一）至少每季度记录一次。

（二）培训记录形式：有时间、地点、参加人、主讲人、记录人、学习内容等项目。

（三）需有参加人员签名（科室全体人员），不能代签。

（四）内容为医院感染管理相关知识与技能。

七、普通病区日常消毒工作登记（资料查看）

（一）每日消毒：

1.紫外线空气消毒：安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/m3，照射时间≥30min。

2.物品（体温计、止血带等）的消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L 的“健之素”溶液浸泡30分钟；细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液浸泡30分钟。

（二）周末消毒：

1.治疗室、处置室彻底清洁。

2.物体表面消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒；细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒。

3.地面：进行湿拖消毒，消毒方法同物体表面。

4.紫外线灯管消毒：使用70%-80%的酒精进行紫外线灯管消毒。5.空气消毒：照射时间≥30min。

八、医疗废物管理（实地访视、资料查看）

（一）医疗废物实施分类管理（实地访视）

应根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关法规，对医疗废物实施分类管理（感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物和化学性废物等）。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P57-63）

（二）医疗废物交接登记记录（资料查看）1.准确登记各类医疗废物种类及重量等。2.医疗废物交接人和接收人必须签名。3.医疗废物日产日清，每日均应有交接记录。

九、消毒、防护用品的配备及正确使用情况

（一）有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂（实地访视）： 消毒设备、设施及消毒剂选择、配置等应符合要求，满足临床消毒要求。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P42-

46、P83-125；《医院感染管理规范手册（2013版）》P96）

（二）防护用品的配备及使用（实地访视、调查访谈）：

根据不同临床工作特点配备口罩、护目镜/防护面罩、隔离衣/防护服、手套、鞋套、防水围裙、帽子等防护用品，并能根据不同情况正确使用。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P126-146）

1.口罩：

（1）普通医用口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。（2）纱布口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。

（3）外科口罩：适用于有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护，以及经飞沫传播的呼吸道传染病的防护。

（4）医用防护口罩：适用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者。

2.护目镜或防护面罩：

（1）在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。（2）近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。

（3）为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。

3.隔离衣：

（1）接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。

（2）对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。

（3）可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。4.防护服：

（1）临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。（2）接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

5.手套：

（1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。

（2）进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。6.鞋套：

从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。7.防水围裙：

可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。

8.帽子：

进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。

十、应知应会知识：

（一）抽查医院感染管理委员会成员（科主任）医院感染管理委员会职责。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P38）

（二）抽查科室监控小组成员（组长、副组长、监控医生、监控护士）医院感染管理小组职责。（详见《医院感染管理规范手册（2013版）》P7）

（三）抽查医务人员以下医院感染相关知识

1.多重耐药菌医院感染预防与控制措施。（★核心条款，需全体人员掌握并落实）（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P194-196）

2.重点部位、重点人群和高危险因素的医院感染预防与控制措施。（★核心条款，需全体人员掌握并落实）（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P197-203）；《医院感染管理规范手册（2013版）》P219-229）

3.手卫生知识。（需全体人员100%知晓）（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P164-171）

4.医院感染暴发报告流程和处置预案。（需全体人员100%知晓）（详见《医院感染管理规范手册（2013版）》P136-150）

5.本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求。（需全体人员知晓并落实）

6.消毒隔离制度、防护用品的正确使用。（需全体人员知晓并落实）7.抗菌药物分级使用的原则、围术期（I类切口重点考核）预防性抗菌药物使用规范（或查看10份运行手术病例）。（需临床医师知晓并落实）（按药学处最新规定）

第五篇：医院感染管理

医院感染管理

第一章 医院感染管理组织及职责

医院感染管理组织只要是由医院感染管理委员会、医院感染专职人员和医院感染兼职人员三级网络构成。本章主要介绍三级网络组织的职责以及医院感染管理委员会下设的各级管理小组的组成和职责，另外还包括医院感染管理重点部门，如护理管理部门等部门的医院感染管理制度和职责。

一、医院感染管理委员会组织

（一）医院感染管理委员会 1.主任委员 万方坤

2.副主任委员 胡先武、董秀莲、何祖军 3.委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙

（二）医院感染管理委员会核心组成员

万方坤、胡先武、董秀莲、何祖军

（三）各科室医院感染兼职人员 胡先武、董秀莲

二、医院感染管理委员会学科组

（一）教育培训组 1.组长 董秀莲

2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙

（二）质量控制管理组 1.组长 胡先武

2.组员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、医院感染管理委员会职责

1.依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。积极引进推广新的消毒技术和方法。

2.根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3.对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

4.建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。

5.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染枳实与技能的培训、考核。

6.对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的检测结果及时进行汇总、分析、发现问题、制定控制措施，并督导实施。

7.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制

措施，并组织实施。

8.加强抗感染药物应用的管理，根据本院病原菌特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并监督实施。

9.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

10.依照哈尔滨市卫生委员会的部署，定期组织全员职工做好消毒、杀虫、灭蟑、灭鼠工作。

第二章 医院各科室在感染管理工作中职责

一、门诊部在医院感染管理工作中职责

1．协助教育处组织全院医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

2．监督检查医师和医技人员对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗／卫生用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。

3．发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科及相关科室、部开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

二、护理部在医院感染管理工作中职责

1．协助教育处组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

2．监督检查护理人员对于无菌技术操作规程、消毒隔离及一次性使用医疗／卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章制度的执行情况。

3．发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的人力调配。

三、教育处在医院感染管理工作中职责

组织全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。

四、总务处在医院感染管理工作中职责

1.负责管理医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2.负责管理污水的处理、排放工作，使其符合国家“污水排放标准”要求。

3.负责监督医院营养科的卫生管理工作，使其符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求。

4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理的要求。

五、药剂科在医院感染管理工作中职责

及时为临床提供抗菌药物信息。监督临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。

六、检验科在医院感染管理工作中职责 1.负责医院感染常规微生物学检测。

2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验

及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

七、医技科室医院感染管理小组职责

1．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2．对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3．监督检查本科室抗菌药物的使用情况。4．组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5．监督本科室人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。

6．做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

八、医务人员在医院感染管理工作中职责

1．严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。

2．掌握抗菌药物的临床合理应用原则，做到合理使用。3．保护自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的医院工作人员传染。

4．掌握医院感染诊断标准。

5．发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报医院感染病例登记表；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

6．参加预防、控制医院感染知识的培训。

7．工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取措施防止将自身感染传播给其他人，特别是病人。

8．护士应监督无菌技术及卫生洗手等隔离预防技术的正确实施。

第三章 抗菌药物合理应用管理组织及职责

一、医院抗菌药物合理应用管理小组职责

1.协助药事管理委员会制定医院合理使用抗菌药物管理制度，并监督制度的贯彻落实。

2.有计划地进行抗菌药物知识的宣教培训。

3.合理减少医院使用抗菌药物的用量，控制抗菌药物使用率在50%以下。

4.结合医院感叹病例选择性查房，以指导临床医师合理应用抗菌药物。

5.及时总结、通报医院常见病原菌对抗菌药物的耐药情况，对已知耐药性很强的抗菌药物及时提出暂停使用计划。

6.建立医院多重耐药菌株监测网，临检中心及临时医师一经发现

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，应立即隔离病人，并上报医院感染管理科及院长，以便采取相应措施，控制新的耐药趋势。

7.不定期抽查门诊处方和住院病例以了解临床抗菌药物合理使用情况。

二、抗菌药物合理应用管理小组成员 1.组长 由业务副院长担任 2.顾问 由业内知名教授担任

3.副组长 由医院感染管理科主任、临床科室主任担任 4.组员 由科研副院长、临床科室主任、药学中心主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、临检中心主任、医疗保险办公室主任、医院感染管理科主任及专职人员组成。

三、抗菌药物合理应用管理小组活动安排 定期组织活动，有情况随时召开会议

第四章 医疗废物管理委员会组织及责任

一、医疗废物管理组织

（一）医疗废物管理委员会

1、主任委员 万方坤

2、副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲

3、委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）医疗废物管理委员会核心组成员

万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲

二、医疗废物管理委员会职责

1、根据国家对医疗废物管理的有关政策规定，制定全院医疗废物处理的规章制度和管理办法，对管理工作中发现的问题采取有力措施，及时纠正。

2、规范医疗废物的管理，建立分类、收集、暂存制度和相关的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱讯设施、对医院产生的医疗废物，进行统一检查、登记、备案

3、医疗废物管理委员会主任为医疗废物管理第一责任人。对全院的医疗废物管理实施统一的指导和监督。

4、核心委员负责各项规章制度的制定、技术指导、全院培训和考核、人员防护以及有关工作的监督和检查。

5、组成人员负责各单位相关制度落实的日常监督和技术指导，包括医疗废物的分类收集、包装、记录、运送、贮存及贮存设施日常管理等工作。

6、建立会议制度，每年召开两次医疗废物管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医疗废物管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。

第五章 一次性使用医疗用品管理委员会组织及职责一、一次性使用医疗用品管理组织

（一）一次性使用医疗用品管理委员会

4、主任委员 万方坤

5、副主任委员 胡先武、何祖军、董秀莲

6、委员 皮美丽、徐丽娜、杨晨虹、王宇、李洋

（二）医院感染管理委员会核心组成员 万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲

（三）一次性使用医疗用品管理委员会核心组成员

万方坤、胡先武、何祖军、董秀莲三、一次性使用医疗用品管理委员会职责

参照《医院感染管理办法》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》制定规范，履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检测职责。

1、根据国家相关政策，建立医院一次性使用医疗用品采购验收、库存保管、领用登记、临床应用管理等制度，并组织实施，防止不合格产品用于临床。

2、对一次性使用医疗用品使用的技术问题进行指导、培训和考核

3、管理办公室设在住院部，一次性使用医疗用品管理委员对其拟定的一次性医疗用品管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。

4、审核相关证明，监督一次性使用医疗用品的采购、使用管理和用后处理是否规范。

5、建立会议制度，每年召开两次一次性使用医疗用品管理委员会会议，定期研究解决有关一次性使用医疗用品的重大事项，有紧急问题随时召开。

第六章 感染管理部门和医务人员在医院感染管理工作中履行的职责

本节主要介绍住院管理部门、护理管理部门、药学中心等部门医院感染管理重点科室在医院感染管理工作中履行的职责。

一、住院管理部门在医院感染管理工作中履行职责

1、协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感

染知识的培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操

作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，协作医院感染

管理科组织相关科室开展调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

二、护理管理部门在医院感染管理工作中履行的职

责

1、协助组织全员护理人员进行预防、控制医院感染

知识培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消

毒、灭菌、隔离和一次性使用医疗用品管理等有关感染控制的规章制度。

3、发生医院医院流行或暴发趋势时，根据需要进行

护士人力调配。

4、安排专人与医院感染管理科专职人员一起对全院的消毒隔离工作进行监督指导。

三、药学中心在医院感染管理工作中履行的职责

1、负责本院抗感染药物的应用管理，每半年总结、分析和通报应用情况（抗菌药物费用占全部用药的比例，前十位排列的序列）

2、及时为临床提供感染药物信息。

3、督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则

4、参加医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管

理小组的活动，监督检查临床使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。

四、微生物室在医院感染管理工作中履行的职责

1、制定正确采集、运送和处理标本原则，并负责相关内容培训。

2、负责临床标本病员微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结一次标本阳性检出率、微生物种类排列、细菌耐药率等资料，年终进行资料的汇总、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

3、严格执行实验室操作规程，确保实验室生物安全。

4、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

5、参与医院感染管理委员会抗菌药物合理应用管理小组的活动，监督检查临床依据病原菌检测及药敏结果使用抗菌药物情况，指导临床合理使用抗菌药物。

五、医务人员在医院感染管理工作中履行的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度2、3、4、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。掌握医院感染诊断标准。

发现医院感染病例，及时填写医院感染病例登记表并留取标本送病原学检验及药敏试验，以便指导病员人救治；发现医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协调调查。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防利器刺伤。

6、在诊疗护理病人过程中，发现任何感染的征兆或病例具有传染病征象时，应主动隔离病人，及时收集培养标本。

7、保护病人避免暴露于污染环境中或与感染的探视者、工作人员、其他病人密切接触。

8、9、向病人提供安全合格的设备、药物、诊疗护理用品。对使用中的消毒药械，定期进行监测，确保其消毒效果。

10、执行医疗废物的分类收集制度，严格落实《医疗废物管理条例》

11、严格执行标准预防并指导病人，探视者采用有效地预防感染传播的防护措施。