第一篇：xxx精神病院护理质量管理制度
xxx精神病院护理质量安全管理与持续改进
一、指导思想
安全是前提，质量是基础。护理服务工作最终体现在保障患者的生命安全、促进和恢复康复上。为了进一步抓好医疗护理质量，提高护理人员业务技术水平，不断的完善各环节护理工作质量，促进护理质量持续改进，确保安全。结合“三好一满意”服务活动的进行和优质护理服务工程深入开展，本着“以病人为中心”，以安全、质量为工作重点的服务理念，创新管理方式，提供安全优质的护理服务，不断提高社会满意度。
二、护理质量安全管理方案
（一）、建立护理工作质量安全管理组织，制定工作质量标准、督查考核措施：
根据《四川省二级精神病医院评审标准（2014年版）实施细则》，《四川省医院护理质量管理评价标准》（试行）--2014年版，卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知，卫生部关于印发《优质护理服务工作标准（试行）》的通知，《临床护理实践指南（2011版）》等相关文件的要求。结合我院的服务性质和具体情况，制定护理质量安全管理具体实施方案。各临床科室及时组织学习，认真执行。具体如下：
1、成立护理质量安全管理委员会：见《广安市精神病院质量管理委员会》相关制度、规定内容。
2、制定临床护理质量考核评价标准与护理管理质量指标，以及督查考核措施：见《广安市精神病院护理质量标准）等相关内容。
3、制定分级护理质量考核标准及督查考核措施：见分级护理质
量考核标准相关规定。
4、制定护理不良事件管理方案：见《广安市精神病院护理不良事件管理方案》。
5、规范优质护理服务流程：（附件一）
（二）护理质量安全管理与持续改进实施方案
1、建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量控制队伍。在分管院长领导下的护理质量控制委员会为二级护理质控组织，设立护理质量控制办公室（护理质量控制科），对全院的护理质量安全工作进行督查管理；科室建立以护士长为组长的一级质量控制组织，对本科室的护理质量安全工作执行、落实情况进行全面的监督管理。各级质量管理组织，明细相关责任，认真督查各项护理制度、职责、常规等规章的执行落实情况，积极发挥督查管理职能，推进护理质量的持续改进。
2、结合临床实践，规范开展护理质量管理工作，细化护理质量考核内容及评分标准，不断改进质控措施。健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作质量标准（如基础护理质量标准）、考核标准；完善护理核心制度（查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、安全管理制度等）。采取护理质量讲评、质量工作会议等方式让全体护士知晓护理服务理念，并定期考核落实情况，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。
健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切实可行。
3、加大落实、监督、检查力度。做到终末质量与环节质量相结合，流程与结果相结合。注重护理工作流程、环节质量的督查。建立
健全检查、考评、反馈制度，设立可追溯制度。护理部、护理质控科人员经常深入临床检查、督促，听取医生及病家意见，及时发现护理工作中的不良隐患。定期召开质量安全工作会议，对护理工作存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的改进措施。
4、充分发挥一级护理质量管理小组的作用，注重环节质控和重点问题的改进效果追踪。实行平时检查与重点检查相结合，专项与全面检查相结合的原则。推行人人参与质量管理，实现全员质控的目标，有效开展科室质控活动。
5、规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理部门在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，发现问题及时整改。
6、加强对护理不良事件、护理不安全隐患的管理工作，严格督查各工作质量，及时查找工作中的风险、隐患，及时采取措施。对护理不良事件及时进行讨论分析。
7、加强护理人员质量安全的学习培训工作，增强安全意识和质量意识，规范职业行为，提高制度、职责、常规的执行与落实力度。强化“三基”和业务技能的教育。提高业务水平。
8、加强医疗护理法律法规的培训，提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。
（三）、护理质量管理与持续改进措施
1、以护士长为组长的科室一级质量控制小组每日对护理质量安全工作进行常规检查。及时发现质量问题和隐患问题，即时改进。做到日有安排，周有重点，每月进行两次及以上全面质量检查。每月组织召开一次护理质量安全工作会议，对发生的质量问题，以及质量安全管理制度、措施等落实情况进行阶段性总结、分析，提出改进措施，并将月质控考核质料上报质控科。每半年对护理质量做总结分析并提出改进措施，并有相关的工作记录，年终统一交护理质控科存档备查。
2、落实护士长“五查房制度”。及时发现、改进护理活动的不足。
3、护理部、护理质量控制科人员经常下临床督查护理质量管理措施落实情况。每周重点抽查。每月组织质控委成员进行一次全面的护理质量安全工作检查，对发现的护理质量缺陷、风险隐患等即时提出，做好事先控制，环节控制和终末控制，及时纠正偏差，改进不足。对已发生的质量事件以书面的形式通知相关科室，限期整改，并写出书面整改材料及原因分析。护理质量控制办公室每月汇总质控检查结果。
4、护理质量控制科每季度组织一次护理质量安全工作会议。总结护理工作，对发现的质量问题进行分析，提出持续改进措施。
5、落实护理不良事件管理制度、护理不良事件报告制度。及时上报护理不良事件、及时原因分析，不断改进。
三、质量控制指标（见年度质量控制工作计划）
1、基础护理质量合格率≥90%（合格分90分）
2、特别护理质量合格率≥90%（合格分90分）
3、一级护理质量合格率≥90%（合格分90分）
4、急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100%
5、毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带）
6、护理技术操作合格率≥95%（合格分95分）
7、护理人员“三基”理论考试合格率100%
8、一人一针一管执行率100%
9、护理文件书写合格率≥90%（合格分95分）
10护理事故发生0
11、褥疮发生率0
12、病人满意度≥95%
13、保护性约束病人合格率100%
14、病房整洁、安静、舒适、安全、美观。各项护理规章制度完善
15、康复指导及健康教育覆盖率≥95%，知晓率≥90% 护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础。落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位。为康复期病人提供全面的用药、治疗等规范化健康教育服务，传授疾病的治疗、康复、预防复发等基本常识，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导。
四、护理质量安全风险防范（附件二）
五、护理质量检查考评
1、护理质量检查考评工作由护理质量控制科（办公室）负责。
2、护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。
3、护理质量管理委员会每季度召开质量安全工作会议，对质量问题进行阶段性的总结、分析，提出改进意见，讨论改进措施。
4、护理部、质理控制科不定期进行随机抽查。
5、护理质量管理委员会成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。
6、每月将质量检查结果向医院领导汇报。考评与当月绩效分挂钩。
考评方式：平时下临床、重点抽查、月集中全面检查，节假日重点排查，视频回放抽查等方式。
护理质量考评以我院制定的护理质量考核标准、制度、职责、护理操作规范等规章为依据，实施整改与扣分结合。对工作中出现的风险、隐患等缺陷实行警示性减分，按照项目合格分数，在合格分数及以上的，不予扣分，提出整改建议。未达合格分数，按考核规定扣相应项目分。对已发生的差错等不良事件，按考核标准扣分；对违背法规、规章制度、职责、操作常规、职业规范等事件，虽未产生不良后果，但有引发不安全和纠纷隐患的，按项目分值直接扣分。有不良后果按相关规定处理；同一质量问题，在两次质量检查中反复出现，则从第二次起以几何倍数加倍处罚，三次、四次以此类推。
年度护理质量控制指标参照省内其他二级精神病院质量考核指标，以及《四川省医院护理管理评价标准》（试行）-2014年版等标准实行（年度护理质量管理工作计划）；考核扣分以应得合格分与实得年平均分之差（或平均合格率，全年项目分之和除以12个月×100％）为扣分标准，扣除差值；重大的质量问题，医院已作出扣分等处理的事件，不再重复扣分。
护理质量控制中心
二0一四年一月
护理服务流程（附件一）
1、热情接待
（1）护理人员实行“首迎负责制”。
（2）新病人入院时，当班护士面带微笑主动迎接病人，对病人及家属进行入院指导和住院宣教，帮助、引导病人至床前。
（3）分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友等；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士、医生办公室、洗漱间、厕所、开水房等具体位置等。
（4）护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。
（5）病人、家属、来访人员及探视人员到护士办公室，护士面带微笑、主动询问并提供适当帮助，满足病家的合理诉求。
（6）护士应树立“以人为本”的服务理念，适宜地与病人交流，对病人施以人文关怀。
2、耐心指导
（1）护理人员实行“首问负责制”。
（2）主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。
（3）尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务。
（4）对病人提出的问题及时给予详细的解答,如病人有不理解的地方,耐心解释至病人满意。讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健康教育、出院指导等。
3、细心观察
护理人员及时、主动、规范巡视病房，细心观察病人病情及心理变化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。
4、主动帮助
（1）尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。（2）对行动不便、特殊治疗的病人，科室至少一名人员护送。（3）对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便（如兴奋、行为紊乱等）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。
（4）对行动不便的病人主动提供帮助。
5、亲切送出
（1）对出院病人提供适宜的出院指导，如：用药指导、营养指导和康复训练指导。传授疾病的治疗、康复、预防复发等基本常识，（2）协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。
（3）出院病人由护士长或分管护士护送至病房门口，目送其康复出院。
6、热线访问
（1）护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。（2）出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，科室建立热线访问登记记录，记录访问内容。
护理质量安全风险防范措施（附件二）
一、对全体护理人员进行质量意识、护理质量安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感，养成重质量、履职责、保安全工作态度。
二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为
患者服务。
三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，努力提高专业技术水平。
四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等认真履行告知程序，做到病家知情同意。
五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写危重病人记录、监护记录、巡视记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。
八、进行各项技术操作治疗处置时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查八对”制度。
九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
十一、病房各类药品放置有序，分类明确，加强管理，确保患者用药安全。
十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。
十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。
十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、进食差、特殊治疗及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。
十七、进到职业注意义务，保证患者安全，防止各种意外发生。
十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。
第二篇：护理质量管理制度
三、护理质量管理制度
（一）护理质量管理委员会工作制度
1．实行护理质量管理委员会负责制，三级监控，即护理部—大科—各护理单元，分层实行全面质量控制。
2．负责全院护理质量管理网络的组织构建。
3．负责制定并完善相关护理质量标准。
4．定期对护理质量管理小组成员进行培训。
5．护理部质量管理委员会负责组织全院护理质量检查，每季度对护理工作全方位检查，覆盖面达到全院各护理单元，并做好记录及资料汇总。
6．各大科质量管理小组每月对全科护理质量进行检查，并做好记录及资料汇总。
7．各护理单元质量管理小组在护士长领导下，对本单元护理质量进行全面自查，并做好记录及资料汇总。
8．护理质量管理委员会每月总结质量检查中存在的问题，初步分析，提出持续改进的可行性建议，在护士长会议上汇报；每季度组织1次护理质量分析会，针对存在的问题、隐患进行讨论，确定改进措施。
（二）大科护理质量管理小组工作制度
1.负责大科护理质量管理网络的组织构建，并提交护理质量管理委员会审核。
2.参与制定及完善护理质量标准。
3.协助护理质量管理委员会做好对护理质量管理小组成员的培训工作。
4.负责督促、指导护理工作的落实。
（1）对工作质量标准、常规等的落实进行督促；
（2）对大科内的危重、抢救、疑难患者以及新开展的技术现场给予督查指导，确保质量；
（3）对重点科室、重点护士长、重点时段进行重点现场指导和督查。
5.每月汇总大科质量检查内容、数量、各项指标的合格率以及奖
惩情况，为大
科的绩效考核提供可靠依据；
6.每月组织科室护士长针对大科各类检查中存在的问题以及质
控科的建议，进
行分析、讨论，提出持续改进的可行性建议，确定改进措施，并督促落实，在大科护士长会议进行反馈和经验交流；
7.负责对共性和特殊问题深入调研，向护理部反馈相关要求的落
实情况，提出
相应解决方案，形成调研报告，及时向护理部汇报，以期得到医院支持。
（三）科室护理质量管理小组工作制度
1.负责大科护理质量管理网络的组织构建，并提交大科护理质量
管理小组审核。
2.认真学习各项质量检查标准，积极参加护理部或大科组织的各
种培训。对修
订的质量标准及时组织全体护理人员学习，必要时集体培训。
3.随时对质量标准中不完善的地方提出建议，及时反馈至大科。
4.负责督促、指导科室护理人员切实做好各项工作，保证护理质
量。
（1）每天进行早晚查房两次；
（2）每月对科室所有护理项目按要求进行督查；
（3）做好现场管理，对重点患者、重点护理人员、重点时段进行
重点指导和督
查。
5.每月汇总科室质量检查内容、数量、各项指标的合格率以及奖
惩情况，为科
室绩效考核提供可靠依据。
6.每月分析科室各类检查中存在的问题及上级质量检查部门的建议，组织全体 护士进行讨论，提出持续改进的可行性建议，确定改进措施，在科室护士例 会上反馈，并督促落实。
7.负责对共性和特殊问题深入调研，向大科反馈相关要求的落实
情况，提出相
应解决方案，形成调研报告，及时向大科汇报，以期得到医院支持。
（四）护理质量考评制度
1.护理部对全院护理质量负责，科护士长对本大科内护理质量负责，护士长对本单元护理质量负责。
2.实行三级考评制度，护理部、大科、护士长每月总考评一次。
3.考评方式采用等级法、百分法，对加分项目采用加分法，并重视评价中的误差分析。
4.明确护理质量的内涵，整体护理质量包括对患者的生活照顾、基础护理、专科护理、康复护理、心理护理，发现问题，采取措施，评价效果。
5.制定明确的评价标准、应急预案，标准要具体化，尽量量化，可操作性强，符合医院和科室的实际情况，并进行定期修改。
6.护理部质量考评：护理部组织全院（科）护士长对全院护理质量进行有计划的互查互评，每月进行全院性质量检查，每天进行夜间质量检查，每2周进行节假日检查，节前进行安全检查，每季度进行1次满意度调查。
7．科护士长质量考评：根据质量标准有计划地抽查，每月全面检查所分管护理单元的护理质量1次，对存在的问题重点检查，并检查改进措施的落实情况，节前和节假日常规检查，夜间抽查，将检查结果反馈给各单元，帮助改进护理质量。
8．护士长做好现场评价，即对护理人员具体为患者服务时的行为进行评价，包括服务的方法、内涵和效果，是护理质量控制的重要环节。每天对重点患者、重点护士、重点环节进行质量检查，护士长每月对本病房各项质量指标进行自我评价，并与护士绩效考核相结合。
9．评价方法可以采用实地跟踪、现场观察、从护理文件中收集资料、从满意度调查结果中了解、从患者及家属的反映中了解以及从专家的评价中了解。
10．质量评价的形式：全程评价，重点评价，事前、事中、事后
评价，定期评价与不定期评价相结合，自我评价与他人评价相结合，注重环节质量和终末质量的评价，重点评价中抓好节假日、晚夜间、重点患者、重点护士的质量考评。
11．质量分析：护理部每月对全院护理质量分析一次，科护士长
每月对大科护理质量分析一次，护士长每月对本单元的护理质量分析一次。分析主要是从评价的过程进行分析，分析评价标准是否完整、合适，收集的信息是否可靠，方法是否正确，质量中存在的问题，并提出改进的措施。
12．建立明确的考评结果反馈制度：评价中发现的质量问题及时
反馈至相关科室，请相关科室针对具体情况，提出改进措施，评价改进效果。
13．检查考评结果与综合目标结合，年终进行质量评比，优胜科室进行表彰。
14．护理部对科护士长、科护士长对护士长分别进行工作业绩考
核，工作业绩考核中应包括护理质量考评成绩。
15．考评人员要严格对照标准，公平、公正地考评，及时反馈，对标准上不明确的问题可向护理部汇报。
（五）持续质量改进制度
1．调查现状：对照学科的发展、上级部门及医院的要求、病人的需求和质量标准，通过护理部、大科、各单元组织的护理质量检查、满意度调查以及工作中出现的过失事故、投诉，发现护理工作中存在的问题和差距。
2．确定质量要素：当前存在的问题和差距就是进行质量管理重点要解决的内容，因此，要广泛调查本单位质量形成过程中存在的问题，明确质量改进的方向。对现状作了全面的调查之后，将调查结果与系列标准进行对比分析，找出可以改进的地方，确定影响质量的要素。
3．将这些要素展开为若干个质量活动，明确每个活动的范围、目的、途径和方法，并落实到责任人。
4．开展以实证为依据的护理实践，制定多个解决方案，并选出最佳方案实施，制定明确的效果评价指标。
5．实施过程中责任人要负责监控，发现问题及时修改，避免误差。
6．客观地评价实施结果。
7．及时进行资料的收集、总结，提交书面报告，将有效措施列入护理制度、常规、流程等。
8．每个科室每年至少开展一项持续质量改进项目。
第三篇：护理质量管理制度
护理质量管理制度--核心制度1
一.护理质量管理制度
（一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
（二）护理质量实行科室、护理部二级控制和管理。
1.科护理质量控制组：由3-5人组成，科护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定切实可行的改进措施并落实。检查要有登记、有记录并及时反馈。
2.护理部护理质量控制组：由各科室护士长及院质管科成员组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
（三）建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表,上报护理部。
（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。
（五）护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写检查表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
第一节 护理行政管理制度
一、护理行政管理组织体系
1、实行分管院长领导下的护理部主任负责制：护理部在分管院长领导下，负责全院护理工作，它既是院部职能部门又是护理工作的指挥系统。作为职能部门，护理部应主动与各职能科合作，共同完成各项任务；作为护理工作指挥系统，应对全院护理工作进行管理，承担学科发展的职责。
2、护理管理实行二级负责制：即护理部主任——护士长
3、护理部负责院内护理人员的调配、使用、培养、奖惩等，并参与各级护理管理人员的聘任。护理人员的使用必须做到岗职对应优势互补的原则，各级管理人员岗位职责明确。
二、护理业务管理组织体系
1、护理业务管理组织是护理管理的核心，实行分级、分类管理，共同负责，保障有效健康运行，不断提升护理业务水平。
2、护理业务组织：由护理部主任领导，护理部副主任负责的护理质量管理委员会、护理执行委员会、各专科管理小组等。
3、护理质控组织是护理质量管理委员会的一部分，下面分设：护理书写委员会、病房管理组、基础护理组、重病护理组、消毒隔离组。
三、护理部工作制度
1、在院长、分管院长的领导下，负责全院的护理业务及行政管理工作。
2、根据医院的理念、宗旨制定医院护理工作计划并负责实施、总结。
3、根据相关法律、法规制定完善医院护理规章制度、流程、护理常规、护理技术操作规程及护理质量监控标准，并负责实施、监督。
4、负责患者安全（护理相关部分）的监控。
5、负责护理服务质量的控制。负责护理人员教育、培训，提高护理人员专业素质和综合素质。
6、负责护理人力资源的合理调配、使用。
7、指导护士长工作，给予业务、管理方面的帮助。
8、负责护理人员的考核、评估、激励，为护理人员的招募、奖惩、晋升提供依据。
9、主持召开护士长、护士会议，保证医院的各项制度、指令性任务顺畅执行。
10、了解国内外护理发展的新动态，领导护理科研的开展和护理新技术的推广。
11、协调护理人员与其他部门、科室间的关系。
四、护士长会议制度
1、护士长会议由护理部主任召集与主持，原则上每月一次，具体时间由护理部在院内网上另行通知。
2、护士长会议由分管院领导、各科护士长参加，由护理干事作会议记录。
3、会议主要内容：（1）传达院务会议的有关精神；（2）总结每月护理工作情况、布置中心工作任务；（3）讨论护理质量监督管理中发现问题的奖惩考核办法及相应的整改措施；（4）组织学习新业务、新技术和管理知识；（5）交流护理学术论文，进行思想纪律教育。
4、护士长例会中的相关内容应事先在院务会上通报同意后召开。
五、护理人员教育培训制度
1、护理人员的教育培训是指各级护理人员应业务技术需要而接受的以知识更新、岗位培训为主题的一种终身性再教育，因此必须从实际出发，分层次、有目标、有计划的实施，不断提高各级护理人员的专业技术水平和职业道德。
2、护理部每年根据各级护理人员的培养目标制定培训、进修（包括院内、院外进修）计划，并组织实施，对教育培训有记录、有评价。
3、对在职护士培训实施院内学分制。每位护士可根据自己的需求选择培训课程，但每年必须完成护理部规定的所需学分。
4、对新护士必须完成护理部组织的岗前培训和考核，新护士岗前培训参与率为 100。
5、根据医院业务发展的需要，护理部每季组织业务查房，各科、各病区根据自己的专业，每月组织业务学习、小讲课、业务查房等。
6、各级护理人员培养目标和教育培训主要内容如下：（1）对毕业 12 年的护士根据《浙江萧山医院岗前考核表》进行岗位培训，护理部不定期组织读书报告会、个案培训，着力提高三基水平和系统分析能力。（2）对毕业 35 年的护士，在巩固、强化三基理论和三基操作技能的基础上，提高综合护理水平，增加专科知识和技能培训。（3）护师着重于专科护理技能，综合护理能力和临床带教能力的培训。（4）主管护师职称以上者，注重于知识更新、专科护理技能及科研能力的培训和提高。
六、护士长应急班制度
1、值班人员：各科护士长、副护士长，每天 2 人值班。
2、值班
时间：所有非行政班时间，周一至周五：17：00 至次晨 07：30；双休日、节假日当日 07：30-次日 07：30（24 小时）。
3、值班职责：（1）负责值班期间全院护理安全。（2）代表护理部、护士长处理非行政班期间护理相关事务。（3）全面了解新建病区夜班在岗护士情况、了解各病区病人动态，及时指导低年资护士的工作。（4）接到科室求助电话必须在 10 分钟内赶到相应科室，参加并指导危重及抢救病人的护理，并全面负责护理人员的协调和调度工作。（5）每日巡查各病区。检查内容：①值班护士掌握病情程度，危重、1 级护理病人做到九知道。②病房环境管理是否达到安静、清洁、舒适、安全。③陪客管理、病房熄灯、熄电视情况。④了解病人动态。（6）值班时间保证在医院内，并随时保持通讯通畅（值班前检查手机充电状况及运行状况）。
第二节 护理质量管理制度
一、护理交接班制度
（一）交接班要求
1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。
2、每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到科室，阅读交班报告及医嘱本，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。
3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，按护理文书书写规范要求做好各项护理记录，整理好物品。
4、交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即询问。接班时发现问题由交班者负责，接班后发生问题由接班者负责。遇有特殊情况，交、接班应共同处理。
5、交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。
6、对特殊情况者，如情绪、行为异常和外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。
（二）交班方式
1、书面交班。
2、口头交班。
3、床边交班。
（三）交班内容
1、病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。
2、病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性 ；病人的心理变化，病状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。
3、物品：包括常备的毒、麻、限、剧药品；抢救物品、器械、仪器等数量及完好状。
4、病房报告本。（1）病人动态。（2）医嘱执行情况，各种检验标本采集及各种处置完成情况，对未完成的工作及特别需要提醒的情况，也应向接班者交代清楚。
5、床边交班（1）交病情，特殊治疗情况，输液及滴速，有无渗漏。（2）察看全身皮肤，有无发红、褥疮、烫伤等变化。（3）各种导管有无脱出阻塞和病人思想情绪（不在病人前交班）。（4）床铺是否整洁、干燥。
二、护理查房制度 类别 参加人员 / 频次 查房内容 1 查护理质量，尤其是危重病人的护理质量。护理部：1 次/月 2 查服务态度。3 查岗位职责落实情况。4 查护理记录。
1、行政查房 5 查护理操作。护士长：1 次/周 6 查病房管理。7 查护理安全隐患。8 查规章制度的执行情况。1 分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护 护理部：1 次/季 理。2 新开展的业务及专科疾病护理过程中的重点、难
2、疾病查房 点问题。护士长：10 次/年 3 查基础护理、专科护理落实情况。4 结合病历学习国内外护理新动态、新业务、新技 术。护理部：1 次/月 1 掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间 护士长：1 次/天 护理工作中的疑难问题。及特殊情况的处理。
3、夜查房 全院护士长 2 认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理 轮流夜值班查房 工作。护理部：1 次/季 1 分析典型病例，指导护生运用护理程序。
4、教学查房 护士长：1 次/轮 2 检查教学计划、教学目标落实情况。有护生科室 3 指导或示范护理技术操作。1）了解疾病治疗的前沿知识，不断进行知识更新。
5、参加 护士长：1 次/周 2）了解护理工作情况，配合医生对病人当前的治疗，科主任查房 不断进行持续质量改进。护理部、各科护士长
6、质控检查 以质控检查
为主（按各质控考核内容）1 次/月
三、医嘱处理、执行制度
（一）新医嘱处理、执行
1、护士接收到新医嘱标志，进入该病人的医嘱作业系统，查看医嘱是否符合规范，并查对过敏史，确认后承接医嘱；对有疑问的医嘱，必须与主管医生联系确认无误后方可承接。
2、抄写输液巡视单，通知相应责任护士，由责任护士核对输液巡视单与电脑医嘱是否相符。
3、电脑班护士打印新医嘱单。
4、责任护士执行医嘱，在电脑医嘱相应时间栏内点击“完”。
5、如为长期医嘱，处理者在医嘱单上记录执行时间并签全名；临时医嘱则由执行者在医嘱单上记录执行时间并签全名。
6、接收药房药品，将药品与新医嘱单、“发药护士核对单”进行核对。7．新医嘱单打勾及签名：新医嘱单必须有蓝笔、红笔、铅笔勾表示。蓝勾表示医嘱已确认抄入病历；红勾表示长期医嘱或长期备用医嘱处理；铅笔勾表示临时医嘱或临时备用医嘱执行，并须注明执行时间及签全名。“组 打勾标识位置：号”栏相应下面位置，每一项均须认真打勾，做到清洁不涂改；临时医嘱或临时 “嘱型” 栏下前面位置，先写执行时间再备用医嘱执行时间及签全名标识位置：签全名；如一个医嘱含有多条，则整一个医嘱用“＜”表示，再在其前面写执行时间并签名；备用医嘱不用者用红笔注明“未用”。
（二）老医嘱处理、执行、1、打印“用药核对单”“输液巡视单”，并将两者进行核对（口服药核对单可由当天下午核对口服药前打印）。、2、将接收到的药品与“用药核对单”“发药护士核对单”进行核对。
3、执行医嘱，在电脑医嘱相应时间栏内点击“完”。
四、医嘱处理、执行注意事项
1、凡需下一班执行的医嘱（如 Q8h 用药或一些特殊用药），各班护士须严格。如为临时医嘱还须在交接班，执行者及时在电脑医嘱相应时间栏内点击“完”病历临时医嘱单上注明执行时间并签全名。
2、处理需做皮试药物医嘱时，应先询问过敏史，无过敏史者进行皮试，皮试阴性后，再处理医嘱。
四、查对制度
（一）医嘱查对制度
1、日常医嘱查对（1）医嘱必须做到班班查对，查对项目包括：病历医嘱单、电脑医嘱与新医。嘱单是否相符（有白板或治疗本的病区查对项目还包括白板、治疗本）（2）白天的医嘱由白班二人核对；白天在打印末次新医嘱单后的时间段产生 的医嘱由白班医嘱处理护士、前
第四篇：护理质量管理制度
护理质量管理制度
1、医院由分管院长、护理部主任、科护十长组成的护理质堵管理委员会，负责全院护理质量管理
目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
(l)病区护理质量控制组（I级）由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理
质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。
检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控纸。
(2)科护理质量控制组（II级）由3-4人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室
护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
(3)护理部护理质量控制组（Ⅲ级）由5-6人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控
制项目有计划、有目的、有针对性的对务病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及
时研究、分析、解决检查中发现的问题：’每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
3、建立护理文书终末质量拄制小组，在分管院长的领导下，护理部负责全院护理文书质量检查。
每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检赢评价，不定期到临床科室
抽奋护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
5、各科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并
在护士长例会上反馈检查评价结果。
6、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质煞分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。．
7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容。
第五篇：护理质量管理制度
护理质量管理制度
（2012年第二次修订）
一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二、护理质量实行护理部、科室、班组三级控制和管理网络。
1、班组护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月将班组质控情况记录于护士长手册。
2、科室护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实，同时将质控情况记录于科内质控记录本内。
3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各护理单元的护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、设立专职护理文书终末质量控制督察员，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
五、各级质控组每月按时上报检查结果，科室每月初上交护士长手册，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表，报医院质控科，并在医院质控会及护士长例会上反馈检查评价结果。
六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
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