某某市中心医院对病历排序更改通知

第一篇：某某市中心医院对病历排序更改通知

关于病历排序的更改的通知

各科室：

根据国卫医发〔2013〕31号《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的要求，特对我院病历排序进行更改，并从2014年1月1日起开始施行。

一、住院病历排序（现症病历）

1.体温单

2.医嘱单

3.入院记录

4.病程记录（按日期时间顺序排列）。包括首次病程录、病程录、疑难危重讨论、72小时谈话记录单（社会因素剖宫产谈话、产前记录）、术前讨论记录、术前小结（含介入等）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、护理术前评估单、手术风险评估单、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、麻醉复苏记录单、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录。（产科平产病历：产前病程录同上述、阴道助产谈话、产前记录、产时记录、产程图、产后病程录）。

5.患者护理记录单（按日期顺序排列）。其他护理记录单（按日期顺序排列）包括各专科观察记录单（催产素引产护理记录单）。基础护理单、血透单等，单病种、临床路径健康宣教单。其他有关的医疗文件资料。（按日期顺序排列，如：入院须知、跌倒注意事项、婴儿防盗防窒息宣教单）。

6.出院记录、死亡记录

7.告知书，授权书

8.输血治疗知情同意书、各种特殊检查（特殊治疗）同意书、临床路径知情同意书。含医疗新增加的各项知情同意书等（按日期顺序排列）。

9.会诊记录

10.病危（重）通知书。

11.各项检查报告单（病理资料、心电图、彩超、胃镜、肠镜、肺功能等辅助检查报告单、X线射片、CT、ECT、MRI等医学影像检查资料）。化验单（三大常规、生化检查等，按日期顺序粘贴在化验记录专用纸上）。

12.产科附新生儿病历：体温单、长期医嘱、临时医嘱、新生儿记录、病程录、母婴同室新生儿护理记录、新生儿会诊单、辅助检查单、化验单。

二、出院后的病历排序（出院病历）

1.住院病案首页

2.入院证

3.入院记录

4.病程记录、按日期时间顺序排列。包括病程录、疑难危重讨论、72小时谈话记录单、社会因素剖宫产谈话、产前记录、术前讨论记录、术前小结，（含介入等），手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、护理术前评估单、手术风险评估单、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、麻醉复苏记录单、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、（产科平产病历：产前病程录同上述、阴道助产谈话、产前记录、产时记录、产程图、产后病程录）出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录。

5.告知书、授权书。输血治疗知情同意书、各种特殊检查（特殊治疗）同意书、临床路径知情同意书、含医疗新增加的各项知情同意书如：深静脉置管知情同意书、穿刺记录单等（按日期顺序排列）。

6.会诊记录

7.病危（重）通知书

8.各项检查报告单（病理资料、心电图、彩超、胃镜、肠镜、肺功能等辅助检查报告单、X线射片、CT、ECT、MRI等医学影像检查资料）。化验单（三大常规、生化检查等，按日期顺序粘贴在化验记录专用纸上）。

9.体温单（按日期顺序排列）。

10.医嘱单：长期医嘱单（按日期顺序排列）。临时医嘱单（按日期顺序排列）。

11.患者护理记录单（按日期顺序排列依次为 入院护理记录单、护理记录单、健康教育单、单病种及临床路径健康宣教单）。其他护理记录单（按日期顺序排列）：包括各专科观察记录单（催产素引产护理记录单）、血透单等。

12.其他有关的医疗文件资料。（按日期顺序排列，如：入院须知、跌倒注意事项、婴儿防盗防窒息宣教单）。

13.产科病历包括新生儿病历：新生儿记录、病程录、新生儿会诊单、各项检查单、化验单、体温单、长期医嘱、临时医嘱、母婴同室新生儿护理记录。

xx市中心医院质管处、护理部

2013年12月30日

第二篇：病历排序

出院病历排序

1.病案首页 2.住院证 3.入院记录

4.首次和日常病程记录 5.术前讨论记录 6.重大手术报告

7.手术、麻醉相关记录单顺序： ⑴ 手术同意书 ⑵ 麻醉同意书

⑶ 麻醉术前访视记录 ⑷ 手术风险评估表 ⑸ 手术安全核查表 ⑹ 手术清点记录

⑺ 医疗耗材检验证、合格证 ⑻ 术后护理记录 ⑼ 麻醉记录

⑽ 手术患者交接记录单 ⑾ 手术记录

⑿ 麻醉术后访视记录 8.术后病程记录（“术后”以进入手术室进行手术操作的为准）9.临床路径表单：

① 常规临床路径表单

② 变异记录单（临床路径执行有变异时）10.出院（死亡）记录

11.临床病例讨论记录（疑难、危重、死亡病例讨论记录）12.各类知情同意书，顺序为： ⑴ 授权委托书

⑵ 劝阻住院患者外出告知书 ⑶ 医患双方不送不收红包协议书 ⑷ 入院患者病情知情同意书（若患者入院后，根据相关检查结果需要补充临床诊断，则需添加“病情知情同意书”，放在“入院患者病情知情同意书”之后）

⑸ 特殊检查（特殊治疗）知情同意书 ⑹ 临床路径管理知情同意书 ⑺ 拒绝医学治疗同意书 ⑻ 自动出院（转院）告知书 ⑼ 单病种转非单病种申请单

⑽ 大型检查、特殊治疗及特殊材料审批单 ⑾ 使用内置材料知情同意书

⑿ 使用自费药品、限制药品告知同意书 ⒀ 自费项目知情同意书

由于各种表单的变动，故于2017年4月8日我科根据实际情况将病历排序重新打印，望个医务人员严格把控。

出院病历排序

⒁ 出院告知书

⒂ 其他各种证明材料 13.会诊记录

14.病危（重）通知书 15.病理资料

16.化验检查报告单，顺序为： ⑴ 特殊化验检查报告粘贴单

⑵ 常规化验报告粘贴单（按照时间顺序、相同类别依次排序）17.辅助检查报告单，顺序为： ⑴ 心电图报告单 ⑵ 内窥镜检查报告单

⑶ 其他物理检查报告单（如：纯音测听）⑷ 放射检查报告单

① 胸透报告单 ② 胸片报告单 ③ CT检查报告单

⑸ 超声检查报告单

（按照时间顺序、相同类别依次排序）

18.配血、输血记录单、患者输血不良反应回报单 19.体温单（顺排）20.医嘱单：

⑴ 长期医嘱单

⑵ 临时医嘱单（术中临时医嘱）（顺排）21.血糖监测单 22.护理记录单

23.患者入院评估单

24.外科系统病人健康教育实施评价表 25.病历质量评分表 26.死亡病例的门诊病历 备注：

① 多次手术操作记录单按各次手术顺序排列

② 各科室若开展新的技术操作，需增添新的表单，应将表单样式报质量办备案，然后确定其在病案中的排放位置。

由于各种表单的变动，故于2017年4月8日我科根据实际情况将病历排序重新打印，望个医务人员严格把控。

第三篇：新病历排序

归档病案顺序

住院病案首页 入院记录

病程记录（1、首程

2、普通病程

3、待产记录

4、产程图

5、分娩记录等)临床路径变异记录表单 疑难病例讨论记录 授权委托书 出院记录 死亡记录

死亡医学证明书（存根联）死亡病例讨论记录

自费项目知情同意书（1、自费药品

2、自费检查

3、自费治疗等）输血治疗知情同意书

特殊检查（特殊治疗）同意书

【

1、特殊检查（特殊治疗）同意书

2、拒绝特殊检查（特殊治疗）签字书

3、按病种付费知情同意书

4、特殊使用药品、检查、治疗申请单】 14.会诊记录（1、院外专家会诊申请书

2、会诊记录）15.医患沟通记录

【

1、拒收红包协议书

2、入院病人病情评估表

3、病情告知书

4、知情同意书

5、医患沟通记录（首次、住院期间、出院前）

6、危重病人APACHEⅡ评分表

7、外科系统伤情介绍单

8、自动出院（转院）同意书】 16.病危（重）通知书（按时间顺序排列）17.病理资料（按时间顺序排列）18.辅助检查报告单

【

1、体液检查（血、尿、粪、痰、唾液、泪腺、胃液、骨髓、脑脊液、胸水、腹水、心包积液、关节积液、前列腺液、精液、乳头溢液、阴道分泌物、白带、宫颈粘液、羊水等）*化验单要求黏贴有序，在眉头处标记日期、检查项目，正常结果用蓝笔、异常结果用红笔标注，并按日期顺序排列*。

2、特殊检查（心电图、肺功能、动态心电图、动态血压、各种内镜、脑彩超、脑电图、肌电图、胎心监测图、电测听、前庭功能检查记录单、眼压测定、视力测定、多导睡眠图、骨密度测定等），按日期顺序排列】 19.医学影像检查资料

超声检查、X线、CT、PET-CT、ECT、MRI、各种造影等（按时间顺序排列）20.体温单（按时间顺序排列）21.医嘱单（按时间顺序排列）22.患者入院护理评估记录单

【

1、入院宣教

2、患者入院护理评估记录单

3、健康教育评价单（记录单）

4、生活自理能力（ADL）评估单（Barthel指数）】 23.住院患者护理记录单

24.病重（病危）患者护理记录 25.输血护理

【

1、安全输血护理单

2、输血后疗效评估单】 26.病人交接单

【

1、病人交接单（护理转科）

2、外出请假申请单】

27.液体出入量记录单 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.28.血压、血糖监测登记表

【

1、血压监测登记表

2、血糖监测登记表】（按时间顺序排列）

29.住院病人高危跌倒护理评估表

【

1、住院病人高危跌倒护理评估表

2、危重患者风险评估单及防范措施】

30.住院病人高危压疮评估——诺顿改良评分表 31.住院病人导管风险评估记录单

32.住院病人使用一次性医用材料告知书 33.医院感染发生率调查表 34.住院病历质量评定表

说明：根据国家卫计委的《医疗机构病历管理》规定2013年版的要求，病历排列顺序做了相应调整，红色是我省增加部分，供参考。3、4、8、9、24、26、27、28、31、32、35、38、39、41、42、47项等，我院根据临床各科实际情况有所调整。

第四篇：出院病历排序

出院病历排序

1、住院病历首页

2、住院证

3、入院记录

4、病程记录（按日期先后顺序排）

5、术前讨论记录

6、手术同意书

7、术前小结

8、麻醉同意书

9、麻醉术前访视记录

10、手术安全核查记录

11、手术风险评估表

12、手术清点记录

13、麻醉记录

14、手术记录

15、分娩记录单

16、麻醉术后访视记录

17、术后病程记录（按日期先后顺序排）

18、出院记录或死亡记录

19、疑难危重讨论记录、抢救记录 20、死亡病历讨论记录

21、输血治疗知情同意书

22、特殊检查（特殊治疗）同意书

23、其他医疗谈话记录（化疗、早产儿用氧、分娩镇痛、风险告知、授权委托、医保、非医保收费）

24、会诊记录

25、病危（重）通知书

26、病理资料

27、辅助检查报告单

28、医学影像检查资料

29、体温单（按日期先后顺序排）30、长期医嘱（按日期先后顺序排）

31、临时医嘱（按日期先后顺序排）

32、护理记录单或病重（病危）患者护理记录（顺序）

33、评分表

第五篇：出院病历排序

出院病历排序 病案首页、入院通知单、入院记录 病程记录（顺序排列）

1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结 2.手术同意书、植入性材料选择知情同意书、贵重药品、材料选择知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术清点单、手术护理记录单、麻醉记录单、手术记录单、植入医疗器械登记表、麻醉术后访视记录、术后病程记录

3.出院小结、死亡小结、死亡病例讨论

入院告知及委托书(附上患者及委托人的身份证复印件）、病情评估及知情谈话记录；输血治疗同意书、输血记录单、病员输血过程监测表；特殊检查（治疗）同意书

会诊单、病危（重）通知单

检查报告单：1.化验单；2.病理报告单；3.常规心电图、动态心电图、动态血压等；4.医学影像报告单

十二、体温单（顺序排列）

十三、长期医嘱单（顺序排列）

十四、临时医嘱单（顺序排列）

十五、病重患者护理记录单

十六、护理评估单

注：由于内科患者无手术，故病程记录只需要按顺序排列，不必参照2-14；

住院病历排序

1、体温单

2、医嘱单

3、入院记录（24小时内完成）

4、病程记录（按时间先后排序）

5、术前讨论、小结

6、手术同意书（植入性材料选择知情同意书）

7、麻醉同意书

8、麻醉术前访视记录

9、手术安全核查记录

10、手术清点记录、手术护理记录单

11、麻醉记录

12、手术记录

13、植入医疗器械登记表

14、麻醉术后访视记录

15、术后病程记录

16、病重（病危）患者护理记录

17、出院小结或死亡小结、死亡讨论记录

18、入院告知及委托书

19、输血治疗知情同意书

20、特殊检查（特殊治疗）同意书

21、会诊记录

22、病危（重）通知书

23、病理资料

24、辅助检查报告单

25、医学影像检查资料

26、护理评估单

死亡证明单：粘贴于死亡小结之后。

病危/重通知书（三联单中绿色的一联）：粘贴于告病危长期医嘱的背面。

备注：以上规定自2016年4月21日起施行，请医护人员严格执行。

上海蓝十字脑科医院医务科 2016年4月21日