《工伤认定申请表》填写范例

第一篇：《工伤认定申请表》填写范例

4、《工伤认定申请表》填写范例

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

（单位申请时）/（个人申请时）申请人：中山市××制品有限公司/黄×× 受伤害职工：黄××

申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请人地址：中山市××镇××街×号

邮政编码：5284××

联系电话：88×××××

填表日期：2005年×月×日

劳动和社会保障部制

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市××村××组××号 邮政编码：×××××× 联系电话：88×××××

代收人姓名：张××

代收人身份证号码：×××××××××××××××××× 联系电话： 13×××××××××

送达地址：广东省中山市××镇××村××号

伤者或直系亲属签名：×××

××××年 ×× 月 ×× 日

第二篇：工伤认定申请表

个人社保编号：

单位社保编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

用人单位申请工伤经办人姓名：

经办人办公室电话：

经办人手机联系方式：

填表日期：

人力资源和社会保障部 制

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

7、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法人及经办人签字并加盖单位公章。

8、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料：

（一）、《工伤认定申请表》；

（二）、提供有效的自治区事业单位聘用合同书原件及复印件加盖公章；

（三）、单位出具详细的事故调查经过；

（四）、提供受伤后初次医疗诊断证明（出院诊断病历）、受伤部位影像及报告单、或职业病诊断书；

（五）、受伤职工提供身份证原件和复印件；

（六）、有关旁证材料（如：旁证、现场记录、照片、录音）以及证明人提供手写旁证文字材料及身份证复印件、联系电话；

（七）、如发生事故提供道路交通事故责任认定书/道路交通事故损害赔偿调节书；

（八）、外出工作或开会期间受到事故伤害的必须提供相关文件和依据；

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（二）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（三）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门责任认定书及其他相关部门的证明；

（四）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交死亡证明，医疗机构的抢救经过及120急救记录；

（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

（七）如有民事纠纷或刑事案件，提供当地公安部门或法院的判决书；

第三篇：工伤认定申请表

工伤认定申请表模板及其使用说明

工伤认定申请表模板_职业社交网站美丽人生网 申请人： 受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。*此模板和说明系职业社交网站美丽人生网网友提供

第四篇：工伤认定申请表填写时要注意什么问题

工伤认定申请表填写时要注意什么问题

工伤认定申请表在填写之前，先看下下面的内容：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。

4、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊(鉴定)时间填写。

5、工种(职业)一栏，企业职工填写工种(或工作岗位)类别，事业单位职工填写职业类别。

6、受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当时所人事的工作、原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时间、诊断机构。

7、诊断结论一栏，填写初次诊疗的医疗机构作出的诊断结论。对于工伤认定申请时初次诊疗仍未出院的，为入院诊断结论。职业病的，填写职业病名称。

8、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);受伤害(或患职业病)职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料;受伤害职工的居民身份证复印件。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，应提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，应提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

有法律问题，上法律快车http://www.xiexiebang.com/(6)属于因战、因公负伤致残的专业、复员军人，旧伤复发的，应提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。

(7)用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。

(8)职工死亡的，提交死亡证明。学习是成就事业的基石

(9)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的或从事与工作有关的预备性或者收尾工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料。

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第五篇：工伤认定申请表说明

工伤认定申请表填写说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖公章。

3、登记号由受理工伤认定的市人力资源和社会保障行政部门填写。

4、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊（鉴定）时间填写。

5、工种（职业）一栏，企业职工填写工种（或工作岗位）类别，事业单位职工填写职业类别。

6、伤害经过一栏，应写清事故发生的时间、地点、伤害情况等。职业病患者应写清从事有害作业的起止时间、诊断机构、职业病名称等。

7、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书或者职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）；职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料、身份证复印件。属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院针对暴力伤害所作的法律文书。

（2）在抢险救灾中或因工外出期间发生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失踪或者宣告死亡法律文书。

（3）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关部门所作的法律文书或者人民法院的生效裁决。

（4）在工作时间和工作岗位突发疾病死亡的，提交医疗卫生机构所作的疾病死亡证明书；在工作时间和工作岗位突发疾病，48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗卫生机构所作的抢救记录和疾病死亡证明书。

（5）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交有关部门所作的证明材料。

（6）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，到用人单位后旧伤复发的，需提交《革命伤残军人证》和劳动能力鉴定委员会所作的旧伤复发确认证明书。

（7）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明；职工死亡的，提交死亡证明。

（8）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的或从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。