保险四项基本原则在理赔中的应用

第一篇：保险四项基本原则在理赔中的应用

保险基本原则，保险利益原则、最大诚信原则、近因原则、损失补偿原则，是保险活动的准则，始终贯穿于整个保险业务，是保险双方当事人都必须严格遵守的。坚持和贯彻保险的基本原则，有利于维护保险双方的合法权益，能更好地发挥和体现保险的职能与作用，保证保险业有秩序地发展，保障社会经济生活的安定。

一．最大诚信原则

最大诚信原则含义：保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应依法向对方提供足以影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事实，同时绝对信守合同订立的约定与承诺。否则受到损害的一方，按民事立法规定可以此为由宣布合同无效，或解除合同，或不履行合同约定的义务或责任，甚至还可以对因此而受到的损失要求对方予以赔偿。

一般理论认为，最大诚信原则由三条重要的法理组成，一是告知；二是保证；三是弃权与禁止反言。诚信原则对投保人的投保行为规范是保险活动的开始。

案例一：被保险人未完全履行告知义务如何赔付

1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经同志吴某推荐，与之一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报身患癌症的事实。1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。

被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解（患某种疾病），也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在本例中，龚某不知自己已患有胃癌，仅从他未声名自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实（这一事实对保险人来说无疑是很重要的）是不可能有不知道的，他却没有加以说明，问题有关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符（如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，他申请患过胃病）他在义务履行上是绝对无瑕疵的，但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实，则犯有未适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。

二．保险利益原则

保险利益原则是保险的基本原则,其本质内容是要求投保人必须对投保的标的具有保险利益.如果投保人以不具有保险利益的标的投保,保险人可单方面宣布保险合同无效;保险标的发生保险责任事故,被保险人不得因保险而获得不属于保险利益限度内的额外利益。

保险利益的构成要件：第一，保险利益必须是合法的利益。不合法的利益不能作为保险利益为保险合同或保险法所保障。如：对盗窃、抢劫等非法占有、不当得利获得的利益，均不能构成保险利益。第二，保险利益应为经济上的利益。所谓“经济上的利益”，是指可以体现为货币形式的利益，又称金钱上的利益。保险是以补偿损失为目的，以支付货币为补偿方式的制度。若损失不是经济上的利益就不能用金钱来计算，则损失无法补偿。如：行政处

分、情感痛苦等。第三，保险利益是确定的利益。惟有保险利益这种经济利益是确定的利益，在实践上，才具有可操作性，在保险标的发生损失时，保险人才可以据此进行补偿。所谓“确定的利益”是指被保险人对保险标的的现有利益或者因现有利益而产生的将来预期利益可以确定。

三.近因原则

近因原则是保险当事人处理保险案件，或法庭审理有关保险赔偿的诉讼案，在调查事件发生的起因和确定事件责任的归属时所遵循的原则。按照近因原则，当保险人承保的风险事故是引起保险标的损失的近因时，保险人应负赔偿(给付)责任。

按照近因原则，如果是单一原因导致保险损失的，则只需判断该原因是否为保险合同所约定的保险事故，适用较为容易。但存在多个原因的，近因原则的适用较为复杂，以下结合案例来具体分析：

1、保险损失由一系列原因引起，则前一原因(即诱因)是否构成“近因”应判断各原因之间是否存在因果关系及性质。

(1)各原因之间不存在因果关系的，前一原因(即诱因)不构成“近因”。(案例：保险船舶因大雾偏离航线搁浅受损，本案近因是大雾导致船舶搁浅，超载和不适航与大雾没有因果关系不是近因。)

(2)各原因之间存在因果关系的，则应判断因果关系的性质。A、不存在必然因果关系的不构成“近因”。(案例：保险车辆遭受暴雨泡浸气缸进水，强行启动发动机导致发动机受损，近因是强行启动发动机，暴雨并不必然导致发动机受损而不是近因。)B、存在必然因果关系的构成“近因”。(案例：著名的艾思宁顿诉意外保险公司案中，被保险人打猎时从树上掉下来受伤，爬到公路边等待救援时因夜间天冷又染上肺炎死亡，肺炎是从树上掉下来的意外事故之必然，因而是近因。)C、是否存在必然因果关系有争议的，则取决于法官自由裁量。(案例：投保人被车辆碰擦，送往医院后不治身亡，死亡原因是心肌梗塞，车祸是否是心肌梗塞的诱因，即构成死亡的近因取决于法官自由裁量。)

2、多个致损原因，其中对保险事故的发生起直接的、决定性作用的原因是近因。(案例：船舶开航前船长因病不能出航，经港监批准由大副临时代理船长，航行途中三副纵火造成火灾事故，三副与大副之间有矛盾不是近因，三副故意纵火才是火灾事故损失的近因。)

3、多个致损原因共同作用导致保险事故，则多个原因均是近因。典型案例为非典型肺炎致人死亡，单纯慢性病或非典均不会产生被保险人死亡的后果，但在二者共同作用下必然会导致死亡的结果，则非典与慢性病均可视为死亡的近因。

四.损失补偿原则

损失补偿原则是指当保险事故发生时，被保险人从保险人所得到的赔偿应正好填补被保险人因保险事故所造成的保险金额范围内的损失。这是财产保险理赔的基本原则。通过补偿，使被保险人的保险标的在经济上恢复到受损前的状态，不允许被保险人因损失而获得额外的利益。补偿原则的实现方式通常有现金付、修理、更换和重置。

从保险的起源及其风险管理的功能上看，保险实际上是一种经济补偿制度。这一制度使保险人基于对有可能发生的不确定性事件的数理预测向被保险人收取保险费建立保险基金，在少部分被保险人发生保险事故时以保险基金支付损失补偿费用。这种通过合同的形式将风

险从被保险人转移到保险人，由大多数人来分担少数人的损失，其涉及的只是纯粹风险，被保险人是不能通过保险获得超过保险标的价值的收益的。即被保险人通过保险所能够达到的目的，最多只能是为了保持保险标的的价值水平或者最大限度的控制保险标的价值的下降，而绝不可能从中获取额外利益。另一方面，被保险人购买保险是一种纯粹风险的投资行为，而不是其他具有获利可能性的投机风险的投资行为。这也正是保险与投机的本质区别所在，也是损失补偿原则产生的理论基础。

案例：

多种原因致损适用近因原则

案情介绍

1998年6月，王某为自己所经营的零售店铺以及店内货物向当地保险公司投保财产保险。店铺保险金额为15万元，店内货物的保险金额为3万元。并在签单时一次缴清了保险费。1998年7月28日下午，店铺因电线老化失火。王某在无法扑灭大火的情况下将店内的主要货物(其价值据当事人估计约2万元)搬出放置街边。由于王某的货物基本上属于生活零用物品，街上旁观的人又比较多。在王某毫不提防的情况下，发生了群众哄抢货物的事件。最后王某放置在街边的货物基本上被抢劫一空，仅剩3000元余货。而王某店铺己经被完全烧毁。事故发生后，王某向当地保险公司提出索赔。保险公司认为对店铺损失15万元应当赔偿，王某未搬出店铺的那部分货物的损失1万元也应当赔偿。而对于因群众哄抢的17000元货物损失，保险公司拒绝赔偿。因为，抢劫属于该保险单中责任免除项目，对这部分损失，保险公司无须赔偿。双方争执不果而诉讼。结果法院判决保险公司败诉，当地保险公司向王某赔偿全部损失。

分析与结论

对于被群众哄抢的17000元的货物，虽然直接原因是由于群众哄抢，但是由于群众哄抢是因货物搬上街头而引起，而货物搬上街头又是由店铺发生火灾引起的，即火灾引起最终抢劫。那么，就是火灾属于保险标的损失的近因，保险公司应该承担赔偿责任。在多种原因导致损失的情况下，只要造成保险标的损失的第一原因属于保险责任，而不论第二原因、第三原因是否属于保险责任范围，保险公司都应当承担赔偿责任。作为本案来说，很明显火灾是引起搬到街上货物损失的最直接、最有效的原因。那么保险公司必须对这部分损失进行赔偿。即保险公司应当赔偿王某的全部共计177000元损失。其申，赔偿店铺损失15万，赔偿货物损失27000元。本案例是关于近因原则在财产保险中的具体运用。保险公司拒绝赔偿的理由忽略了各种原因之间的内部联系，而单纯的看到损失是由于群众哄抢而造成的，却没有看到损失的根本原因是火灾。

第二篇：保险理赔基本流程

保险理赔基本流程及注意事项

1．报案：出险后被保险人要第一时间报案，拨打保险卡上的报案客服电话

（中国人民财产股份有限公司客服电），由客服人员统一调度，同时要通知资产部，以便于协助客户理赔。

2．查勘：保险公司接到报案后进行现场查勘。

3．同时，我司服务人员如果接到通知后到现场，检查保险标的物的损坏程

度，并作出判断列出损坏明细（需修复的零部件和无法修复需更换的零部件）即可报至配件部，损坏零部件以修复为主。

4．定损：将损坏的明细清单报至配件部，配件部由专人负责（其他人员请

勿报价）依据损坏明细整理出报价单，并告知资产部，由配件部和资产部共同确定报价单的价格后，报给保险公司。

5．维修 ：保险公司定损后保险标的物方可进行维修，维修费由客户先行支

付，若对保险公司定损的价格有异议要及时反馈给保险公司，由保险公司再次定损。

6．拆修过程中若发现内部有损坏应马上通知保险公司再次查勘。

7．维修完毕后，保险公司受理理赔。

8．理赔时所需要的资料：

（1）修理发票及维修清单。

（2）被保险人身份证复印件。

（3）挖掘机手操作证复印件。

（4）如有更换的零配件，旧件需要回收，由客户负责运费将旧件发回福州。

（5）保险公司的定损单（核损单）。

（6）赔款给付意见书。

9．赔偿：赔偿金额为：应赔偿金额的80%，一万以下赔偿85%，运输费用

没有报销；以上所有步骤完成后，赔款打入客户还款卡内。

注意：切勿随便向客户说可以更换某部位，只要出险都可以赔偿等诸如此类的话，谢谢！

资产部

第三篇：保险理赔材料

保险理赔材料

1、意外门诊：

病历（每次登记）发票

2、意外住院：

（1）诊断证明（盖章）

（2）发票复印件

（3）药费清单

（4）出院记录

（5）（病案首页）外县、外省医院

（6）农村合作医疗结算单（盖章）3疾病住院：

（1）诊断证明（盖章）

（2）发票复印件

（3）药费清单

（4）出院记录

（5）农合结算清单（盖章）

4、共同材料：

（1）学生户口簿复印件

（2）学生保险单复印件

（3）家长（一方）身份证正反面、户口簿复印件

（4）家长邮政储蓄银行活期存折复印件

黄泥小学

2013年9月

第四篇：浅谈汽车保险理赔中保险案例及其对策

四川交通职业技术学院毕业论文

浅谈汽车保险理赔中保险案例及其对策

[摘要]优化汽车保险行业保险理赔杜绝骗保、欺诈等行为对于保障汽车保险业的发展有着十分重要的作用，对汽车保险业现状以及主要理赔过程进行了简要回顾，介绍了汽车保险中出现的欺诈、骗保行为对社会的危害及其对策。对保险理赔中出现的个别骗保行为进行了初步探讨。

[关键词]保险理赔 骗保 骗保鉴别

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目录

摘要.....................................................1 1汽车理赔中骗保的形式....................................3 1.1、汽车理赔中骗保的形式.............................3 1.2、汽车保险诈骗频频发生、骗子屡屡得手的原因.........5 2 理赔中认识和鉴别骗保行为...............................7 2.1、骗保的主要识别因子：.............................7 2.2、车险“骗保”有共性。.............................8 2.3、故意虚构保险标的的鉴别...........................8 2.4、汽修中“偷梁换柱”的鉴别.........................9 2.5、汽车修理厂和汽车所有人共谋骗保行为的鉴别........10 3处理汽车理赔中的骗保行为...............................11 4杜绝骗保行为的措施.....................................13 4.1、法律制度上的防范................................13 4.2、保险意识的提高..................................14 4.3、机动车保险电子信息平台的构建....................14 4.4、加强行业反欺诈技术共享.........................15 4.5、记录出险情况，进行现场查勘.....................16 4.6、机动车保险理赔抽样调查.........................16 5总结..................................................16 谢 辞..................................................17 参考文献................................................18

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1汽车理赔中骗保的形式

随着汽车销售市场的活跃和保险公司的增多，机动车保险诈骗案件呈数量增多、案值增大、手法多样化等趋势，这不仅使各家保险公司深受其害，也对汽车保险市场健康发展和社会诚信构成了巨大挑战。

1.1汽车理赔中骗保的形式

近年来，机动车保险诈骗案件频频发生，2006—2008年，成都市金牛区检察院共受理机动车保险诈骗案14件36人。检察官分析发现，有5种作案手段侵蚀机动车保险市场

随着汽车销售市场的活跃和保险公司的增多，机动车保险诈骗案件呈数量增多、案值增大、手法多样化等趋势，这不仅使各家保险公司深受其害，也对汽车保险市场健康发展和社会诚信构成了巨大挑战。北京市海淀区检察院对近三年机动车保险诈骗案件分析发现，骗子骗保手段多样，基本可分为以下几类：

(1)、虚构不存在的保险事实或者故意制造交通事故。有的犯罪分子对不属于保险责任范围内的事故，故意虚构事实，瞒过交警部门及保险公司保险勘查，从而索取高额赔偿。更有甚者，故意制造交通事故，然后在车辆定损上作假，进而骗得大大超过实际损失的保险金。例如杨某保险诈骗案中，为了骗取保险金以支付购车贷款，杨某向保险公司虚构自己的汽车被盗的事实，骗取保险理赔金9万余元。再如孙某、张某等人保险诈骗案，四个月间先后两次驾驶自己的汽车故意制造交通事故，骗得保险金3.68万元。

(2)、在事故处理或汽车维修过程中“偷梁换柱”。有的犯罪分子在自己没投保的车辆发生单方事故后，用其他已投保车辆故意制造双方事故，通过已投保车辆负全责来进行骗保。另外还有的犯罪分子在汽车修理过程中“偷梁换柱”，将坏零部件换上事故车，向保险公司索要高额保险赔偿金，赚取差价。如在魏某、张某保险诈骗案中，只投保三者险的魏某为了获得更多的保险赔偿金，利用张某投保过全险的汽车与自己的事故车单方违章相撞，并最终从获得全额保险赔偿的

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张某那里分得部分保险金。

(3)、事故双方合谋骗保。交通事故中，当事人双方或一方因无证驾驶或其他原因在交通肇事后得不到保险赔款。为了获得利益“双赢”，双方往往相互串通，虚构具有索保条件的肇事人，为骗保创造条件。如许某等三人保险诈骗案，许某系酒后驾车肇事的车主，本不应当获得保险公司的赔偿，但是其买通事故对方张某向交警及保险公司谎称驾驶人系自己好友翁某，并最终成功骗取了保险金。

(4)、汽车修理厂和汽车所有人共谋骗保，甚至出现汽车修理厂利用自己所有的机动车骗保的情况。机动车保险理赔一个重要的环节便是定损，而定损的重要凭证便是汽车修理厂出具的保险理赔卷及修理费用发票。对于虚构交通事故及故意夸大事故损失的犯罪分子，其诈骗意图能够得逞在很大程度上取决于其是否能够获得被保险公司认可的修理发票。因此，有的犯罪分子便勾结汽车修理厂内部工作人员，向保险公司出具内容虚假的真发票，共同骗取保险金。

另外，还存在有汽车修理厂利用自身的便利条件为自己虚假理赔的现象。如张某等人保险诈骗案中，车主张甲为了通过虚假理赔获得保险金装修汽车，买通某汽车维修厂的张乙，让张乙驾驶着自己的汽车伪造了一场交通事故，并通过张乙在汽车维修厂的便利为其开具了1.6万余元的汽车修理发票，据此向保险公司理赔。再如高某等人保险诈骗案中，作为一家汽车修理厂厂主的高某，自己购买或者指使他人购买廉价的二手汽车，然后用购买的二手车故意制造交通事故，先后共计达六起，并最终通过汽车修理厂的便利条件骗得保险金。

(5)、一些职能部门工作人员帮助弄虚作假、伪造相关证明文件。机动车保险事故理赔需要相关职能部门出具交通事故责任认定书，以确定事故车辆的责任及事故发生时间。因此有的犯罪分子便买通相关职能部门的工作人员，编造并不存在的交通事故或者篡改事故的实际发生原因及时间，共同诈骗保险公司。如柴某等人保险诈骗案，柴某的机动车在向保险公司投保前已经发生过交通事故，依法是不应当获得保险公司赔偿的，但是其通过买通交警队工作人员何某，制作虚假的《交通事故认定书》，虚构新的交通事故，并将事故发生时间变更到柴某投保后，最终骗得保险金。

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1.2汽车保险诈骗频频发生、骗子屡屡得手的原因

1)、机动车保险具有其他保险不具备的特殊之处。机动车也属于高危标的，容易发生交通事故，这为犯罪分子故意制造或者编造交通事故的发生提供了方便。机动车保险理赔不同于其他财产及人身保险，其程序较为简便、快速，这使犯罪分子在低成本的情况下也可以顺利实现诈骗行为。

2)、保险公司投保及理赔制度不尽完善。上述一系列机动车保险诈骗案，特别是连续实施多次的机动车保险诈骗案，反映出保险公司在投保、汽车修理、票据、车辆定损、理赔等方面存在着管理漏洞，致使犯罪分子可以顺利蒙骗保险公司，得到高额赔付。

首先，保险公司聘用的调查员及定损员缺乏必要的侦查技能及汽车专业知识，容易被犯罪分子蒙骗。在犯罪分子虚构保险事故、隐瞒保险事故发生真实原因，乃至故意制造事故的时候，调查员不能正确地予以甄别，查清事实真相。在犯罪分子故意扩大保险事故或者对事故车辆“偷梁换柱”的时候，定损员由于专业知识的欠缺，只知道哪个部件坏了，怎么坏的根本看不出来，只有听任汽车修理厂的摆布。这也是近三年来机动车保险诈骗案件统计中存在大量连续作案现象的重要原因。

其次，由于业务竞争激烈，保险公司之间往往信息封闭，关于机动车主的理赔及修车信息无法共享，这给以重复索赔方式骗取保险金的不法分子以可乘之机。例如在张某、任某保险诈骗案中，发生事故的机动车主张某在向其先前投保的A保险公司索赔之后，又以事故车辆向B保险公司投保，在仅将相关事故认定材料日期更改的情况下便轻松获得双份保险赔偿。

再次，过分相信有关部门的证明。在保险理赔过程中，保险公司往往依赖于诸如汽车修理厂、交通警察部门以及公安经侦部门所开具的证明。但由于这些部门并不是经济赔偿责任的直接承担者，且加上社会不正之风的影响，其所出具的证明材料不免会出现虚假或者偏颇之处。

3)、修理厂利用工作便利成为帮凶

根据统计，近三年来涉及汽车修理厂的保险诈骗案件共6件18人，案件数占近三年全部案件的43％，涉案人数占三年全部人数的50％。这其中包括两类案件，一类是汽车修理厂和汽车所有人共谋骗保，另一类是汽车修理厂利用自己

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所有的机动车骗保。

汽车修理厂出具的修理发票是保险公司核定事主损失的重要依据，甚至有的保险公司会授权部分汽修厂在一定损失额度内代替保险公司进行勘查理赔。在这种情况下，机动车主为了顺利实现自己的诈骗阴谋便不得不买通汽车修理厂，而部分汽车修理厂由于禁不住金钱的诱惑而最终成为机动车保险诈骗的帮凶，甚至出现汽车修理厂为牟取不法利益，利用自己所有的机动车故意制造虚假交通事故骗保的现象。

四川交通职业技术学院毕业论文 理赔中认识和鉴别骗保行为

2.1骗保的主要识别因子：

机动车保险欺诈的因子主要有以下一些: 1 小碰撞，却产生大的修理成本 2 车辆的损失与报告的交通事故无关 3 车辆被盗，后找回，但发现己严重损毁 4 被保险人购买的是最新型的汽车 5 出现的车辆是破旧的老车 出险之前，被保险人曾反复找机动车保险代理人确认该车的承保范围 7 产险公司的代理人没有见过该投保车辆 8 被保险人投保时或者出险时处于经济困难阶段 9 被保险人的职业、收入与车辆的价值不符合 10 被保险人申请机动车保险索赔的态度急切 11 被保险人愿意接受比损失金额小的理赔数额 12 被保险人急切要求保险公司快速理赔 13 被保险人对车辆的维修知识非常了解 对于出险或者交通事故，被保险人急切接受指责 15 索赔的机动车保险是刚注册或者刚投保的车辆 16 索赔单据或证明材料中有伪造痕迹 17 被保险人曾经有过往的犯罪记录 18 被保险车辆的前任车主无法确认 19 索赔是第三方报案 保险公司理赔人员没有现场查勘的案件 21 出险车辆被快速修理完毕 出险时没有目击证人、目击证人的证明与索赔相反 23 被保险车辆单方肇事 出险事故涉及身份不明的第三方

四川交通职业技术学院毕业论文 被保险车辆已达保修期 26 被保险车辆属于高额租赁 27 被保险车辆属于贷款购买 被保险人失业、从事不景气行业、或者居住在穷人区 29 失窃车辆被被保险人自己找回 30 被保险车辆进行重复保险 31 被保险亲自现金缴纳保费 32 被保险人提出威胁性索赔 33 被保险人拒绝回答细节问题 34 事故调查期间，被保险人神经紧张 35 被保险人曾有大量索赔记录

2.2车险“骗保”有共性。

车险骗赔案件具有隐蔽性、职业化、团伙化等特点，与其他保险诈骗类型相比，车险骗赔金额小、数量多，更难察觉。如上所述，手法层出不穷，但“真的假不了，假的真不了”，只要通过认真分析，不难发现其仍存在一些共性：

(1)．事故大多不在第一现场。大部分骗赔案的报案人不在第一现场，一般都是在修理厂或已离开现场。

(2)．骗赔者前后陈述不一致。骗赔者报案时对出险经过的描述与后来调查时的当面陈述往往不吻合，前后矛盾，闪烁其词。

(3)．骗赔者精通保险索赔要点。骗赔者对车险理赔有较为深入的研究，掌握索赔要点，对保险公司的整个理赔流程较为熟悉。另外，骗保者在索赔时要求较为苛刻，态度也差，如经常威胁要投诉等，以转移理赔人员的注意力，同时不愿意保险公司追溯第一现场。

所以，无论是车主还是保险公司，一定要提高警惕，防止“骗保”。置信精典汽车专业保险代理公司为消费者提供安全放心的高品质车险服务。

2.3故意虚构保险标的的鉴别

有的犯罪分子对不属于保险责任范围内的事故，故意虚构事实，瞒过交警部门及保险公司保险勘查，从而索取高额赔偿。更有甚者，故意制造交通事故，然后在车辆定损上作假，进而骗得大大超过实际损失的保险金。交警部门及保险公

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司保险的勘查需要做到实事求是，其鉴别工作主要需要注意一下几点:

(1)无中生有，捏造根本不存在的保险对象与保险人订立保险合同。(2)先出险后保险，即为了将自己的损失转嫁给保险人，往往在事故发生之后，再去投保。

(3)恶意超额投保，即行为人一般在投保时故意隐瞒保险标的的实际价值，多报保险金额，企图在保险事故发生后能够骗取比保险价值大的多保险金。

(4)恶意重复保险，即对同一保险标的、同一保险事故分别向多家保险公司投保，以便待保险事故发生后获取超过保险价值的多重保险赔款。

(5)以不合格的保险对象冒充合格的保险对象投保。

2.4汽修中“偷梁换柱”的鉴别

有的犯罪分子在自己没投保的车辆发生单方事故后，用其他已投保车辆故意制造双方事故，通过已投保车辆负全责来进行骗保。另外还有的犯罪分子在汽车修理过程中“偷梁换柱”，将坏零部件换上事故车，向保险公司索要高额保险赔偿金，赚取差价。其鉴别方法主要为以下2点：

(1)注意当事人陈述的矛盾点，被保险人由于心理因素、阅历的差异，当事人在陈述所杜撰的焚茱过程时往详不能自圆其说，往往欲盖弥彰，这就给我们留下了判明真伪的重要线索。如陈述中逻辑上有错误;陈述情节不一致，且不能坚持不变;陈述的情况与现场实际不符等。如果当时人对汽车及各部位事故前的形态的描述和对时候各部位的新旧程度的描述存在矛盾，就有可能是骗保行为。(2)、注意车辆停放的位置与姿式。如果当事车辆个零件姿势有人为加工过的痕迹，比如应和车身某个部位连接起来的地方，却躺在路上；应该是不规则的形状却变得很规则。这些情况，都是有骗保的可能。

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2.5、汽车修理厂和汽车所有人共谋骗保行为的鉴别

机动车保险理赔一个重要的环节便是定损，而定损的重要凭证便是汽车修理厂出具的保险理赔卷及修理费用发票。对于虚构交通事故及故意夸大事故损失的犯罪分子，其诈骗意图能够得逞在很大程度上取决于其是否能够获得被保险公司认可的修理发票。因此，有的犯罪分子便勾结汽车修理厂内部工作人员，向保险公司出具内容虚假的真发票，共同骗取保险金。

其鉴别方法主要为认真核实汽车修理厂及汽车所有人提供的修车发票，如有很小的修理问题，却开出了很大的修理费用。

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3处理汽车理赔中的骗保行为

对疑似机动车保险欺诈的索赔案件进行特殊处理，这种处理包括:对现有索赔资料的深入调查;要求索赔人员提供进一步的机动车保险索赔资料:要求交通部门的证明资料或者目击证人提供的证明。

汽车保险诈骗罪是指以非法占有为目的，利用、制造、虚构保险事故，骗取数额较大的保险金的行为。

《刑法》第一百八十九条规定，个人进行保险诈骗活动，有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：

（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；

（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；

（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”；个人进行

保险诈骗数额在5万元以上的，属于“数额巨大”；个人进行保险诈骗数额 在20万元以上的，属于“数额特别巨大”

如案例：2009年10月16日，一身材娇小的中年妇女神色慌张地跑进萧山新街派出所：“我的车被偷了！”妇女说，被偷的是辆蓝色别克商务车，买来时花了二十多万。9月30日晚上，她外出办事，把车停在了新街镇某公司外，结果办完事出来，车就不见了。警方介入此案。之后，妇女又跑到保险公司，要求赔偿。保险公司调查后，赔偿了她14万余元的全车盗抢保险金。此女姓陈，47岁，萧山人，无业。2011年2月22日，萧山法院11号庭，她戴着手铐、一身囚服

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站在被告席上，因涉嫌保险诈骗罪受审。陈哭得稀里哗啦：“都是他害了我，我是受了骗的！”这个“他”是陈的高中同学，姓史，男，47岁，和陈非常要好。2008年，史向陈借了几万块钱，说要做生意。归还时，史说：“干脆还你辆车好了！”两人去挑了一辆蓝色别克，以陈名义购买，史付了首付款当做还清债务。车子是买来了，但陈考不出驾照，根本不会开车。“那就给我开开吧！”史说。2009年，史突然连人带车不见踪迹。有人说，他欠了别人一千多万元的债，逃跑了。自己名下的车被史带走了，陈心急如焚。更加让她担心的是，史开车从来不遵守交通规则，经常闯红灯，“给他开了一年不到，我帮他去处理违章就有20多次”。她担心，如果史再开着这车到外面因为什么违章或者出什么车祸，最终还是要算到自己头上的。一天，她跟朋友讲了自己的忧虑，朋友提醒她：“车子都上保险的，有盗抢险呢！”陈马上觉得这是个不错的主意：“既能追回一部分损失，又能撇清自己与车子的关系。”于是，她先后向派出所报案、向保险公司称车子于某年某月某日被盗，并且成功索赔。2010年10月，警方在一次行动中，偶然在余杭发现了这部别克“赃车”。车主说，这车是史欠自己的钱，抵押给他的。警方再次找到陈，陈马上慌了：“是的，我知道这个车子是史一直在用„„没有被偷„„ ”

法官当庭宣判：陈因虚构盗窃事实，隐瞒真相，骗取保险金，数额巨大，保险诈骗罪罪名成立，判处有期徒刑7年。

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4杜绝骗保行为的措施

至2005年底，我国车辆保险的总体赔付率水平仍然面临严峻形势，车辆保险欺诈日趋严重。为了有效的防范保险欺诈，我国从保险的相关立法，行业内的欺诈防范入手，积极倡导行业内、跨行业(与司法、交通管理部门等)的信息共享，同时，各家保险公司也积极采用更为有效的方法来反欺诈。

4.1、法律制度上的防范

构建完善的反欺诈相关法律体系，不仅仅是为防范机动车保险欺诈，也是为人寿保险、医疗保险、火灾保险等的欺诈防范建立法律基石，使今后其它险种的反欺诈做到有法可依。我国目前对于保险欺诈的规定和管理主要体现在《保险法》、《道路交通安全法》、《刑法》和全国人民代表大会常务委员会《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》。其中，《保险法》第27条第3, 4款规定:保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任;致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿:第131条规定:伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的，情节轻微，不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。如果情节严重、数额巨大，则依据《刑法》第198条可以追究其刑事责任。虽然《保险法》和《惩治破坏金融秩序犯罪的决定》，最终以法律形式确立了“保险诈骗罪”，为反欺诈起到一定的保障作用。但是，许多保险公司在被诈骗后，顾及自已的信誉和各方面的影响，多采取不张扬的做法，进行低调处理，这就丧失对投保方欺诈的威慑作用。而且，机动车保险欺诈中常见小额欺诈，尚未达到保险诈骗罪的程度，对其的惩罚只能是解除合同，拒绝赔付，这使得小额欺诈和软欺诈游离在法律之外.可见，机动车保险欺诈中，只有欺诈数额达到诈骗罪的，才能诉诸法律，使其受到法律的制裁。此外，仍然有一些法律的漏洞鱼待完善，例如，机动车保险中通过重复保险进行欺诈的方式较多，但是我国保险法对于重复保险的规定尚不完善，对于投保人恶意重复保险的处理没有专门的规定。并且，对欺诈的制约没有单独的欺诈法，而是嵌入在刑法和保险法中，因此，对欺诈的识别和防范、惩 罚等措施难免规定宽泛难以执行。加强欺诈相关法律制度建设尤为重要，前述在欺诈成因的风险一效用分析中已经证明，增大欺诈被识别后的惩罚成本，从而改变欺诈的博弈结构是可以在一定程度上起到反欺诈的目的。

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4.2、保险意识的提高

法律和诚信是保险稳健经营的两个最重要的基石.在前述经济伦理学视角的欺诈成因分析中，就已经阐明，保险合同的最主要原则是最大诚信原则，不论是对于投保人、被保险人还是保险人，不论是投保还是理赔都要求双方的最大诚信。因此，除了对机动车保险欺诈者进行行政、民事和刑事的惩罚外，还应该首先加强对投保人的保险意识的教育，使其对保险的保障功能，对机动车保险的承保范围，免责条款、机动车保险的索赔流程充分理解，避免善意的机动车保险欺诈。所谓的善意的机动车保险欺诈是指，被保险人对机动车保险保单不了解，将过失地将不属于承保范围的事故，不属于承保范围的金额提出索赔。这种索赔与恶意的机动车保险欺诈不同，是被保险人因不理解机动车保险承保范围导致的过失。因此，加强保险知识的宣传教育，提高全社会投保人和被保险人的保险意识有利于消除这方面的机动车保险欺诈。在欺诈成因一章中分析了基于投保人不诚信引致的欺诈，因此在保险意识的提高中，尤其要重视投保方的权力、义务教育，使其明白基于保险合同的双方当事人都应当遵循的规定。其次，加强社会道德监督，增加投保方欺诈的间接成本。我们在不完全合约理论中己经证明，在多次博弈的机动车续保中，声誉机制的存在将使投保方选择诚实索赔，以达到博弈的长期均衡，这里信誉将成为抑制保险欺诈的重要机会成本，虽然这种心理成本难以货币准确计量，但可以通过其他方式间接影响投保方的收入。我国从2001年开始开展个人信用制度建设的试点，其效应就在于通过信用惩戒，使欺诈成本大大提高，从而激励社会成员遵守信用，提高社会运行效率。

4.3、机动车保险电子信息平台的构建

信息不对称导致保险欺诈的分析使得对信息完善的要求尤为迫切，目前，解决保险公司与投保方信息不对称的实际策略是从机动车保险电子信息平台开始的。机动车保险数量庞大，并且投保人流动性较强，为了识别各个投保人的特征，方便管理，同时共同携手防范机动车保险欺诈，我国几个省市已经进行机动车保险共享信息平台的构建。例如，北京市建立的“北京市机动车保险风险信息系统气上海也建立了“机动车保险共享信息平台，该平台由保险公司、行业协会、交通管理部门、公安部门等联合构建，进行跨行业的信息共享。济南、青 岛等少数地区则实施了特定风险信息平台，所谓“特定风险信息”是指地方保险行业协会与地方保险公司对机动车保险风险水平事先做出约定，例如，根据出险的次数对车辆进行风险程度的记载;根据交通事故的损失大小，设定车辆的风险等级。然后，各保险公司手工筛选出符合特殊约定的理赔信息，传输到数据库，共享数据通过界面查询的方式供保险公司使用，特定风险信息平台统一约定了信息

四川交通职业技术学院毕业论文 的风险定义。但是，具有如下一些不足之处:一是共享数据范围狭窄，只有六种数据，这对于保险反欺诈是远远不够的;二是存在着数据标准不规范、数据人工采集导致传输效率低、数理统计基础薄弱、技术性能差.一个 有 效 的信息共享系统的主要评价参数包括:数据种类、数据规范性、采集方式、传输效率.其中，数据种类决定了共享系统的信息数量和信息范围，国际上，为了有效防范保险欺诈，机动车保险的数据要求一般是30种以上。数据规范性代表了共享信息数据标准的规范程度，是数据采集交换的质量基础和执行标准，我国由于地域限制，各个地方的信息不兼容，这使得跨区域欺诈难以识别。采集方式是指共享信息提供者或使用者采用何种方式实现数据流转，是共享系统技术性能的指标之一，实际上，采集方式会影响信息的成本和信息的准确性，在我国目前的保险欺诈中，信息成本是很重要的一项因素。传输效率是指在前三项评价参数基础上的数据传输效果，反映了共享系统在处理和生成数据时的技术效力。

4.4、加强行业反欺诈技术共享

机动车保险的高流动性和欺诈的隐蔽性、严重性决定了，我国的各产险公司之间需要加强沟通，信息共享，共同携手防范机动车保险欺诈。目前，一方面保险业的信息化建设尚不完善，另一方面很多保险公司都视对方为竞争对手.汾有沟通的桥梁，很容易给保险欺诈者提供机会。因此，保险行业应该联合采取反欺诈的行动，建立反欺诈技术共享。例如，保险公司之间加强信息交流和数据共用将能够有效的减少投保人以重复投保为手段进行保险欺诈的可能性。前述 在 欺 诈识别的外部性导致“搭便车”现象中分析了，欺诈识别具有很强的正外部性，如何鼓励保险公司主动地识别欺诈，而不是搭便车，是当前我国行业协会需要加以重视的方向。实际上，结合我国当前垄断竞争的非寿险市场格局，要使反欺诈的技术和信息能够充分共享，必须由处于垄断地位的三大财产保险公司共同携手，建立反欺诈联盟，将自身的信息、有效的欺诈识别技术加以共享，缩短各自识别欺诈的学习曲线。也许从短期来看，这种相互竞争的关系使得欺诈技术共享不利，但是，从长期的收益角度来看，这种协作是无数次重复博弈的最终均衡解，因为，一旦反欺诈的技术得以共享，任何一家保险公司都可以更好的识别出欺诈案件，减少赔付金额，同时，减少欺诈识别的成本。

对机动车保险欺诈的防范，最核心的阵地还是各家保险公司自身管理体系的完善。我国的财产保险公司也建立了一些防范机动车保险欺诈的方法，主要有定期对机动车保险理赔案件进行抽样调查，对机动车保险理赔的流程进行分流和完善，对机动车保险的被保险人进行适当的激励，并依靠外部或内部力量设立独立

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调查人制度，以对重大案件进行欺诈识别和防范。

4.5、记录出险情况，进行现场查勘

目前保险公司防范保险欺诈的第一步，是从记录出险情况、进行现场查勘开始的。现在，保险公司一般规定每个赔案都应按规定向报案专线报案，并将该报案登记表带入赔案卷宗，对未及时报案的可以不予理赔。进行现场查勘是防范保险欺诈最为重要和有效的手段，特别是要努力追溯查勘第一现场。但是，由于交通管理相关法律的规定，小额交通事故中，投保方不需要等待保险公司的查勘定损，为维持道路交通顺畅，被保险车辆事故后须快速撤离现场，这使得现场查勘工作受到阻碍。在需要查勘的案件中，查勘时应将损坏部位与投保方陈述进行认真对比，对于不相吻合的情况要仔细检查。从各方面、全方位、多角度来审视案情，并建立对查勘人员发现现场假案的奖励制度。

4.6、机动车保险理赔抽样调查

在我国产险公司中，对机动车保险欺诈最普通的防范方式是理赔案件的抽样调查。由公司内部的独立人员，定期对一定数量的机动车保险赔案进行抽样调查，以便检查理赔是否规范，核对投保时间、承保范围、索赔单证是否齐全、是否真实或有可疑之处，赔款的给付是否正确等各方面信息。当然，这只是一种时候补救的方式，但是有一定优点，因为是相对独立的其他人员进行抽查，这有利于识别理赔人员和车主合谋进行的欺诈，同时，抽样调查制度的存在，还是能从制度上给内部人员欺诈以一定的警惕和威慑。但是，人为的抽样因人手和时间限制，不可能翻阅每个案件，难免疏忽。

5总结

汽车保险中存在的骗保，欺诈行为，是当今汽车保险行业乃至整个保险行业的最大的危害、随着骗保行为的最多，次危害正在逐渐增多。保险公司应该提高对骗保欺诈等行为的防范，了解各种普遍的行为，认真做好基本工作，完善勘探，理赔等流程，从根本上杜绝骗保行为的发生。其次，公安机关应该加大普法力度，增大对骗保欺诈行为的打击力度。让公民有一个安全的生活环境。维护保险行业的正常，快速发展。壮大保险行业！最后，公民保险人投保人，受益人，都应该自觉提高自身的法制道德水平，不骗保，不欺诈，实事求是，积极举报保险中的骗保欺诈行为，自觉维护保险行业的良好环境。

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谢 辞

时间过的很快，两年半的大学生活就这么结束了，有些匆忙、有些不舍，却也很充实。感谢我的四川交通职业技术学院 让我有一段值得回忆的快乐充实的大学生活。

感谢我的辅导员谭雪婷老师。他给予我学习上的指导和生活上的无私帮助，表示衷心感谢！

感谢我的论文导师蒋小琴老师，蒋老师在我写论文过程中为我提出了许多宝贵建议，指正了我论文中的诸多不足，使我的论文得以顺利完成，在此对导师的细心指导表示衷心感谢！

在两年半的大学生活中还有很多老师和同学给予我学习和生活上的帮助 最后，祝母校蒸蒸日上！祝所有老师工作顺利！

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参考文献

[1] 蒋永辉，机动车辆包厢理赔付费率高的原因分析及对策的研究，保险学，2008年

[2] 魏冬梅。李忠鑫主编，《汽车保险与理赔》人民佳通出版社，2006年 [3] 董恩国、张雷主编，《汽车保险与理赔实务》2007年 [4]彭勇很，远程定损系统值得推广。保险中国，2009年 [5] 黄虎等.《汽车保险欺诈与发欺诈》中国财政经济出版社2007 [6] 李江天、米婷顺主编《道路交通事故疑难案例评析》中国人民公安大学出版社2007年

[7] 杨希瑞、吴立林主编《交通事故处理与索赔案例分析》人民交通出版社，2007年

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第五篇：2019保险理赔工作总结

2019保险理赔工作总结范文

★工作总结频道为大家整理的2019保险理赔工作总结范文，供大家阅读参考。更多阅读请查看本站工作总结频道。

一、围绕目标，落实计划，紧抓业务工作

1、计划落实早、措施实

XX年初，我司经理室就针对xx地区保险市场变化及XX年全年保费收入情况进行综合分析，将上级公司下达我司的各项指标进行层层分解，把计划分解成月计划，月月盘点、月月落实，有效的保证了对计划落实情况及时的进行监控和调整。

在制定全年任务时充分考虑险种结构优化和业务承保质量，进一步明确了考核办法，把综合赔付率作为年终测评的重要数据。

2、抢占车险市场，加大新工程、新项目的拓展力度，坚决的丢弃“垃圾保费”

今年来，我们把稳固车险和企业财产保险，拓展新车市场和新工程新项目作为业务工作的重中之重，在抓业务数量的基础上，坚决的丢弃屡保屡亏的“垃圾”业务

一是确保续保业务及时回笼，我们要求各业务部门按月上报续保业务台帐，由经理室督促考核，并要求提前介入公关。一旦出现脱报，马上在全司公布，其他人员可以参与竞争，从而巩固了原有业务，大大减少了业务的流失，保证了主要险种的市场份额占有率。二是与地方政府有关部门建立联系网络，提前获悉新上

项目、新上工程名录，并和交警部门、汽车销售商建立友好合作关系，请他们帮助我们收集、提供新车信息，对潜在的新业务、新市场做到心中有数，充分把握市场主动，填补了因竞争等客观原因带来的业务不稳定因素。三是已失业务不放弃。我们不仅对XX年业务台账做到笔笔清晰，并要求业务内勤把XX年展业过程中流失的业务列出明细，并分解到相关部门，要求加大公关力度，找出脱保原因，确属停产企业、转卖报废车辆的，由经办人提供确切证明；属竞争流失的，我们决不消极退出，而是主动进攻，上门听取意见和建议，改善服务手段，逐个突破，全面争取回流。四是大小齐抓，能保则保。因为企业改制、转产、资金等因素对企业财产保险形成了较大的冲击，加之竞争等因素，使的展业难度和展业成本大大增加。针对这些情况，我们充分动员，统一思想，上下形成合力，迎难而上。做到责任到人，对保费在5万元以上的实行分管经理介入，共同公关。

3、在竞争中求生存，在竞争中促发展。

xx地区现有10家（中国财保、中国人寿、太平洋产险、太平洋寿险、中华产险、平安产险、平安寿险、天安产险、华邦代理、汇丰代理）经营财产保险业务和短期健康险业务的保险公司、营销部、代理公司，另已发现1家公司（大地产险）在我县争夺业务，而xx地区人口少，企业规模小，我司面对外部竞争所带来的业务压力，保持沉着冷静，客观面对现实情况寻求对策，与竞争对手们展开了一场品牌战、服务战：一是做好地方政府主要领

导工作。公司经理室多次向县委、县政府主要领导汇报工作，突出汇报我司是如何加大对xx地方经济建设支持力度，是如何围绕地方政府中心开展工作的，我司积极参与了全民创业调研活动，与县领导一道走访个体、私营经济企业，不仅使县委、县政府对我司热心参与地方政府工作表示满意，还对我司正确调整业务发展方向，向中小企业提供保险保障，主动服务于他们，给予肯定。真实的让县委、县政府感到人保财险公司是真心为地方政府服务的，是值得扶持、信赖和帮助的，从而对我司工作给予了很大地倾斜。二是深入老客户企业，在客户企业中聘请信息员、联络员，并从其他保险企业抢挖业务尖子加盟我司，赢得“回流”业务，使其他保险公司的工作处于被动状态。三是服务更加人性化、亲密化，公司经理室成员年初就对县属各大系统骨干企业实行划块包干，进行了多次回访，请他们对我司工作提出意见和建议，这一举措得到了企业的充分肯定，他们认为公司领导主动登门是人保财险的优质服务的充分体现，使客户对我司更加信任。四是要求所有中层干部走出办公室，对所有中小企业必须亲自上门拜访，对所有新保客户必须当面解释条款并承诺服务项目，与企业进行不断的联络，实行零距离接触，只要客户需要必须随叫随到，提供各方面服务。五是按照向社会服务承诺和行业禁令，严格内部管控，以理赔和承保两大服务部门为切入口，全面提高公司整体服务水平。