机械伤害事故调查

第一篇：机械伤害事故调查

青岛地铁工程延安三路站施工工地“1.18”机械伤害事故调查报告 2014年11月25日

信息来源：市南区

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2014年1月18日，青岛地铁工程延安三路站施工工地在车辆维修过程中发生一起机械伤害事故，致1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，市南区政府成立了由区安全生产监督管理局、区监察局、区质量技术监督局、公安市南分局、区总工会、湛山街道办事处组成的事故调查组，并邀请了市南区人民检察院和青岛市市政工程管理处参加事故调查工作。事故调查组经过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

(一)中铁隧道集团有限公司青岛分公司。负责人：韩静玉；住所：青岛市四方区宜阳路27号309室；公司性质：全民所有制；经营范围：为上级公司联络下列业务：铁路工程施工，公路工程施工，市政公用工程施工，房屋建筑工程施工，城市轨道交通工程，土石方工程，隧道工程，水工隧道工程，桥梁工程(以上范围需经许可经营的需凭许可证经营)。该单位设立的青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部建立健全了安全责任制，建立了

安全生产规章制度，制定了岗位操作规程，设置了安全管理机构并配备了安全管理人员。

(二)四川铁科建设监理有限公司。监理范围：标段范围内的车站和区间的施工阶段及缺陷责任期监理，包括管线迁改、交通疏解、土建施工、装修及机电设备安装的监理。

(三)王军涛。男，中国中铁隧道集团员工，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部经理，项目部负责人，负责对现场施工进度和施工质量进行全面管理，取得经过安全培训并取得了安全生产管理资格证。

(四)高林。男，中国中铁隧道集团员工，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部书记，主抓项目部党建工作，分管后勤和对外协调工作。

(五)何宇。男，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标延安三路站维修班维修员，事发当时负责1号井下机械维修工作，经过项目部的三级安全培训。

二、事故发生经过和救援情况

2014年1月18日上午，在青岛地铁工程一期工程(3号线)土建03标延安三路站1号井内，9号自卸车司机杨林在早上6点半接班后拉第三车渣土的时候，发现9号自卸车液压系统失灵，无法将车斗升起，上午9点左右，杨林找到延安三路站维修班班长李龙强，向他说了自卸车的情况。李龙强说今天负责1号井机械维修的是维修工何宇，他已经把何宇派到井下维修机械去了，让杨林进井的时候跟何宇说一下就行了。杨林下到井下第二层的时候碰到了修理工何宇，就叫上他去修车。两人一块来到井下三层自卸车处，何宇躺到车下面修了几分钟后，便让杨林把车开到井口试一下车辆是否好用，9点40分左右杨林将自卸车发动试了一下发现车斗还是升不起来，何宇跟杨林说他要在车底下用手扳液压控制阀让杨林给他踩油门，何宇就趴到车底下扳控制阀并喊杨林踩油门，杨林听从何宇的指挥踩油门，车斗这时候升起了三分之一行程，大约有一米的高度。何宇就从车下面爬了出来，把头伸进大梁和升起的车斗之间准备继续维修。杨林跟他说车上装满渣土太危险，等把渣卸了再修。何宇说没事，说完这个话有一两秒钟车斗就突然落下把何宇的头部和上半身夹住了，胡方方、张勇和杨林去抬车斗，发现抬不起来就赶快喊人，这时候胡方方等人还听到何宇在车下痛苦的呻吟了几声，随后再没有发出动静。井下作业人员听到胡方方等人的呼救声赶到现场进行救援，最多时事故现场聚集了有二十余人但是还是抬不起车斗，直到行吊放下钩子下来把车斗吊起来，才把何宇抬出来了。这时项目部管理人员已经赶到现场，11点左右项目部书记高林拨打湛山派出所电话对发生事故情况进行了报告，随后施工人员将何宇运回到了地面，用工地的面包车将何宇送到四零一医院进行抢救，经抢救无效于2014年1月18日11点50分死亡，死亡原因为头胸部创伤性休克死亡。确定何宇死亡后，高林再次拨打湛山派出所电话告知伤者已经死亡，公安机关对何宇进行了初步检验并对事故现场进行了勘验确定该起事故非刑事案件。下午14点左右，项目部经理王军涛自称为便于善后工作进行和节省殡葬费用，在征得医院的同意后，安排项目部车辆将何宇送到了胶州市殡仪馆并通知死者家属，随后高林带了几名处理善后工作的人员也赶到了胶州。公安机关对现场相关人员做了询问笔录后，报告市南区政府值班室延安三路交香港路地铁工地发生亡人事故，下午16点50分左右，区政府值班室将信息转给市南区安全生产监督管理局值班人员，市南区安全生产监督管理局接到事故发生信息后立即安排人员赶往事故现场进行落实，并上报青岛市安全生产监督管理局。安监执法人员到达青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部对其安全副总监李赟进行询问时，李赟表示并不知情，直到其项目部经理王军涛回到项目部接受执法人员问询时方承认确有事故发生，而此时距离何宇死亡已经过了近7个小时。经过对事故过

程简单询问后，1月18日晚上19点左右，青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部经理王军涛将事故情况分别上报中铁隧道集团安全管理部门和青岛地下铁道公司。当天晚上由公安机关对王军涛做了控制，督促其配合事故调查处理工作。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币陆拾伍万元。

四、事故发生原因及性质

调查组经过现场勘查和调查分析，认定该起事故是一起因违

章作业导致的一般生产安全责任事故。

(一)直接原因

何宇在对自卸车辆进行维修的过程中，未能遵守中国中铁集团制定并下发到维修班的《机修工安全操作规程》第二条第三项规定：“不准在悬空举起的机件下面，如推土机斗下、翻斗车举起的车身下、平地机架下、拌和机的斗下进行修理作业。在上面情况下进行维修工作时，必须把机械放在平地上，停止发动机运转，刹住制动器，悬挂部分下面用千斤顶顶住或垫稳木块增强保险。”的要求，在未将升起的满载车斗支撑牢固的情况下，将头及上胸探入不能保证安全的满载车斗下方，导致车斗下落后压上头胸部。何宇违章作业是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、中铁隧道集团有限公司青岛分公司，作为青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部的直接管理单位，对项目部安全监管不到位，导致青岛地铁一期工程(3号线)土建03标项目部存在现场施工的安全管理不到位，未能严格教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

2、四川铁科建设监理有限公司，作为该工程的监理单位未依法履行安全监理职责，未及时发现并制止违章作业。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)事故责任认定

1、何宇，在维修车辆的过程中，未能作好满载车斗升降后的支护工作便盲目进入车斗下方进行修理，违反了中国中铁《机修工安全操作规程》，以上行为违反了《安全生产法》第四十九条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定。认定何宇对事故发生负直接责任。

2、中铁隧道集团有限公司青岛分公司，存在未能严格教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程的行为。以上行为违反了《安全生产法》第三十六条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，留下了生产安全事故隐患，为事故的发生提供了条件，与事故发生具有因果关系。认定中铁隧道集团有限公司青岛分公司对事故的发生负主要责任。

3、王军涛、高林，在接到事故报告后，未能按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告；何宇在1月18日上午11点50分宣告抢救无效死亡，王军涛、高林在得知何宇死亡，事故已经构成一般生产安全事故的前提下，仅向当地派出所进行报告，未向当地安监部门以及主管部门报告，直到安监执法人员根据公安机关给予的线索进行事故调查处理时方才承认发生事故，1月18日下午19点左右才向中铁隧道集团有限公司青岛分公司、中铁隧道集团有限公司、四川铁科建设监理有限公司、青岛地下铁道

公司进行了报告。以上行为违反《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第九条第一款“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”的规定。王军涛、高林作为项目部的党政负责人，在得知事故发生后仅向当地派出所进行了报告，在其后7个小时内并未向当地安监部门、地铁施工行政主管部门、施工监理单位、青岛地下铁道公司以及中铁隧道集团有限公司青岛分公司报告事故情况，并将死者何宇送至胶州市殡仪馆，以上情节已经构成了迟报事故，认定王军涛、高林迟报事故。

4、四川铁科建设监理有限公司，存在未依法履行安全监理职责、未及时发现并制止违章作业的行为，认定该公司对事故发生

负监理责任。

(二)处理建议

1、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十七条第一款第(一)项“事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款”的规定，建议由区安全生产监督

管理局给予事故发生单位中铁隧道集团有限公司青岛分公司罚款人民币壹拾陆万元(16，0000元)整的行政处罚。

2、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十五条第一款第二项“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(二)迟报或者漏报事故的；”《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十一条第二项“事故发生单位主要负责人有《条例》第三十五条规定的行为之一的，依照下列规定处以罚款：(二)事故发生单位主要负责人迟报或者漏报事故的，处上一年年收入40%至60%的罚款；”的规定，根据王军涛2013年度个人工资收入为伍万肆仟玖佰壹拾柒元整；高林2013年度个人工资收入为伍万零捌佰玖拾壹元整。建议由区安全生产监督管理局给予事故责任人王军涛罚款人民币叁万贰仟元(3，2000元)整的行政处罚；给予事故责任人高林罚款人民币叁万元(3，0000元)整的行政处罚。

3、四川铁科建设监理有限公司，作为该工程的监理单位未依法履行安全监理职责，未及时发现并制止违章作业，对事故发生负有监理责任，建议由市政工程建设行政主管部门依法给予行政处罚。

4、鉴于何宇在事故中死亡，不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

(一)青岛地铁有关建设部门应认真履行安全生产管理职责，在紧抓施工质量、进度的同时，加强安全监督管理，切实督促企业落实安全生产主体责任，督促企业加强对从业人员的安全教育力度，防止此类违法行为的发生。

(二)地铁各施工单位应认真吸取本次事故的教训，认真组织公司有关人员全面分析造成本次事故的原因，全面排查工程施工安全管理情况，加强安全巡检力度，规范工人安全文明施工，加强对从业人员的安全教育培训，落实各级安全生产责任制，对违章作业、冒险作业等行为要坚决予以制止，切实强化现场的安全管理，坚决杜绝类似事故和违法行为的再次发生。

(三)地铁各监理单位应认真履行安全管理职责，举一反三，加强现场安全监理，及时发现并消除安全隐患。

(四)地铁各监管部门应当加强安全监督管理工作，督促各施工及监理单位尽到各自的安全管理职责，落实企业主体责任。对各施工单位主要负责人及安全管理人员依法培训和持证上岗情况进行监督，确保安全管理人员具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。

青岛地铁工程延安三路站“1.18”机械伤害事故调查组

二〇一四年二月十四日

第二篇：一般机械伤害事故调查报告定稿

上海天拓废弃物运输服务有限公司 “10•12”一般机械伤害事故调查报告

2015年10月12日，静安枫景苑（武定路801号）北门分类垃圾箱房，发生一起机械伤害事故，致使一名从业人员死亡。

事故发生后，区领导高度重视，区委常委、副区长孙萍和副区长周海鹰对事故救援、调查处理提出了明确要求，区安监局在第一时间赶赴事故现场了解情况。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），区政府成立事故调查组。事故调查组由区安监局、公安静安分局、区监察局、区绿化市容局、区总工会等部门（单位）人员组成，并邀请区检察院派员参加，区安监局局长陈凌任组长。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

上海天拓废弃物运输服务有限公司（以下简称“天拓公司”），注册地址：上海市静安区海防路41号201室，法定代表人：于学涛，经营范围：道路货物运输（普通货物）、环卫设备租赁、环卫设施工程及维修、环卫信息咨询等。上海市绿化市容经营性服务许可证书编号：沪绿容许第2014-029号，有效期：2014年8月20日至2017年8月19日。总经理于学涛，党支部书记韩金良（分管安全生产），安全员魏鸣，清运作业队队长戴辉，清运作业队班长马振，车队队长吴金祥，驾驶员沈蔚（持有机动车驾驶证编号：3101131979******18，准驾车型：A1、A2，有效期：2013年5月14日至2023年5月14日）。

天拓公司上级公司为上海静安环境建设有限公司（以下简称“静安环建公司”）。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2015年10月12日晚，天拓公司驾驶员沈蔚与垃圾清运工方子田同车搭班到静安枫景苑北门分类垃圾箱房从事垃圾清运作业，沈蔚负责车厢可卸式垃圾车驾驶及装卸垃圾箱体，方子田配合作业。19时10分左右，沈蔚操作车辆吊装垃圾箱体，方子田在垃圾箱体吊装过程中于车辆后方悬挂垃圾车厢遮挡油布，此时车辆挂钩突然脱落，致使垃圾箱体整体向下向后滑落，撞击到车辆后方的垃圾压缩机。沈蔚重新操作，将垃圾箱体吊装、拉离垃圾压缩机后，发现方子田受伤躺倒在垃圾压缩机下方的沟槽处。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即展开救援，沈蔚拨打“120”急救电话，并同时向公司值班领导汇报。19时30分左右，于学涛和魏鸣赶到现场，魏鸣拨打“110”报警电话，于学涛安排公司车辆将方子田送至静安区中心医院抢救，20时20分宣布方子田死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况 本起事故造成1人死亡。

死者：方子田，男，安徽省阜阳市人，身份证号：34120219******551X，2014年4月21日与天拓公司签订劳务协议，有三级安全教育记录卡。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币166万元整。

四、现场勘查及鉴定情况

（一）现场勘查情况

2015年10月13日9时，事故调查组对救援后的事故现场进行了勘查。

事故发生地点为静安枫景苑北门分类垃圾箱房。垃圾箱房内有一台HCI-12型垃圾压缩机（2300mm×3135mm×3205mm），距北面门口垃圾箱体（3400mm×2300mm×1690mm）约2米，距东面墙壁约0.9米。压缩机与垃圾箱体之间，在压缩机沟槽处有一块长约2米顶部有木条固定的蓝色油布；压缩机垃圾出口框架上有多处血迹，下方沟槽内留有血迹。压缩机与垃圾箱体间有两根轨道，之间铺设瓷砖的地面上有污水、血迹和少量垃圾。分类垃圾箱房门口停有一辆牌照号为沪B07113的东风天锦SQN5121ZXX型车厢可卸式垃圾车，两侧车门有“天拓废弃物汽车运输服务有限公司，静环-170”标识。可卸式垃圾车车头向北，停放在分类垃圾箱房门口，地面有缓坡（长约6.1米，坡度约11°），两只后轮紧贴于门口高约0.5米的台阶，车后部液压支撑未放下。可卸式垃圾车垃圾箱体处于起吊状态，箱体后部有少量垃圾露出。

（二）鉴定情况 1.尸表检验

2015年10月12日，事故组委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对方子田尸体进行法医学尸表检验和死因分析。该鉴定中心按照中华人民共和国公共安全行业《法医学尸表检验》标准GA/T149-1996，于2015年11月9日出具了《法医病理鉴定意见书》（司鉴中心〔2015〕病鉴字第377号）。尸体检验发现: 死者双侧眼睑皮肤青紫，口、鼻腔积血，额面部多处皮肤青紫、擦挫伤及浅表挫裂创，左侧额颞顶部颅骨粉碎性骨折，右侧颞枕部头皮开放性挫裂创，创腔内颅骨骨折伴脑组织外溢。左小腿中段胫前皮肤擦伤。上述头部损伤严重，构成致命伤，遭钝性物体（垃圾箱体）撞击并挤压可以形成。根据尸体检验所见并结合案情分析：方子田的死亡原因符合遭钝性物体（垃圾箱体）撞击并挤压致头部损伤。鉴定意见：方子田系遭钝性物体（垃圾箱体）撞击并挤压致头部损伤死亡。

2.可卸式垃圾车检测

2015年10月16日，事故组委托上海市特种设备监督检验技术研究院对涉事可卸式垃圾车进行检测。该研究所进行了拉臂钩位置模拟运行、空箱及满箱装卸、液压系统泄漏等三项模拟试验。试验结果表明：自装卸装置液压系统工作正常，运行平稳，载荷试验后未出现异常现象，液压系统泄漏试验结果合格。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

天拓公司车厢可卸式垃圾车驾驶员违规操作，在垃圾装运作业过程中，未按照要求检查危险工作空间，未放下后滚 轮支撑，致使车辆后轮下沉，车辆翘头，挂钩脱落，垃圾箱体滑落，将违规站立在车辆后方危险区域内作业的垃圾清运工方子田撞击并挤压至垃圾箱体与垃圾压缩机之间致死。

（二）间接原因

天拓公司未认真履行企业安全生产主体责任，安全教育不到位，从业人员安全意识差；安全管理制度不健全，安全隐患排查治理不力。

（三）事故性质

经调查认定，天拓公司“10•12”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）单位责任

天拓公司未认真履行安全生产管理职责，安全生产教育培训不到位，安全管理制度不健全，安全隐患排查治理不力，从业人员违反操作规程作业，对这起事故负有责任。

建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对该单位处罚款人民币贰拾伍万元的行政处罚。

建议区安监局责成天拓公司主要负责人代表单位作出书面检查，深刻吸取教训。

建议区安监局、区绿化市容局对事故责任单位主要负责人约谈警示，责令其整改。

（二）个人责任

1.天拓公司法定代表人、总经理于学涛，全面负责公司日常运行管理，对公司安全生产工作教育管理督促检查不力，事故隐患排查治理不彻底，对这起事故负有责任。建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对上述1名责任人员，处上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。

2.天拓公司驾驶员沈蔚，违反操作规程，未按照要求检查危险工作空间，未放下后滚轮支撑，致使车厢可卸式垃圾车挂钩脱落，导致事故发生，对这起事故负有责任。

建议由区安监局责令天拓公司依照有关规章制度对上述1名责任人员给予处分，处分结果报区安监局。

3.天拓公司党支部书记韩金良，分管公司安全生产工作，对从业人员安全生产教育管理不严格，对这起事故负有责任。

4.天拓公司安全员魏鸣，为事发当晚公司值班管理人员，安全生产管理不严格，对这起事故负有责任。

5.天拓公司清运作业队班长马振，对作业人员的安全生产日常管理不严格，对这起事故负有责任。

6.天拓公司清运作业队队长戴辉，对作业人员安全生产教育管理不严格，对这起事故负有责任。

7.天拓公司车队队长吴金祥，对驾驶员安全生产教育不深入，日常管理不到位，未能及时排查和治理事故隐患，对这起事故负有责任。

建议由区安监局责令天拓公司依照有关规章制度对上述5名责任人员给予严肃处理，处理结果报区安监局。

8.天拓公司垃圾清运工方子田安全意识差，违规作业，对这起事故负有责任。因其本人已死亡，不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

（一）对天拓公司的整改要求 1.依法履行企业安全生产主体责任，认真组织安全教育和培训，不断提高作业人员的安全意识，杜绝违规操作。

2.根据作业特点，加强作业区域现场安全管理，认真组织开展安全巡查，督促从业人员严格按照操作规程作业。

3.要认真做好车辆的维护保养，深入开展事故隐患排查治理工作，在车队内开展驾驶员专题安全教育培训，确保行车安全和规范作业。

（二）对行业管理部门和上级公司的整改要求

1.行业管理部门要加强对本行业领域相关单位的监督管理，深入开展专项行动，认真排查和治理安全隐患，重点打击和整治各种违规违章行为。

2.上级公司要依法履行企业安全生产主体责任，全面提高安全生产责任意识，加强对下属公司的业务指导和监督管理，不断提高安全管理的质量。

3.上级公司要结合行业特点，深入开展事故隐患排查治理工作，在公司内组织开展安全隐患自查自纠，堵塞安全漏洞。

4.上级公司要根据下属公司的业务特点，认真组织开展安全巡查，进一步完善管理人员值班制度，督促从业人员严格按照操作规程作业。

各单位要认真吸取事故教训，举一反三，切实履行各自管理职责，采取各种安全防范措施，消除事故隐患，确保安全。

“10·12”一般机械伤害事故调查组

2015年12月9日

第三篇：一般机械伤害事故调查报告

青岛邯钢彩涂板有限责任公司“5.27”一般机械伤害事故调查报告

2014年5月27日21时30分许，青岛邯钢彩涂板有限责任公司彩涂车间在生产过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发[2013]63号)文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、区监察局、开发区公安分局、区总工会、区工信局和辛安街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

(一)事故发生单位基本情况

青岛邯钢彩涂板有限责任公司(以下简称邯钢彩涂板公司)是由邯郸钢铁公司和衡水薄板有限公司共同出资兴建的，公司于2003年7月注册成立，注册资金4148万元，法定代表人：李文斌，总经理：刘连民。公司位于青岛经济技术开发区前湾港路107号，占地126亩，是专业从事家电彩色涂层钢板、装饰装潢用彩色铝板、大型建筑工程用彩色钢结构板及深加工产品工艺研制开发和生产销售的高新技术企业。

邯钢彩涂板公司虽然建立了安全生产管理制度和操作规程，对从业人员进行了安全教育培训，开展了隐患排查治理工作，但缺少在设备出现产品质量问题时的检修排查制度或操作规程。

(二)公司产品工艺流程

发生事故的彩涂车间生产线，是邯钢彩涂板公司于2005年从日本引进全套自动化生产线。生产过程中，公司将外购的卷状钢板、铝板进行表面清洗、钝化、烘干固化、彩涂等工艺后形成彩涂卷板对外销售。具体的工艺流程是：开卷机(两台)-双切剪-缝合机-张力辊-入口活套-纠偏装置-张力辊-脱脂、清洗、钝化设施-化涂机-化涂烘干炉-纠偏装置-初涂机-初涂烘干炉-冷却烘干装置-精涂机-精涂烘干炉-覆膜装置-冷却烘干装置-张力辊-出口活套-纠偏装置-检查平台-保护膜装置-出口剪-卷取机等工艺，发生事故的设备为5号张力辊。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故的经过和救援情况

2014年5月27日15时45分，邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长赵瑞阳组织13名工人召集开班前会，15时55分开始上岗工作。21时30分许，丙班质检员赵振国发现生产线上的钢板在传动侧有间距188cm向下的硌伤，随即将该情况向班长赵瑞阳进行了报告，然后回到工作岗位继续工作。赵瑞阳随即独自从流水线的始端向后排查，当他排查到5号张力辊时，就从设备传动侧钻到5号张力辊支架下面去摸张力辊(据研究分析,可能是到张力辊下清理杂物),高速运转的张力辊和彩涂板将赵瑞阳卷进两辊之间。赵振国发现后赶紧叫人用手工剪剪断5号张力辊上的彩涂板，准备将赵瑞阳从设备中拽出，但没有成功。接着赵振国拨打了120急救电话，现场工人立即用车间行车将5号张力辊的一个对辊吊住卸下固定螺丝，移开对辊将赵瑞阳救出。这时120急救人员赶到了事故现场，经医务人员现场检查确认赵瑞阳已不治身亡。

(二)事故善后处置情况

事故发生后，邯郸彩涂板公司按照规定将事故情况及时向政府有关部门进行了报告。接到报告后，区政府党组成员、区安全监管局局长刘元玉同志带领区安全监管局、开发区公安分局及辛安街道办事处的相关人员赶赴现场进行事故处置、勘查和证据收集工作，责成邯钢彩涂板公司妥善安抚死者家属。受害者家属的接待、安抚、赔偿等工作进展顺利，至2014年6月16日，死者善后及赔偿工作顺利完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成赵瑞阳1人死亡，事故的直接经济损失约100万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

经勘验事故现场、询问有关证人及查阅有关资料后，事故调查组对事故原因作出如下分析：

(一)事故发生的原因

1、直接原因

邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长赵瑞阳在处置产品缺陷过程中，违反公司《安全操作规程》第二条第(三)款关于“生产中不准触碰转动的辊子”和《青彩公司安全管理办法》第三条“安全联保对子”及第四条“严格按照公司《安全操作规程》操作，杜绝违章”的规定，在设备未停机的情况下，独自一人钻入5号张力辊间隙检查设备，致使其被卷入设备中死亡，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

邯钢彩涂板公司缺少设备出现故障时的报检审批制度，没有明确故障排除程序和安全要求，在5号张力辊出现产品质量问题时，班长赵瑞阳在没有其他协助和停机的情况下独自进行故障排查，是导致事故发生的间接原因。(二)事故性质

该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

(一)邯钢彩涂板公司未根据彩涂车间的生产工艺特点和潜在的危险因素制定完善的安全管理制度或操作规程，缺少设备在出现质量问题时的排查处置规定，致使带班班长盲目排查处置设备故障。所以，邯钢彩涂板公司对该事故的发生负有主要责任。建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项的规定，对其处以罚款12万元的行政处罚。

(二)赵瑞阳，邯钢彩涂板公司彩涂车间丙班班长，违反公司规定盲目进行设备排查，致使其被卷入设备死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经死亡，不再追究其责任。

(三)邯钢彩涂板公司总经理刘连民，作为公司安全生产第一责任人未认真履行法定职责，对公司存在安全管理制度不完善，职工安全教育培训不到位的隐患没有及时发现整改，致使事故发生。所以，刘连民应对事故负有领导责任。建议区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项的规定，对其刘连民作出处上年收入30%的行政处罚。

六、今后防范和整改措施建议

邯钢彩涂板公司、辛安街道办事处要认真吸取这次事故教训，按照事故处理“四不放过”原则，举一反三，采取有效措施，加大安全生产管理力度，促进企业主体责任和属地监管责任落实，切实把安全生产工作抓紧抓实，防止各类事故的发生。

(一)严格落实企业安全生产主体责任

邯钢彩涂板公司要进一步完善企业安全生产条件，严格执行安全生产法律法规规章和国家、行业标准，经常组织开展反“三违”(违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)活动和安全生产检查，彻底排查、整治各类事故隐患，及时制定和落实相关应急、防控措施，加强安全管理，完善安全生产管理制度和操作规程,夯实安全工作基础。

(二)严格落实“属地”监管主体责任

辛安街道办事处要以此为戒，认真查找在安全生产监管方面存在的漏洞和薄弱环节，经常开展安全生产检查，形成“横向到边、纵向到底”安全监管网络，严格落实属地监管责任。近期要组织执法人员到邯钢彩涂板公司开展全面的安全生产检查，指导和督促其抓好主体责任落实、彻底排查整治事故隐患和完善安全生产条件。

青岛邯钢彩涂板有限责任公司“5·27” 一般机械伤害事故调查组

2014年7月4日

第四篇：机械伤害事故预防

4.形成机械伤害的事故主要原因有哪些

形成机械伤害的事故其主要原因有：1）检修、检查机械忽视安全措施。如人进入设备(球磨机等)检修、检查作业，不切断电源，未挂不准合闸警示牌，未设专人监护等措施而造成严重后果。也有的因当时受定时电源开关作用或发生临时停电等因素误判而造成事故。也有的虽然对设备断电，但因未等至设备惯性运转彻底停住就下手工作，同样造成严重后果。2）缺乏安全装置。如有的机械传动带、齿机、接近地面的联轴节、皮带轮、飞轮等易伤害人体部位没有完好防护装置；还有的人孔、投料口绞笼井等部位缺护栏及盖板，无警示牌，人一疏忽误接触这些部位，就会造成事故。3）电源开关布局不合理，一种是有了紧急情况不立即停车；另一种是好几台机械开关设在一起，极易造成误开机械引发严重后果。4）自制或任意改造机械设备，不符合安全要求。5）在机械运行中进行清理、卡料、上皮带蜡等作业。6）任意进入机械运行危险作业区(采样、干活、借道、拣物等)。7）不具操作机械素质的人员上岗或其他人员乱动机械。

5.防止机械伤害事故的防范措施

防止机械伤害事故的防范措施有：1）检修机械必须严格执行断电挂禁止合闸警示牌和设专人监护的制度。机械断电后，必须确认其惯性运转已彻底消除后才可进行工作。机械检修完毕，试运转前，必须对现场进行细致检查，确认机械部位人员全部彻底撤离才可取牌合闸。检修试车时，严禁有人留在设备内进行点车。2）炼胶机等人手直接频繁接触的机械，必须有完好紧急制动装置，该制动钮位置必须使操作者在机械作业活动范围内随时可触及到；机械设备各传动部位必须有可靠防护装置；各人孔、投料口、螺旋输送机等部位必须有盖板、护栏和警示牌；作业环境保持整洁卫生。3）各机械开关布局必须合理，必须符合两条标准：一是便于操作者紧急停车；二是避免误开动其他设备。4）对机械进行清理积料、捅卡料、上皮带腊等作业，应遵守停机断电挂警示牌制度。5）严禁无关人员进入危险因素大的机械作业现场，非本机械作业人员因事必须进入的，要先与当班机械作者取得联系，有安全措施才可同意进入。6）操作各种机械人员必须经过专业培训，能掌握该设备性能的基础知识，经考试合格，持证上岗。上网作业中，必须精心操作，严格执行有关规章制度，正确使用劳动防护用品，严禁无证人员开动机械设备。

6.机械对人体伤害最多的部位

机械伤害人体最多的部位是手。因为手在劳动中与机械接触最为频繁。

7.机械手外伤的急救原则

发生断手、断指等严重情况时，对伤者伤口要进行包扎止血、止痛、进行半握拳状的功能固定。对断手、断指应用消毒或清洁敷料包好，忌将断指浸入酒精等消毒液中，以防细胞变质。将包好的断手、断指放在无泄漏的塑料袋内，扎紧好袋口，在袋周围放在冰块，或用冰棍代替，速随伤者送医院抢救。

8.发生头皮撕裂伤如何急救

发生头皮撕裂伤可采取以下急救措施：①必须及时对伤者进行抢救，采取止痛及其他对症措施；②用生理盐水冲洗有伤部位，涂红汞后用消毒大纱布块、消毒棉花紧紧包扎，压迫止血；③使用抗菌素，注射抗破伤风血清，预防感染；④送医院进一步治疗。

从表1可知，在所有的机械伤害事故中，起重机械所造成的伤害最为严重，因此，应特别加强对起重机械的管理。

3、建筑机械伤害事故的原因分析

安全原理中的轨迹交叉事故致因理论认为，当人的不安全行为与物的不安全状态发生于同一时间、空间时，就会发生事故。对于机械伤害事故，我们同样可以从这两方面：人的不安全行为与物的不安全状态

来分析事故的原因。

（1）人的不安全行为

①施工队伍的素质差。某些施工企业的操作人员不但技术素质差，安全意识和自我保护能力也差，有的甚至未经培训就无证上岗。

②冒险蛮干和违章作业。

③无安全管理制度。

④安装不符合规范要求。

（2）物的不安全状态

① 设备存在安全隐患。某些施工企业只注重赶工期，拼设备，忽视了设备的安全管理和维修保养，致使设备经常带病工作，或买进本身有缺陷的设备，造成众多隐患，极易引发伤害。

② 安全装置和防护设施不齐全、设置不当或失灵，无法起到安全防护作用。

4、建筑机械伤害的防范措施

根据以上对机械伤害事故原因的分析，为预防或减少建筑机械伤害事故的发生，可从以下几方面采取

措施：

（1）严格实行安全生产责任制

贯彻实行“安全第一，预防为主”的方针，公司的一把手应管安全，要设置专门的安全管理机构，应

明确机械中各级负责人的责任。

（2）设备购置环节严格把关

目前我国建筑机械制造业已实施生产许可证制度，在选购设备时应选购那些有生产许可证、质量好、安全性能高的优质机械设备，把安全隐患消灭在源头。不购买无生产许可证、无产品合格证、无使用说明

书的“三无”设备，不购买已经淘汰的产品。

（3）加强对设备的安全管理和维护

建立健全设备安全管理的规章制度，制定各种设备的安全操作规程，使设备管理、安全生产形成制度化、标准化、规范化。加强设备的维护保养，确保设备安全运转。对大型设备除了日常检查外，还要定期检查和定期检测，确保其安全性和完好性，禁止带病工作，不准超期服役。同时，把对设备的安全管理与

工资、奖金挂钩、实行经济制约。

（4）开展安全技术培训

机械操作人员必须了解机械设备的结构特点及工作原理，严格按规程操作，每一台机器旁要设有单独的操作规程。操作工实行先培训后上岗，不培训不上岗，特殊工种须持证上岗。建筑公司要经常对操作人员开展各种形式的安全教育与培训，以提高他们的安全意识。

（5）加强安全检查，消除安全隐患

安全检查要经常化、制度化，及时发现安全隐患，及时整改。确保各类安全防护装置齐全有效、灵敏可靠。尤其是大型设备的防护装置更要重点关注，如塔式起重机的高度、力矩、重量限制器等。对机械的运动部件如旋转件等必须设置防护网，无法用罩网防护的部位应设置警示标志，防止人体触及。除施工电

梯外，其余提升或起重设备严禁载人。

5、结束语

建筑机械伤害是施工安全的大敌，我们应应用安全工程的理论，从设备的本质安全与人的本质安全入手，开发新的生产和管理技术及理论，认真分析机械伤害事故的机理，以达到预防和减少建筑机械伤害事

故发生的目的。

机械伤害事故原因分析及其对策

机械伤害事故原因分析及其对策

机械加工设备由于运转速度快，在运转过程中，操作人员如不熟练操作或违反操作规程，很容易造成严重伤害和死亡事故，为预防机械设备伤害和死亡事故发生，经过调查分析，现就其造成事故的原因进行剖析，同时提出相应的预防措施及对策。

一、机械伤害事故的直接原因分析

（一）物的不安全状态 机械设备的质量、技术、性能上的缺陷以及在制造、维护、保养、使用、管理等诸多环节上存在的不足，是导致机械伤害事故的直接原因之一。具体表现为：一是机械设备在设计制造上就存在缺陷，有的设备机械传动部位没有防护罩、保险、限位、信号等装置；二是设备设施、工具、附件有缺陷，加之有的企业擅自改装、拼装和使用自制非标设备，设备安全性能难以保证；三是设备日常维护、保养不到位、机械设备带病运转、运行，对设备的使用、维护、保养、安全性能的检测缺少强有力的监管；四是从业人员个人防护用品、工具缺少或缺陷，导致工人在操作中将身体置身于机械运转的危险之中；五是生产作业环境缺陷，有的企业设备安装布局不合理，机械设备之间的安全间距不足，工人操作空间不符合要求，更有少数单位现场管理混乱，产成品乱堆乱放、无定置、无通道。

（二）人的不安全行为

人的不安全行为是造成机械伤害事故的又一直接原因，集中表现为：一是操作失误，忽视安全，忽视警告。操作者缺乏应有的安全意识和自我防护意识，思想麻痹，有的违章指挥，违章作业，违反操作规程；二是操作人员野蛮操作，导致机器设备安全装置失效或失灵，造成设备本身处于不安全状态；三是手工代替工具操作或冒险进入危险场所、区域，有的工人为图省事，走捷径，擅自跨越机械传动部位；四是机械运转时加油、维修、清扫，或者操作者进入危险区域进行检查、安装、调试，虽然关停了设备，但未能开启限位或保险装置，又无他人在场监护，将身体置身于他人可以启动设备的危险之中；五是操作者忽视使用或佩戴劳保用品。

二、机械伤害事故的间接原因分析

一是安全机构不健全，有的企业没有专职安全员或安全员配备不足，有的安全员一人多职，职责不明，人浮于事；二是安全宣传、安全培训不到位，有的企业新工人未经培训就直接上岗作业，特别是特种作业人员未经相关部门培训，缺乏安全操作技术知识，存在边学边干的现象；三是安全生产制度、操作规程不健全，即使有制度也流于形式，执行不到位，监管不到位；四是对事故隐患整改不力，有的企业虽然定期进行安全检查，但对发现的问题和隐患，往往一查了之，不能跟踪督查整改到位。

三、预防机械伤害事故的对策

通过事故原因分析，笔者认为控制和避免机械设备安全生产事故应采取以下应对措施：

第一，以制度为抓手，规范职工操作行为。对于机械加工企业来说，必须进一步完善规章制度和安全操作规程，落实相关职能部门的工作责任，提高制度的执行能力和可操作性，对一些特殊的专用设备的操作规程必须针对加工产品的特点及使用规定作深入细致的研究，制定更为细致和规范的操作规程，督促操作者掌握该设备的危险源（点）及防范措施。通过建立健全安全生产规章制度，实行严格检查督促，落实各级各类人员的安全生产责任制，杜绝违章指挥和违章操作的行为。

第二，严格科学设置机械加工设备的安全。机械加工设备包括所有的金属切削设备，各种类型的锻压压力设备、木工机械、热加工设备、砂轮机以及机械传动装置等。那么企业对所有机械加工设备的布局、设备与设备之间的间距、设备本身的安全操作空间必须符合《工厂安全卫生规程》，做到统一布局、科学安装。同时对所有机械加工设备的危险部位都必须安装防护装置，保护机床区域内的操作者和其他人不受机械设备工作点、卷入挤压点、回转零件、飞出的碎屑和火花造成伤害，对防护网、防护罩、栏杆、防护档板等，必要时应增加安全连锁装置，这些装置必须与机械加工设备同时设计、同时施工、同时投入使用。另外根据机械加工设备的维护保养的要求和规定进行日常的维护保养、定期维护保养及定期的检修，以便及时发现和排除设备安全隐患，将事故隐患遏制在萌芽状态。第三，狠抓培训教育，全力提高从业人员的自我保护意识。强化生产经营单位和从业人员安全培训教育工作是贯彻安全生产方针，实现安全生产，提高管理者和从业人员安全意识和安全素质的重要途径，提高产品质量，加快推进现代工业化进程，对从业人员提出越来越高的要求，每个劳动者不但需要熟练掌握生产技术，而且还要求具备安全生产知识和安全操作技能，因此，对新员工上岗前必须进行三级教育、四新教育和变换岗位教育，企业对特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全教育培训，取得特种作业安全操作资格证书，方可上岗作业。同时要强行执行劳动防护用品的使用与佩戴，为保护劳动者在劳动过程中的安全和健康，企业必须为劳动者配备必要的预防性装备，同时相关职能部门还必须加大检查和执法力度，通过正确配备和使用劳动防护用品来改善劳动条件，防止伤亡事故，预防职业危害的发生。一方面用人单位应正确采购和选用劳动防护用品；另一方面，督促从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，同时建立健全劳动防护用品的购买、验收、保管、发放、使用、更换和报废等管理制度，保障劳动者的安全与健康。

第四，建立健全安全生产检查制度，落实隐患整改。安全生产检查是一项综合性的安全生产管理措施，是建立良好的安全生产环境，做好安全生产工作的重要手段，也是预防事故、消除隐患、减少职业危害的有效办法。各机械加工企业必须建立健全安全检查制度，从查培训、查制度、查管理、查违章指挥和违章操作、查隐患、查安全设施等六个方面进行定期不定期的安全检查，对一时难以整改到位的问题和隐患，限期整改，并明确专人负责跟踪督查、督办，确保隐患得到控制和消除。

第五，规范管理，加大行政执法力度。负有安全生产监督管理部门，应加大安全生产法律法规的宣传力度，通过媒体、发放法律法规文件、举办安全生产知识培训班等形式，提高用人单位和从业人员的安全生产知识和法律意识，对违法生产、违章指挥和违章操作造成严重后果的，依照《安全生产法》加大处罚力度，通过多种途径进一步提高机械加工企业的安全生产法律意识，减少和控制各类机械伤害事故的发生。

机床伤害事故的原因常常是不安全的操作方法或不正确的加工程序,亦即缺乏基本的训练和管理。如果设备经常保持最佳使用状态,并正确地加以操作,那么,由机床引起的伤害将是很少的。同时,较好地使用防护装置也会避免伤害事故的发生。

据不完全统计,机床伤害事故占机械伤害事故的三分之一强,而且机床伤害事故的性质相对要较重些。据某市75个单位调查统计,共有冲床1135台、木工平刨39台,10年时间共发生冲断手指和刨手事故798人次。

1机床伤害原因分析 普通车床、钻床、镗床、铣床、刨床、磨床等主要机床伤害原因归纳如下:

(1)(2)(3)(4)无安全操作规程;无证操作;

无防护及保险装置或防护、保险装置有缺陷;

操作者防护用品穿戴不符合规定,如:未戴防护眼镜、戴手套操作、女工留长辫和披肩长发、未穿紧身工作服、系围巾、戴领带及饰物操作;

(5)启动不是自己分管的机床;

(6)停机保养或检修,未采取切断电源并挂标志的措施;

(7)采用缩减程序和使用投机取巧的操作方法;

(8)机床在设计、结构和制造工艺上有缺陷,机床部件、机床附件和安全防护装置的功能退化等均可能导致伤害事故的发生;

(9)机床防护及保险装置未定期检修而失灵,造成伤害;

(10)使机床自动倒转;

(11)机床运转时,紧固工件或刀具、测量工件、触摸刀具的刃口或给机床加油;

(12)机床运转时,用手代替钩子清除切屑或试图用手拉断长的螺旋形切屑;

(13)操作者习惯在运转的机床上面递送工夹具;

(14)操作者随意离开运转着的机床;

(15)注意力不集中或思想过于紧张而发生误操作、误动作;

(16)未使用合适的手工具;

(17)工件、刀具未夹紧而飞出伤人;

(18)将工件放在旋转的工作台上或其附近;

(19)(20)(21)(22)切屑在工作台上堆积;金属切屑飞溅;

砂轮选择不当、安装不当、磨削量选择不当引起砂轮破碎;刀具旋转时,调整冷却液;

(23)操作方法不当、用力过猛、使用工具规格不合适或工具磨损,操作者与机床相撞;

(24)电器设备绝缘不良;

(25)环境的不安全因素,如照明不足、灯光刺眼、噪声干扰、零件堆放不当及工夹量具摆放不当、无通风、地面有油污、场地狭窄、布局不合理等。

2007年4月19日 无锡供电公司220kV石塘湾变电所25331闸刀因控制回路绝缘不良而带地线自动合闸，220kV母差保护动作跳闸，导致变电所全停电。220KV变电所全停电意味着什么？意味着直接影响到千千万万的单位、居民的用电，面临的直接经济损失是无法估量的，这一事故令我们发人深醒。

就这起事故，电缆分公司结合公司当前开展的“全面找差”活动，根据自身实际，组织全员进行了深刻的反思，认为我们工作中还存在着一些不容忽视的问题：

一．不按规定严格履行工作程序，违反《安规》有关要求。工作人员自我保护、互保意识不强，存在违章作业，现场安全管理松懈。

二．领导和员工存在图省事、怕麻烦的思想，违章指挥、违章作业。

三．现场查勘不到位，没有仔细检查，是否存在安全隐患的情况。

四．现场执行安全措施不到位。在现场作业时未按要求落实、检查措施执行情况。

现已进入春季施工高峰期，基建、检修、业扩、技改等各类工程项目正全面铺开，现场安全风险骤增。我们更要清醒认识当前安全形势，始终坚持“安全第一”，全面加强安全生产组织措施和技术措施，加强安全生产的全过程控制。增强自我防范意识，切实做到“三不伤害”。因此电缆分公司从上到下都必须做到以下几点：

一.要提高班组安全基础管理。

班组要利用每周的安全活动认真学习《安规》及各上级公司每期的《安全简报》，增强全班人员的安全意识，认真吸取他人事故教训，增强自我防范意识。进行全员培训，提高每个人的安全技能。班组要规范技术交底，规范施工现场作业指导书。

二.继续开展危险点分析与预控。

电缆分公司作业面广、多。如线路施工，高、低压电缆敷设、制作、搭接等等，这就要求全体人员尤其是负责人必须提高自身的安全技能。结合无锡公司安全检查三百三十条，班组要继续深入排查平时施工过程中的危险点，危险源。负责人开工会必须详细交待每项工作中的危险点及预控措施，做到人人心知肚明。并要加强作业过程中危险点防范措施的监督。比如，遇有不停电工作，必须增设专责监护人。收工会要对每天的危险点控制进行评估总结。及时修改，增添施工过程中的危险源、点，并采取合理的预控措施，做到万无一失。

三.加强作业现场的管理。

要加强施工现场的标准化作业，坚持施工现场的“5S管理”。坚持作业标准化、现场规范化、管理制度化的“三化”工作，使施工现场达到公司要求的“安措规范，施工有序，环境整洁”的安全文明施工效果，最大限度的减少安全风险，促进施工作业现场安全的可控、能控、在控。

四.提高对事故的应急处理能力。

认真学习公司制定的事故应急处理预案，开展自查工作。坚持制定的抢修值班制，做到通讯畅通，随叫随到。提早储备充足、可用、安全可靠的工器具、材料，并设专人保管。同时，班组要经常开展有针对性的反事故演习，比如电力电缆损坏事故，提高全班人员的应急处理能力，做到遇险不乱，处变不惊，应付自如，防止事故扩大，减少财产损失。

2008年一季度全公司安全生产形势不是太好，电缆分公司全员深刻认识到当前公司安全生产的重要性、紧迫性。要认真贯彻上级公司的要求，结合“三训三考”，继续“全面找差”。以积极的态度，反思自己的安全工作，变“要我安全”为“我要安全”。以良好的精神状态投入到下阶段的安全生产工作中去。

安全无小事 防范靠自己

近，在电力报读了一篇报道，文中引用了这样一则小故事：国内一家公司请美国一名代表进行现场指导，在进入施工现场时，美国代表因未戴安全帽而不肯入内，陪同的员工却劝其说：“就一会时间并且领导又不在现场，就不必戴了”，这位美国代表对此疑惑不解，摇头说：“我戴安全帽不是给领导看的，那是为了我自己的安全”！陪同人员无言以对。

由此事联想到我们日常的安全管理工作。

安全和健康，是人类最幸福的事情；安全工作更是供电企业生存的关键，不仅关系到企业的生产和效益，还关系到家庭的幸福美满。在安全生产中，有些小事，只要我们多用一点心、多动一下手，就可以顺手做好，从而就能保障我们的安全。但因为是“小事”，没有引起足够的重视，以至于酿成祸灾。个人行为细节是否安全，规章制度都有明确规定，大家也都知道其中的利害关系。但就是有人不在意，在安全认识上存在误区，掉以轻心。如进入作业现场不戴安全帽、在检修作业中不按规定穿戴工作服等，认为安全是做给领导人看的、是应付检查的，领导在时、全副武装，一切按规程操作；领导一离开，立刻变得大大咧咧、松松散散、满不在乎；甚至视安监人员的提醒为“多管闲事”，产生抵触情绪。是的，这次的确没有发生安全事故，但是“常在河边走、哪有不湿鞋”？但是，一次、二次„„，时间长了就会养成一种习惯，给自己的人身安全埋下了隐患，一旦出了事故，轻者则皮肉受损，重者生命攸关，到头来必然是自食其果。

所以，我们需要象那位美国代表严谨的工作作风，需要学习他那种强烈的安全自我保护意识和视安全重于一切的态度。许多事故的发生，往往由于一时疏忽，发生在一瞬间的事情，稍不注意，倾刻间就会酿成悲剧。安全工作规程及制度，都是用血的教训换来的，我们决不能以同样的代价去验证。我们要说，安全是自己的事情，是自我的需要。

安全无小事，防范靠自己。

第五篇：机械伤害事故案例一

机械伤害事故案例汇编一

一、事故经过

2006 年6 月15 日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。

二、原因分析

郭某自恃是老师傅，懂机床结构，在不停车情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。

三、防范措施

1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。

2、处理故障的维修应报由检修人员进行。

3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。

某货船航行于长江南京大厂码头段，船工张某在检查机器时发现一台位于甲板上的柴油机有故障，于是开始进行维修。

2、此时江面风比较大，张某身穿长衫风衣维修，风衣不慎被飞转的皮带轮卷住，将张的右腿绞进皮带轮，造成粉碎性骨折。张某经手术抢救后高位截肢成了残疾人。

1、未断电停机便进行检修作业。

2、违章穿长衫风衣进行接触转动机器工作。

3、皮带轮无安全罩。

1、严格执行航务安全操作规定，检修设备必须靠岸或停船进行，检修必须停机撤电才可以进行。

2、工作时要正确穿戴防护服，操作转动机械严禁穿长衣长衫。

3、转动机器外露转动部分(如皮带轮、连轴器等)必须装有安全防护罩。

事故概况杭州市某单位2007 年3 月发生了一起电梯夹人致伤事故。事故电梯为一台杂物电梯，型号为TWJ500/0.35，由有资质单位于2003 年安装，且该资质单位一直承担该电梯的维保工作。事故经过大致如下:该单位使用人员在地下层楼处搬运货物进入轿厢内(厅门处于打开状态)时，电梯突然启动，搬运人员慌乱之中往外逃未果，致使严重夹伤。事故现场勘查情况该电梯为杂物电梯，4 层4 站4 门。除地下层楼厅门、一楼厅门因现场抢救伤员遭破坏外，其余的都保留了事故现场原貌。经勘查可知，事故电梯轿厢入口处无机械保护装置及验证该保护装置的电气安全装置。在机房内，检查人员勘查了曳引轮绳槽和钢丝绳的状况，均无异常;检查了制动器线圈及温升、闸瓦、弹簧等工作情况，均属正常。对控制系统的接触器、继电器、线路进行检查，主接触器、上下行接触器均无异常情况，安全回路继电器触点有轻微灼伤痕迹;对动力回路、控制回路进行排查时，发现安全回路继电器线圈负极无接地装置，在机房内地面上发现几只更换掉的安全继电器;对各层站入口进行检查时可见，仅在地下层站入口处贴有“不能载人”等内容。其余层站入口处未有相应警示标语。事故原因 1.直接原因在通常情况下，产生电梯开门运行的原因有两种，即:曳引能力下降导致溜车;由于制动力矩不足导致溜车。经过现场的检查，本事故梯不存在以上2 种情况。在机房的现场勘查中，调查人员找到了替换下的几只安全继电器，经过辨认，该安全继电器是微型继电器，而非DC-13 型用于控制直流线路的安全继电器(在 GB7588 以及JG135 中都明确指出，用于安全回路的继电器应选用DC-13，控制直流电磁铁)。现场勘查发现，在用的非安全继电器触点有轻微灼烧痕迹。对照该台杂物梯的控制回路，可以推断当该非安全继电器因频繁动作、承受功率过大等原因出现触点粘连状况时，虽然地下层楼厅门未关，但是安全回路也会发出错误信号，认为厅门关闭正常。这时如果有人在其余楼层触发呼梯按钮，电梯就会在开门情况下启动运行，而且该类型电梯虽然对安全继电器触点分断情况有监控功能，但对开关触点粘连状况未作监控。因此可以推断出，由于采用非安全继电器、触点粘连是造成此次事故的原因之一。其次，对照机房控制柜中的线路和该梯的 PLC 与安全回路电路图，发现该梯的非安全继电器线圈负极无接地。由于该梯长期在潮湿、油腻的环境下工作，地下层厅门门锁触点也长期处在潮湿的环境下工作，在继电器线圈负极无接地连接的情况下，其线圈有可能因为潮湿等环境影响通过大地(或厅门、轿厢等壳体)短接(此时，由于负极无接地，安全回路不会跳闸)，致使安全回路在厅门未关的情况下发出错误信号，造成电梯开门运行。从以上的分析可以看出，该梯的电气元件配置及控制系统的某些缺陷造成了事故隐患，成为导致事故发生的直接诱导因素。2.间接原因(1)电梯使用人员违反规定在运送货物时进入轿厢内，是造成事故的主观因素。(2)从现场勘查情况看，该梯各层站入口明显位置未能严格按照要求张贴使用须知、警示标语，地下层站入口处虽贴有“不能载人”等内容，但不够具体。(3)该电梯轿厢未能严格按要求设立入口处的机械保护装置及验证其状态的电气安全装置，也是造成事故的客观因素之一。(4)该梯的电气图上标注出安全回路继电器的类型为GMR-4D/DC110V，但现场检查中发现其采用的是微型继电器，与图纸要求不符。电梯维修保养人员在日常维修保养工作中工作不到位，责任心不强;在关键电气元件的更换工作中，维修保养单位管理缺失，没有落实维修保养工作的相关质量控制程序，没有严格履行相关的审核程序。(5)电梯使用单位管理制度不健全，管理责任不落实，也没有特种设备的持证操作人员，对使用人员上岗前的教育培训流于形式，使用人员安全意识淡薄，缺乏相关的应急知识。事故预防对策 1.加强检测检验从该案例的原因分析可以看出，造成事故的原因是多方面的:既有电气元器件配置的问题，又有控制系统设计上的缺陷，还有制造、安装方面不到位的因素。就该案例而言，使用单位的违规使用、管理缺失也是引发事故的主观因素。结合笔者参与的多起因开门运行导致剪切伤人事故的调查情况看，电梯门系统的检测检验在电梯的监督检验工作中占据着举足轻重的地位。笔者认为，应加强对门锁回路、安全回路的检验，特别对线路中采用的继电器型号是否符合要求、线路及元器件是否得到保护等方面应给予高度重视。2.增加电梯控制系统的型式试验要求现行的GB7588-2003 版标准中，要求进行型式试验的安全部件有门锁、限速器、安全钳、缓冲器、上行超速保护装置5 项。笔者在多年的实际检验工作及事故调查中均发现:电梯控制系统的设计、安装缺陷及偶然误动作都会造成电梯的开门运行隐患。因此，笔者建议，应该把电梯控制系统(控制柜)也作为一个安全部件，增加对电梯控制系统(控制柜)的型式试验要求，并在安装后的验收检验中要求提供该梯的型式试验报告副本及附件(配置明细表)，以便在检验中对控制系统(控制柜)对照检查，要求提供的型式试验报告必须与实物一致或者覆盖本梯。3.加强管理在大多数情况下电梯发生伤人事故，除了设备本身的故障或缺陷外，与设备的使用单位以及维修保养单位都有着密不可分的关系。因此，对使用单位而言，应健全、完善的电梯使用管理制度，管理应到位，责任应明确;加强对使用人员的教育培训工作，强化安全意识，做到持证上岗;加强对电梯维修保养单位维修保养工作的监督力度，并要有书面的记录确认。4.建立完善的监督机制对维修保养单位而言，应坚持“定人、定时、定保养项目”的每周保养制度;聘用持有效资质证件的人员上岗工作;定期进行技术培训和安全教育，使维修保养人员熟悉所辖电梯的各种性能、结构、电气结构图;完善在维修保养工作中的现场记录资料，特别是对运行记录、报修记录、保养记录应予以严格要求;从管理制度上强化维修保养人员的工作责任心和主观能动性;对所辖维修保养人员及其工作建立完善的监督机制。1989.6.28(一)事故概况 1989 年6 月28 日21 时50 分左右，上海某钢铁厂转炉分厂的指挥工潘某指挥额定起重量为750t 的桥式起重机起吊盛满钢水的钢水包。当钢水包上升约1m 时，钢水包突然坠落，使其倾斜在钢包车上，且又正对着钢包车操作室，使钢水倒出7.8t 引起大火。站在操作室门口的吕某、薛某和潘某见状立即离开。当消防队到现场灭火后，发现在操作室内傅某被烧伤，抢救无效死亡，司机也被灼伤，直接经济损失12 万元。(二)事故原因分析 1.导致钢水包坠落的原因是卷扬机开式齿轮脱离，造成卷筒反转所致。2.开式齿轮出现脱离的原因是订货协议中要求按重级制设计制造，而制造厂将起升系统按中级制配套。因开式齿轮轴承支座强度不足，支腿焊接质量不符合安全要求，防罩结构不尽合理，又加上制造厂在组装轴承时，未按规定认真加油，现场安装中又未检查运转润滑状况，引起轴承损坏，致使轴承1 只支腿水平变形30mm，另1 支腿焊缝脱落，支腿支撑面板下陷9mm，使开式齿轮中心距拉开 40mm，造成大小齿轮完全脱离。3.起重机安装后未经检验验收便投入使用，使设备有缺陷未被发现。4.钢包车操作室只有一扇门，没有安全门。(三)预防同类事故的措施 1.起重机安装后应按规定进行验收检验。2.钢包车操作室应设有安全门。3.应进行经常性的检查维护，发现异常情况及时处理。1、2006 年2 月3 日，某化工厂黄磷车间抓渣机抓斗因钢丝绳越轨而失灵，抓渣机司机陈某告知班长龚某并找来检修工万某进行修理。

2、检修中万某和龚某用钢钎冲钢丝绳滑轮销子，冲了几分钟仍未折下。

3、万某想可能是滑轮卡得太死，想让滑轮转动一下，便指挥陈某将抓斗提一下。此时龚某由于站位不合理，右脚正处于抓斗开口危险部位，抓斗提升闭合时将龚某右脚四脚趾夹掉。这是一起因无协调配合违章蛮干而造成伤害的误操作事故。检修时龚某站位不合理，将脚放在抓斗开合位置，万某指挥上提抓斗前没有检查人机安全状态，而且站在看不到龚某下身位的抓斗另一侧，司机陈某没有认真观察便起吊，在违章指挥和误操作中龚某右脚四脚趾被夹掉。加强特种作业安全教育和技能培训，倡导规范化训练，提高自我保护意识，确保检修作业中安全措施落实到位。

1、某机械厂车工孙某正在加工-批轴类零件，因为零件比较脏，孙某戴着帆布手套进行操作。

2、这批零件光洁度要求较高，为达到要求，孙某每加工完-件就要用砂布包轴用手握住并左右推行的方法在转机中对轴进行打磨。

3、-次打磨中，只听孙某“哇!”的大叫-声，右手套被卡盘缠绞，孙某本能地把手往回抽，但两指被拽掉，手腕骨折。因为怕脏孙某戴手套操作转动设备形成习惯性违章行为，在转机中，又采用较危险的手握砂布包轴打磨法，因长时间打磨零件多次，反复熟练操作中渐渐掉以轻心，一不留神，戴手套握砂布的手过于靠近转动的卡盘，造成伤害事故。

1、严禁戴手套操作转动设备。

2、严禁转机中用手拿砂布包轴打磨零件。

3、职工在工作中要自觉克服习惯性违章行为。

1、某机床厂木型车间工人李某准备用木工带锯床加工画有圆弧线的木板。

2、为准确切割曲线，操作中李某推木板吃锯时用力扳锯条，锯条运转中每经过接头处便发出“嘎嘎”响声，李某对此不管不顾。

3、“咔!”的一声锯条崩断，飞甩出将李某脸、手等多处割伤。带锯条接头处是用火焊连接，经打磨后使用，连接处要比其它部位强度低，受到拉力或磨损时是最先被损坏的部位。李某操作中为图省事，没有直线走锯，而是强行扳锯条走曲线，而锯条在运转中受力过大会产生脱轮或崩断现象。而且这次切割，李某嫌麻烦没有将锯条可调定位夹板按木料厚度下调到位，又失去锯条走偏的保护，锯条崩断时造成飞甩伤人事故。

1、认真遵守木工机械安全操作规程，使用带锯前必须按木料厚度调整锯条夹板保护装置。

2、切割曲线应使用专用线锯床，在带锯床切割较大弧线尺寸时应分段直线切割，赶出圆弧，严禁别锯条走曲线切割。

3、升降式带锯条夹档装置最好采用可调升降式带全封闭安全罩的锯条夹档装置，以免故障中锯条飞出伤人。

1、某公司燃料分厂机修工卜某、王某为煤场吊车更换升降钢丝绳。

2、两人装好钢丝绳后，接着调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆。试车时卜某指挥吊车司机用点动升降起落的操作来调整钢丝绳排列位置。

3、吊车司机黄某在操作点动升降过程中，王某见钢丝跑偏了一点，突然下意识地用手去拨钢丝绳调位。滚动中一下子被钢丝绳将四个手指夹在滚筒上，造成四指被夹多处骨折的事故。

1、王某思想麻痹，安全意识不强，机器运转中，违章用手代替工具调整钢丝绳是事故发生的直接原因。

2、调整时王某在滚筒位置，看不到司机，信息传递要经由卜某，检修人员与吊车司机配合不协调，卜某作为王某在具体操作中的监护人监护不力，这些是间接原因。

1、严格执行检修作业安全操作规程，机器运转中严禁将身体任何部位置于转动危险区域，严禁直接用手代替工具调整运行中的钢丝绳。

2、加强安全管理、落实每项检修安全措施，确保检修作业中的协调配合。强化安全教育，克服习惯性违章行为。事故经过 2005 年12 月29 日中午10:50 左右，某公司田某，在打磨钻头时，砂轮片突然爆裂，飞出的砂轮片击中其左侧颈动脉，致失血过多，经医院抢救无效死亡。经调查发现，该打磨设备属于自制简易打磨设备，转动装置简单地固定在临时的板子上。可见该设备不是专门生产厂家的合格出厂设备，更无安全检验。这是最大的患所在。进场设备的安全性能没有保证，即使后继安全管理工作怎么做也不能从根本上改变设备的不合格。施工机具(设备)本质安全控制出了问题，是这起事故留给我们的第一个教训。第二个教训就是对机具设备的管理、日常检查、维护与监督不到位。必须建立机具的管理档案，从进场登记、检查到日常检查、维护和监督记录都要进行备案。主要工作还是要在常规的大检查中把检查工作做细，及时开出限期整改的通知单，将整改落实到人，确定时间，确定措施，事后必须进行复查监督。对于不整改的班组和个人要进行严厉的处罚直至清退出场。同时要求作业队对于常用的工具进行每次使用前机具自检，发现问题及时维护保养修理，防患于未然。此外还要有针对性地制定各项操作规程并公布。要组织机务、安全、电工等部门班组制定各个机械操作岗位的操作规程并公布，张贴在各岗位附近，让操作工人熟悉该规程的内容并按照规程操作。要步步抓紧加强管理。这里的管理包括几个方面，首先是上岗安全操作资格审查。第二是进场安全教育。第三是日常管理。上岗安全操作资格审查，针对技能和熟练程度要求较高的工种，必须审查上岗人员资格证明和材料。进场安全教育包括三级安全教育和岗位安全教育。日常管理则是员工的日常行为规范和环境、职业健康安全方面和文明施工等的管理。这种管理要延伸到员工的工作、生活的各个方面，包括作业区和非作业区等地方。特别是对操作层面上的员工要加强监管力度。要进一步严肃事故报告制度。事故发生后，如何保证报告的准确性、及时性，如何进行应急处置，如何在最短的时间内获得最大的支持与帮助，将损失降到最低。所有这些情况，都取决于事故报告制度是否健全有效落实。许多事实证明了这样一个结论:事故上报的及时程度与事故损失密切相关。基于这样的一个事实，各个单位都应根据国家相关规定逐级制订出严格的事故上报制度，要求各基层人员严格按照规定执行这种制度，同时确保上报渠道畅通。对于瞒报、漏报、隐匿不报的相关责任人，应给予严厉的处罚。这起砂轮爆飞事故给我们留下了太多的沉痛思考。这不仅仅是一次疏于防范而引发的事故。它从更深层次上暴露了相关管理制度上的漏洞甚至是空白。3 1995 年3 月4 日下午2:20 分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1 号离心机在运行过程中解体，造成3 人死亡的重大死亡事故。事故经过化工分厂磺酸车间于92 年10 月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。1 号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS 型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r/n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n 的调速电机。该离心机于94 年8 月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。95 年3 月3 日上午8 时，1 号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3 月4 日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试，史用万用表12×1K 测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定 50 一100 转/分，于上午10 时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg 左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2:20 分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4 米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4:00 分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3 月5 日上午6:00 分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。事故原因这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性(安全系数几乎没有)不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成3人死亡的重大事故。直接原因 1、1号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行;①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6，其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩9只)，直径小(为M10螺栓)在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右;②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开;③支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。

2、因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件;①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。(速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。间接原因

1、公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。

2、岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。

3、安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。防范措施

1、进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。

2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制;细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。

3、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。

4、鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。

5、企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。

一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(案例一)2001 年5 月18 日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800 毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。(案例二)2000 年 10 月 13 日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5 时 40 分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记:所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

二、危险作业不当心，用手操作招厄运一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。1999 年8 月17 日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。

三、习惯不能成自然，休息也得想安全我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生 ‘的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危险的地方休息;忽视安全标志的提示而我行我素;高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。2001 年8 月17 日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。

四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。1998 年5 月19 日，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0.6 米，当郑某在加工一件长度为1.85 米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。

五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。

2002 年4 月23 日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的 “三紧”，即:袖口紧、下摆紧、裤脚紧;不要戴手套、围巾;女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。2004 年6 月19 日，某选矿厂皮带工曹某在2 号粗碎机输送皮带岗位上班，2 号输送皮带出现打滑、跑偏现象，曹某向班长进行了汇报，班长找来皮带油让曹某往主滚筒上擦油。过了大约十分钟，曹某在不通知停止皮带运转的情况下，擅自向主滚筒上擦油，被皮带卷下右臂，幸被赶来查看皮带运转情况的丁某发现，打了工伤停车铃，与赶来的工友将曹某送往医院，因伤势严重无法救治，做了截肢手术。

1、皮带操作工曹某违反安全操作规程，在皮带正常运转的情况下，给皮带主滚筒擦油，导致右臂被卷进皮带滚筒，是造成这起事故的直接原因。

2、输送皮带主滚筒橡胶包层损坏，没有及时更换，在输送皮带超负荷的情况下，造成皮带打滑，是造成此起事故的主要原因。

3、操作人员安全素质低，对安全防范措施考虑不细;班长在安排工作时，没有具体交待安全注意事项，也是造成这起事故的主要原因。

1、对全体员工进行一次《安全操作规程》的学习和考核，认真执行“设备转动部位在运转中严禁检修、触摸、注油、擦车”的安全规定。

2、检查所有皮带主滚筒的橡胶包层，对橡胶包层磨损严重的及时进行更换。

3、根据输送皮带的设计能力，均匀给料，严禁超负荷给料，严禁皮带超负荷运转。

4、对有关责任人进行经济处罚，并进行通报，教育职工吸取事故教训，引起重视，避免同类事故的重复发生。1、2005 年4 月3 日早班，某污水处理厂首站站长孙某安排值班员刘某在2 号循环泵间歇停运时，抽空将轴封盘根更换，以解决漏水的问题。2、9 时刘某在操作盘上按下水泵停运按钮,未通知他人便独自拿上工具检修水泵,刘某卸下压兰套螺栓后，手伸进泵轴护套间向外抽轴封压兰。

3、这时巡逻员李某回到站内，李某到操作盘查看表计时，见D 区水压有所下降，心想2 号泵怎么停运了，未到泵间查看，便启动2 号泵上水。

4、突然听到“哇!“的一声，正在用手下盘根的刘某的右手被突然带转的压兰套螺栓绞住，两个手指被绞断。站长孙某的安排别人并不知晓。刘某检修前也未通知他人，刘某虽按下停运按钮，但未拉下电源总闸，更没挂“禁止合闸，有人检测”的警示牌，在无监护人的情况下独自作业，手触摸转动机件。李某在未查看设备和了解他人的情况下主观意断而启动泵。二人在无协调配合的误操作中造成绞手的事故。转动机械检修前，必须按规定关掉电源，并挂上“禁止合闸”的警示牌。检修中应设立监护人，重新启动运行或试运时必须到现场查看设备机器的安全状态，确认无误后方可启动。无论是运行还是检修作业，操作前都应通知相关人员，协调配合，确保安全。2005 年4 月2 日某钢铁集团不锈钢冷轧厂精整工段2 号纵切机组乙班上中班，15 点班长曹某组织本班职工曲某、赵某、党某召开班前会，安排当班工作。接班后，2 号纵切没有生产计划和待料(无窄料)。本机组人员利用停机待料时间将周边卫生清理干净。21 点，2 号平整机平完窄料，生产科计划员腾某安排2 号纵切生产，并告知作业长李某。生产科调度员张某通知检验工王某到机组。21 点30 分，开始干第一卷厚度为1.5 毫米的窄料。曹某与曲某穿料，赵某吊卷过磅。23 点，生产完两卷后,在生产第三卷时，党某在尾部打包小卷，曲某在压辊下面(压辊处于抬起状态)给小卷标写卡片号，曹某操作横剪剪料钢带后来到尾部操作台进行卷筒涨缩操作(准备钢卷离开卷筒操作)，操作时，误将压辊启动，压辊压下，将曲某头部挤在卷筒和压下的压辊之间。曹某立即进行抬起操作，抬起压辊，并跑过去将曲某抱起，送往急救中心抢救，终因伤势重，抢救无效死亡。

1、在压辊下有人工作的情况下，操作人员在进行卷筒缩径操作时误动压辊压下开关，导致压辊压下伤人，是造成事故的直接原因。

2、在钢卷未离开卷筒的情况下，违反作业标准进入卷筒与机架之间进行标号作业，使人体处于压辊运行范围之内，是造成事故的主要原因。

3、对职工违反作业标准，私自变更作业程序的行为未及时发现和制止，是造成事故的管理原因。

4、安全教育不够，职工自我防护意识差，是造成事故的又一原因。

1、吸取事故教训，扭转安全生产被动局面。立即将事故传达给每一名职工，并组织讨论汲取事故教训，开展反违章专项安全活动。

2、宣传教育。在全厂组织一次事故反思活动，通过案例教育，提高职工安全意识;对组长以上的管理人员进行一次安全责任落实方面的培训。

3、制度完善。对各种作业是否有操作标准，作业程序是否明确进行一次全面检查。对查出的问题要制定整改计划，限期整改。

4、动态控制。加强现场动态安全管理，严格制度执行，逐级检查违章查处情况。2005 年7 月2 日6 点左右，某钢球团厂综合车间皮带操作工吴某发现该皮带卡子刮坏翘起，于是通知班长张某，准备停皮带换卡子。张某通知调度，要铲车拉起皮带坠砣使皮带松弛后处理卡子。调度员曹某即安排铲车并到现场协调。张某通知吴某将皮带停在合适位置，以铲斗为平台用倒链拉起坠砣时，发现倒链不好用，便站在皮带坠砣桩架和滚筒上处理倒链。6:50 分左右另一操作工王某在皮带头部清扫散落料，皮带头部料满，于是将皮带点动一两秒后停下。由于皮带转动致使坠砣上移，将张某挤在皮带与坠砣滚筒之间，随后他被送往医院，经抢救无效死亡。

1、当班班长张某在处理皮带故障时，违反《皮带机安全规程》 “设备检修时，切断电源并挂牌”的规定，没有采取停电、挂牌、监护措施，没有通知相关人员不准启动设备，且处理皮带接头时站位不当，是造成事故发生的主要原因。

2、岗位操作工王某没有执行《厂区安全通则》“各作业点开动设备时，必须首先发出准确的开车信号或指令，等工序间返回所接收的信号或指令后，做好文字记录，方可开车”的规定便启动皮带，致使张某被挤伤死亡，是造成事故发生的直接原因。

3、岗位操作工吴某在处理皮带机故障时，没有做好现场的安全监护，没有在停皮带后进行停电挂牌，是造成事故发生的间接原因。

1、一定要吸取这次的教训，结合本单位实际对职工进行安全教育。认真贯彻落实安全基础管理整顿和反“三违”的规章制度，要从严查处违章违纪现象;开展认真细致的安全大检查，查找现场和管理工作中存在的漏洞，及时落实防范措施。

2、针对此次事故教训，要严禁临时工顶岗作业;在临时性处理故障时必须制定相应的安全措施，尤其要落实处理故障作业的组织责任;而且必须确保生产岗位的定员，每个岗位人员必须承担岗位责任。2005 年7 月26 日凌晨，某钢集团成都钢铁有限责任公司精密轧管厂热轧工段甲班更换工具，穿孔机调整工刘某安排电工张某、操作工王某调整机外定心开口度。当调整至第5 架时，调整工刘某在穿孔机第四操作台看见台下有人发出指挥手势，误认为张某要求把第5 架机外定心开到毛管位，就到第三操作台操作第 5 架机外定心至毛管位，结果导致打开的抱瓦油缸压伤张某的右手中指中节，随后张某被送往医院，经过医院诊断，张某的右手中指粉碎性骨折，不得不做了切除手术。

1、张某在调整穿孔机机外定心时违反安全技术操作规程，未使用专用调整扳手，直接用手调整，是事故发生的主要原因之一。

2、穿孔机操作工刘某在操作时未严格执行确认制，在没有确认张某的联络手势及工作状态的情况下，即操作第五架机外定心至毛管位，是事故发生的另外一个主要原因。3，精密轧管厂热轧工段及甲班对职工安全监管和教育不到位，对一专多能岗位安全教育和执行规章制度管理不严，致使职工习惯性违章作业，是造成此事故的次要原因。

4、精密轧管厂领导对此次事故负管理的领导责任。

1、在这起事故中，显然这个单位整体的安全意识比较差，所以应该组织全体职工认真学习讨论事故通报，举一反三地从事故中汲取教训，提高员工的安全意识，保障在工作中要严格遵守确认制、互保制和各项安全管理制度。

2、加强对职工的安全意识教育培训，特别是对转换岗及一专多能职工的安全培训工作，督促职工在操作过程中严格执行安全技术操作规程，杜绝同类事故的发生。

3、精密轧管厂要针对此次事故，制定出危险预知预警卡片，组织职工学习并熟知;明确制定完善调整机外定心的安全制度，对调整扳手不完善之处，立即进行整改。

4、通过此次事故，还要针对规范化管理过程中存在的一些不规范行为进行清查，严格管理、抓过程、抓细节，杜绝类似事故再次发生。2005 年1 月17 日10 时30 分，某钢铁有限责任公司烧结厂运转二矿车间书记兼副主任熊某安排大班皮带工文某、曾某处理皮带拉紧装置处地坑内的潜水泵，曾某下到地坑，文某站在皮带机底下，当时皮带机处于停止状态。10 时45 分，皮带机开始运转，文某在传递潜水泵给熊某时，不慎将潜水泵盘条绞入回层皮带滚筒内，盘条将正在抬水泵的文某提至原料输送机支架、滚筒处，致使文某头、胸、腹部被输送机部件等机械碰撞挤压伤害，经送医院抢救无效，于11 时 5 0 分死亡。

1、烧结厂二矿车间主任熊某，安全意识淡薄，带领文某、曾某在搬移水泵过程中，既没有通知中控室有人作业，也没有采取安全防护措施，严重违反安全操作规程，冒险指挥作业，是造成这次事故的主要原因。

2、皮带工文某、曾某缺乏安全意识，未进行作业前的安全确认，未采取任何防范措施，违章冒险作业，是造成这次事故的直接原因。

3、中控室当班操作工蒲某在电话联络不到位，未确认现场安全状态的情况下启动皮带机系统，是造成这次事故的重要原因。

1、加强职工对作业现场危险因素的认识，特别是在危险区域和从事危险作业，必须要从作业全过程进行分析，采取有效的防范措施，确保安全。

2、加强安全基础管理工作，坚持管理重心下移，及时发现和解决生产作业过程中的安全问题，加大安全检查和考核的力度。加强对车间主任(工段长)和班组长安全学习培训，增强安全责任心，提高业务素质和管理能力。

3、进一步规范职工个人行为，杜绝习惯性违章和侥幸心理。强化互保责任的落实和检查，增强安全防护意识，真正做到“三不伤害”。2005 年5 月22 日，某钢铁集团选矿厂生产作业区，在竖炉区班前会上，主操作工张某临时安排皮带岗位工顶替竖炉焙烧岗位工，调用一工人李某顶替皮带岗位工。李某在皮带卸料小车装完一个漏斗向另一漏斗运行过程中，从小车操作箱下钻行时，下意识将左手扶在小车轨道上，结果被运行的卸料小车轮压伤。经