仁祥感染管理委员会1

第一篇：仁祥感染管理委员会1

呼和浩特仁祥医院文件

仁医办〔2011〕3号

关于成立医院感染管理委员会的通知

各科室：

为了加强医院感染管理控制，防止医院感染暴发流行，提高医疗质量，使医院感染管理更加科学化、合理化、标准化。经院办公会研究决定成立感染管理委员会。

一、医院感染管理委员会成员 主

任： 副主任： 成员：

二、药事感染委员会工作制度

1）医院感染管理委员会定期召开管理委员会议，每季度一次，但遇有重大事件随时召开。会议召开的具体时间由主任委员或副主任委员决定和主持，由办公室负责召集。

2）针对有关医院感染问题进行讨论，提出控制对策。3）协调解决有关医院感染管理方面的重大事项。

4）对发生医院感染流行或暴发时进行调整、分析，提出改进控制措施，并组织实施。

5）制定医院重点科室的医院感染管理制度。

6）对定期进行监测，监督制度落实情况及时反馈，并进行讨论、研究制定整改意见。

7）讨论其他有关医院感染管理的重要事宜。

三、药事感染委员会职责

1）、在院长领导下，具体负责组织实施全院的医疗、护理、教学、预防、医技工作。

2）、拟订有关业务工作计划，经院长批准后，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。

3）、负责建全和修订医院工作制度和技术操作规程，并经常督促检查临床、医技科室的执行情况。每月向院长汇报一次，医院工作人员岗位责任制。对需及时处理解决而又难以解决的问题应及时反映。

4）、负责抓好医疗质量管理工作，建立医疗质量管理体系；组织制定医疗质量管理工作计划方案、质量标准；制定相关制度，编制作业程序运行文件；制定评价检查方法，报院长批准后组织实施。定期组织质量体系内部审核。经常深入科室，了解和检查诊断、治疗、护理质量情况，督查医疗核心制度执行情况。每月定期不定期检查病历、处方、检查报告等医疗文书书写质量，检查分析医疗质量指标，采取措施，不断提高医疗质量，严防差错事故。

5）、组织协调急、危、重症病人的抢救、疑难病例讨论、重大手术讨论和审批突实发医疗事件的处理，确保医疗安全。6）、负责对医疗差错事故进行调查，组织讨论、及时提出处理意见并报院长。

7）、领导制定符合民营医院特别是符合我院的临床教学计划和人才培养计划，负责组织全院医务、技术人员的业务训练和技术考核，并及时收集整理业务培训学习和技术考核资料，建立医院技术档案和医务人员个人技术档案。

8）、负责领导医疗业务统计及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表，开展医疗质量和成本效益等统计分析。9）、负责领导、组织、检查门、急诊工作和转诊会诊工作。10）、负责领导、组织、检查院内感染工作和传染病、疫情报告工作。

11）、做好科室间的协调工作，改进门、急诊工作。12）、负责麻醉、精神药品的采购、供应工作，经常检查麻醉精神药品的保管、使用、严防差错事故。

13）、负责落实卫生部《处方管理办法》和《处方书写制度》，编制《医院用药目录》严格规范处方书写，提高处方书写质量，确保用药安全和医疗安全。负责对处方书写质量的检查和评价，针对处方书写存在问题，除日常督促纠正改进外，应每月组织一次临床医师处方书写培训。组织有关人员对本院管理年活动工作。

14）、负责制订管理年活动工作实施方案，并组织落实，定期自检自验，采取措施，促进工作。

15）、负责组织实施上级卫生行政部门下达的临时性院外医疗服务和对外健康体检工作。

16）、领导制定《医疗收费价格标准》，并经常督促检查执行情况，杜绝乱收费。

17）、负责监审药品和医疗卫生药材报损工作。

18）、负责抓好医院医德医风建设和规范服务工作，做好医院精神文明建设工作。领导制定有关计划和实施细则。建立档案，保存资料。

19）、领导组织有关职能部门的检查、监督全院各科室执行劳动纪律的情况，发现违纪现象及时批评教育，对屡教不改者提出处理意见。

20）、负责领导病案管理工作，制定病历管理制度，抓好病案的书写回收、整理、装订、存档，检查和保管、借阅、复印工作，杜绝病案丢失。

负责做好住院病历日常检查和出院归档病历终末评价。针对病历书写存在问题，除日常督促纠正改进外，应每月组织一次临床医师病历书写培训学习。

21）、在院长领导下，负责医院感染管理工作，领导、组织制定本院的医院感染管理质量控制和改进方案、工作计划，建立健全有效的医院感染监测系统，制定相关制度，并组织落实。

22）、兼职履行医务科长在医院感染管理工作方面的职责。

1、负责组织临床医师和医技人员，进行预防、控制医院感染认识的培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

23）、负责安排行政查房，每月至少查房两次。

2011年3月10日

主题词：感染 管理 制度 职责 通知

抄报：院长

抄送：各科室

呼和浩特仁祥医院院办室 二0一一年三月十日发

第二篇：仁祥药事质量管理委员会

呼和浩特仁祥医院文件

仁医办〔2011〕2号

关于成立医院药事管理委员会的通知

各科室：

为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立药事管理委员会。

一、医院药事管理委员会成员

主任：

副主任：

成员：

二、药事管理委员会工作制度

1）药事管理委员会是在分管院长和院长的领导下的全院药品监督、检查、指导、咨询和管理机构。

2）药事委员会下设生物制品领导小组、药品采购领导小组和处方质量管理领导小组。

3）药事管理委员会会议原则上每半年召开一次，下设的领导小组定期或不定期召开会议，并作会议记录，必要时做会议纪要。

4）药事管理委员会负责审定医院基本用药目录、新增和淘汰药品品种及用药计划。

5）督促检查全院贯彻执行《药品管理法》及有关药政法规的落实情况。

5）药事管理委员会常设机构在药剂科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事项。

三、药事管理委员会职责

1）认真贯彻执行《药品管理法》及《药品管理法实施条例》等有关法律法规，并按有关法律法规监督医院有关药事管理工作的规章制度的实施。

2）确定医院基本用药目录。

3）审核医院用药计划及临床对新药购进的申请。

4）定期分析医院药物使用情况，对医院使用药品提出淘汰意见。

5）组织检查毒、麻、精神药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

6）组织药学教育、培训和监督，指导本机构临床各科室合理用药。

2011年3月10日

主题词：药事管理制度职责通知

抄报：院长

抄送：各科室

呼和浩特仁祥医院院办室二0一一年三月十日发

第三篇：医院感染管理委员会

甘泉县中医医院

医院感染管理委员会

一、机构名称 :甘泉县中医院医院感染管理委员会

二、日常工作负责部门 : 医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门

三、人员组成：

院长：何雪梅

副院长：屈红昕葛军

成员：姬改梅 王晓霞 艾梅 王胜利

四、职责与权限 :、依据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染管理规范(试行)》、《医疗器械管理条例》等国家相关的政策、法规、标准等 , 在院长的领导下制定医院感染控制规划、管理制度并组织实施。、根据国家《综合医院建筑标准》、《医院消毒卫生标准》等控制医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建提出建设性意见。、对医院感染管理办公室拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定 , 对其工作成效进行考评。、建立会议制度、定期研究、协调和解决医院感染现状和存在的主要问题提出对策；考评管理效果及控制医院感染的具体措施。遇有重大事项或紧急情况及医院感染爆发流行事件时随时召开。

医院感染管理委员会工作制度

1．对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

5.每年至少召开2次医院感染工作会议，安排有关事宜；

6．对传染病的医院感染控制工作提供指导；

7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

10.参与抗菌药物临床应用的管理工作；

11.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

12.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

13.完成医院感染管理委员会或者医院领导交办的其他工作。

医院感染管理委员会的职责：

（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。

第四篇：医院感染管理委员会

医院感染管理委员会

医院感染管理委员会由医院感染管理部门，医务部门，护理部门，临床科室，消毒供应室，手术室，临床检验部门，药事管理部门，设备管理部门，后勤管理部门及其他有关部门主要负责人组成。主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任

主要成员：主任：周国强委员：

一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；医院感染和卫生学要求，设施和工作流程进行审查并提出意见；理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；染管理方面的问题；委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；要事宜。

柯洁 王咏梅医院感染管理委员会职责对本医院的建筑设计、(六)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感(七)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理 刘馨远重点科室建设的基本标准、(三)研究并确定本医院的医院感染管(八)李来章(四)研究并确定本医院的(陆才赋 何忠

(二)根据预防基本)研究并制定本

黄田军 黄素芬 尹进学祥等

五其他有关医院感染管理的重

第五篇：感染管理委员会总结

感染委员会工作总结

2013年里，在医院领导和医院感染委员会的正确领导下，以及在全体医务人员的大力支持、协助下，我院院感科工作坚持“以病人为中心”，围绕争创“二甲”医院要求，严格按照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规和卫生部新颁布的行业标准，以规范化、流程化管理为目标，做了大量的工作，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，加强全院医护人员感染知识培训，提高全院医护人员院感意识，努力促进我院的院内感染管理，同时在这次的创甲工作中也得到专家的好评，为了今后进一步搞好院内感染工作，现将目前院内感染控制工作汇报如下：

1.组织管理：组织机构健全，医院感染委员会能定期召开感染委员会会议，认真执行国家有关医院感染规定和规章制度，对存在的问题与质量奖惩制度挂钩。问题：三级管理网络成员需要进行培训，使其能认真履行职责。

2.院感知识培训教育：制定了院内培训教育计划，并能按计划安排培训，全年组织培训10次。问题：培训的人员数量不足科室培训不到位，多数只有记录，未进行实质的培训。

3.院感科能定期监测与信息反馈，及时提出整改建议。问题：科室对反馈的信息以及科室自查分析记录有待加强。

4.手卫生：全年开展宣传培训，考核2次，专职人员进行跟踪依从性调查4次，对存在的问题能及时分析提出整改的意见并以简报的形式反馈给科室。问题：部分医务人员执行不规范，依从性时高时低，不能持续。

5.医院的清洁、消毒与隔离：制度已建立，并每月进行督导和检查。问题：清洁、消毒不按要求，清洗和消毒不按要求等现象。

6.特殊部门、重点部位院感的控制与预防：问题：新生儿室、急诊室、感

染性疾病科、输血科等内部布局不尽合理，设施不尽完善

7.医疗废物管理：有制度及工作流程。问题：执行不到位，分类不清，混装是比较普遍现象问题。

8.一次性使用无菌医疗用品和消毒器械的管理：制度及工作流程已建立。

问题：索取证件不规范，工作流程未按规定执行。

9、医院感染监测

（1）收治病人8130人，发生感染病例29例，感染发生率0.36%，手术

人数1301人，感染9人，切口感染率0.70%。

（2）手术分级感染情况：

0级手术1144人：其中:浅层组织手术人数：153人，感染人数2人，感染率1.3%；深部组织手术人数：97人，无感染；器官手术人数：862人，感染人数3人，感染率0.34%；腔隙手术人数：0人。

Ⅰ级手术人数：136人,其中:浅层组织手术人数：53人，感染1人，感染率1.9%；深部组织手术人数：23人，无感染；器官手术人数：60人，感染1人。感染率1.7%；无腔隙手术。

Ⅱ级手术人数：18人，其中：浅层组织手术人数：5人，感染2人，感染率40%；深部组织手术人数：8人，无感染；器官手术人数：5人，无

感染发生；

Ⅲ级手术人数：3人，浅层组织手术2人，无感染，器官手术1人，无

感染发生；

（3）ICU留置尿管人数201人次，留置尿管天数1098天，感染4人，感染发生率4‰，病房留置尿管人数210人，留置尿管天数1139天，感染

发生率0.09‰.发生尿路感染人数1人，总感染率2.2‰

（4）呼吸机相关肺炎感染发生率：ICU呼吸机使用人数208人，插管天

数：1242天，感染人数5人，感染率4‰,；手术室呼吸机使用人数：261

人，插管天数261人，无感染发生。

（5）动静脉置管相关感染发生率：ICU置管人数：218人，置管天数：

1291天，感染2人，感染发生率1.5‰；血透室置管人数：36人，置管天

数757人，无感染发生。

（6）多重耐药菌感染和定植菌共8人，感染者2人，定植菌6人。能按

要求进行隔离。

（7）感染的分布和细菌类型：ICU 11例、外一科7例、内二科5例、外

二科3例、妇产科2例、中西结合科1例。感染部位：以肺部感染为主，手术切口感染次之；细菌分布手术切口感染病例以表皮葡萄球菌为主，发

生9例中，5例为表皮葡萄球菌感染，这说明我们的手术医生要重视手卫生

和无菌技术操作。肺部感染病人细菌以铜绿假单胞菌为主，白色念珠菌次

之。

（8）医务人员手卫生依从性88%，与2012年相比较有一定的提高。

（9）职业暴露5人，均属于针刺伤，及时按程序进行了处理，3人给予注

射乙肝疫苗。

整改建议：

1、根据以上的数据显示我院感染率仍然处较低水平，但不能因此就说

明我院的感染控制工作已经控制得好。数据值低的原因之一是可能存在漏

报。根据调查，目前我院还有相当一部分临床医师对感染诊断标准掌握不

够，思想认识不足。在今后的工作中，院感科将与临床科室一起加强医院

感染诊断标准的培训和学习，让临床医师充分理解医院感染管理工作，从

而发现问题，解决问题。院感科还将对出院病历进行质控，让漏报与科室

绩效挂钩，严格奖惩，达到引起医师重视，自觉上报院感病例，减少漏报

率。

2、目前手卫生虽然已经进行了全员性的培训，但洗手的设施设备尚不能

满足需要，洗手的依从性也只是一过性达到要求，不能持续。针对此类问

题，院感科将继续做好培训与监督工作，争取在医院领导及全体医护人员的支持下，使依从性逐步得到加强，争取在2014年能达到95%。

3、目前我院口腔科重复使用的医疗器械尚未纳入消毒供应中心统一管

理，是否纳入消毒供应中心管理，提交感染委员会讨论决定。

4、B-D监测测试包有待进一步规范。这个方面需要得到医院领导的支持，加大对相关医院感染防控环节的资金投入。

5、规范医疗废物的管理，特别是死婴、死胎、病理性废物的管理工作，相关制度、措施、流程已在逐步实施中。

6、为了加强ICU的医院感染管理工作，外院专家及ICU主任曾多次提出

隔离病区的设置改造问题，相关问题需要领导现场考察，并由感染委员会

讨论决定。

7、购买快速生物监测器，以满足临床需要提交院感委员会讨论决定。

8、希望医院领导支持批准我院加入四川省感染控制网络系统，目前已

提交申请。

9、组织管理：三级管理网络成员进行培训，由院感科负责。

10、院感知识培训教育：院感专职人员的上岗培训、参加外出培训，由

医务科具体安排。院内培训科主任负责每次培训人员参加的次数，并与考

核挂钩。

11、加强科室感染监测的分析整改，记录要完善，院感科每月进行督察

落实情况，并与简报形式下发整改情况。

12、医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品管理，科室要

有专人管理，用后及时补充，放置的位置要固定，达到人人知晓，便于取

用。

13、医院的清洁、消毒与隔离：各科督促医务人员规范执行制度，记录

完整。护理部、院感科督导。

14、特殊部门、重点部位院感的控制与预防：重点部门要熟练掌握相关的院感要求，把存在的问题、改正解决的意见，写成专题报告交到院感科，由院感科形成统一报告，交院长办公会研究，在医院修缮改造时予以解决。

15、医疗废物管理：各科与后勤管理科配合，规范执行。

16、.一次性使用无菌医疗用品和消毒器械的管理：由药械科负责组织实

施，根据二级医院管理要求执行。

医院感染科