第一篇：南京市职工工伤认定申请表
宁劳社工认字[]第号
职工工伤认定申请表
申请类型：□单位□个人 □直系亲属 □工会组织 □代理人
单位法定代表人单位地址邮编联系人联系电话手机参保代码单位性质行业风险类别事故类型
伤（亡）职工姓名联系电话家庭住址邮编事故发生或职业病确诊时间月 劳动保障卡号工种身份证号
南京市劳动和社会保障局印制
填报要求
提出工伤认定申请应当提交下列材料：
一、伤（亡）职工居民身份证，事故现场证人证词和其身份证及相关旁证。
二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：
（一）加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；
（二）用人单位与受伤者签订的书面协议；
（三）与受伤职工有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；
（四）当事人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与职工签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。
三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门诊治疗出具的工伤定点医疗机构的医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务处章”。
四、申请因工死亡认定，还应当提交职工死亡医疗机构抢救病历和医学死亡证明、司法部门的死亡证明、户口注销登记或火化证明等。
五、不同伤（亡）事故情形还应分别提交以下相应材料。
（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；
（二）发生交通事故而伤（亡）的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证正本、副本）；
（三）因工外出发生事故伤（亡）的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议、调研、座谈会等通知）；
（四）职工为维护国家利益、公共利益而伤（亡）的，应提交公安机关或有关部门的认定或结论意见；
（五）诊断为职业病的，应提交职工职业病证、职业史、职业健康监护档案等；
（六）职工因工作原因下落不明的，应提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的判决书；
（七）因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致伤（亡）的，应提交医学证明表明职工醉酒，或者有证据表明职工在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。
六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书等证明材料。
七、写清事故发生的详细经过，包括：事故发生的时间、地点（场所）、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位和程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。
八、申请时，用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚，不准复写，填写后不得复印。同时必须提供相关证据原件和复印件进行核对（复印件使用A4规格纸张），并由申请人按工伤认定申请证据、材料清单要求填写签字后提交。
注：此页由用人单位填写。
复
注：此页由受伤职工填写（要求手写不得打印），受伤职工因体能原因不能书写，可由直系亲属代笔并签
名注明，同时提交代笔人身份证复印件。
第二篇：南京市《工伤认定申请表》
宁劳社工流水号〔〕号
工伤认定申请表
单位社会保障证号
单位名称单位地址邮编单位联系人联系电话手机学历 □博士 □硕士 □本科 □大专 □中专 □职高 □技校 □普通中学 □初中 □小学 首次参加工作时间年月日
受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保障卡号受伤人姓名户口性质□非农业□本地农业□外地农业农民工□是□否
□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人
事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分 事故类别□物体打击□提升、车辆伤害 □机械伤害□触电□淹溺□灼烫
□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害
伤害部位（可多选，不超过5个）
□颅脑□面颌部 □眼部□鼻部□耳部□口腔 □颈部□胸部
□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他
职业病名称 □尘肺□放射疾病 □职业中毒□物理因素所致□生物因素所致
□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病
受伤人联系地址邮编受伤人联系人联系电话手机
南京市劳动和社会保障局印制
填报要求
提出工伤认定申请应当提交下列材料：
一、受伤人居民身份证，事故现场证人证词或相关旁证及其身份证。
二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动
合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：
（一）加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；
（二）用人单位与受伤人签订的书面协议；
（三）与受伤人有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；
（四）受伤人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与受伤人签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。
三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门急诊治疗出具的医疗机构医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务部门章”。
四、申请因工死亡认定，还应当提交医疗机构出具的抢救记录、医学死亡证明（或司法部门的死亡证明）、户口注销登记及火化证明等。
五、不同受伤事故情形还应分别提交以下相应材料。
（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；
（二）发生交通事故而受伤的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证的正本及副本）；
（三）因工外出发生事故受伤的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议通知等）；
（四）受伤人为维护国家利益、公共利益而受伤的，应提交公安机关或有关部门的认定或处理结论；
（五）诊断为职业病的，应提交申请人职业病证、职业史、职业健康监护档案等；
（六）申请人因工作原因下落不明的，应提交公安部门证明或者人民法院宣告死亡的判决书；
（七）因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具的有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致受伤的，应提交医学证明表明受伤人醉酒，或者有证据表明受伤人在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。
六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书、律师资格证等证明材料。
七、详细记录事故发生的经过，包括：事故发生的时间、地点（场所）、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。
注：此页由用人单位填写。
注：此页由个人申请方填写。
复
第三篇：工伤认定申请表
个人社保编号：
单位社保编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
用人单位申请工伤经办人姓名：
经办人办公室电话：
经办人手机联系方式：
填表日期：
人力资源和社会保障部 制
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
7、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法人及经办人签字并加盖单位公章。
8、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料：
（一）、《工伤认定申请表》；
（二）、提供有效的自治区事业单位聘用合同书原件及复印件加盖公章；
（三）、单位出具详细的事故调查经过；
（四）、提供受伤后初次医疗诊断证明（出院诊断病历）、受伤部位影像及报告单、或职业病诊断书；
（五）、受伤职工提供身份证原件和复印件；
（六）、有关旁证材料（如：旁证、现场记录、照片、录音）以及证明人提供手写旁证文字材料及身份证复印件、联系电话；
（七）、如发生事故提供道路交通事故责任认定书/道路交通事故损害赔偿调节书；
（八）、外出工作或开会期间受到事故伤害的必须提供相关文件和依据；
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（二）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（三）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门责任认定书及其他相关部门的证明；
（四）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交死亡证明，医疗机构的抢救经过及120急救记录；
（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
（七）如有民事纠纷或刑事案件，提供当地公安部门或法院的判决书；
第四篇：工伤认定申请表
工伤认定申请表模板及其使用说明
工伤认定申请表模板_职业社交网站美丽人生网 申请人： 受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。*此模板和说明系职业社交网站美丽人生网网友提供
第五篇：工伤认定申请表说明
工伤认定申请表填写说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖公章。
3、登记号由受理工伤认定的市人力资源和社会保障行政部门填写。
4、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊（鉴定）时间填写。
5、工种（职业）一栏，企业职工填写工种（或工作岗位）类别，事业单位职工填写职业类别。
6、伤害经过一栏，应写清事故发生的时间、地点、伤害情况等。职业病患者应写清从事有害作业的起止时间、诊断机构、职业病名称等。
7、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书或者职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）；职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料、身份证复印件。属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院针对暴力伤害所作的法律文书。
（2）在抢险救灾中或因工外出期间发生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失踪或者宣告死亡法律文书。
（3）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关部门所作的法律文书或者人民法院的生效裁决。
（4）在工作时间和工作岗位突发疾病死亡的，提交医疗卫生机构所作的疾病死亡证明书；在工作时间和工作岗位突发疾病，48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗卫生机构所作的抢救记录和疾病死亡证明书。
（5）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交有关部门所作的证明材料。
（6）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，到用人单位后旧伤复发的，需提交《革命伤残军人证》和劳动能力鉴定委员会所作的旧伤复发确认证明书。
（7）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明；职工死亡的，提交死亡证明。
（8）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的或从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
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