等级评审办公室工作规则（精选5篇）

第一篇：等级评审办公室工作规则

等级评审办公室工作规则

为规范等级评审办公室各项工作，保证协调、有序、高效的运行，依据有关规定，结合工作实际，制定等级评审办公室工作规则。

一、会议制度

（一）迎评领导小组全体会议。由领导小组组长召集，每半月一次，领导小组全体成员参加，传达上级的重要指示，研究、部署阶段性工作和重大问题。如遇重大事宜，可由领导小组组长临时召集会议。形成会议纪要、简报。

（二）等级评审办公室会议。由等级评审办公室主任或副主任每天上午7:45分召集，等级评审办公室成员参加，各组汇报前日工作和近期工作，等级评审办公室主任或副主任小结前日和近期工作，安排当日和近期工作。研究和协调解决每日值班秘书汇总提交的各部门、科室、护理单元关于医院评审的请示、疑问、建议(必要时可邀请分管院领导和主管部门列席)。形成会议记录。

（三）迎评及内审工作会议。定期(每周四下午3:30-5:30)或根据迎评需要适时召开，由等级评审办公室和院办组织，院领导、护士长以上管理干部、专职和兼职内审员参加，集体学习、情况通报会、阶段总结讨论、答疑。由等级评审办公室编发会议纪要和简报。

二、综合管理制度

（一）文件印发。以领导小组和等级评审办公室名义发出的文件、会议纪要、工作汇报、领导讲话、通知等由等级评审办公室起草，院长签发。

（二）通讯制度。要求等级评审办公室成员保持通讯畅通。

（三）宣传报道。各组秘书，要全面了解掌握各组工作进展情况，及时草拟大事记（每天下午4点前）和简报（每周1期）报等级评审办公室***，由等级评审办公室主任或副主任批准，由等级评审办公室在信息平台专栏发布；由宣传科负责采集各部门科室三甲宣传信息及对外发布相关新闻信息。

（四）值班制度。秘书组实行工作日值班制，由秘书轮流承担。值班秘书值班内容为：1.负责当日等级评审办公室会议记录；2.负责接听、收集、整理当日各部门、科室、护理单元关于医院评审的请示、疑问、建议（内外电话、短信、QQ邮箱），于5点前报等级评审办公室***；3.负责等级评审办公室公室当日内务管理（物品交接、开关门、清洁卫生等）。

（五）内部培训。集中培训：每天10-30分钟开展内部培训，等级评审办公室成员轮流主讲，题目自选；每周四下午参加集体学习、情况通报会、阶段总结讨论、答疑。自学：医院迎评资料库内文档。

三、请示报告制度

（一）对于涉及医院评审重大问题，由各职能部门提交，迎评领导小组全体会议讨论决定。

（二）各组要定期报告工作情况。每天上午7:45分各组汇报前日工作和近期工作。

（三）重大事项要立即向等级评审办公室主任、副主任请示报告，有书面报告或记录。

（四）迎评期间，工作人员必须在等级评审办公室集中办公，实行严格考勤制度。

（五）等级评审办公室工作人员要严格遵守工作制度，不得无故缺勤。

四、协调制度

（一）与省、市上级部门的沟通协调，由***负责，秘书组协助；

（二）为了畅通各部门、科室、护理单元与等级评审办公室的信息沟通，自7月11日起等级评审办公室开通外线电话****、内线电****话、短信****、医院ＯＡ邮箱****、等级评审办公室ＱＱ邮箱****，凡关于医院评审的请示、疑问、建议等均可通过上述渠道。所有问题，由等级评审办公室在2个工作日内书面反馈给职能部门，由职能部门负责解释和指导。

（三）凡可公开的文字资料经审核在医院信息平台公布。

2013年7月5日

第二篇：等级评审工作实施方案

医院各科室、办：

根据《省卫生厅关于做好2011综合医院等级评审工作的通知》（鄂卫通【2011】7号）文件精神，为了加强对我院等级评审工作的组织领导，确保全面顺利通过评审，经院长办公会研究决定，特制订我院等级评审工作实施方案，请各科室认真遵照执行。

附：人民医院等级评审工作实施方案

二○一一年九月八日

人民医院等级评审工作实施方案

根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作通知，今年将全面启动等级医院评审工作。结合医院实际，特制订方案如下：

一、指导思想

认真按照2011年湖北省综合医院评审标准，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效

机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

（一）成立领导小组。领导小组全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运作工作。

组长：曹一山

副组长：孙勇

成员：熊愫兵周军曾汉荣郑中凯

代泉玉时作林

（二）领导小组下设办公室，地点设在医务科。由孙勇任办公室主任，由杨良卫、张贤鹏任办公室副主任，办公室成员：全院各科室主任。办公室负责等级评审具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料。

（三）全院分为7个工作督导组，每组由一名院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。

（四）全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有

计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

1.顺利通过省卫生厅对我院二级甲等综合医院的评审。

2.通过评审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平位于省内同级医院前列，3.以评审迎检为契机，结合优质护理服务示范工程评审，开展三好一满意、人大工作评议、治庸问责等活动。

四、工作步骤及要求

（一）宣传动员阶段

1.9月22日下午召开全院动员大会，宣讲二甲医院评审工作对我院生存与发展的重要性，制定实施方案明确各阶段的工作安排和工作要求，成立评审达标工作督导组，明确分管责任人，签订责任状，以书面形式责任到人，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

2.各工作督导组按照实施方案制定评审工作计划、具体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，增强信心。

3.评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导组、各科室适时召开会议，研究制定工作方法，总结分析工作进度。

（二）自查整改阶段

1.各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各专业都无权放弃任何一个评审项目的分值。

2.各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，得分情况及分析于9月24日上午11点之前交至领导小组办公室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。

3.领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导小组审阅，向卫生行政主管部门递交评审申请书、自查评分表及相关材料，此项工作于9月25之前完成。

（三）迎检阶段

1.全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接省卫生厅领导和专家的考核评审。

2.领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。

五、考核落实

（一）评审工作资料完善与准备工作重点，以2011年综合医院等级评审标准为准。各科室要将规定时间内下发的文件、通

知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组办公室协调办理。

（二）各科室主任是评审工作第一责任人，凡对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范，医院将严格执行责任倒查及责任追究。

（三）评审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为晋岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。

第三篇：等级医院评审办公室阶段性工作报告

等级医院评审办公室阶段性工作报告

稿源单位:秦皇岛市第一医院|收稿时间：2009-6-26 1:03:17|稿件编辑：晓鹤

4月15日由魏鹍副院长、刘兰祥副院长主持召开了第一个“三甲”专题会议——院务公开分级管理专题会议。这次会议，讨论并落实了三甲办工作院科两级负责制。根据三级医院评审工作的需要，三甲办将陆续对信息化建设、应急管理、医疗服务安全等问题进行专题讨论，以解决一些任务落实有困难、涉及科室较多、牵扯精力较大的“难题”。目前，三甲办已组织召开了四次座谈会，分别就医院管理、医院安全服务绩效、临床医技、护理四个方面的工作与各科室主任、护士长进行沟通。对三级综合医院评审第一部分 “单项否决指标的3项内容，12项指标”和第二部分 “基本准入指标的5个方面，15项内容，28项指标”进行逐项审核，基本落实。三级综合医院评审第三部分的“综合评价指标的5个方面，24项，133小项评审标准，529条评审要素” 以任务单的形式将下发到26个职能科室、58个临床医技科室，并要求在5月20号之前将文字材料落实到位。走进三甲办，首先就能看到墙上的综合评价指标的项目流程图表，以项目序号排列，并标有责任科室。“红旗”代表已经完成的评价指标，“绿旗”代表正在进行的和动态考核的评价指标，“黄旗”代表目前客观上暂时不能完成的评价指标。到了5月底，我们可从图表上一目了然的看到我们医院在整体上距三级甲等综合医院的标准到底有多大差距，问题到底都出现在哪些部位和环节。

三级医院评审工作是2009年秦皇岛市第一医院工作的核心。现在秦皇岛市第一医院全院各科室都已经行动起来，在备审的过程中不断完善自我，努力提升医院的管理水平和技术水准，为医院的不断发展奠定坚实的基础。

第四篇：等级评审工作奖惩暂行办法

院发 [2015] 6 号

庆云县人民医院

等级评审工作奖惩暂行办法

医院等级评审工作是2015年工作重点之一，也是我院职代会报告通过的全年工作重点，并直接影响到我院的长远和可持续发展，全院各科室和全院职工要充分认识此次医院等级评审工作的重要性，增强对等级评审工作的紧迫感和使命感，充分发挥工作积极性和主动性，以认真开展医院等级评审工作为契机，进一步促进我院各项管理工作规范化建设步伐。为保障等级评审工作各项工作落到实处，根据我院《2014年等级评审工作实施方案》和各相关制度，制定本办法。

一、本办法适用于我院各部门、各科室以及全院各级、各类人员。适用于等级评审办公室日常督导检查以及医院和上级主管 部门组织的其他形式的检查活动。

二、本办法执行程序

1、各评审工作检查督导工作组根据二甲检查标准，每月制定相关检查计划和检查方案，负责组织相关检查督导工作，并据此向评审办递交检查数据和结果；

2、等级评审办公室负责组织整理相关材料和数据，提出奖惩建议，报请院长办公会研究后执行，重大事项报请医院管理委员会研究决定后执行。

3、由考核科将考核数据纳入科室奖金考核基数。

4、医疗质量与安全管理单项考核按照有关制度和规定直接纳入科室考核。

三、等级评审工作奖金的来源与使用

1、由财务科从全院奖金基数中提取20%（每月不低于2万元），作为等级医院评审专项奖励基金；

2、等级评审专项奖金用于对例行检查活动中排名前位的科室进行重点奖励；

3、对评审活动中工作突出的个人实行专项奖励；

4、等级评审活动其他重大奖励由院长办公会另行决定。

四、奖惩办法

1、职能部门管理工作。各职能部门、工作组和评审办应按规定完成既定工作任务和工作目标，对无正当理由未完成工作计划和任务的负责人，给予一次性100元处罚，并在院长办公会上 给予通报批评；对不遵守会议纪律，无故不参加医院等级评审工作会议的相关责任人，每次给予100元处罚。

2、医疗质量与安全单项检查。为进一步发挥医疗质量与安全管理在等级评审工作中重要作用，决定在原医院有关规定的基础上，加大对终末病历检查、处方书写、法规及《应知应会》各种培训等专项检查考核力度。对出现一份丙级病历实行科室医疗质量管理单项否决，并对当事人1000元奖金处罚，对出现一份乙级病历给予当事人200元奖金处罚；对出现一份不合理处方，给予当事人20元奖金处罚；对在医院组织的法律法规、规章制度、三基培训及《应知应会》等考试中成绩不合格者，给予100元奖金处罚。本项考核所处罚款项用于对前三名进行奖励。

3、评审工作检查督导工作组例行检查。工作组按工作计划每月进行一次相关督导检查，检查结果纳入日常考核。对临床科室例行检查结果第一名的科室奖励3000元，第二名科室奖励2000元，第三至五名科室各奖励1000；对医技科室例行检查结果第一名的科室奖励3000元，第二名科室奖励2000元，第三名科室奖励1000；对机关后勤第一名的科室奖励1000元，第二名科室奖励800元，第三名科室奖励500；对各评审工作组考核前五名的第一名给予2000元奖励，其余分别给予1000元奖励；对例行检查排名后二位的科室给予全院通报批评。例行检查结果以医院简报形式进行通报公示。

4、等级评审办公室专项检查。等级评审办公室根据计划和 特定内容，定期对全院评审工作进行专项检查。对检查发现的问题，要及时反馈科室负责人或联络员，责其限期整改，等级评审办公室负责跟踪其整改结果。对整改不力或拒不整改的科室负责人及联络员给予全院通报批评。对专项检查表现优异的科室负责人给予一次性200元奖励，对联络员给予一次性100元奖励。

5、医院系统性大型检查。医院根据二甲工作进展情况，择机对全院进行系统性全面自查，对检查结果排名前三位的科室，给予2000元奖励，对主要负责人及联络员分别给予500元奖励；对检查结果排名最后一名的科室负责人及迎评联络员全院通报批评，并给予科室负责人给予500元处罚，同时责令科室负责人写出书面检查，查找原因，限期整改。

6、医院聘请院外专家检查。医院将根据工作进程择机安排聘请院外专家对迎评工作进行检查。对任务指标完成C级标准数量前5位的临床科室和前三位的医技科室，迎评任务指标完成C级标准数量前3位的行政后勤科室，以及创造性地开展工作，被等级评审专家认定是我院工作亮点的科室，各给予5000元奖励；对相关科室负责人及联络员各2000元奖励。对任务指标完成80%以下C级标准的科室和责任人，或院外专家查出不符合标准，存在重大隐患或重大问题的单位，给予科室负责人及联络员全院通报批评并各处罚500元，责令科室负责人及联络员写出书面检查，查找原因，限期整改。限期内整改不达标的科室负责人予以诫勉谈话。

7、市卫生局组织的专家对医院等级评审的初审检查和复审检查活动。对积极做好医院等级评审工作，组织有力，措施得当，本部门迎评工作取得明显成效，迎评任务指标全部完成的前5位的临床科室、迎评任务指标全部完成的前3位的医技科室、迎评任务指标全部完成对的前3位的行政后勤科室，医院授予“等级评审工作先进集体”荣誉称号，对其中的个人授予“等级评审工作先进个人”荣誉称号，予以通报表彰。对“等级评审工作先进集体”各奖励一万元，对“等级评审工作先进集体”主要负责人各奖励5000元，对“等级评审工作先进个人”各奖励2000元。对其他在等级评审工作中创造性地开展工作，被等级评审专家认定是我院工作亮点的科室奖励3000元。

未能认真完成等级评审工作，态度消极，组织不力，在院内、外专家进行的等级评审检查中，被评不合格或不达标的科室，扣罚科室奖金1万元，给予全院通报批评；对其主要负责人给予免职处理并停发奖金，对联络员给予待岗或降级使用处罚，取消本科室及人员年终评优选先资格扣罚全年奖金。

五、有关要求

本奖惩办法是为奖励在等级医院评审工作中做出突出贡献的科室和个人而设定的，目的在于鼓励先进，鞭策后进，促使我院等级评审工作深入持久地开展下去。各科室应严格按照等级医院评审标准，扎扎实实地开展工作，不得弄虚作假，虚报瞒报。有关检查考核部门应根据检查内容，制订严密的检查考核方式和 方法，努力做到公开、公平、公正，严肃纪律，奖罚分明。一旦发现违规现象，医院有权取消其排名资格和奖金，并视情况给予行政和经济处罚。

六、本办法自2015年9月20日起施行。

庆云县人民医院

2015年9月28日

第五篇：医院等级评审工作文件

长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案

各科室：

为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据《医疗机构管理条例》和《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定《长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》。并于2012年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。

一、指导思想

以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。

二、总体要求

（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为上半年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。

（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。

（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。

三、实施步骤

（一）动员部署阶段（2012年1月）：完成评审的准备动员、启动工作。

1．成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。

2．召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。

3．结合《浙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。

（二）组织实施阶段（2011年2月至3月）：对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。

1．分别召开临床医疗等六个创建工作小组成员专题会议会议，研究布置等级创建相关工作。

2．各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。

3．评审领导小组每半个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。

4．各工作组按照《等级评审标准》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。（2011年3月15日前）

5．医院评审领导小组办公室按照《等级评审标准》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。（2011年3月16日至31日）

6．各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。

（三）持续改进阶段（2011年4月1日至15日）：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。

l．各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2．医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分六个专业组（按《等级评审标准》分类）进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3．根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4．医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。

（四）迎接评审阶段（2011年4月下旬）：精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。

1．对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

2．全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。

3．安排好联络人员和接待人员（迎评方案另行制定）。

四、工作重点要求

（一）医院服务与管理

认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。

重点要求：

1．严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。

2．健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。

3．医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。

4．医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。

5．健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。

6．能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA和品管圈方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。

7．财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。

8．设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。

9．完善突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。

10．加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。

11．进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。

12．充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。

13．优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。

14．提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。

15．合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。

16．健全完善患者投诉处理机制。

（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。

重点要求：

1．完善医疗质量管理组织体系，医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2．质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。

3．严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。

4．执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。

5．严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

6．建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。

7．临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

8．制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。建立并实施“危急值”管理制度。9．强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。

10．加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。

11．严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。

12．加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。

13．完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。

14．加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务示范“温馨病房”建设。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。

15．制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

16．加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯、锅炉等重点部门的安全管理。

（三）技术水平与效率：技术水平是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。

重点要求：

1．各临床科室完成评审前2年内的技术病历准备，完成评审前1年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。

2．自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，CT，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性（即安全、有效、顺从、经济四原则）。

3．医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。

五、工作目标

对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保按期、按要求完成二级乙等综合性医院评审目标。

医院等级评审对促进医院发展具有十分重要的意义和作用。一方面，评审将是对医院基本情况的综合检验，能进一步理顺各种关系，明确办院方向，为医院持续、健康、快速发展打下扎实的基础。另一方面，评审是进一步规范医院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促进医院丰富内涵建设，提高管理决策科学化、规范化水平，增强医院发展后劲。同时，评审也是进一步提高医疗质量和服务质量的需要，能促使医院的医疗质量和服务水平实现新的飞跃，从而更好的满足广大人民群众的医疗需求。

全院广大干部职工要进一步统一思想，提高认识，振奋精神，凝聚力量，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、科研教学水平、管理服务能力。虽然时间紧，任务重，压力大，但是能否交出一份让各方满意的答卷，是摆在我们每个职工面前的考题。迎评工作要做到人人是主角、个个有分工，把责任承担起来，把压力传递下去，变压力为动力，举全院之力量，出实际之成效，促长远之发展。

附件：

1、《关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的通知》

2、《关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的通知》

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院

二0一二年一月五日

关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的

通 知

各科室：

根据医院等级创建工作需要，经研究，对医院等级创建领导小组进行调整，调整后人员组成如下：

组 长： 倪明亮

副组长： 莫小平陶 伟

成 员： 陈其宝 陈火林 邵仁朝 陈炳林 郑经堂 温 磊冯 君 周永红 陈旷明 曾建萍

职责：负责全院评审工作的部署及整体协调、监督、检查与评价，定期或不定期召开评审领导小组会议。

下设办公室，主任：陶 伟

办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院

二0一二年一月五日

关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的

通 知

各科室：

根据医院等级创建工作需要，成立六个工作小组： 第一组：行政管理组 组 长：郑经堂 副组长：陈卫民

成 员：朱 勤 方爱良 唐巧琳 汪勇铨 职 责：

具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

一类指标； 二类指标：

一、综合管理：

第：

（一）、规模与资源

（三）、能力与效率

（四）、科研与教学

（五）、行政管理

（六）、改革与创新

三类指标：

一、医院服务管理。

第二组：临床医疗组 组 长：温 磊

副组长：李 青 杜姝雯 成 员：各临床科室主任。职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全

第：

（一）、（三）、（八）。

三、技术水平三类指标：

二、患者安全目标

三、医疗质量管理与持续改进

第：

（一）——

（十四）、（二十一）、（二十七）第三组：护理组 组 长：冯 君 副组长：葛超群 成 员：各科护士长 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全 第：

（二）三类指标：

三、护理质量管理与持续改进

第四组：防保组 组 长：曾建萍 副组长：蒋亚娟

成 员：程云祥 陆卫燕 胡志花 王承燕 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

一、综合管理：

第：

（二）功能与任务

第五组：医技组 组 长：陈旷明

副组长：李 斌 何芳芳

成 员：金爱民 徐伟明 张亚旻 周永水 王丽萍 潘素文

方 圆 徐 亮

职 责：具体负责放射、检验、输血质量、超声、药事等医技管理相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全：

第：

（四）、（五）、（六）、（九）三类指标：

三、医疗质量管理与持续改进：

第：

（十五）、（十六）、（十八）、（十九）、（二十）、（二十六）

第六组：综合管理组 组 长：周永红

副组长：何建明 张 帆

成 员：赵庆九 汪勇铨 陶方明 张 广 陈旭东 冉庆学

林冬英 黄艳芬

职 责：具体负责应急、科研教育、信息网络、病案图书、财务、价格、后勤保障、医学装备管理相关内容持续改进和台账材料整理。

二类指标：

二、质量安全： 第：

（十）三类指标：

五、综合管理 第：

（一）——

（七）。

浙江长广（集团）有限责任公司职工医院

二0一二年一月五日