2012年9月11日骨二科病历抽查情况及分析整改意见

第一篇：2012年9月11日骨二科病历抽查情况及分析整改意见

2012年9月11日骨二科病历抽查情况及分析整改意见

按2012年8月20日医务处病历检查整改办法，今上午对四个医生组在案病历质量行随机抽查，办法：从各医生组随机抽取3份在案运行病历进行检查，以髋膝关节置换、疑难危重患者、大手术患者、输血患者、超30天住院患者、有危及值报告患者为重点，检查要点为以往检查中出现的问题及核心制度要求的重点内容。检查情况如下：

一、较前有明显改善的内容

1、病历排序混乱问题得到较好改善，12份病历除个别内容顺序有误，皆按医院下发在案病历顺序排列整齐。

2、医师签字不及时问题，此次检查未发现 3、2份髋关节置换病历重点检查，有进入路径谈话签字及表单、有患者病情评估，有手术风险评估，有评价要素表，有Harris评分表、有术前讨论记录，以上表单填写详细无缺项，术后抗凝治疗按指南规范进行，抗生素使用7床规范，80床欠规范（使用3天）

4、病历及病程记录时间点质控满意，皆在规定时间内完成

5、输血患者有输血记录，内容基本达到要求

6、沟通记录有替代方案及家属意见

7、专科检查内容较强详细、有序

8、诊断有骨专科诊断

二、仍存在问题及新发现问题（附整改办法）

1、病历打印杂乱（与信息科联系并安排相关学习，使每个医师都能熟练、精准使用打印机）

2、患方签字无精确时间点（患方签字必须有以下要素：意见、姓名、与患者关系、签字时间，以上内容必须以授权委托书的完整签字为基础和前提）

3、会诊记录不注重时间位点（会诊单开出后必须追踪以下要素：是否急会诊，会诊时间、会诊内容、落实情况，未能落实须交代发生原因）

4、上级医师查房记录内容简单（要求从病史采集、专科检查、检查化验单阅读、临床思维、沟通技巧、临床经验等方面确实反映三级医师查房制度）5、1床输血患者未说明血型（详见输血病程记录具体要求，建议多次反复学习培训相关内容）6、7床输血有记录，但书写有错误，输血浆误写为少浆血（详见输血病程记录具体要求）7、18床心电图危机值有登记及记录，但会诊结果无追踪，查实为心内科未及时会诊，但记录中无相关交代（要求开单必须有结果）8、41床首次病程记录中专科检查一项为空白 9、42床授权委托书缺项 10、67床专科检查混乱（严格按专科检查视、触、动、量及特殊检查顺序进行）

以上内容已及时反馈给各医生组长，并要求其立即完成整改待复查，此次检查结果较以往有长足进步，但仍暴露出许多不足之处，病历质量既关乎医疗质量也关乎医疗安全，更是核心制度落实以否的

具体表现，全科医师必须将其放在头等位置来对待，加强学习，定时自查自纠，发现问题立即改正，必须数十年如一日的重视之，不厌其烦的优化之，这样我们才能在第一时间内发现患者的病情变化并处理之以达到防微杜渐的目的，它也才能成为我们保护生命、提高业务水平，保障医疗安全的有力武器。

第二篇：骨二科病历书写规范补充规定

骨二科病历书写规范补充规定

为规范我科病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定及2010年卫生部下发的《病历书写基本规范》，我科在成立之初即结合我科情况制定了《骨二科落实医疗文书书写规范的具体措施》，自措施实施以来，在全科医护人员的共同努力下，经多次自查、整改，我科病历质量得到了显著提高，恰逢医院三甲创建工作的深入开展，在总结原有实施情况的基础上，结合当前我科病历质量管理面临的新形势和新特点，对原有措施进行了修订和完善，特制定此《补充规定》，印发各医疗组，即日起遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报科室医疗质量管理小组。

1、输血相关事宜

a、据医院下发的关于对临床输血流程再造及持续改进的通知，对每一位输血患者，临床医师应按要求认真填写输血病程记录，并填写《临床医师合理用血评估表》，由科室归档存放，以备定期抽查评估。

b、临床用血达到或超过1600ml以上，医师须填报大量用血审批表送输血科报医务处批准（急诊事后72小时内补办）

c、输血反应反馈单按病历管理规定粘贴于检验项目单上（无反应空白粘贴，有输血反应应反馈到输血科，输血科填写处置单发回责任科室并粘贴于病历相关检验项目单）d．输血病程于输血结束后及时、详细记录，其内容应包括输血原因、合理用血评估情况、申请之血型、成分、数量，输血时间、输血过程观察情况及处置情况。

2、病情评估

据骨二科病情评估管理办法，对老年患者、疑难、危、急、重症及特殊人员，须做详细的病情评估，具体内容见我科病情评估表，次数据患者疾病发展及转归而定

3、手术风险评估

对所有手术患者，术前须进行手术风险评估，具体内容依据手术风险评估表（因我科已制定一份，后医院下发一份，为统一起见，以医院下发表格为准）

4、手术安全核查及部位标示

对所有手术患者，麻醉及手术前，必须由麻醉师、手术医师、护士三方查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药，手术部位标示单由手术医师术前谈话时填写并告知患方、签字确认

5、术后首次病程记录

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等，须由术者及第一助手签字确认。

5、电子病历首页与ICD编码使用

按医院要求，认真、详实、准确完成每一份病案首页的填写及ICD编码的使用，部分病人因其他原因不能填写、修改、保存者应及时与信息科联系，及时解决问题并及时归档。

6、对有危急值报告患者，应有详细病程记录，内容应包括，报告部门、时间，具体数值，分析情况，处置措施，追踪观察结果及再分析

7、对住院超过30天患者、非计划再次手术患者、重返类患者应有详尽记录，内容包括患者住院详细情况、诊治经过，出现上述情况原因分析、处置措施，追踪情况及结果分析，并在相应记录本上有登记、上报、有整改意见、落实措施及持续改进管理。

8、结合抗生素使用专项整治活动，医院已出台相关规定禁止一类切口预防性使用抗生素，我们除规范流程、加强无菌操作、提高手术技巧外，对确须使用抗生素治疗的患者须有相应病程记录，内容应包括患者诊断、诊治经过、目前症状、体征、化验检查结果、分析结果、抗生素使用理由、选择原因、种类、剂量及治疗效果追踪，并及时做药敏送检。

9、对会诊患者要求有详实病程记录，包括会诊原因、会诊科室、会诊医师、会诊时间、内容，建议及治疗调整情况，并应该有及时的结果追踪及进一步处置。

10、针对目前交班记录存在过于简单及字迹潦草的问题，要求及时完成、字迹工整、重点突出急、危、重症及疑难患者病情交接及其所有应处理事项、尚待处理事项。

11、据卫生部病历书写基本规范第三十七条：电子病历基本规范由卫生部另行制定，特将电子病历基本规范一并下发，见附录。

骨二科

2012年10月18日

第三篇：2011骨二科总结

2011年骨二科工作总结

2011年又即将要过去了，总结在过去近一年来工作的成绩和不足，以便今后更好地开展工作。在过去的近一年中，骨二科的全体医护人员在医院领导和各级有关部门的指导下，又取得了不小的成绩和进步。在今年，我科遵照市卫生局和本院的部署和布置，开展了学习创优争先活动，使全体医护人员对去年的行风评议工作又有了更进一步的认识，大家以邓小平理论和江泽民总书记关于“三个代表”重要思想学习教育活动为动力；以服务人民、奉献社会为宗旨；以促进行业作风建设和树立医院良好形象为出发点；以转变服务观念，推广优质规范化医疗服务为重点；以群众反映的“热点”、“难点”问题为突破口；以开展“以病人为中心，优质服务，树医疗行业新风”为目标。通过这次行风的评议工作，实事求是地肯定医院行业作风建设和纠正不正之风方面的工作成绩，同时要找出存在问题，用整风精神切实抓好整改的工作。科室制定出有关相应的整改措施和方案，如医生在接到病人入院通知后，５分钟内接诊；详细检查病人后，15分钟内开出医嘱；病人入院后，24小时内作出正确诊断，48小时内根据病人的具体情况，作出完善的治疗计划，并向患者或其家属介绍。如遇到疑难病例，３天内要向科主任汇报，并由科主任组织科内或院内会诊，争取早日作出正确诊断；医生严格遵守有关查房制度，上午、下午各查房一次，每天查房不少于二次；医生根据患者的病情需要，换药应当及时完成，特殊病例应不分时候，随时换药；住院病人每天的长、短期医嘱，应于早上９时前完成；当护士反

映病人的病情有变化时，医生应及时检查和处理；依时完成病历、首次病情记录、病情记录、手术记录及有关医疗文件的书写和保证质量；使用高档药物或进行贵重仪器检查前，应向病人或其家属说明；彻实执行和落实三级医师查房制度。病人入院到科室，接诊护士即安排床位，问候病人，新病人入院后５分钟内通知主诊医生；健康教育48小时内完成；每班护士做到勤巡视，多问候；病人出院护送至电梯口；对不能步行出院的病人主动送轮椅、车床到床头，护送病人出院；对需要救护车护送出院的病人，主动联系车辆等等。

一年来，我科对本科室的全体医护人员，能不断加强思想教育，按照党中央和各级党组织的要求，组织全体医护人员认真学习实践科学发展观活动，使本科室的全体医护人员进一步树立全心全意为人民服务的思想，政治思想素质得到不断的提高。结合今年医院开展的行风评议工作，深化开展的“以病人为中心”，向病人提供“优质、方便、快捷、廉价”的全方位服务活动中，大家都以《中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法》为规范，自觉遵守职业道德和社会公德，不以医谋私，廉洁行医，医德医风良好，从未发生过向病人及其家属索取“红包”和物品的现象，科室的全体医人员对于病人或其家属送合的“红包”，都能做到婉言谢绝拒收，确实无法退回的能及时交给科主任或护长，由护长退回给病人或家属，或到住院收费处帮助其交按金。体医护人员深入学习实践科学发展观，注重思想道德建设。全体医护人员遵守职业道德，医德医风高尚，涌现出一大批好人好事，多人多次拒收病人红包。

全科室的工作人员，以文明的礼貌、热情细心的服务，羸得了病人

及其家属的赞扬；涌现出一大批好人好事，如每月的病人意见征询卡中，都受到不少病人的表扬，今年１～11月份共发出的病人出院征求意见卡400份，满意率达100%。医生和护士团结协作，在工作忙、人员少的情况下，能够做到工作忙而不乱，以优质服务和高质量完成了医院交给科室的各项任务，一年来全科室无发生医疗事故。

一、科室的工作情况：

在业务技术方面，本科室在以往的基础上，我们利用自己的力量全面开展了股骨粗隆间骨折，胸腰椎骨折，桡骨下段骨折，肠痈，腹股沟疝等方面工作，同时还不断加强年青医生运用中医中药治疗骨伤科常见病和多发病的教育，促进他们对骨折手法复位技术的提高。全科室的医护人员以救死扶伤、全心全意为病人服务的精神，以熟练的操作技术，很好地完成了各项医疗工作任务。

本科室内的年青医生，自觉学习专业理论知识，刻苦钻研业务技术，经常利用业余时间进行自学，通过学习使他们的专业理论和技术水平不断得到提高。年青的医生和护士，积极参加有关的考试，有多个医生参加了多次学习班。

二、护理工作的情况：

在病房继续实施整体护理工作的基础上，今年又不断完善和充实整体护理病房的各项工作的实施，不断纠正存在问题，同时加强督促检查，经常组织护士学习新技术、新知识，除医院组织的业务知识学习外，科室还组织每周业务学习和每月的护理查房，使全体护士不断提高了为病人服务的护理质量。在护理部的指导下，按照护理工作计划和要求，坚

持每月护理查房一次，业务学习4至7次，护理质控4至6次，每季进行一次医德医风、基础护理知识考核和差错事故案例分析讨论及医疗纠纷防范会议，并针对有可能发生差错的环节及时提出防范整改措施，今年以来未发生差错事故。

科室一切工作都以保证和提高护理质量为主线，每周、每月坚持自查，重点监督新毕业、新调入、工作责任心及技术水平欠缺护士，对质控检查中发现的问题及时反馈，及时整改。并将整改措施让每位护士都知晓，杜绝了同样问题再次发生。科室设置护理文件书写检查登记本，护士长、护理组长及质控员将质控中发现的问题登记在册，以督促当事人改正。为优化各班职责，合理利用人力资源，科室先后两次召开骨干护士会议，针对科室工作特点和薄弱的环节修改和制定工作职责和班次，根据每位护士工作能力和性格特点，采取老、中、青护士穿插搭配的方法排班。并将中午班增至两人，不但解决了中午班人力不足的问题，而且消除了原中午班因接补液不及时引起的病人不满情绪，全年未发生护理投诉，每天晨早交班护士长带责任护士逐一检查新入院、手术及高危压疮病人压疮预防措施落实情况，根源上杜绝压疮的发生，院内压疮发生率为0，不定期抽查急救物品完好率为100%，一级护理合格率≧90%，无菌物品完好率100%，出院病人征询意见统计，对护理工作满意率达100%。从而保证了护理质量。

随着护理体制的改革和深化，经常组织业务学习，学习有关内容和知识，使全体护士明确方向，工作上干劲十足，对病人的服务质量得到很大的提高。全体护士服从工作的安排，坚守工作岗位，搞好医护之间

关系，在抢救危重病人和接诊急诊病人的过程中，大家以严肃认真的态度，做到胆大心细，准确无误地执行医嘱，配合医生做好各项的抢救、术前准备等工作，为不少危重病人挽救了生命。

在实施整体护理的过程中，全体护士本着以病人为中心，除治疗外，还做好与病人沟通工作，经常做到与病人谈心，了解病人的思想动态，帮助他们解决一些实际问题，得到了不少病人的表扬。在今年的征询意见卡中，经常得到病人对护士服务态度很满意的表扬。今年１～11月份的病人出院征求意见卡共400份，满意率达100％以上。经常受到病人表扬。护士们除做好病人基础护理外，还经常为病人进行皮肤护理、口腔护理、床上洗头、协助床上沐等，同时还经常督促护工的工作。同时配合医院做好院内感染控制和药品管理工作，落实药品管理的措施。配合医生做好危重病的抢救工作和新技术新业务的开展工作，特别是新手术和危重病人术后的护理工作。

三、执行各项制度的情况：

科室的全体医护人员，能自觉遵纪守法，自觉遵守医院的的各项规章制度。能贯彻和落实执行医师首诊负责制、岗位责任制、值班制、24小时医师负责制、三级医师查房制等。值班医师对新入院的病人，能认真执行首诊负责制的制度，即使已到下班时间，也能做好交班工作或继续参加手术工作。一年来从未发生过脱岗现象，年青医生能自觉执行24小时医师负责制，不管是假日和节日，早上都能回院参加查房工作。副主任医师每周组织一次全科室大查房，并对一些复杂和疑难病例进行病例讨论；主治医师每天查房一次以上，住院医师每天查房二次以上，本

科室为了做好和落实查房的制度，每天下午都安排两位医生在病房进行查房；同时，为了做好上级医生对下级医生的帮助，发挥主治医师的作用，今年下半年，实行了每天分组查房的制度，由主治医师带领下，进行以小组为单位的查房。对新入院的病人能在第一时间内热情接待安置好，在15分钟内做好初步的诊疗工作。护士坚持每天每班不少于三次巡视病人。同时全体医护人员做好进修医生、实习生和实习护士的临床带教工作。

四、建议：

1．手术室手术器械有不少需要更新换代，只有这样才能保证手术医生保质保量地完成手术，避免医疗纠纷的发生。

2．补充专科必需的手术器械，如骨科手术台，C臂X光机。

3．加强对骨伤科康复专业医护的培养，这是我院的一大弱项。

4．医院要加强对科室必要医疗抢救设备的配置，否则一旦需要时到处借东西，耽误抢救同时也容易导致医疗纠纷。

5．督促全科医护人员提高消毒隔离意识，增加基础设施配备，共同降低院内感染率。

2011年12月22日

第四篇：骨二科工作计划

骨二科工作计划

展望2018年，骨二科在医院各级领导的正确指导下，在院区各科室的大力支持及配合下，以新思路、新观念、新举措增强骨科工作的生机与活力，加强科室管理，提高医疗服务质量，巩固并壮大医师队伍，紧抓医、教、研，使我科医疗工作再上新台阶。现未来三年工作计划汇报如下：

一、坚定发展科室临床医疗为核心。目前脊柱骨科的发展越来越趋向于微创、腔镜技术，上述医疗设备已逐渐成为脊柱骨科必不可少的基础医疗设施。我科将在未来加大微创手术器械的投入，分步培养高素质的专业人才，在原来已开展的微创手术基础上进一步发展特色治疗技术，尽早开展椎间孔镜等微创手术治疗。争取对某一类疾病能够达到全方位的治疗，以达到留住患者、更好地服务于患者的目的。

二、加强科室目标管理。（1）2017年全年我科门诊人数4878人，住院人数595人。手术人数267人，同比2016年增长43%。全年三、四类手术达230台，同比2016年增长48%。未来三年，在提高医疗质量，保障医疗安全的前提下，计划将门诊、住院及手术人数再提升至一个新的台阶。（2）加强自身管理能力，提高医疗质量，保障科室顺利发展。科室建立切实可行的质量控制方案和定期效果评价制度，保障临床路径的顺利实施。结合工作中存在的问题持续改进并疗建立医疗缺陷防范措施，实行医疗缺陷责任追究制，教育医务人员将医疗安全放在首位。加强医疗文书的管理，使医疗文书标准化、规范化、明细化。（3）每年开展新理论、新技术、新方法（三新项目）院内立

项1-2项。积极努力完成现有的基础疾病的诊治工作，并继续开展新型医疗技术。

三、重视科研培训，加大科研力量，灌输科研意识，未来继续做好科研立项的申报及论文的撰写，使骨科科研能力走在医院的前列，为科室和个人赢得荣誉。

四、强化自身学习，提高科室教学水平。根据科室现有人员的结构层次实行分层次培训。住院医师要结合本职岗位，进行专业技术知识和技能的培养，熟练掌握专业技术，参与科研立项，能解决较复杂的疑难病症；主治医师要紧密结合自己的专业，通过自学、脱产学习、医院培训自觉严格的补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法；副主任及主任医师要严把质量关，引导低年资技术人员的全面发展，想方设法提高专业团对的业务素质。完善科室带教，成立教学小组及总带教，科主任亲自把关，以认真负责的态度对待住院医师规范化培训和研究生教学，培养高级的骨科后备人才。

五、构建合理的人才梯队。目前科室医师共有10名，其中主任医师1名，副主任医师3名，主治医师1名，住院医师5名。包含博士研究生1名，硕士研究生6名。未来三年计划1人取得副主任医师资格，3人取得主治医师医师资格。计划三年相继安排科室4～5名骨干人员到北京、上海等著名医院进修学习，重点进修脊柱外科。

六、每年举办一次省级继续教育（已获批），邀请国内、省内脊柱专业知名教授前来我院教学授课，交流学习，并保持长期合作。

七、配合护理部，做好临床医疗护理服务。切实减轻患者的经济

负担，合理增加科室经济效益，本着“以病人为中心，提升医疗服务质量”的服务思想，改善服务态度。加强护士专科学习继续教育，提升业务水平，保证医疗质量，提高患者满意度。

2017年对骨科全体医护人员来说，在保证医疗质量的同时，顺利完成了2016年综合目标，希望在未来，我们骨科在做好医疗质量和医疗安全的管理下，提升科教研能力，强化“三基”培训，继续超额圆满完成各项综合目标管理任务。

骨二科

2018-1-16

第五篇：骨二科2016工作总结

2016年乌鲁木齐友谊医院骨二科工作总结

2016年即将过去，根据医院及护理部对护理工作有关要求，结合医院的总体规划和护理部的工作计划，我科在护理工作质量管理、优质护理服务等方面较好的完成了护理工作任务，现将工作情况总结如下：

一、加强了科室护理队伍建设，使科室护理人员素质，护理队伍学历结构、层次结构进一步提高

1.配合护理部完成1名新护士培训工作。

2.组织科室护理人员进行护理规章制度，操作流程，应急预案培训及考核12次，组织业务学习12次，护理查房12次，合格率100％。

3.进行全院护士基本理论考核12次，基本操作考核12次，合格率100%。

4.组织2名护理人员参加我院护理部举办的2016年国家级继续教育学习班2期培训。

5.积极参加护理部组织的全院护士长及护理骨干对新知识、新理论培训3次，进一步提高了护士长及护理人员的管理能力。

6.参与护理部组织的临床科室行政查房4次，对其他科室存在突出问题进行科室自查及整改，不断完善及规范护理工作。

7.组织全科护理人员参加护理部组织的，急诊科等多学科联合应急演练及多科联合查房，进一步提高护士应对突发事件的应急能力。

二、加强科室护理质量管理，使我科护理和安全质量进一步提高。1.强化对重点人员、重点病人、重点环节、重点时间段的管理。参加护理部举办的护理不良事件案例教育3次。

2.配合护理部完成一、二级质量控制小组成员进行更新，进一步完善了护理质量管理体系。

3.组织全科护士学习护理缺陷管理及护理不良事件上报制度，对发生的问题进行讨论定性分析，提出整改措施。

4.组织护理护理与安全管理小组会议12次，对存在问题及安全隐患问题进行分析、讨论，并制定改进措施。

5.组织全科护士12次，及时反馈科室质量检查存在问题，并对护士进行思想教育。

6.全年质量考核和指标完成情况：

① 护士素质考核10人次，合格率98.5%。② 科室管理质量考核48次，合格率98.6%。③ 安全目标管理质量考核48次，合格率99.4%。④ 二三级护理质量考核120人次，合格率97.1%。

⑤ 特、一级护理病人护理质量考核人21人次，合格率97%，整改后合格率100%。

⑥ 护理文书书写质量考核120份，合格率99%。⑦ 健康教育质量考核 120人次，合格率99.3%。

⑧ 急救物品管理质量考核48次，整改后合格率100%。⑨ 消毒隔离措施落实考核48次，整改后合格率100%。⑩ 发放病人满意调查表120份，满意度99.6%。

三、继续加强了“优质护理服务”专项工作形成长效机制 1.2016年进一步深化了 “优质护理服务”工作，不断完善“优质护理服务”工作，满足不同病人需求。

2．配合医院护理部，对科室护士分层管理，使我科护士能级管理更加科学、合理。

3.迎接乌鲁木齐市护理质控中心“优质护理服务工作”专项检查，结果满意。

四、科研与教学管理方面

1.按照护理部要求，完成了19名实习生临床实习工作、实习计划、实习期间大讲课和月考核。

2.对我科临床带教老师进行再培训，进一步加强我科临床教学队伍力量，保证了护理教学质量。

3.组织完成12次实习生小讲课工作，规范查房及学生带教。4.发放实习生满意度调查表 19份，实习生满意度100%。5.撰写护理论文4篇。

五、其它工作

1.参加了医院的庆祝“5·12”国际护士节活动：包括一二级护士基本理论竞赛；三级护士教学查房竞赛；护士长不良事件案例分享竞赛，四名护士获得表彰。

2.派出一名护士协助医院完成了丝绸之路健康论坛礼仪接待工作。

3.完成各种仪器，设备的维护和保养工作。

二0一六年十二月二日