陕西省西安市工伤认定申请表

第一篇：陕西省西安市工伤认定申请表

工伤认定申请表

申请人：XXX、男、19xx年xx月xx日生，民族：汉，陕西省西安市人

请求劳动部门依法认定申请人，在2011年12月13日受伤为工伤，事实及理由。

申请人是XXXXX有限责任公司，2000年1月被招入，担任公司产品研发工作。

在2011年12月13日上午7点左右，在上班途中，乘坐公交217路从自来水五厂上车，在西二环，沣惠路站转车途中，当车行至沣惠路站时，由于司机突然刹车，导致全车站着的乘客都摔倒了，申请人站在门口，也摔倒了，当时申请人被很多乘客压在下面，摔倒时申请人身边一个背着书包的小男孩当时就起不来了，后来被好心人抱起，放到附近的座位上，当时申请人感觉腿有点疼，因为到了沣惠路站申请人早上转车的地方，司机打开车门申请人就爬起来下车了，后来申请人发现腿一直不能恢复行走，申请人只好打出租车到公司上班。申请人中午去高新医院检查，经医院检查诊断为右腿关节处腓骨骨折。

申请人公司同事打公交公司电话，公交公司推脱不予理睬，还要求申请人马上到公交公司指认相关人员，过期不管。申请人当时右腿整条腿都打着石膏下不了床，这么简单的事情，这样子刁难推脱，查一下调度清单的事情，都不管。哎，对西安公交系统失望！！（司机是个男的，售票员是个偏大的女的，公交是从邓家村刚开出来，开向高新的）。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

西安市社保部门

申请人（签字）

第二篇：样本-工伤认定申请表

填报说明

1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受伤害职工：沈XX

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：浙江省湖州市吴兴区XX镇XX路X号

邮政编码：313000

联系电话：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

劳动和社会保障部制

第三篇：工伤认定申请表(DOC格式)

编号：

工 伤 认 定 申 请

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系： 申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

佛山市劳动和社会保障局表制

填表说明

1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安

部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

第四篇：工伤认定申请表

工伤认定申请表

姓名:性别:出生年月:年月 身份证号码:是否参加工伤保险: 用人单位:

单位地址:

法定代表人(或负责人):

事故发生时间:

事故发生原因:

人员伤害程度:

申请人:

年月日 备注：提请工伤申请时应提交下列材料：

(一)工伤认定申请表。

(二)与用人单位存在劳动关系的证明材料。

(三)工伤报告和医疗诊断证明有关材料。

(四)身份证明（身份证复印件）和其它有关材料。

第五篇：工伤认定申请表

个人社保编号：

单位社保编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

用人单位申请工伤经办人姓名：

经办人办公室电话：

经办人手机联系方式：

填表日期：

人力资源和社会保障部 制

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

7、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法人及经办人签字并加盖单位公章。

8、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料：

（一）、《工伤认定申请表》；

（二）、提供有效的自治区事业单位聘用合同书原件及复印件加盖公章；

（三）、单位出具详细的事故调查经过；

（四）、提供受伤后初次医疗诊断证明（出院诊断病历）、受伤部位影像及报告单、或职业病诊断书；

（五）、受伤职工提供身份证原件和复印件；

（六）、有关旁证材料（如：旁证、现场记录、照片、录音）以及证明人提供手写旁证文字材料及身份证复印件、联系电话；

（七）、如发生事故提供道路交通事故责任认定书/道路交通事故损害赔偿调节书；

（八）、外出工作或开会期间受到事故伤害的必须提供相关文件和依据；

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（二）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（三）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门责任认定书及其他相关部门的证明；

（四）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交死亡证明，医疗机构的抢救经过及120急救记录；

（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

（七）如有民事纠纷或刑事案件，提供当地公安部门或法院的判决书；