第一篇：带PICC导管出院患者知情同意书
PICC导管带管出院患者知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 住院号：
患者/家属要求带PICC导管出院，带管出院潜在的风险和防范对策： 护士已告知我带管出院可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，护士告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生护士讨论。
1、置管侧手臂可进行日常活动，如：吃饭、洗漱等，但应避免举手臂过头、打球等剧烈反复动作，避免提取三公斤以上的重物，避免长时间压迫置管侧肢体影响血运，出现不适及时向护士反映。
2、洗澡时用保鲜膜包裹上下超过敷料10cm长度，厚度不少于2-3层，缠绕后用胶布固定，淋浴后及时检查贴膜，一旦浸水及时来院换药，可采用先洗澡后换药的方法，禁止游泳和泡澡，日常保持清洁干燥，每周至少进行导管维护一次，穿脱衣服动作轻柔，先穿穿刺侧，脱衣服时先脱健侧。
3、出院后观察术侧手臂有无出血、发红、分泌物、粘膜松动、接头松动脱落等情况发生，观察术侧手臂有无疼痛，皮温增高，肿胀等情况发生，并请及时联系我们，保持穿刺部位粘膜清洁干燥，如发现粘膜潮湿、卷边、松动、污染等情况及时来院换药。
4、治疗间歇每隔七天换药、冲管一次。日常加强术侧练习，促进血液循环，减少血栓的发生。置管后可以从事一般日常工作、家务劳动和体育锻炼。
5、CT增强检查时，导管不能用于高压注射造影。
6、PICC导管尽量不用于抽血，避免在置管侧手臂测血压及静脉穿刺。
7、其他难以预料的意外。
护士陈述：我已经告知患者/家属带气管切开套管出院的潜在风险和防范对策，并且解答了相关问题。
护士签名：
患者/家属知情选择：护士已经告知我带PICC导管出院的潜在风险和防范对策，理解有可能发生其他难以预料的意外，护士已经解答了我的问题，我自愿带PICC导管出院。患者签字：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者关系。
第二篇：PICC知情同意书
无为县人民医院
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）知
情同意书
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
入院日期：
目前诊断：
拟定操作方式：经外周静脉穿刺置入中心静脉导管
根据病情，病人需要进行上述操作治疗，由于操作具有高风险，严重时甚至可能危及生命，因此医师不能向您保证治疗效果。因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，这些并发症和意外是目前医疗条件和水平尚难以避免克服的，现告知家属如下，包括但不限于：
一、适应症：
1、病人外周静脉血管穿刺有困难，难以维持1周以上输液者。
2、静脉输入一些对外周静脉刺激性较大的药物，如：化疗药、大剂量补钾、肠外营养等。
二、优点：
1、保护病人外周静脉，可减少因反复静脉穿刺输液带来的痛苦，是重要输液途径之一。
2、可避免刺激性药物对外周静脉的损伤；减少静脉炎、渗透性组织损伤及各类并发症的发生。
3、创伤小，感染机会少，可长期保留在血管内。（约数周或数月，最长可达一年）
4、病人活动方便，可保证其基本正常的日常生活，活动自如，利于提高病人的生活质量。在条件允许的情况下，可以将PICC带回家并且可以在其他医院或家中给药。
三、可能出现的并发症：
1、病人因个体差异，血管变异等原因，可能出现送管困难或穿刺失败。
2、极少数病人可能发生穿刺部位出血/血肿、神经损伤、空气栓塞；或因术中精神紧张、异物置入而发生心律失常。
3、病人置管后可能发生静脉炎、穿刺点感染、导管感染、易位、断裂、滑脱、堵塞、血栓栓塞，个别病人可能因不能耐受置入的导管而导致治疗中途拔管等情况发生。
4、PICC导管在静脉内及皮肤外的移动会导致导管尖端达到心脏、PICC破裂可能会使碎片在静脉内移动。
5、病人可能会出现局部皮肤不适，例如皮疹、肉芽组织增生甚至溃疡。
6、液体渗出，局部组织坏死。
7、上述情况如出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少数可能出现生命危险。
以上各项已告知患者及家属（或单位）代表。患者及家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意以上操作，并在本记录单签字认证。患者本人或患者家属全权代表意见：
患者或患者家属签名：
与病人关系：
谈话医生签名：
主治医生签名：
****年**月**日
第三篇：患者病情知情同意书
患者病情知情同意书
姓名：
性别：
科别：
床号：
住院号：
尊敬的患者：
患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作，一起与疾病斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解，以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施，同时也充分尊重您的知情决定权，主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话。
一、诊断：
二、可能出现的并发症和合并症：
三、治疗方案及可能出现的不良后果：
四、必须的检查项目（主要指大金额及特殊检查）：
五、病情可能的转归：
治愈、好转、无变化、恶化、死亡
六、需患者及家属配合的内容： 1.积极配合医生治疗；
2.住院期间不准外出，外出如发生意外，后果自负。
经治医生签字：
签字时间：
****年**月**日
患者或委托代理人陈述：
医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等，对我的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。患者签字：
签字时间：
****年**月**日 特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：
签字：
签字时间：
****年**月**日 与患者关系：
第四篇：患者入院知情同意书[模版]
甘肃省武威肿瘤医院
住院病人知情同意书
尊敬的病员及亲属：
感谢您对我院的信任。您所住的科室是，主任是，护士长是，主管医师是，主管护士是。
为了使您得到安全、优质的医疗服务，医患双方以相互尊重为前提，各自承担一定的责任和义务。为此，特制定住院病人知情同意书，以便双方遵照执行。
一、您（患者）和亲属的权利和义务：
1、您和亲属有对病情和医护人员采取的治疗方案知情同意的权利和对医疗服务提出意见和得到答复的权利；请您以委托书形式委托亲属作为您住院期间的合法代理人。
2、您和亲属有要求医护人员保守个人隐私的权利；当病情不宜告知患者本人时，亲属应当提前告知医护人员。
3、您和亲属有要求医院解释所付医疗费的权利；当您属于医保、农村合作医疗、商业保险等非自费医疗时，请按“医保（参合）须知”执行。
4、您享有医务人员按照诊疗护理常规进行医疗、护理的权利；有中止治疗、转院治疗或请求外院专家会诊的权利，但应当提前告知医护人员并签字确认；当您（或合法代理人）拒绝签字时，医护人员有权通知出院。
5、您和亲属有服从治疗，遵从医嘱的义务；禁止服用自带药物，否则不良后果自负。
6、请您和亲属尊重医务人员的权利，维护医院正常医疗秩序；不得要求医师开具假病历、假证明和加开与您的病情无关的药物。
7、医院实行预付费制度，请您和亲属按时交纳医药费用，按期结账出院。当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。为避免耽误治疗，请注意查询您的住院押金余额。除抢救以外，拒绝交纳住院费者，医务人员有权通知出院。
8、请您和亲属不要进入诊治场所（护士站、治疗室等）；不得擅自翻阅、涂改、窃取病历。
9、在您住院期间不得擅自离开医院，如有特殊情况须经主管医师批准，并签署请假条，并于当晚9点之前返回病房销假；禁止在外留宿；否则一切后果自负。
10、请您保管好您的物品和钱财，防止失窃，一旦丢失，后果自负；请爱护公物，不要使用电炉、电热杯（被）、酒精炉等，以免发生火灾或电击，否则一切后果自负；请服从科室管理，病区内严禁吸烟，不要乱堆物品，生活垃圾请倒入垃圾桶内，保持病房的整洁卫生；禁止向窗外探出身体，以免意外；陪属应预防患者坠床、滑倒等危险。
二、医务人员的权利与义务
1、《执业医师法》和《护士管理条例》规定，医师在执业活动中享有在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；医务人员在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；护士依法履行职责，受法律保护，全社会应当尊重护士。
2、医务人员在执业活动中履行下列义务：遵守法律、法规，遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行职责，尽职尽责为患者服务；关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
三、医患双方应严格行使各自的权利与义务，如有分歧，可按以下原则解决：
1、如您对本院医疗服务中有不满意之处，应当及时与所在科室主管医护人员或科主
任沟通，他们有义务对您反映的问题做出答复；如果您对答复不满意，可以到医院职能部门如医务科、护理部、行风办公室等反映，我们将重视您的投诉并尽早予以答复。
2、当您和亲属有违背承诺的行为，医院或有关部门将根据国家法律、法规以及医院管理制度采取措施处理。
3、根据国家法律规定，如发生医患纠纷，您可以采取与医院协商、医疗事故鉴定或者司法诉讼等途径解决。任何伤害医务人员人身安全以及影响医院正常医疗秩序的违法行为，医院都将通过法律手段予以解决。
四、医保（参合）须知：
1、医保（参合）患者在应在入院48小时内，持真实有效的身份证明和《医疗保险证》（合作医疗证）到本院的医保办办理住院登记手续，登记后妥善保管。逾期未按规定办理登记手续的，自登记之日起按新入院对待，之前发生的住院费用作出院结算处理，不予补偿。
2、医保（参合）患者出院后，应在办理出院结算手续后的当日（节假日除外）及时持原始住院发票、费用明细单、医疗保险证（合作医疗证）、有效身份证明及复印件到本院医保办办理费用补偿手续。属住院分娩的还需要提交有效的准生证明和出生医学证明及复印件。
3、如医保（参合）患者已经参加了商业保险，无法提交原始住院发票，可持住院发票复印件办理补偿，但需要收存原始票据的保险公司在原始票据复印件背面加盖专用章，注明“原件留存于××保险公司”字样，并由办理人员负责签字、留取联系电话。
4、医保（参合）患者享有医保（合作医疗）范围外费用的签字知情权。医师因病人病情需要使用超过规定范围的药品及诊疗项目时，应事先征得医保（参合）患者或合法代理人同意并签字。否则医保（参合）患者有权拒付相关费用。
5、医保（参合）患者如因病情特殊需要转诊治疗，具体手续请咨询本院医保办。
五、复印病历：
1、患者出院7天后，可到本院病案室申请复印病历资料，复印病历时除提供患者相关住院证明（门诊病历、住院发票）外，必须出具以下原始证件：
①复印本人病历资料，须出具本人的有效身份证明（如身份证、军官证等）； ②复印他人病历资料，须出具患者的身份证和委托书，受委托人身份证；
③家长复印其小于18岁子女的病历资料，须出具家长身份证和户口薄；
④死亡患者近亲属复印病历资料，须出具患者死亡证明及其近亲属的身份证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（如户口薄、结婚证等）；
⑤患者住院期间需要复印病历资料的，应请示医务科批准，由本院医护人员携带病案，到病案室按照有关规定复印。
2、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费。复印的病案资料加盖“烟台市烟台山医院病历复印专用章”。
谢谢您的合作，祝您早日康复！
咨询电话：医保办—2268204病案室—2267941医务科—2268222
患者签字：委托人（或亲属）签字：
主管医师签字：护士长签字：
年月
第五篇：住院患者知情同意书
遵化市第二医院
住院患者知情同意书
尊敬的科床患者：
欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。
一、患者权利
您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。
二、患者义务
遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。
三、医疗服务
我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。
四、风险共担
■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。1
■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。
五、短暂离院
住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系你，并立即通知你的家属，如果都联系不上我们将立即报警，后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。
六、生活护理责任
您属于一、二、三级护理级别的疾病，请您留下家属姓名，负责您住院期间的生活护理，24小时陪伴负责您的起居，他（她）要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院责任负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人负责。
七、请您监督
我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：66239576612165
八、关于医疗异议的解决
限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决，不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。
本知情同意书（协议）一式两份，双方签字后具有法律效力。
患方：对上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如果违背，自己愿意承担由此带来的不利后果。
患者及家属签字：年月日
医方：责任医师签字：年月日2
点击咨询 