医疗质量管理制度P338（范文模版）

第一篇：医疗质量管理制度P338（范文模版）

医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织、职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的医疗质量管理方案

3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量管理和医疗安全的核心制度。

4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度。

4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量 管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立于完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

住院病历环节质量与时限基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范》规定，基本要求是

1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

2.入院记录：

2.1要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。

2.2一般项目填写齐全。

2.3主诉体现病症、部位、时间；能导出第一诊断。

2.4现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

2.6体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

2.7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

3病程记录：

3.1首次病程记录应当在患者入院八小时内完成，内容包括比例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

3.2日常病程记录要求：

3.3对病危患者每天至少录一次病程记录。

3.4对病重患者至少二天记录一次病程记录。

3.5对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

3.6病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析诊断、处理措施、效果观察。

3.7要记录更改重要医嘱的原因。

3.8辅助检查结果异常的处理措施。

3.9要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

3.10要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

3.11会诊及病例讨论的内容记录应在当日完场

4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5.上级医师日常查房记录要求：

5.1病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须由上级医师查房记录。

5.2对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

6.手术科室相关记录（含介入治疗）

6.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录

6.2术前一天病程记录/术前小结

6.3中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。

6.4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应与术后24小时内完成6.5术后首次病程记录要及时完成6.6术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

7．辅助检查

7.1住院48小时以上要有血尿常规化验结果

7.2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

7.3对辅助检查阳性与重要阴性结果、应在收到报告后48小时有分析记录。

7.4对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录

8．医嘱单的基本要求

8.1字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

8.2打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

8.3医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

8.4医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

9．知情同意书

9.1手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

9.2特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

10.出院记录

10.1内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医

嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。

10.2与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

10.3住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字

11．讨论记录

11.1疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

11.2死亡比例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死亡一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

12．住院病历的其他记录应在规定的时间内完成12.1住院医师变更交换，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成；

12.2转科记录由转出医师在患者转出科室书写完成，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

12.3抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。

12.4患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成入出院记录。

12.5患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成死亡记录。

第二篇：医疗质量管理制度

医疗质量管理制度

一、医疗质量是医院的生命，门诊各部门必须以病人为中心把医疗质量放在首位，并纳入门诊部的各项管理工作中；

二、门诊部建立医疗质量控制管理委员会，各科室设医疗质量控制小组，对医疗、护理、病历、药事、设备，医疗事故，预防保健，后勤管理，行政管理等按要求进行全面质量控制，加强质控工作的计划实施，检查和处理；

三、门诊部设立门诊、科室两极质量管理组织，必须建立健全各项管理制度，工作制度，医疗制度，护理制度，诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期检查，考核，评估；

四、门诊、科室两级质量管理组织须定出全年质量控制计划，每月召开例会，通报情况，反馈信息，完善制度，定出提高医疗质量的措施及质检方案，每季度进行全院性医疗质量管理检查及评价，按门诊部有关规定进行奖惩，不断改进工作；

五、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化，医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化；

六、每月召开医疗安全会议，通报病历检查及医疗安全情况及奖惩意见，以促进医疗质量的提高；

七、坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持进行医师规范化培训和继续医学教育；

八、门诊、科室两级的质控工作应有完整的文字记录资料，并由质量管理组织定期写出分析报告，半年有小结，全年有总结，定期逐级上报；

九、加强医疗质量情报工作和信息的流转反馈，质量情报工作要求准确，及时，全面，系统，作到信息发送及时，流转迅速，返回准确率高，处理及时，效果好；

十、质量检查结果作为评优，奖惩，晋升等的参考依据。

第三篇：医疗质量管理制度

医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。

（2）质量管理以控制预防为主的思想。

（3）系统管理的思想。

（4）标准化管理的思想。

（5）科学性与实用性统一的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。

3.开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。

4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

5.对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。

（2）研究提高质量的方法和控制手段。

（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。

（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。

2.科室质量管理小组制度：

（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。

（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。

（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。

（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。

三、医院（护理、医技）质量管理方案

1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。

2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。

3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。

4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理。

5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，下发科室执行。

6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。

7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。

8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。

9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。

四、医疗质量主要标准与指标

1、医疗质量主要标准

（1）诊断质量标准

正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。

全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。

及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。

（2）疗效评判标准

治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。

好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。

（3）护理质量标准

按照四川省印发的《医院护理质量标准与常用护理技术操作规程》、《四川省及县级以上医院护理管理规范》和《四川省预防院内感染的规定》的标准评定。

（4）技术操作规程

按照国家卫生部，四川省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。

（5）病历书写标准

按照四川省卫生厅印发的《病历书写规范》及我院病历书写制度执行。

（6）工作质量标准

各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

2、全院医疗质量主要指标

（1）诊断质量指标

五、医疗质量教育方案

1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健 全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。

7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由院办、医务科组织具体实施。

2.院质量管理委员会，每季度一次；科室、医疗护理质量管理小组每月一次，由科主任和护士长监督实施。

3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。

4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。

5.认真评价医疗质量

（1）评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。

（2）评价方法：采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。

A.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括：诊断是否正确、全面、及时；治疗是否正确、及时、彻底；疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。

B.医技科评价内容包括：整体工作质量和每个病人报告是否及时、准确。

C.统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。

D.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期等物品。

E.临床检验科要开展室内质控与空间质控，有条件者争取参加市区质控评价活动。

第四篇：医疗质量管理制度

医疗质量管理制度

一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。

二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

1．设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

3．医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

4．临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。

5．各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

1．医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

2．质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

1．核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。

2．对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径、单病种质量管理规范对患者诊疗行为。

九、建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

十、建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

第五篇：医疗质量管理制度

医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

（4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

（5）各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院.科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

（1）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规

范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、患者知情同意告知制度等。

（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应当有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量.环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。