护理质量管理制度

第一篇：护理质量管理制度

护 理 核 心 制 度

靖远县中医院

十六项护理核心制度

一、护理质量管理管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理值班、交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

十一、病房一般消毒隔离管理制度

十二、护理安全管理制度

十三、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度

十四、术前患者访视制度

十五、护理文件管理制度

十六、护理病历讨论制度

护理质量管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事、不玩手机、不上网。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开患者座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。

六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、6 昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

中医分级护理制度

要求：分级护理是指根据患者住院期间疾病不同、病情轻重不一采取不同的护理级别。护理级别可分为特级护理和一、二、三级护理。各级护理均应体现“以患者为中心”的整体护理观，使患者得到全身心的护理。

特级护理 护理指征：

1、严重的脏腑功能衰竭及需要抢救的患者。

2、各种复杂的或新开展的大手术后需监测救治的患者

3、各种复合伤及大面积烧伤者。

护理要求：

1、专人护理，有条件者将患者安置到抢救室或监护室。

2、严密观察病情变化和生命体征，做好交接班及危重患者护理记录。

3、准备抢救仪器、器械和抢救药物。

4、及时执行医嘱，落实各项治疗措施。

5、了解患者心理，给予必要的心理疏导。

6、做好基础护理和生活护理。

一级护理 护理指征：

1、病情危重须严格卧床休息，生活完全不能自理者。

2、各种大手术后，生活完全不能自理的患者。

3、生活可以部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

1、随时观察病情变化，落实各项治疗、护理措施，填写护理记录。

2、做好基础护理，临证（症）施护。

3、做好情志护理，给予心理疏导。

4、认真做好有针对性的健康教育。

二级护理

护理指征：

1、病情趋于稳定，需要卧床休息的患者。

2、病情较稳定仍需要限制活动的患者。

3、慢性病、年老体弱需搀扶下地活动者，需协助完成各项生活护理的患者。

护理要求：

1、定时观察病情变化，特殊治疗或特殊用药后的反应，做好临证（症）施护及护理记录。

2、协助患者做好晨晚间护理。

3、根据不同疾病，做好饮食调理及情志护理。

4、满足患者对健康知识的需求，提高患者自我管理能力。三级护理

护理指征：

1、各种病情稳定、恢复期的患者。

2、一般慢性病、手术前准备、术后恢复期、正常产妇等。

3、生活能自理的患者。

护理要求：

1、注意观察病情变化，做好临证（症）施护。按常规测量体温、脉搏、呼吸，指导患者的饮食及休息。

2、向患者介绍有关规章制度，注意遵守作息时间，配合治疗和护理。

3、指导患者锻炼，做好情志护理。

4、满足患者对健康知识的需求及做好患者的出院指导。

护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重以及新入院患者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题共同承担。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

七、交班内容，患者的心理情况、病情变化、及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班书写病室护士交班报告，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。

查对制度

一、临床科

（一）下达医嘱、书写处方或进行诊疗处置时，应查对伤病员腕带信息及姓名、性别、年龄、床号、病案号。

（二）执行医嘱应当“三查九对”：

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

九对：对床号、姓名（腕带信息）、药名、剂量、浓度、时间、用法、规格、计价项目

（三）清点药品时和使用前，应当检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（四）给药前，应当询问有无药物过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时，应当反复核对；静脉给药前，检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，应注意配伍禁忌。

（五）输血前，必须经两人查对无误后方可输入；必须将发血报告单与医嘱核对，并按“三查”“七对”、“一确认”进行两人查对，“三查”即查血的有效期，血的质量和输血装置是否完好；“七对”即对受血者姓名、住院号(腕带信息)、血型、献血者条形码号、血型、采血日期、血液成分。“一确认”即确认正确无误，在发血报告单上由执行者和核对者签全名及时间。输血中 应密切观察，确保安全。输血完毕，血袋应在24小时内交回血库。

二、药房 四查十对：

1.查处方，对科别、姓名、年龄； 2.查药品，对药名、剂型、规格、数量； 3.查配伍禁忌，对药品性状、用法用量 4.查用药合理性，对临床诊断。

三、检验科

（一）采取标本时，查对科别、姓名、性别、床号、检验目的。

（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数、质量。

（三）检验时，查对试剂、检验项目。

（四）检验后，查对检验目的、结果。

（五）书写报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

四、放射科

（一）检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、造影剂、目的。

（二）书写报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

五、针灸推拿理疗科

（一）各种治疗时，查对科别、姓名、性别、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（二）低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。

（三）高频治疗时，同时查体表、体内有无金属异物。

（四）针刺治疗前，同时检查针的数质量；取针时，检查针数和有无断针。

六、影像科

诊疗时查对科别、姓名、性别、床号、年龄、检查部位、检查项目

给药制度

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查九对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

九对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、规格、计价项目。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患 者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理,垃圾分类，口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，仪容仪表，技术操作，病房管理情况，以消毒隔离、服务态度、护理文书等为主要内容，并记录查房结果。

2、选择好疑难病例或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措 14 施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

3、每月按护理工作质量要求，进行分项查房、评价，促使护理质量达标。

二、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、技术操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

三、参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进 一步了解病情和护理工作质量。

患者健康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知 15 识；急救常识、H7N9等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范相结合等形式进行。

3、文字宣传：以宣传栏、展架、编写短文、健康教育等。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

护理会诊制度

一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意 见。

四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。

病房一般消毒隔离管理制度 一、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

二、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

三、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

四、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

五、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

九、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。17 病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

十一、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

七、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

八、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。

三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

第二篇：护理质量管理制度

三、护理质量管理制度

（一）护理质量管理委员会工作制度

1．实行护理质量管理委员会负责制，三级监控，即护理部—大科—各护理单元，分层实行全面质量控制。

2．负责全院护理质量管理网络的组织构建。

3．负责制定并完善相关护理质量标准。

4．定期对护理质量管理小组成员进行培训。

5．护理部质量管理委员会负责组织全院护理质量检查，每季度对护理工作全方位检查，覆盖面达到全院各护理单元，并做好记录及资料汇总。

6．各大科质量管理小组每月对全科护理质量进行检查，并做好记录及资料汇总。

7．各护理单元质量管理小组在护士长领导下，对本单元护理质量进行全面自查，并做好记录及资料汇总。

8．护理质量管理委员会每月总结质量检查中存在的问题，初步分析，提出持续改进的可行性建议，在护士长会议上汇报；每季度组织1次护理质量分析会，针对存在的问题、隐患进行讨论，确定改进措施。

（二）大科护理质量管理小组工作制度

1.负责大科护理质量管理网络的组织构建，并提交护理质量管理委员会审核。

2.参与制定及完善护理质量标准。

3.协助护理质量管理委员会做好对护理质量管理小组成员的培训工作。

4.负责督促、指导护理工作的落实。

（1）对工作质量标准、常规等的落实进行督促；

（2）对大科内的危重、抢救、疑难患者以及新开展的技术现场给予督查指导，确保质量；

（3）对重点科室、重点护士长、重点时段进行重点现场指导和督查。

5.每月汇总大科质量检查内容、数量、各项指标的合格率以及奖

惩情况，为大

科的绩效考核提供可靠依据；

6.每月组织科室护士长针对大科各类检查中存在的问题以及质

控科的建议，进

行分析、讨论，提出持续改进的可行性建议，确定改进措施，并督促落实，在大科护士长会议进行反馈和经验交流；

7.负责对共性和特殊问题深入调研，向护理部反馈相关要求的落

实情况，提出

相应解决方案，形成调研报告，及时向护理部汇报，以期得到医院支持。

（三）科室护理质量管理小组工作制度

1.负责大科护理质量管理网络的组织构建，并提交大科护理质量

管理小组审核。

2.认真学习各项质量检查标准，积极参加护理部或大科组织的各

种培训。对修

订的质量标准及时组织全体护理人员学习，必要时集体培训。

3.随时对质量标准中不完善的地方提出建议，及时反馈至大科。

4.负责督促、指导科室护理人员切实做好各项工作，保证护理质

量。

（1）每天进行早晚查房两次；

（2）每月对科室所有护理项目按要求进行督查；

（3）做好现场管理，对重点患者、重点护理人员、重点时段进行

重点指导和督

查。

5.每月汇总科室质量检查内容、数量、各项指标的合格率以及奖

惩情况，为科

室绩效考核提供可靠依据。

6.每月分析科室各类检查中存在的问题及上级质量检查部门的建议，组织全体 护士进行讨论，提出持续改进的可行性建议，确定改进措施，在科室护士例 会上反馈，并督促落实。

7.负责对共性和特殊问题深入调研，向大科反馈相关要求的落实

情况，提出相

应解决方案，形成调研报告，及时向大科汇报，以期得到医院支持。

（四）护理质量考评制度

1.护理部对全院护理质量负责，科护士长对本大科内护理质量负责，护士长对本单元护理质量负责。

2.实行三级考评制度，护理部、大科、护士长每月总考评一次。

3.考评方式采用等级法、百分法，对加分项目采用加分法，并重视评价中的误差分析。

4.明确护理质量的内涵，整体护理质量包括对患者的生活照顾、基础护理、专科护理、康复护理、心理护理，发现问题，采取措施，评价效果。

5.制定明确的评价标准、应急预案，标准要具体化，尽量量化，可操作性强，符合医院和科室的实际情况，并进行定期修改。

6.护理部质量考评：护理部组织全院（科）护士长对全院护理质量进行有计划的互查互评，每月进行全院性质量检查，每天进行夜间质量检查，每2周进行节假日检查，节前进行安全检查，每季度进行1次满意度调查。

7．科护士长质量考评：根据质量标准有计划地抽查，每月全面检查所分管护理单元的护理质量1次，对存在的问题重点检查，并检查改进措施的落实情况，节前和节假日常规检查，夜间抽查，将检查结果反馈给各单元，帮助改进护理质量。

8．护士长做好现场评价，即对护理人员具体为患者服务时的行为进行评价，包括服务的方法、内涵和效果，是护理质量控制的重要环节。每天对重点患者、重点护士、重点环节进行质量检查，护士长每月对本病房各项质量指标进行自我评价，并与护士绩效考核相结合。

9．评价方法可以采用实地跟踪、现场观察、从护理文件中收集资料、从满意度调查结果中了解、从患者及家属的反映中了解以及从专家的评价中了解。

10．质量评价的形式：全程评价，重点评价，事前、事中、事后

评价，定期评价与不定期评价相结合，自我评价与他人评价相结合，注重环节质量和终末质量的评价，重点评价中抓好节假日、晚夜间、重点患者、重点护士的质量考评。

11．质量分析：护理部每月对全院护理质量分析一次，科护士长

每月对大科护理质量分析一次，护士长每月对本单元的护理质量分析一次。分析主要是从评价的过程进行分析，分析评价标准是否完整、合适，收集的信息是否可靠，方法是否正确，质量中存在的问题，并提出改进的措施。

12．建立明确的考评结果反馈制度：评价中发现的质量问题及时

反馈至相关科室，请相关科室针对具体情况，提出改进措施，评价改进效果。

13．检查考评结果与综合目标结合，年终进行质量评比，优胜科室进行表彰。

14．护理部对科护士长、科护士长对护士长分别进行工作业绩考

核，工作业绩考核中应包括护理质量考评成绩。

15．考评人员要严格对照标准，公平、公正地考评，及时反馈，对标准上不明确的问题可向护理部汇报。

（五）持续质量改进制度

1．调查现状：对照学科的发展、上级部门及医院的要求、病人的需求和质量标准，通过护理部、大科、各单元组织的护理质量检查、满意度调查以及工作中出现的过失事故、投诉，发现护理工作中存在的问题和差距。

2．确定质量要素：当前存在的问题和差距就是进行质量管理重点要解决的内容，因此，要广泛调查本单位质量形成过程中存在的问题，明确质量改进的方向。对现状作了全面的调查之后，将调查结果与系列标准进行对比分析，找出可以改进的地方，确定影响质量的要素。

3．将这些要素展开为若干个质量活动，明确每个活动的范围、目的、途径和方法，并落实到责任人。

4．开展以实证为依据的护理实践，制定多个解决方案，并选出最佳方案实施，制定明确的效果评价指标。

5．实施过程中责任人要负责监控，发现问题及时修改，避免误差。

6．客观地评价实施结果。

7．及时进行资料的收集、总结，提交书面报告，将有效措施列入护理制度、常规、流程等。

8．每个科室每年至少开展一项持续质量改进项目。

第三篇：护理质量管理制度

护理质量管理制度--核心制度1

一.护理质量管理制度

（一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

（二）护理质量实行科室、护理部二级控制和管理。

1.科护理质量控制组：由3-5人组成，科护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定切实可行的改进措施并落实。检查要有登记、有记录并及时反馈。

2.护理部护理质量控制组：由各科室护士长及院质管科成员组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

（三）建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表,上报护理部。

（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。

（五）护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写检查表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

第一节 护理行政管理制度

一、护理行政管理组织体系

1、实行分管院长领导下的护理部主任负责制：护理部在分管院长领导下，负责全院护理工作，它既是院部职能部门又是护理工作的指挥系统。作为职能部门，护理部应主动与各职能科合作，共同完成各项任务；作为护理工作指挥系统，应对全院护理工作进行管理，承担学科发展的职责。

2、护理管理实行二级负责制：即护理部主任——护士长

3、护理部负责院内护理人员的调配、使用、培养、奖惩等，并参与各级护理管理人员的聘任。护理人员的使用必须做到岗职对应优势互补的原则，各级管理人员岗位职责明确。

二、护理业务管理组织体系

1、护理业务管理组织是护理管理的核心，实行分级、分类管理，共同负责，保障有效健康运行，不断提升护理业务水平。

2、护理业务组织：由护理部主任领导，护理部副主任负责的护理质量管理委员会、护理执行委员会、各专科管理小组等。

3、护理质控组织是护理质量管理委员会的一部分，下面分设：护理书写委员会、病房管理组、基础护理组、重病护理组、消毒隔离组。

三、护理部工作制度

1、在院长、分管院长的领导下，负责全院的护理业务及行政管理工作。

2、根据医院的理念、宗旨制定医院护理工作计划并负责实施、总结。

3、根据相关法律、法规制定完善医院护理规章制度、流程、护理常规、护理技术操作规程及护理质量监控标准，并负责实施、监督。

4、负责患者安全（护理相关部分）的监控。

5、负责护理服务质量的控制。负责护理人员教育、培训，提高护理人员专业素质和综合素质。

6、负责护理人力资源的合理调配、使用。

7、指导护士长工作，给予业务、管理方面的帮助。

8、负责护理人员的考核、评估、激励，为护理人员的招募、奖惩、晋升提供依据。

9、主持召开护士长、护士会议，保证医院的各项制度、指令性任务顺畅执行。

10、了解国内外护理发展的新动态，领导护理科研的开展和护理新技术的推广。

11、协调护理人员与其他部门、科室间的关系。

四、护士长会议制度

1、护士长会议由护理部主任召集与主持，原则上每月一次，具体时间由护理部在院内网上另行通知。

2、护士长会议由分管院领导、各科护士长参加，由护理干事作会议记录。

3、会议主要内容：（1）传达院务会议的有关精神；（2）总结每月护理工作情况、布置中心工作任务；（3）讨论护理质量监督管理中发现问题的奖惩考核办法及相应的整改措施；（4）组织学习新业务、新技术和管理知识；（5）交流护理学术论文，进行思想纪律教育。

4、护士长例会中的相关内容应事先在院务会上通报同意后召开。

五、护理人员教育培训制度

1、护理人员的教育培训是指各级护理人员应业务技术需要而接受的以知识更新、岗位培训为主题的一种终身性再教育，因此必须从实际出发，分层次、有目标、有计划的实施，不断提高各级护理人员的专业技术水平和职业道德。

2、护理部每年根据各级护理人员的培养目标制定培训、进修（包括院内、院外进修）计划，并组织实施，对教育培训有记录、有评价。

3、对在职护士培训实施院内学分制。每位护士可根据自己的需求选择培训课程，但每年必须完成护理部规定的所需学分。

4、对新护士必须完成护理部组织的岗前培训和考核，新护士岗前培训参与率为 100。

5、根据医院业务发展的需要，护理部每季组织业务查房，各科、各病区根据自己的专业，每月组织业务学习、小讲课、业务查房等。

6、各级护理人员培养目标和教育培训主要内容如下：（1）对毕业 12 年的护士根据《浙江萧山医院岗前考核表》进行岗位培训，护理部不定期组织读书报告会、个案培训，着力提高三基水平和系统分析能力。（2）对毕业 35 年的护士，在巩固、强化三基理论和三基操作技能的基础上，提高综合护理水平，增加专科知识和技能培训。（3）护师着重于专科护理技能，综合护理能力和临床带教能力的培训。（4）主管护师职称以上者，注重于知识更新、专科护理技能及科研能力的培训和提高。

六、护士长应急班制度

1、值班人员：各科护士长、副护士长，每天 2 人值班。

2、值班

时间：所有非行政班时间，周一至周五：17：00 至次晨 07：30；双休日、节假日当日 07：30-次日 07：30（24 小时）。

3、值班职责：（1）负责值班期间全院护理安全。（2）代表护理部、护士长处理非行政班期间护理相关事务。（3）全面了解新建病区夜班在岗护士情况、了解各病区病人动态，及时指导低年资护士的工作。（4）接到科室求助电话必须在 10 分钟内赶到相应科室，参加并指导危重及抢救病人的护理，并全面负责护理人员的协调和调度工作。（5）每日巡查各病区。检查内容：①值班护士掌握病情程度，危重、1 级护理病人做到九知道。②病房环境管理是否达到安静、清洁、舒适、安全。③陪客管理、病房熄灯、熄电视情况。④了解病人动态。（6）值班时间保证在医院内，并随时保持通讯通畅（值班前检查手机充电状况及运行状况）。

第二节 护理质量管理制度

一、护理交接班制度

（一）交接班要求

1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。

2、每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到科室，阅读交班报告及医嘱本，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，按护理文书书写规范要求做好各项护理记录，整理好物品。

4、交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即询问。接班时发现问题由交班者负责，接班后发生问题由接班者负责。遇有特殊情况，交、接班应共同处理。

5、交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。

6、对特殊情况者，如情绪、行为异常和外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。

（二）交班方式

1、书面交班。

2、口头交班。

3、床边交班。

（三）交班内容

1、病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。

2、病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性 ；病人的心理变化，病状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。

3、物品：包括常备的毒、麻、限、剧药品；抢救物品、器械、仪器等数量及完好状。

4、病房报告本。（1）病人动态。（2）医嘱执行情况，各种检验标本采集及各种处置完成情况，对未完成的工作及特别需要提醒的情况，也应向接班者交代清楚。

5、床边交班（1）交病情，特殊治疗情况，输液及滴速，有无渗漏。（2）察看全身皮肤，有无发红、褥疮、烫伤等变化。（3）各种导管有无脱出阻塞和病人思想情绪（不在病人前交班）。（4）床铺是否整洁、干燥。

二、护理查房制度 类别 参加人员 / 频次 查房内容 1 查护理质量，尤其是危重病人的护理质量。护理部：1 次/月 2 查服务态度。3 查岗位职责落实情况。4 查护理记录。

1、行政查房 5 查护理操作。护士长：1 次/周 6 查病房管理。7 查护理安全隐患。8 查规章制度的执行情况。1 分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护 护理部：1 次/季 理。2 新开展的业务及专科疾病护理过程中的重点、难

2、疾病查房 点问题。护士长：10 次/年 3 查基础护理、专科护理落实情况。4 结合病历学习国内外护理新动态、新业务、新技 术。护理部：1 次/月 1 掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间 护士长：1 次/天 护理工作中的疑难问题。及特殊情况的处理。

3、夜查房 全院护士长 2 认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理 轮流夜值班查房 工作。护理部：1 次/季 1 分析典型病例，指导护生运用护理程序。

4、教学查房 护士长：1 次/轮 2 检查教学计划、教学目标落实情况。有护生科室 3 指导或示范护理技术操作。1）了解疾病治疗的前沿知识，不断进行知识更新。

5、参加 护士长：1 次/周 2）了解护理工作情况，配合医生对病人当前的治疗，科主任查房 不断进行持续质量改进。护理部、各科护士长

6、质控检查 以质控检查

为主（按各质控考核内容）1 次/月

三、医嘱处理、执行制度

（一）新医嘱处理、执行

1、护士接收到新医嘱标志，进入该病人的医嘱作业系统，查看医嘱是否符合规范，并查对过敏史，确认后承接医嘱；对有疑问的医嘱，必须与主管医生联系确认无误后方可承接。

2、抄写输液巡视单，通知相应责任护士，由责任护士核对输液巡视单与电脑医嘱是否相符。

3、电脑班护士打印新医嘱单。

4、责任护士执行医嘱，在电脑医嘱相应时间栏内点击“完”。

5、如为长期医嘱，处理者在医嘱单上记录执行时间并签全名；临时医嘱则由执行者在医嘱单上记录执行时间并签全名。

6、接收药房药品，将药品与新医嘱单、“发药护士核对单”进行核对。7．新医嘱单打勾及签名：新医嘱单必须有蓝笔、红笔、铅笔勾表示。蓝勾表示医嘱已确认抄入病历；红勾表示长期医嘱或长期备用医嘱处理；铅笔勾表示临时医嘱或临时备用医嘱执行，并须注明执行时间及签全名。“组 打勾标识位置：号”栏相应下面位置，每一项均须认真打勾，做到清洁不涂改；临时医嘱或临时 “嘱型” 栏下前面位置，先写执行时间再备用医嘱执行时间及签全名标识位置：签全名；如一个医嘱含有多条，则整一个医嘱用“＜”表示，再在其前面写执行时间并签名；备用医嘱不用者用红笔注明“未用”。

（二）老医嘱处理、执行、1、打印“用药核对单”“输液巡视单”，并将两者进行核对（口服药核对单可由当天下午核对口服药前打印）。、2、将接收到的药品与“用药核对单”“发药护士核对单”进行核对。

3、执行医嘱，在电脑医嘱相应时间栏内点击“完”。

四、医嘱处理、执行注意事项

1、凡需下一班执行的医嘱（如 Q8h 用药或一些特殊用药），各班护士须严格。如为临时医嘱还须在交接班，执行者及时在电脑医嘱相应时间栏内点击“完”病历临时医嘱单上注明执行时间并签全名。

2、处理需做皮试药物医嘱时，应先询问过敏史，无过敏史者进行皮试，皮试阴性后，再处理医嘱。

四、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、日常医嘱查对（1）医嘱必须做到班班查对，查对项目包括：病历医嘱单、电脑医嘱与新医。嘱单是否相符（有白板或治疗本的病区查对项目还包括白板、治疗本）（2）白天的医嘱由白班二人核对；白天在打印末次新医嘱单后的时间段产生 的医嘱由白班医嘱处理护士、前

第四篇：护理质量管理制度

护理质量管理制度

1、医院由分管院长、护理部主任、科护十长组成的护理质堵管理委员会，负责全院护理质量管理

目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

(l)病区护理质量控制组（I级）由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理

质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控纸。

(2)科护理质量控制组（II级）由3-4人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室

护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

(3)护理部护理质量控制组（Ⅲ级）由5-6人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控

制项目有计划、有目的、有针对性的对务病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及

时研究、分析、解决检查中发现的问题：’每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3、建立护理文书终末质量拄制小组，在分管院长的领导下，护理部负责全院护理文书质量检查。

每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检赢评价，不定期到临床科室

抽奋护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

5、各科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并

在护士长例会上反馈检查评价结果。

6、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质煞分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。．

7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容。

第五篇：护理质量管理制度

护理质量管理制度

（2012年第二次修订）

一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行护理部、科室、班组三级控制和管理网络。

1、班组护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月将班组质控情况记录于护士长手册。

2、科室护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实，同时将质控情况记录于科内质控记录本内。

3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各护理单元的护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、设立专职护理文书终末质量控制督察员，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，科室每月初上交护士长手册，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表，报医院质控科，并在医院质控会及护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。