第一篇：医院-居民问卷调查
汉滨区第一医院社会居民满意度调查表
尊敬的患者朋友：
您好，感谢您对汉滨区第一医院的评价。为了准确、客观地了解医务人员的医疗服务质量，进一步提高医院的医疗服务水平，请您根据自己的感受留下宝贵的意见和建议。（您的回答内容均予以保密，为您诊治的医务人员不会看到，敬请放心。）
请在每个题目您选择的答案的相应位置上打“√”。谢谢您的合作！
1、您的年龄： 岁
2、您的性别：○男 ○女
您目前的医疗保障是：○城镇职工医疗保险 ○居民医疗保险 ○新农合 ○商业医疗保险 ○其他：
1、您的健康状况是？ 很好 好 一般 差
2、您患慢性病的情况是？
未患任何慢性病 患一种慢性病 换两种以上慢性病
3、您是否会定期到医院做检查？ 是 否
4、您对医院就医环境的满意度是？ 满意 基本满意 不满意 不了解
5、您对医护人员的服务态度的满意度是？ 满意 基本满意 不满意 不了解
6、您对医护人员诊断及治疗水平的满意度是？ 满意 基本满意 不满意 不了解
7、您对医院检查、治疗收费情况的满意度是？ 满意 基本满意 不满意 不了解
8、您对医院便民措施的满意度是？ 满意 基本满意 不满意 不了解
9、您上次就诊的医院是？ 本院 其他医院
选择医院的原因？（多选）
交通便利 价格低 医疗设备先进 人比较少 环境舒适 定点医院 有熟人 有信任的医生 服务态度好 其他
您认为医院还有哪些方面的工作需要进一步改进和提高？
第二篇：居民民意问卷调查
昆明市和谐社区建设社会组织民意调查问卷
性别：年龄：文化程度：组织名称：社区名称：得分：
1.您对所在社区党组织工作的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
2.您对所在社区居委会工作的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
3.您对所在社区服务站工作的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
4.您对所在社区外聘工作人员的评价（）A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
5.您对所在社区志愿者工作的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
6.您对所在社区居民文明程度的评价（）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
7.您对所在社区社会治安情况的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
8.您对所在社区环境卫生情况的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
9.您对所在社区绿化美化工作的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
10.您对所在社区道路交通情况的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
11.您对所在社区共建共享工作的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
12.您对所在社区居民自治情况的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
13.您对所在社区开展全民健身的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
14.您对所在社区社会公益组织的评价（）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
15.您对所在社区居民生活水平的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
16.您对所在社区基础设施建设的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
17.您对所在社区开展文化活动的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
18.您对所在社区信息服务水平的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
19.您对所在社区居民社会意识的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
20.您对所在社区和谐程度的总体评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
昆明市和谐社区建设城市社区居民民意调查问卷
性别：年龄：文化程度：组织名称：社区名称：得分：
1.您对所在社区党组织工作的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
2.您对所在社区居委会工作的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
3.您对所在社区服务站工作的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
4.您对所在社区流动人口管理的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
5.您对所在社区志愿者工作的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
6.您对所在社区邻里关系和睦的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
7.您对所在社区社会治安情况的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
8.您对所在社区环境卫生情况的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
9.您对所在社区绿化美化工作的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
10.您对所在社区义务教育实施的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
11.您对所在社区看病就医情况的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
12.您对所在社区卫生保健工作的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
13.您对所在社区居务公开情况的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
14.您对所在社区社会公益组织的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
15.您对所在社区居民生活水平的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
16.您对所在社区基础设施建设的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
17.您对所在社区开展文化活动的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
18.您对所在社区居民养老保险的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
19.您对所在社区尊老爱幼情况的评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
20.您对所在社区和谐程度的总体评价（）
A非常满意（5分）B满意（3分）
C 一 般（1分）D不满意（0分）
第三篇：居民血防知识问卷调查
居民血防知识问卷调查
姓名性别出生年月职业文化程度家庭住址：宁乡县乡（镇）村，计分
1、你觉得血吸虫病对健康（①影响很大；②影响不大；③没影响；④不知道。）
2、血吸虫病可使儿童（①身体长不高；②上课时爱说话；③好动。）
3、血吸虫病可使妇女（①爱吵架；②变懒惰；③不会生孩子。）
4、人得了晚期血吸虫病会（①口渴；②肚如鼓；③咳嗽。）
5、一年之中，最容易感染血吸虫病的月份是（①1月～2月；②4月～10月；③11月～10月。）
6、人得了血吸虫病是困为（①呼吸了不新鲜的空气；②接触有血吸虫尾蚴的水；③吃了不干净的食物。）
7、容易得血吸虫病的人是（①成年人；②儿童；③每个人。）
8、会得血吸虫病的动物是（①鸡；②鱼；③猪、牛、羊。）
9、传播血吸虫病的动物是（①田螺；②钉螺；③苍蝇。）
10、预防血吸虫病的最好办法是（①饭前便后要洗手；②不吸烟；③不在疫水中游泳、洗衣。）
11、哪些地方最易生长钉螺（①菜地；②杂草丛生、阴暗潮湿的沟渠；③农田。）
12、用于治疗血吸虫病的药物是（①肠虫清；②十滴水；③吡喹酮。）
13、目前常用的灭螺药物是（①氯硝柳胺；②生石灰；③硫磺。）
14、彻底消灭血吸虫病的方法是（①打预防针；②不喝生水；③消灭钉螺。）
15、你家洗衣时经常用的是（①井水；②自来水；③疫水。）1
第四篇：社区居民需求问卷调查
街道（乡镇）人口和计划生育需求调查问卷
您好：
感谢您对计划生育工作的支持与合作，为了更好的为您和您的家人提供
相关服务，想向您了解一些情况，请您配合我们填写问卷，我们对您个人的调查结果严格保密，感谢您的参与和配合！
社区名称：_______
调 查 员：_______
填表时请您在相应的选项上画圈，或在空格处填写相应的文字。
调查表填写日期：年月日
一、调查对象及其配偶基本信息
1.您的年龄:
1:18-29岁2:30-39岁3:40-49岁4:50岁以上
2.您的性别：
1:男2:女
3.您的学历：
1:小学及以下2:初中3:高中/中专4:大专/大学5：硕士及以上
4.您的户口性质：
1:本市户籍人口2:流动人口3:其他
5.您的职业：
1:工人2:农民3:教师4:行政干部/公务员/企、事业职员
5:医务人员6:科技工作者7:个体/经商8:家务/待业人员9:其他
6.配偶的年龄：(此项未婚者不填写)
1:18-29岁2:30-39岁3:40-49岁4:50岁以上
(没有选择“6”者跳过第7--10项，继续填写第11项)
7.配偶的学历：
1:小学及以下2:初中3:高中/中专4:大专/大学5：硕士及以上
8.配偶的户口性质：
1:本市户籍人口2:流动人口3:其他
9.配偶职业：
1:工人2:农民3:教师4:行政干部/公务员/企、事业职员
5:医务人员6:科技工作者7:个体/经商8:家务/待业人员9:其他
10.您和您的配偶的兴趣、爱好有哪些？
1:书画2:舞蹈3:唱歌4:手工5:球类运动6:扑克、麻将
11.您和您的配偶有哪些特长？
二、关于社区工作
12.您希望获得哪些方面的计划生育相关知识？（可多选）
1:青春期知识、青春期的教育2:新婚期知识
3:优生优育知识4:避孕节育知识
5:更年期知识6:男性健康知识
7:预防艾滋病知识8:心理健康知识
9:实用生活生产技术10:其他
13.您希望通过以下哪种形式得到社居委的宣传服务呢？（可多选）
1:参加健康讲座（“社区健康生育快乐园”）
2:接收优生优育知识的宣传页、宣传光盘
3:社区计生工作者入户走访
4:参加计生部门开展的其他宣传活动
5: 面对面咨询6:阅读有关书籍
7:观看影像资料8:其他
14.目前计划生育部门提供的宣传服务内容能否满足您的需要？
1:能满足2:基本能满足3:不能满足
15.您是否愿意参加地区组织的生殖健康检查？
1:愿意2:不愿意3:无所谓
16.您认为你居住地社居委计划生育工作人员服务态度如何？
1:好2:较好3:一般4:很差
17.您觉得多长时间接受一次社居委的服务比较合适？
1:半年一次2:三个月一次3:两个月一次4:一个月一次5:根据需要不定期培训
18.您听说过避孕节育知情选择吗？
1:听说过，知道内容2:听说过，但不知道内容3:没听说过
19.您所了解的避孕措施有哪些？（可多选）
1:口服避孕药2:宫内节育器(放环)
3:注射避孕针4:紧急避孕药
5:安全期6:哺乳期
7:女性输卵管结扎8:女性皮下埋植
9:女性用阴道避孕隔膜10:女性输卵管药物粘堵
11:男用避孕套12:体外排精
13:男性输精管结扎14:男性可复性栓塞
20.您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？（如选择“不能”请跳过第21、22项，继续填写第23项）
1:能2:不能
21.您通过何种途径获得避孕药具？
1:计生人员送药具上门2:到社区/计生卫生服务站免费领取3:到药具零售点购买4:其他
22.您知道在庐阳区的哪些地方可以领到免费的避孕药具？（可多选）1:区计生服务中心2:社区居委会
3:社区卫生中心（站）4:街道服务大厅
5:规范市场6:社区单位
7:有妇科门诊的医院8:自助发放机
23.您愿意参加社居委组织的哪个兴趣活动班？
1：书画轩2：活力运动3：健康棋牌4：激情高歌5：其他
24、您愿意成为社区义工吗？愿意发挥自己的特长组织社区活动吗？
1:愿意2:不愿意3:无所谓
四、流动人口其他服务
24.您是否知道流动人口婚育证明的办理对象？
1:知道2:知道一点3:不知道
25.您是否知道流入人口育龄夫妻生育第一个子女的，可以在现居住地街道办事处办理生殖保健服务证？
1:知道2:知道一点3:不知道
26.您是否知道流入人口孕环检对象每季度的孕检可以在居住地社居委免费参加检查，并由社居委发送孕检通报回您的户籍地计生部门吗？ 1:知道2:知道一点3:不知道
27.您每季度的孕环检检查是回户籍地还是在现居住的社居委进行？------------
28.您对社居委的服务管理工作有什么具体的建议和要求？
再次感谢您的参与，如想进一步了解计生工作相关政策与服务，请到社居委或街道计生办咨询。
第五篇：居民健康教育问卷调查
居民健康教育问卷调查
姓名： 年龄： 现住址：
一、判断题 1.人生最好的投资是投资健康与健康管理。A是 B否 2.艾滋病又叫获得性免疫缺陷综合征，性传播是艾滋病唯一的传播途径。A是 B否 癌症患者要在正规医院接受规范化治疗，不要多头求医，更不要听信游医和广告。A是 B否 3.如果饮用井水，水井要打在地势较低的地方。A是 B否 4生病后要及时就诊，配合医生治疗，按照医嘱用药。A是 B否 5.被狗、猫严重咬伤的伤口，其周围及底部需要注射抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白。A是 B否 6.骑摩托车必须戴头盔。A是 B否 7.农药要存放在固定、安全的地方，最好加锁；农药不可与食品混放，严防少儿接触农药，以防农药中毒。A是 B否 8.皮肤烧烫伤后，为了减轻病情，可以涂些牙膏、醋、酱油。提示:烫伤后涂抹牙膏、醋、酱油等，没有治疗作用，且有可能引起细菌感染。A是 B否 9.危险标识由安全色，几何图形和图形符号构成，用以表达特定的危险信息。A是 B否 10.注射吸毒不仅直接伤害身体的健康，还会传播乙肝、丙肝、艾滋病等疾病。A是 B否
二、单选题 1.世界卫生组织倡导的健康生活方式为：提示:目前比较公认的健康生活方式主要包括：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四个方面。A不吸烟、不喝酒、多锻炼、少吃糖 B不吸烟、适量饮酒、多运动、少吃脂肪类食物 C合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 D多运动、少吸烟 2.如饮酒，以下哪种说法不对？A选取低度酒（20度以下），尽量少喝 B不空腹饮酒，不劝酒 C饮酒时同时喝碳酸饮料，可以减少些危害 D高血脂、高血压、冠心病患者应戒酒 3.下列哪项不是主要的肠道传染病？提示:肠道传染病主要包括：霍乱、痢疾、伤寒、甲肝等 A霍乱 B伤寒 C甲肝 D胃炎 4.哪类食物中所含的必需氨基酸种类齐全、数量充足、比例适当，被称为优质蛋白？ A乳类、蛋类、瘦肉、鱼、大豆及其制品 B谷类 C水果 D蔬菜 5.为预防高血压，一般成年人每天食盐摄入量不能超过多少克？A.12克 B.6克 C.9克 D.15克 6.怎样预防糖尿病？A.肥胖者控制体重 B.参加适当的运动和体力活动 C.合理膳食 D.以上都是 7.河豚鱼毒素含量最多的器官是河豚鱼的：提示:河豚毒素几乎存在鱼体的所有组织中，其中以卵巢毒性最大，肝脏次之。A皮肤 B心脏 C卵巢、肝脏 D腮、鳍 8.出生后第一次接种麻疹疫苗的年龄为：A.8个月 B.1周岁 C.6个月 D.10个月 9.缺铁性贫血防治工作的重点人群是：A.中年人 B.老年人 C.青年人 D.妇女和儿童 10.下列测量腋温的做法中，错误的是：提示:测量腋温前，如果腋窝下有汗液，可用干毛巾把它擦干，擦时不要用力，因为用力擦拭会提高皮肤温度，使测量结果不准。A测量前如果腋窝下有汗液，用干毛巾用力擦干 B体温计放到腋窝深部，紧贴皮肤，受测者曲臂过胸，将体温计夹紧 C若测量者不配合，应请别人协助夹紧上臂 D腋温要测量10分钟
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