工伤认定表填写说明

第一篇：工伤认定表填写说明

工伤认定表填写说明

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏按伤害部位分类表填写（见附表一）。

5、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、事故类别按事故分类表（见附表二）填写。

8、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证人证言，并附上证人的身份证复印件和联系电话。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的鉴定结论。

9、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

10、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤认定，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

11、劳动和社会保障行政部门经办人审查资料和受理意见栏应填写申请人交表时间，补正材料的情况，是否受理的意见。

12、申请工伤认定时，已参保职工需提供伤者身份证复印件、上下班考勤记录卡（或考勤表）等；未参保职工还需提供劳动合同或事实劳动关系的有效证明（如工作证、工卡、工资表）等。

第二篇：工伤认定表填写说明

工伤认定表填写说明

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏按伤害部位分类表填写（见附表一）。

5、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、事故类别按事故分类表（见附表二）填写。

8、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证人证言，并附上证人的SFZ复印件和联系电话。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的鉴定结论。

9、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

10、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤认定，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

11、劳动和社会保障行政部门经办人审查资料和受理意见栏应填写申请人交表时间，补正材料的情况，是否受理的意见。

12、申请工伤认定时，已参保职工需提供伤者SFZ复印件、上下班考勤记录卡（或考勤表）等；未参保职工还需提供劳动合同或事实劳动关系的有效证明（如工作证、工卡、工资表）等。

工伤认定材料一览表

1、工伤认定申请表（在劳动保障行政部门领取）一式四份

2、与用人单位存在劳动关系证明（包括事实劳动关系）的证明材料（原件及复印件）：如劳动合同书

3、受伤害时初诊诊断证明或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（原件及复印件）

4、职工居民SFZ（复印件）

5、用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明（查询法定代表人或经营者名称、住所地、邮编、电话等项目）

6、非本人提出的工伤认定申请的，需提供申请人的SFZ明、与受伤害职工的关系证明及受伤害职工的授权委托书

7、职工死亡的，提交死亡证明（原件及复印件）

8、在工作当中或在从事预备性或收尾性工作中遭受事故伤害的，提交事故的相关证据材料（同事证明材料或单位事故报告）

9、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明材料（原件及复印件）

10、因公外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或相关部门的证明（原件及复印件）

11、在上下班途中受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门或相关部门的证明（原件及复印件）；另附工作时间证明及居住证明

12、职工突发疾病死亡的，提交医疗机构的抢救证明（原件及复印件）

13、维护公共利益受伤的，提交民政部门或相关部门证明（原件及复印件）

14、革命军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及旧伤复发证明（原件及复印件）

15、交通事故伤害中伤者为司机的提供驾照复印件

工伤认定材料内容（个人申请用）

1，工伤认定资料。

2，工伤认定申请报告。

3，二人以上证人证言(事发第一线机场证人的所见所闻)以及证人的身份证明。

4，当事人身份证件复印件。

5，当事人与用人单位是否具有劳动关系证明(包括事实劳动关系)。

(提供证据：何人介绍、和中共中，用工情况，用工时间，工资如何发放，有无劳动合同，工作证件等相关资料并提供二人以上证人证言以及证人的身份证明。)

6，初诊病历，住院病历，检查报告，诊断证明等相关医疗资料复印件。

7，用人单位情况：

(1)用人单位全称，详细地址，邮政编码，联系方式。

(2)工商注册机关名称。

(3)法人代表姓名，联系方式。

8，委托他人代理时，须提交授权委托书。

9，其他。

第三篇：工伤认定情况说明

情况说明2

**市人力资源和社会保障局：

关于我司与朱**申请工伤认定一案，经我司查明，申请人朱**系由承包我司工程的冯***班组所雇佣，并非我司员工，与我司没有订立劳动合同，不存在劳动关系；且朱**并非因履行工作职责受到暴力伤害，因此我司认为不应认定为工伤。

本案争议的焦点为申请人朱**所受到的伤害是否属于《工伤保险条例》第十四条第三项以及《广东省工伤保险条例》第九条第（三）项所规定的“在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的”情形。分析如下：

一、员工受到暴力伤害仅仅与工作具有关联性还不够，履行工作职责必须是伤害发生的原因。劳动和社会保障部办公厅在《关于对<工伤保险条例>有关条款释义的函》（劳社厅函[2006] 497号）做了一个解释，“因履行工作职责受到暴力伤害是指受到的暴力伤害与履行工作职责有因果关系。”，强调了因果关系。这里的“因果关系”应理解为直接的因果关系，不应包括间接的因果关系，否则在工作时间工作场所内只要跟工作有关都被认定为工伤，违背立法本意。本案中，朱**因工作原因与刘**发生争执继而被刘**打伤，但工作上的冲突只是朱**被他人打伤的诱因，被打伤的直接原因是双方争吵、斗殴，不是因为履行工作职责而直接导致的受伤。

二、按通行解释，因履行工作职责受到暴力伤害的，一般是指职工因履行工作职责，使某些人的不合理的或违法的目的没有达到，这

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些人出于报复而对该职工进行的暴力人身伤害。（参见国务院法制办公室政法人力资源社会保障法制司、人力资源和社会保障部法规司、工伤保险司编:《工伤保险条例释义》）。本案中，朱**在我司工程承包方冯**班组从事的是木工工作，刘**为铁工班组人员从事的是铁工工作，与朱**二者之间不存在管理、指导、监督等关系，不存在因履行工作责任遭到报复的情形。

三、此外，各地不少法院、人社部门对“因履行工作职责受到暴力等意外伤害”也有相应的操作意见，以指导工伤认定工作。比如：

(1)苏劳社医[2005]6号认为，“因履行工作职责受到暴力等意外伤害”，是指他人因不服从职工履行工作职责的管理行为而施加暴力对职工造成的伤害，该暴力伤害与履行工作职责应具有直接因果关系。

(2)安徽省劳社厅劳社秘［2007］157号指出，国务院《工伤保险条例》第十四条 第三项“在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的”，应理解为有岗位职责并明确具体行为规定，其具有履行岗位职责权力的人员在工作时间和工作场所内受到暴力等意外伤害的应认定为工伤。

(3)广东高院在《关于审理工伤认定行政案件的调查报告》中认为，“因履行工作职责受到暴力等意外伤害”的理解：因履行工作职责受到暴力等意外伤害是指第三人因认为职工行使本职范围内的工作影响或阻碍了其达到一定的目的，为了实现该目的或者因未能达到该目的而迁怒于职工，对其实施暴力侵害。

综上，申请人朱**并非我司员工，不存在劳动关系，且朱**与刘

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**是因工作原因发生争执继而被刘**打伤，但工作上的冲突只是朱**被他人打伤的诱因，其并不属于因履行工作职责，使某些人的不合理的或违法的目的没有达到，这些人出于报复而对该职工进行的暴力人身伤害，即朱**受伤情形并不符合《工伤保险条例》第十四条第（三）项以及《广东省工伤保险条例》第九条第（三）项规定“在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的”情形，不应认定为工伤。请贵局依法作出决定！

此致

**市人力资源和社会保障局

*****有限公司

年 月 日 经办人：

附：类似案件（2015）佛中法行终字第36号判决书，以供参考。

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第四篇：工伤认定申请表说明

工伤认定申请表填写说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖公章。

3、登记号由受理工伤认定的市人力资源和社会保障行政部门填写。

4、发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊（鉴定）时间填写。

5、工种（职业）一栏，企业职工填写工种（或工作岗位）类别，事业单位职工填写职业类别。

6、伤害经过一栏，应写清事故发生的时间、地点、伤害情况等。职业病患者应写清从事有害作业的起止时间、诊断机构、职业病名称等。

7、提出工伤认定申请时，应当提交合法的医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书或者职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）；职工与用人单位的劳动合同或其他事实劳动关系的证明材料、身份证复印件。属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院针对暴力伤害所作的法律文书。

（2）在抢险救灾中或因工外出期间发生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失踪或者宣告死亡法律文书。

（3）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关部门所作的法律文书或者人民法院的生效裁决。

（4）在工作时间和工作岗位突发疾病死亡的，提交医疗卫生机构所作的疾病死亡证明书；在工作时间和工作岗位突发疾病，48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗卫生机构所作的抢救记录和疾病死亡证明书。

（5）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交有关部门所作的证明材料。

（6）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，到用人单位后旧伤复发的，需提交《革命伤残军人证》和劳动能力鉴定委员会所作的旧伤复发确认证明书。

（7）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明；职工死亡的，提交死亡证明。

（8）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的或从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

第五篇：《工伤认定申请表》填写范例

4、《工伤认定申请表》填写范例

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

（单位申请时）/（个人申请时）申请人：中山市××制品有限公司/黄×× 受伤害职工：黄××

申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请人地址：中山市××镇××街×号

邮政编码：5284××

联系电话：88×××××

填表日期：2005年×月×日

劳动和社会保障部制

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市××村××组××号 邮政编码：×××××× 联系电话：88×××××

代收人姓名：张××

代收人身份证号码：×××××××××××××××××× 联系电话： 13×××××××××

送达地址：广东省中山市××镇××村××号

伤者或直系亲属签名：×××

××××年 ×× 月 ×× 日