要点危重病人护理记录书写[大全5篇]

第一篇：要点危重病人护理记录书写

危重病人护理记录书写要点

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。

1.护理记录的一般要求

⑴严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲要写病人父亲×××。

⑵签名和审签①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名后方签名。具体写法：实习护士姓名/带教护士姓名。③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停病重病人、死亡病人病历进行审签。

⑶书写错误的修改方法：书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔修改。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。

⑷记录的时间要求：每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人是2005年入院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将2005年省略，月、日的书写和年份的书写要求一致。

⑸记录的次数要求：护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情；②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题；③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等；④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每15～30分钟巡视并记录1次；⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2.记录的内容要求

⑴内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。

⑵记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血压160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化。如病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。

⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切除术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房。其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。

⑷时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。如14:00口腔及尿道口护理，消毒更换气管垫，消毒气管内套管。正确记录应为：14:00消毒气管内套管，更换气管垫，14:10口腔护理，14:20尿道口护理。

⑸重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体温39.3℃，给予物理降温，应记录半小时后的体温变化情况，小夜班、大夜班都应把体温作为重点观察和记录的内容。⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。

禄劝县人民医院护理部周应兰

2012年10月9日

第二篇：危重病人护理记录书写要点

危重病人护理记录书写要点

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。病人护理记录的书写要点归纳、总结如下：

缺陷分析：

1.危重护理记录的时间与医嘱不相符

护士接诊危重病人时，根据病情立即采取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等常规急救措施。而医生先进行查体后才开医嘱，这就造成了护理记录时间早于医生下医嘱的时间。

2.首次危重护理记录内容记录不完整 ①护士忙于执行医嘱、实施抢救措施，顾不上询问病情，尤其是夜班，只有1名护士在岗。②护士只注重病人入院时的病情观察记录，而忽视入院前的发病原因和病情变化的询问。③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医生的主诉。④还有的护士没有掌握采集病史的方法，语言表达能力欠缺，导致采集病史不完整。

3.危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征 ①观察病情不仔细，简单地描述病情症状，或者照抄前一班的记录内容，使护理内容千篇一律，重点不突出。如“病情同前，无特殊变化”。②习惯流水账式的记录。即使观察到了病情变化，也因专科理论不熟练，无法表达。如：只记录“呼吸急促”，不进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动、有无点头呼吸或三凹征等。

4.主观判断多于客观记录

①对高热病人采取药物或物理降温后，不测量体温就记录“体温渐降”。②在夜班记录中经常出现“病情平稳”的描述。

5.抢救过程记录与医生的病历记录不相符

在抢救危重病人时，护士只注重实施治疗和护理措施，特别是在抢救时间比较长时只记录开始和最后的结果，忽视对抢救过程的环节记录，使抢救记录显得苍白无力，不能真实地反映抢救全过程，也无法维护护患双方的合法权益。年轻护士表现最为突出。

6.危重护理记录与护理计划不相符

在制订危重护理计划时，护士大部分是抄教科书，写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护理计划，造成护理记录与护理计划严重脱节，失去了护理计划的意义。如：护理计划的病室温度控制在18 ℃～20 ℃，湿度50%～60%。一般的医院都达不到这个标准。又如：高热病人“口腔护理每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没有执行的。

7.采取护理措施后无效果评价

如“病人腹胀给予胃肠减压”，不记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。心力衰竭病人用利尿剂后未及时记录尿量情况。

8.缺乏病情的总结评价记录

按照危重护理记录的规定，在接班后和交班前，护士应对病情进行2次总体评价记录。但有的护士却省略了这个环节中的任何一个环节，即使写了，也记录得不完整。

9.缺乏对合并症的观察记录

如：重症肺炎，只注重肺炎本身的症状观察，对合并症心力衰竭无观察记录，不能为医生及早提供诊治心力衰竭的依据。

对策 ：

1、加强专科理论知识的学习①要求护士熟记本科室常见疾病的临床表现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问护士，了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进行1次理论知识的考试，可以考一种疾病的临床表现和护理常规。

2、严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的记录 ①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施的时间一致，与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施的护理措施内容，防止漏记项目。如“口腔、皮肤护理等”。③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。

3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。

4、护士应掌握正确采集病史的方法。

护理记录的一般要求 ：

⑴严格按有关规定书写。⑵签名和审签。

①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停特级、一级护理的病人要写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。

②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名前方签名。具体写法：带教护士姓名/实习护士姓名。

③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名。

⑶书写错误的修改方法

书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。

⑷记录的时间要求

每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处臵时间要写到分；同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人是2011年入院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将2011年省略。

⑸记录的次数要求

护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下： ①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情。

②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题。

③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处臵、用药、手术前后情况和家属谈话等。④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处臵时，随时记录；无病情变化时，4小时记录一次。

⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2.记录的内容要求

：

⑴内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。

⑵记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处臵及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处臵应写：“病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化”。如病人上厕所时发生猝死，描述：“10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等”，如护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处臵方法。

⑶客观真实：护理记录要客观地记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处臵时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。

⑷时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。如14:00口腔及尿道口护理，消毒更换气管垫，消毒气管内套管。正确记录应为：“14:00消毒气管内套管，更换气管垫，14:10口腔护理，14:20尿道口护理”。

⑸重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体温39.3℃，给予温水擦浴，应记录半小时后的体温变化情况，中班、夜班都应把体温作为重点观察和记录的内容。

⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病情变化和判断、治疗用药和与时间有关的记录不能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5次/分等，出现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。

第三篇：危重病人护理常规

概括：重症监护病房任务、设备与人员、危重病情监测、心搏骤停与心肺脑复苏、急性呼吸窘迫综合征、休克、多器官功能障碍综合征、多发性损伤急诊医护常规、水、电解质紊乱及酸碱平衡失调、环境因素及其他意外急症

重点是昏迷病人护理：

（一）卧位：平卧位，头偏向一侧，防分泌物、呕吐物误入气管致窒息。

（二）呼吸道管理：保持呼吸道通畅，取出假牙，舌根后坠时用舌钳拉出，及时彻底吸出呼吸道分泌物，必要时行气管切开术。对张口呼吸病人用湿纱布盖口部，出现抽搐时防舌咬伤。

（三）密切观察生命体征变化，制定护理计划，准确记录出入量。

（四）饮食，保证营养及水份摄入，对不能吞咽者给予鼻饲饮食。

（五）眼睑不能闭合者，用油纱布覆盖，防异物落入眼内或角膜、结膜干燥。

（六）皮肤护理：定时翻身拍背，促进排痰。保持床单清洁干燥防褥疮，修剪指甲抓伤。

（七）口腔护理：根据口腔PH值正确先用漱口液，2—3次/日。

（八）有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱冲洗两次；有便秘者及时处理。

（九）注意保暖，使用热水袋时水温以50℃为宜，严防烫伤。还有一个重度烧伤护理： 2.1 对病员进行评估

病员到达医院后，护士应迅速对创面做出全面评估，通过收集资料（包括病史询问和体格检查）做出护理诊断〔1〕。列出需要解决的首要问题以及致伤因子的理化性质，主要包括烧伤面积、深度、合并伤、心理创伤，有无并发症等，最重要的是面积和深度估计。［医学教育网

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2.2 初期护理

对病员进行评估的同时应立即行快速有效的急诊处理，即初期处理〔1〕。对病员要做出具体分析，制定抢救和护理方案，首先处理危及生命的问题，及时有次序地进行并迅速准备烧伤病房。

2.2.1 维护呼吸道通畅：对合并呼吸道烧伤的患者，应准备好氧气、气管切开器械及抢救药品等，保持口腔、鼻腔清洁，及时去除呼吸道分泌物。

2.2.2 迅速建立静脉补液途径：一般常用静脉穿刺，但大面积烧伤病员的常用静脉穿刺难度大，5例行股静脉切开，其余早期行静脉留置针，保证了病员快速补液的需要。

2.2.3 心理护理：由于意外伤害，患者缺乏心理准备，对所遭受的痛苦难以接受，且担心留下疤痕，故患者心理负担很重。针对这种心理状况，我们在进行初期护理时尽量多与患者交谈，沟通，并向患者介绍医生的临床经验，同时让家属给予关怀与支持，使其有信心战胜疾病。

2.2.4 初期创面的护理：正确处理创面是治愈烧伤的关键环节。清创时可根据医嘱给镇痛剂，以减轻疼痛。在补液和镇痛的同时，对创面进行初步处理：剃净创周毛发，剪短指（趾）甲，去除皮肤表面的污物及坏死剥离创面，以1：10碘伏洗稀释液冲洗创面，再用0.5%碘伏消毒创面后送病房。其中7例有下肢烧伤，采用包扎疗法，应注意保护患肢，避免清创时加重损伤，余均采用暴露疗法。

2.2.5 密切观察生命体征及尿量：准确记录24小时出入量。设特别护理记录单，严密监测生命体征和病情变化。每1小时测脉搏、呼吸和血压，每4小时测体温并记录。尿量能间接反映血容量情况，是临床上最简单、可靠的指标。一般成人每小时尿量在30-50ml.早期均给予留置导尿，密切观察尿液的色、量变化，并做好留置导尿期间的护理。

2.3 休克期的护理

由于伤后72小时内血浆样蛋白液体渗出，可导致低血容量休克。此阶段的护理重点在于防止休克，补充血容量，根据需要补给胶体、晶体和水分。护士的职责在于具体安排和调节各种补液的时间和速度，详细观察病情变化以协助医生完成并及时修订补液计划〔1〕。按照目前我国较统一的补液方案，补液速度应掌握先快后慢的原则，其中胶体和晶体各半量，最好在伤后8小时内输完，而水分则每8小时各输总量的三分之一〔1〕。根据上述原则及病情需要，我们严格掌握液体速度和胶、晶、水分的分布，严密观察生命体征、尿量、神志、精神和外周循环等变化，准确记录出入量，根据尿量调节补液速度和补液量，给病人留置导尿，经积极补液，使病人尿量保持在每小时50ml左右，安全度过了休克期。

2.4 感染期的护理： 感染仍是烧伤患者死亡的主要原因，为防止全身感染和败血症的发生，关键在于正确处理创面和护理方面。

2.4.1，密切观察创面的渗出情况，加强对创面的护理，及时更换床单和敷料，注意创面的颜色和气味，观察创面有无红肿，敷料有无异味、皮温、弹性，注意有无肿胀，询问疼痛情况。，对滲出较多的创面，随时用无菌棉球轻沾，并涂以庆大霉素加0.9％的生理盐水溶液。同时，为了保证创面干燥，我们自制了拱形烤架，用60瓦灯炮，每4个一组，分3组排放，根据创面情况及病人的温度，调节高度和密度，过高达不到保温，过低容易烫伤病人。在病人采取暴露疗法的过程中，必须采取必要的消毒隔离措施，要求每2-4小时翻身一次，翻身时必须严格无菌操作，操作人员戴无菌口罩、帽子和手套。严密监测生命体征变化，除合并糖尿病患者于五天后出现体温上升，经处理创面和及时更换抗菌素后，体温下降外，其余均安全度过感染期。

2.4.2 按医嘱及时准确使用抗菌素，对病人进行严密隔离，严格限制陪护，加强病房消毒护理。空气消毒用紫外线照射每日2次，每次40分钟。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。

2.4.3 在饮食上，给予高蛋白、高热量含丰富维生素的流食、半流质饮食，鼓励患者少量多餐，以保证机体的高代谢需求。对糖尿病病人，以低盐低脂肪，适量蛋白质为宜，食物要多样化，选用绿色蔬菜，注意粗细搭配。

2.5 呼吸道护理和气管切开置管护理 ：常规给氧气吸入，每分2升，对气管切开的病人，在护理中严密观察呼吸频率及节律变化。注意患者咳出物及其性状是否为脓性、血性或气管粘膜坏死脱落组织，对气道痰液阻塞者应迅速吸痰，选择粗细合适的吸痰管，吸痰时可适当调高吸氧浓度，动作轻柔迅速，每次不超过15秒。吸引时避免吸痰管过深插入气道而加重气道损伤。妥善固定外套管，防止滑脱，每日更换套管处外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒内套管2次，每次30分钟，管口用一层盐水纱布覆盖，间断滴入湿化液，常用：生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素，每次2－3ml，并给超声雾化吸入，每日2次，每次行雾化吸入前，应先吸痰，以防痰液膨胀后阻塞气道。

2.6 糖尿病病人的护理

因病人患糖尿病5年余，平时血糖控制良好，因烧伤应激，血糖在入院6天内波动大，最高达24.77mmol/l，随时会有糖尿病昏迷及酮症酸中毒等并发症的发生。护理中我们采用美国强生－快速血糖仪，采手指或耳朵一滴血的方法及时监测血糖变化，每日早、中、晚三次，为防止误差，每周对病人采静脉血，实验室查空腹血糖对照，用试纸法测尿糖及定期实验室测尿糖对照作为参照，根据监测结果，及时汇总并报告医生，以便调整胰岛素用量，使血糖基本控制在正常范围内。

2.7 心理支持 在护理中，密切观察患者的情绪变化及言谈举止，及时与患者沟通交流，安慰病人，稳定情绪，以亲切、和蔼的态度，同情关心患者。其中有9例患者，应住院费用和疤痕问题，情绪显得低落，对生活失去信心，我们根据患者的特殊需求，对病人耐心解释，交待家属，不要当患者面提及此敏感话题，生活上多关心患者，鼓励其要面对烧伤事实，要有坚强的毅力，树立战胜疾病的信心。

2.8 疼痛的护理：由于创面范围大，程度深，因此，疼痛是主要的护理问题之一。尤其在换药时，我们在护理中经常鼓励安慰患者，协助取舒适体位，保持病区整洁舒适，良好睡眠，同时正确评估疼痛程度，性质，根据病情遵医嘱给镇静、止痛剂，并评估其效果，指导其放松疗法以及听音乐，分散其注意力，以缓解疼痛。

2.9 恢复期的护理

大面积烧伤创面愈合后常有疤痕增生，及早给予弹力绷带和软化疤痕药物（我们用美宝软膏）应用，以预防疤痕，鼓励和帮助患者加强功能锻炼。

重点：重症病人护理查房的实践与成效：对重症病人实施院内相关科室护理查房，拓宽了护理人员知识面，促进了业务学习。推广了新业务、新技术，克服了专科局限性，达到优势互补及监控整体护理工作落实到位的目的，使重症护理技术水平得到很快提高。希望你能应付

第四篇：危重病人护理常规

急性心肌梗死的护理常规

在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是为急性心肌梗死

一、临床表现

疼痛，心律失常，低血压和休克，心力衰竭，胃肠道症状及全身症状等。

二、护理要点

1、休息：卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。

2、备齐急救药品和急救器械 ：当患者入院时，进行连续心电图监护，观察血压、心率、呼吸、体温以及血流动力学的监测。注意保证电复律监护仪和临时起搏器，抢救药品及器械等随时处于良好的备用状态，平时加强护理人员急救技术的训练，在思想上和技术上都做好充分准备，随时进入急救状态。

3、吸氧：早期足量给予氧气吸入，要把吸氧作为一种最基本的治疗手段来对待，尤其注意患者在排便时或进餐后的氧气吸入。流量为4-6升/分。

4、迅速建立静脉通道，正确控制液体量和速度，保证给药途径通畅。

5、适时镇静止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，而情绪紧张，烦躁不安则影响休息或导致心律失常等并发症的发生，要及时遵医嘱应用止痛剂，同时注意药物的副作用，如吗啡可抑制呼吸。

6、密切观察病情变化：护士在巡视病房或心电监护过程中要保持高度警觉性和敏感性，发现病情变化应及时通知医生，尽快采取相应的抢救措施。

7、药物治疗：注意扩血管和镇痛药物的低血压反应，抗凝药物的出凝血监测，严格掌握极化液的滴速与剂量等。

8、其他主要症状的护理

1）心律失常：急性心肌梗塞病人并发心律失常常发生在发病24小时之内，以室性心律失常最多见。通过心电监测可及时发现可能作为心室颤动先兆的任何性质的早博，并及时予以救治。应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。

2）急性心力衰竭：心力衰竭多发生于心肌梗塞时的最初几天，合并感染、心律失常、大便用力、精神紧张均是常见的诱因，以左心衰竭为主。应严密观察患者呼吸、心率的变化，一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时，应立即报告医生采取急救措施。

3）控制休克：常发生在发病1周内，在病后24～48h内，常因广泛性心肌坏死，缺血致排血量降低，心肌收缩和减弱引起的心源性休克，观察时应密切注意血压、脉搏、末梢循环、尿量等变化，并详细做好记录。

9、生活护理

1）饮食护理：AMI患者由于心肌供血不足和绝对卧床导致胃肠蠕动减弱，消化功能降低，进食清淡、易消化、富含纤维素及高热量的半流质饮食，尤其注意注意低脂低盐、少食多餐、避免过饱，忌暴饮暴食以免增加心脏负担，尽量少食茶、咖啡，忌烟酒。

2）排便护理：AMI患者都必须保持大便通畅。患者常因便秘用力排便而增加心脏负担，诱发心律失常、心绞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至发生猝死。因此，应指导患者床上排便，对便秘者可以适当给予缓泻剂，如开塞露等，配合腹部按摩，以解除便秘。

气管插管护理常规

一、用物

插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2％利多卡因。

二、操作与配合

1、经口插管

①协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。②术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。

③用2％利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。

④将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。⑤塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。⑥连接麻醉装置或呼吸机。

2、经鼻插管术

①检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。

②协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。③从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。

④向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。⑤胶布固定导管，连接呼吸机。３、症状护理

①行床旁胸片确定气管插管的深度。

②对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。

③固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1～2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。④保持人工气道通畅、湿化，按需吸痰。

⑤吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。

⑥吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。

⑦每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。

⑧做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。

⑨气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。

4、一般护理

①病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜 ②定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。③保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml.④更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。⑤拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。

⑥拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。

⑦给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。

心跳呼吸骤停护理常规

心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。

一、临床表现

突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出心音消失，呼吸断续、呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白、青紫。

心跳骤停的分类：（1）心室纤维颤动（室颤）：心电图上QRS波群消失，代之以振幅较低、形态下

一、快慢下一的基线摆动，每分钟达到250-500次。这一类型在心跳骤停中约占80%。（2）心室停顿：心电图上QRS波群完全消失，而是一直线。此时心室肌完全丧失了收缩功能。（3）心电—机械分离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律（慢而宽大畸型的QRS波群）等，但心肌无收缩功能。心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。

二、护理要点

1、按心血管疾病一般护理常规。

2、按昏迷病人护理常规。

3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。

4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加．心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6升），必要时行气管插管和使用人工呼吸器。

5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。

6、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。

7、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。

8、随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留安瓿备查。

9、复苏后的处理：①设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。②脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。③每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。④复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。⑤严格记录24小时尿量，以判断病情．⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。

昏迷护理常规

昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。

一、临床分类及表现

根据病人对外界环境刺激的反应以及觉醒的程度进行分类。

1、嗜睡：病理性睡眠状态，病人能被痛觉及其他刺激，或言语唤醒，并能做适当的运动和言语反应。唤醒时意识可以清醒，当外界刺激停止时病人又转入嗜睡状态。病人的自发性运动、自发性言语比较常见。有时烦躁不安，有时动作减少。

2、昏睡：强刺激（较重痛觉或较响言语刺激）才可以唤醒，醒后定向力不正确。当外界刺激停止时，立即进入昏睡。自发性言语比较少见，常可见到自发性肢体运动。对痛觉刺激呈现防御性的回避动作。

3、浅昏迷：强烈的痛觉刺激仅能引起病人肢体简单的防御性运动，但对外界的语言呼唤声或强刺激无反应。不出现自发性言语，自发性运动比较少见。肌力可以正常，几种脑干生理反射如瞳孔、对光反射、角膜反射及眶上压痛反应可以存在。或其中个别反射迟钝。血压、脉搏、呼吸等生命体征无显著改变。

4、深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈的痛觉刺激均无反应。瞳孔散大，瞳孔对光反射、角膜反射、眶上压痛均消失，大多数病人深、浅反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松软、大小便失禁，可能出现各种形式呼吸障碍，甚至自主呼吸停止。血压波动，脑电图示高波幅波逐渐平坦化。

二、护理要点

1、注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，注意保暖，防止烫伤。

2、鼻饲：保证每日足够的热量和水，药丸、丸剂应碾碎或粉剂，用水混匀，从鼻饲管中注入。鼻饲管每周换1次。

3、保持呼吸道通畅：

1）取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。2）定时翻身、拍背，随时吸痰，必要时吸氧。

3）如痰液阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开术。

4、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意昏迷程度变化。

5、严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，维持水、电解质和酸碱平衡。

6、预防并发症：1）两眼不能闭合时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布。2）重

视口腔护理，每日进行2次口腔清洁。张口呼吸者，口部盖湿纱布；3）预防压疮，定时翻身。被动活动肢体，保持床单平整清洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩。4）保持大小便通畅，留置导尿管应防治细菌感染。5）止坠积性肺炎。

急性左心衰竭护理常规

急性左心衰竭是指各种不同的病因，使左心在短时间内发生心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循环压力突然增高，在临床上表现为急性肺水肿和心源性休克。

一、临床表现 突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰，心率增快、心尖区可闻奔马律，两肺可闻对称性漫步湿罗音及哮鸣音，血压下降、并可出现休克，严重者可出现心脏骤停。

二、护理要点

1、按内科护理常规

2、严密观察神志、呼吸、心率、心律、紫绀及肺部体征，给心电血压及血氧饱和度监护。

3、绝对卧床休息，取端坐位，双下肢下垂。

4、宜清淡易消化饮食，限制钠盐和水的摄入，忌饱食，保持大便通畅。

5、治疗护理

1）高流量吸氧，并用20~30%酒精湿化。2）给吗啡镇静扩血管。

3）利尿：首选速尿静推，以减少血容量。

4）强心：近期未用洋地黄者可予西地兰0.4mg稀释后缓慢静脉推注。5）血管扩张剂：扩张周围血管，减轻心脏前和（或）后负荷，常用制剂有硝普钠、硝酸甘油等。

6）其他：氨茶碱稀释静推，适用于有哮鸣音者；激素应用、地塞米松静推；消除诱发因素和积极治疗原发病。7）严密观察药物疗效及副作用。

8）教会患者预防办法，如避免过度疲劳，不暴饮暴食，防治感染，老年患者应控制输液量和速度。

第五篇：危重护理记录单书写要求

危重护理记录单书写要求 一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。

（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。

（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。

（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。

（五）护士记录后及时签全名并盖章。

（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。

二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。

（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。

（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）和时间。同一日记录过程可只写一次年—月—日即可，转页和转日要填写日期，转年要填全年—月—日。

（四）详细记录出入量：1．每餐食物记在入量的项目栏内，包括：鼻饲量、食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实际摄入量。2．输液及输血：准确记录相应时间实际进入体内的液体输入量。3．出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量（毫升）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。

（五）详细准确记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟，根据病情变化随时记录。如病情平稳情况下，至少每1—2小时测量生命体征并记录病情一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次并作记录。

（六）病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况包括生命体征、意识状态、麻醉是否清醒、清醒时间、伤口情况和引流情况以及从手术室带回液体的量及药物等。

（七）原则上日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，病情有特殊变化时，及时记录。遇到特殊情况应在6小时内据实补记危重患者护理记录单。

（八）危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

（九）日间结束时用一蓝横线标识，在蓝横线下项目栏中写：“日间小结”，日间小结时间以各医院交接班时间为准，小结日间出入量和生命体征记录，须有值班者签名并盖章。

（十）夜间结束时用双红横线标识，在双红横线下项目栏中写：“夜间总结”，夜间总结时间以各医院交接班时间为准，夜间总结24小时出入量及生命体征记录和病情总结并将24小时出入量记录在体温单上。

（十一）护士签名栏内签全名并盖章。

（十二）危重患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。

三、体温单书写要求体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉博、呼吸及其他情况住院期间体温单排列在病历最前面，连同病历一同归档保存。

（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写下列各项：1．病人姓名。2．科室。3．病室、床号。4．住院病历号。5．住院周数、页数。6.住院日数。7．日期：入院日期，格式为年一月一日，例如：2001—1—10。每页：其第一日填写格式为月一日（例如：3—30)余6天，只填写日期；如遇到新的月份应填写月一日，遇到新的，填写年一月一日。

（二）40℃横线以上的填写内容（用红笔或铅字填写）：1．在相应时间内，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、请假、呼吸心跳停止，除手术、请假不写时间，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分。竖破折号占两个小格。

2、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。

3、手术后日数：（1)手术当日用红笔在相应时间内填写手术（不写时间）；手术次日开始记数，用红笔连续填写7天，如病人未出院可继续填写手术日数至14天。（2)如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作1／

8、2／

9、3／

10、„„连续写至末次手术的第7天。

（三）体温画法：1．时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如2—0—14—18—22。2．体温每小格为0.2℃。3．用蓝笔表示，蓝点表示口温，蓝圈表示肛温，蓝叉表示腋温。4．相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接。5．高热降温后体温的绘制方法：高热采取降温措施，一般30分钟后测体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。

（四）脉搏画法：1.脉搏每小格为2次。2.红点表示脉搏，脉搏间用红线相连。3．体温与脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。4．高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，二者之间为短绌，用绿色笔填满。

（五）呼吸画法：呼吸的记录方法用蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连，在同一行线上时可不连线。呼吸与脉搏重叠时，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈，表示为“⊙”。

（六）体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。计算机打印时体温、脉搏、呼吸可以用黑色标记。

（七）项目栏内容填法：1．项目栏内容：血压（mmHg）、体重（kg)、液体总入量、身高（cm）（ml)、其他出量（ml）用红墨水、大便次数、小便次数、尿量（ml）笔或红色铅字填写。2．用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写增加项目于空格栏内，如呕吐量、腹围等。3．大便次数应当每24小时记录一次，填写在相应格内。（1）1/E表示灌肠后大便一次。（2）0/E表示灌肠一次，无大便。（3）11/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又大便一次。（4）3/2E表示灌肠二次后大便三次。

“※”记号：表示大便失禁或假肛。（5)“※/E”：表示清洁灌肠后大便多次。（6）若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。（7）三天无大便时应给予处理，特殊情况例外。4．危重患者出入量每24小时总结并记录1次，其他需记录出入量的患者应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在体温单相应格内。小便失禁时以“※”字表示。5．血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。

四、手术护理记录书写要求手术护理记录用于巡回护士即时记录手术中所用器械、敷料的清点、核对及护理情况。记录单书写一式二份。

（一）复写时用蓝或黑色油水圆珠笔填写。

（二）记录内容：按表格上所有的内容逐项填写。如：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、术后诊断、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，填写应当字迹清楚、整齐，不漏项。

（三）手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。

（四）物品的清点：1．手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。4．手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师并记录。5．清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，（五）需医师签字的项目要请医师确认后签全名。

（六）器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名并盖章，签名要清晰可辨。

（七）术毕，巡回护士将手术护理记录一式二份，一份留科室存档，另一份放于患者病历内，一同送回病房。

（八）手术护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。