供应室等级评审资料目录

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第一篇:供应室等级评审资料目录

供应室等级评审资料目录

5.5.2.1.1消毒供应室布局

C 1.消毒供应室布局图

2.消毒灭菌设备设施及配套设施 3.个人防护用品

4.供应室洁污区分开流程规定与履职要求 B 感染控制制度与措施有监管,记录存在问题与缺陷 A 感染控制制度与措施的执行率100%

5.5.2.2.1消毒供应室集中管理及人员配置

C 1.消毒供应室人力资源花名册 2.消毒供应室质量控制构架图 3.消毒供应室质量控制组织及职责 4.消毒供应室集中管理规定 5.工作人员业务技能培训记录 6.各种设备运转情况及维护记录

B 1.临床科室可重复使用的消毒物品集中管理(回收、清洗、消毒及灭菌)记录

2.物资、水电气管理记录

A 护理部、院感办对制度的执行有评价与监督,体现持续改进,有记录。5.5.2.3.1消毒供应室规章制度、工作职责及工作流程

C 1.消毒供应室规章制度(包括与临床科室联系的相关制度)2.消毒供应室工作职责 3.消毒供应室工作流程 4.消毒供应室应急预案

B 定期征求临床意见,改进工作有记录

A 规章制度及工作流程及时修订、完善,体现持续改进有记录

5.5.2.4.1消毒供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度

C 1.清洗、消毒、灭菌效果监测制度 2.清洗、消毒、灭菌效果监测记录

B 清洗、消毒、灭菌效果质量控制过程记录符合追溯要求 A 1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测,有记录

2.护理部、院感办对科室落实监测制度的成效有评价与监督,体现持续改进,有记录

5.5.2.5.1消毒供应室在职教育制度

C 消毒供应室岗位培训计划 B 对岗位培训有考核及效果评价

A对培训计划及落实情况有评价与监督,体现持续改进,有记录。

第二篇:医院等级评审资料目录1.4.3.1

资料目录

(条款代码:1.4.3.1)

开展灾害易损性分析,明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

一、条款目录 【C】级材料

组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的重点。【B】级材料符合“C”,并

有灾害易损性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。

【A】级材料符合“B”,并

定期进行灾害易损性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教育。

二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录

凤庆县人民医院潜在危害识别评估小组成员名单与评估报告。

符合【B】级材料目录

凤庆县人民医院灾害易损性分析报告及整改实施方案。符合【A】级材料目录

凤庆县人民医院灾害易损性分析报告及整改工作记录本。

凤庆县人民医院灾害易损性分析报告

灾害易损性可以广义定义为一个特定的系统、次系统或系统的成分由于暴露在灾害、压力或扰动下而可能经历的伤害。所谓系统、次系统或系统的成分可能是一个地区、社群、社区、生态系统或个人等等。易损性分析属于灾害医学的范畴,灾害医学是一门新兴的学科,灾害医学的研究范围涵盖了我们所生活的自然环境、社会环境和经济环境等方方面面的内容。近年来,随着对灾害医学研究的深入,出现了一些令人耳目一新的突破,其中灾害医学的易损性分析理论就是其中的代表。

我院人员复杂、流动性大,建筑物密集、交通拥挤,管道、线路密集、易燃易爆物品多,所以灾害易损性分析必不可少。根据我院的实际情况,我们列出公共卫生事件、医疗纠纷(事故)、火灾、地震、医院感染、供氧、供电、供水故障、信息网络突发事件、电梯意外事件7种医院可能存在的风险,分别从发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部支持7方面,对行政、后勤、门诊、住院等部门进行了调查,对上述风险进行了分析排序,并对应地制定了我院的各类应急预案,针对重点防范的内容进行培训,使我院的灾害风险下降。

一、突发公共卫生事件

突发公共卫生事件是指已经发生或者可能发生的、对

公众健康造成或者可能造成重大损失的传染病疫情和不明原因的群体性疫病, 还有重大食物中毒和职业中毒,以及其他危害公共健康的突发公共事件。突发公共卫生事件不仅给人民的健康和生命造成重大损失,对经济和社会发展也具有重要影响。

主要危害:

1、人群健康和生命严重受损。

2、事件引发公众恐惧、焦虑情绪等对社会、政治、经济产生影响。

3、造成心理伤害。

4、国家或地区形象受损及政治影响。

预防与控制:

1、提倡广大医护人员认真学习《国家突发公共事件总体应急预案》、《凤庆县人民医院突发事件应急预案》等;

2、加强突发事件应急演练和培训考核。

二、医疗纠纷(事故)

医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中,一方(或多方)当事人认为另一方(或多方)当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失,造成实际损害后果,应当承担违约责任或侵权责任,但双方(或多方)当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。

危害:

1、患方易走入误区,与医务人员发生冲突,造成人员伤亡;

2、影响医院正常工作的进行;

3、给患者及医务人员造成深远的心理影像;

4、给医院带来严重的社会负面影像和财务负担。

预防与控制:

1、提高服务质量,增强医务人员的医疗技术;

2、对医务人员进行医德医风教育,树立良好的职业道德;

3、加强入院宣教和沟通交流;

4、加强医务人员的法律观念,增强医务人员防范医疗纠纷的意识;

5、遇事不慌,避免和患者家属发生冲突,及时上报相关科室,寻求解决途径。

三、火灾

医院因为“四多”(建筑多,人多,弱势群体(病人)多,易燃易爆物品多),一旦发生火灾,势必造成重大财产损失和人员伤亡。

危害:

1、内部可燃物资多,火灾隐患严重 ;

2、疏散人数多,扑救难度大,火势很容易蔓延扩大;

3、电气线路易老化、用电超负荷 ;

4、零星火种多,管理难度大;

5、医疗设备繁多,财产损失严重。

预防与控制:

1、加强排查,对医院的建筑、线路定期进行排查;

2、配备必要的消防设备;

3、认真学习有关火灾应急预案和火灾应急常识。

4、定期举行应急演练和安全知识培训;

四、地震

地震又称地动、地振动,是地壳快速释放能量过程中造成振动,期间会产生地震波的一种自然现象。全球每年发生地震约五百五十万次。

地震的危害:

地震常常造成大面积的、严重的人员伤亡,能引起火灾、水灾、有毒气体泄漏、传染病流行及放射性物质扩散,还可能造成海啸、滑坡、崩塌、地裂缝等次生灾害。

预防与控制:

1、加强宣传教育,学习有关地震逃生知识;

2、认真学习我院的地震应急预案。

五、医院感染

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。广义地讲,医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等,这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染,但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂,获得感染的因素多而复杂,常难以确定感染是否来自医院,故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。

危害:

医院感染的危害不仅表现在增加患者发病率和病死率,增加患者的痛苦及医务人员工作量,降低病床周转率方面,还给患者及社会造成重大的经济损失。

预防与控制:

1、增强医务人员无菌操作的意识;

2、加强医院感染的管理、加强感染源的管理,开展医院感染的监测;

3、加强临床抗菌药物、消毒灭菌的监督管理;加强医务人员手的清洁与消毒,加强医院卫生学监测,加强医源性传播因素的监测与管理;

4、严格探视与陪护制度;加强临床使用一次性无菌医疗用品的管理;

5、加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理,;对易感人群实行保护性隔离;

6、及时总结与反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性,开展医院感染的宣传教育。

六、供氧、供电、供水故障

患者在医院就诊过程中因外部条件和医院内部管道、线路发生障碍后导致的供电、供氧、供水发生中断的现象。

危害:

供电故障可导致医院的大型设备发生故障,造成医院财产损失。供氧故障可导致重症患者、氧饱和度低患者发生休克,甚至死亡。

预防与控制:

1、加强排查,对医院的管道、线路定期进行检查;

2、做好氧气瓶、发电机等备用物资储备。

七、信息网络突发事件

信息网络突发事件是指医院由于停电、交换器故障、服务器故障或线路问题引起的全院计算机数据丢失、录入障碍等事件。

危害:

网络瘫痪或数据丢失,会给医院和病人带来巨大的灾难和难以弥补的损失,会给医院造成患者拥堵,就诊缓慢,延误治疗等损失。

预防与控制:

1、加强医院网络的监管,安装杀毒软件,定期升级;

2、经常更新备份,安装应急电源;

3、制定应急预案,做好数据备份。

八、电梯意外事件

电梯意外事件是指电梯因钢绳断裂、门系统、蹲底或冲顶等引发的人员伤亡的意外事件。

预防与控制:

1、加强维保和日常维修;

2、加强安全知识宣教。

第三篇:医院等级评审资料目录2.4.4.1

资料目录

(条款代码:2.4.4.1)

加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。

一、条款目录 【C】级材料

1.转诊或转科流程明确,实施患者评估,履行知情同意,做好相关准备,选择适宜时机。

2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果,获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。

3.有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性。

4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【B】级材料符合“C”,并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。

【A】级材料符合“B”,并 持续改进转诊转科服务有成效。

二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录

1.凤庆县人民医院转诊、转科流程。2.转诊、转科患者知情同意书。

3.凤庆县人民医院转诊、转科病情和病历等资料交接制度。

4.凤庆县人民医院转诊、转科流程培训考核登记表。5.病人转诊、转科交接记录本。符合【B】级材料目录

医务科转诊、转科督导工作记录本。符合【A】级材料目录

医务科转诊、转科督导工作记录本。

凤庆县人民医院留观、入院、出院、转科、转院制度及流程

一、留观制度及流程

1、根据病情需要,必须留院观察的病人,可在观察室进行观察,观察时间一般不超过72小时。

2、有下例病情可选择急诊留观:(一)暂不能确诊,病情又不允许返回者。

(二)诊断明确短期内可治愈者。

(三)符合入院条件病区暂无床者。

(四)其他需要留观者。

3、凡留观病人,应由经诊医师开具留观通知单,办理收住手续后,送入急诊观察室或监护室。

4、需留观的患者,医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项,按规范下达医嘱,完成病历书写。护士应随时巡视,密切观察病情,做好治疗、护理工作,发现病情变化及时报告医

生,及时、准确完成护理记录。对危重患者,护士应做到“六掌握”:姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。

5、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员,人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。

6、留观病人应遵守本院各项有关规章制度,探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。

7、患者离开急诊观察室或急诊监护室,应有医师的医嘱,护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续,做好费用结算和健康宣教。

8、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。

9、对违反上述流程造成后果者,医院将追究相关人员的责任。

二、入院制度及流程:

1、病人住院,须持有本院门诊或急诊医师签署收住院意见的门诊病历,持有效证件、住院押金及生活必需品到住院处办理入院手续(患者或家属要保存好有关收据)。

2、接诊新入院病人的病房护士将病人带到准备好的病床及用物的病室内,对急诊手术或危重病人,须立即做好抢救的一切准备工作。

3、病人安置好后,医护人员应主动热情向病人介绍住院规则和有关事项,并签字。同时协助病人熟悉环境,主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等,及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断,对外伤骨折病人注意保持体位,尽量减少病人的痛苦。

5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人,及时执行医嘱,制定整体护理计划。

6、对违反上述流程造成后果者,医院将追究相关人员的责任。

三、出院制度及流程:

1、患者出院,须由经治医师下出院医嘱,经上级医师或科主任同意,方可办出院手续。办理出院手续可在下发医嘱的当天下午或第二天办理。

2、患者出院前,由责任护士及主管医师告知出院后注意事项,包括:目前的病情;药物的剂量、作用、副作用;饮食;活动;复诊时间;预约等。

3、病员出院时,应交清公物,办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方能出院。在办理出院手续时患者要认真核对清单,发现问题及时与护士联系解决。

4、责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议,并协助整理物品。

5、对违反上述流程造成后果者,医院将追究相关人员的责任。

四、转科制度及流程:

1、病人因病情需要转科,须经主管医生开出病人转科医嘱。

2、责任护士根据医嘱与转入科室联系,完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写,并通知病人/家属做好转科准备。

3、电脑护士核对长期、临时医嘱,结算病人在本病区所用的药物及治疗费用,注销各种诊疗卡(床头卡、治疗卡、给药卡等)

4、责任护士征求病人对本科室的工作意见,并协助病人整理物品,清点被服,携带病历、药物护送病人至转入病区。

5、责任护士与转入科室的护士交接病历及药物,待转入科室接收病历并安置好病人,双方在床边交接病人的病情及护理情况后方可离开。

6、对违反上述流程造成后果者,医院将追究相关人员的责任。

五、转院制度及流程:

1、我院因限于技术和设备条件,无法诊治的病人在病情允许的情况下,由经管主治提出,分管上级医师和科主任同意,上报医务科或总值班,征得同意后方可转院。

2、转院时须同时办好费用结算,有关手续与出院相同。

3、转院必须严格掌握指征,转送途中有加重病情导致生命危险者,应暂留院处理,待病稳定后转院。重症病人转院,病人家属及单位应解决好有关护送问题,必要时应由经管科室派医护人员护送,并与被转医院有关人员做好患者病情及病历资料交接手续。

4、转院时由住院医师写好详细病历摘要随病员转去,也可按照相关规定复印带走部分病历资料,不得将原始病历带走。

5、因各种原因主动要求转院的病人,由其本人、家属或单位自行联系解决,按自动出院处理。相关事宜应请患者及其家属签署知情同意书。

6、对违反上述流程造成后果者,医院将追究相关人员的责任。

凤庆县人民医院转诊(转院)患者交接制度

1.需要转院的患者由主管医生提出、科主任批准,医务处备案,患者所在科室与转入医院联系,征得转入医院同意后方可转院。

2.确保患者转院安全,转院前主管医师须认真检查、评估患者病情,如估计途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定后,方可转院。并将风险及注意事项告知患者。

3.危重患者转院时原则上派医务人员护送;根据病情准备相应急救物品及药品。

4.患者转院时,应将患者病情和相关病历资料随同转出,以保障诊疗的连续性。

5.社区卫生服务机构上转患者,医疗事务中心提前与相关科室联系落实安排,做好转诊患者相关信息登记,并将双向转诊上转单转交给接诊医生:接诊医师根据转诊医生的病情介绍及提供的相关检查和治疗资料对患者进行评估、检查和诊疗。

6.符合下转条件患者转回社区卫生服务机构时,主管医生填写双向转诊下转单,注明治疗经过和目前病情状况及下一步康复计划,由转诊患者转交社区卫生服务机构;医疗事务中心电话通知社区卫生服务机构并做好转诊患者相关

信息登记。

第四篇:医院等级评审资料目录2.4.2.2

资料目录

(条款代码:2.4.2.2)

为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮组。

一、条款目录 【C】级材料

办理入院、出院、转院手续便捷,可分时段或床边办理出院手续,提供24小时服务。【B】级材料符合“C”,并

有为特殊患者(如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等)入院、出院提供多种服务的便民措施 【A】级材料符合“B”,并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。

二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录

1.患者入院、出院管理制度及流程。2.住院收费处管理规定。3.住院收费处排班表。4.门诊收费处排班表。

5.门诊收费岗位日常操作流程图。符合【B】级材料目录

凤庆县人民医院特殊人群办理入院、出院的便民措施。符合【A】级材料目录 1.患者满意度调查表。

2.凤庆县人民医院党政办诊疗服务流程督导工作记录本。

凤庆县人民医院出入院管理制度

一、入院管理制度

1.经门诊医师诊断后需住院治疗的病人,将持门诊病历、医师填写《入院通知单》、职工(居民)医保卡、离休干部证、新型农村合作医疗就诊卡、身份证或户口簿到出入院结算大厅办理入院手续。

2.住院病人需交付预交金,出入院结算大厅出具预交金临时收据,并提供住院病历、住院号、住院证、职工(居民)医保病人《住院申请表》。

3.患者持入院通知单、住院病历和住院证、职工(居民)医保病人《住院申请表》前往相关病区。

4.病区主班护士分配床位,并带领病人入住,并核实证件,确认人证合一。

5.职工(居民)医保病人入住后持临床医师填写《住院申请表》、病人医保卡(IC卡)到出入院结算大厅医保窗口刷卡。次日持住院证到出入院结算大厅医保窗口查询医保中心是否审批通过病人住院。审批通过方可执行本院相应的基本医疗保障预付措施。

二、出院管理制度

1.临床医师根据病人病情或者要求,为病人办理出院医嘱,并书写住院病历和《出院记录》,开具《出院通知结账单》。2.护士核对、执行出院医嘱,护士站电脑结算,并在《出院通知结账单》上盖章、签字。

3.病人(或病人家属)持《出院通知结账单》、科室盖章的《出院记录》、住院预交金临时收据、职工(居民)医保卡、新型农村合作医疗就诊卡、身份证或户口簿到出入院结算大厅相应窗口办理出院手续。

4.在办理职工(居民)、离休干部医保病人出院结算时,将医保病人相关信息录入电脑,严格按照社会医疗保障科提供的该病人医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。在用药、检查、治疗中要严格按照医疗保险有关规定执行。统筹基金部分的款项由我院垫付,自费部分的款项个人承担。

5.职工(居民)、离休干部医保病人审核结算后,医保收费窗口收回病人预交金临时收据,按出院发票多退少补,并提供住院费用清单。

6.新农合审核结算窗口在办理新农合病人出院结算时,收取《出院通知结账单》、收回住院证和病人预交金临时收据,办理出院、新农合即时结报手续,病人领取出院退预交金和新农合补偿金。并提供病人住院费用清单。

7.新农合扫描窗口对新农合病人的出院发票、新型农村合作医疗就诊卡、身份证或户口簿进行扫描,并提供复印件。

凤庆县人民医院门诊、住院收费处工作制度

1、遵守医院规章制度、劳动纪律、准时上班。

2、坚守岗位,不擅离职守,上班不做私事,有事需先请假,待组长同意后方可离去。

3、坚持交接班,交接清楚,责任明确,保证窗口服务不中断。按排班表按时上下班,需要调班者,必须提前向组长报告,经同意后方可调班。

4、自觉遵守交接班制度,按时开窗口,不能无故关窗口。

5、严格执行交接班制度,未能按时交接班时,交班者必须保持正常工作程序,发生脱岗的责任由交班者承担。

6、坚持佩牌上岗,衣帽整洁、端庄大方,态度热情和蔼使用文明礼貌用语。

7、认真落实首问责任制,优先照顾老弱病残,尽量缩短病人等候排队时间。

8、工作认真负责,交付现金唱收唱付,当面点清,开具收据,不得由他人代收现金或代填收据。

9、对所收的现金按货币资金管理办法规定,按时结帐交帐,做到日清日结。

10、对所填写的交款日报表,应根据项目逐一填报,字迹清楚、大小写相符、数据准确完整,收据交帐联按序号装订整齐、经办人核收签章。

11、各种会计数据发生错误时,应按有关规定予以更正不得涂改。

12、妥善保管好收费印章及其他证明章,不准交与他人使用。

13、妥善保管好现金,保证资金的安全。

14、妥善保管好各种票据,收据按规定使用、核销。

15、熟练掌握好运用电脑操作技术,提高工作效率和质量。妥善使用、保管好本室的电脑及打印用品,做好节约,减少浪费。

16、发挥团队协作精神,在组长的安排下,完成领导交给的各项工作。

17、违反上述规定,造成经济损失或不良影响,应追究个人责任或予以处罚。

凤庆县人民医院留观、入院、出院、转科、转院制度及流程

一、留观制度及流程

1、根据病情需要,必须留院观察的病人,可在观察室进行观察,观察时间一般不超过72小时。

2、有下例病情可选择急诊留观:(一)暂不能确诊,病情又不允许返回者。

(二)诊断明确短期内可治愈者。

(三)符合入院条件病区暂无床者。

(四)其他需要留观者。

3、凡留观病人,应由经诊医师开具留观通知单,办理收住手续后,送入急诊观察室或监护室。

4、需留观的患者,医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项,按规范下达医嘱,完成病历书写。护士应随时巡视,密切观察病情,做好治疗、护理工作,发现病情变化及时报告医

生,及时、准确完成护理记录。对危重患者,护士应做到“六掌握”:姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。

5、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员,人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。

6、留观病人应遵守本院各项有关规章制度,探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。

7、患者离开急诊观察室或急诊监护室,应有医师的医嘱,护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续,做好费用结算和健康宣教。

8、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。

9、对违反上述流程造成后果者,医院将追究相关人员的责任。

二、入院制度及流程:

1、病人住院,须持有本院门诊或急诊医师签署收住院意见的门诊病历,持有效证件、住院押金及生活必需品到住院处办理入院手续(患者或家属要保存好有关收据)。

2、接诊新入院病人的病房护士将病人带到准备好的病床及用物的病室内,对急诊手术或危重病人,须立即做好抢救的一切准备工作。

3、病人安置好后,医护人员应主动热情向病人介绍住院规则和有关事项,并签字。同时协助病人熟悉环境,主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等,及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断,对外伤骨折病人注意保持体位,尽量减少病人的痛苦。

5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人,及时执行医嘱,制定整体护理计划。

6、对违反上述流程造成后果者,医院将追究相关人员的责任。

三、出院制度及流程:

1、患者出院,须由经治医师下出院医嘱,经上级医师或科主任同意,方可办出院手续。办理出院手续可在下发医嘱的当天下午或第二天办理。

2、患者出院前,由责任护士及主管医师告知出院后注意事项,包括:目前的病情;药物的剂量、作用、副作用;饮食;活动;复诊时间;预约等。

3、病员出院时,应交清公物,办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方能出院。在办理出院手续时患者要认真核对清单,发现问题及时与护士联系解决。

4、责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议,并协助整理物品。

5、对违反上述流程造成后果者,医院将追究相关人员的责任。

四、转科制度及流程:

1、病人因病情需要转科,须经主管医生开出病人转科医嘱。

2、责任护士根据医嘱与转入科室联系,完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写,并通知病人/家属做好转科准备。

3、电脑护士核对长期、临时医嘱,结算病人在本病区所用的药物及治疗费用,注销各种诊疗卡(床头卡、治疗卡、给药卡等)

4、责任护士征求病人对本科室的工作意见,并协助病人整理物品,清点被服,携带病历、药物护送病人至转入病区。

5、责任护士与转入科室的护士交接病历及药物,待转入科室接收病历并安置好病人,双方在床边交接病人的病情及护理情况后方可离开。

6、对违反上述流程造成后果者,医院将追究相关人员的责任。

五、转院制度及流程:

1、我院因限于技术和设备条件,无法诊治的病人在病情允许的情况下,由经管主治提出,分管上级医师和科主任同意,上报医务科或总值班,征得同意后方可转院。

2、转院时须同时办好费用结算,有关手续与出院相同。

3、转院必须严格掌握指征,转送途中有加重病情导致生命危险者,应暂留院处理,待病稳定后转院。重症病人转院,病人家属及单位应解决好有关护送问题,必要时应由经管科室派医护人员护送,并与被转医院有关人员做好患者病情及病历资料交接手续。

4、转院时由住院医师写好详细病历摘要随病员转去,也可按照相关规定复印带走部分病历资料,不得将原始病历带走。

5、因各种原因主动要求转院的病人,由其本人、家属或单位自行联系解决,按自动出院处理。相关事宜应请患者及其家属签署知情同意书。

6、对违反上述流程造成后果者,医院将追究相关人员的责任。

第五篇:等级医院评审台账资料参考

等级医院评审台账资料 Ⅰ 医院管理

(一)组织机构和管理

序号

目录

备 注

院领导任命及分工调整材料

见院办台账 2

院科室组织架构图

各类委员会

2005年版各级各类人员职责

2007年版规章制度合订本

2008年制定的规定性文件

2009年制定的规定性文件

2007年党政联席会、职代会、院周会等材料

2008年党政联席会、职代会、院周会等材料

2009年党政联席会、职代会、院周会等材料

2010年党政联席会、职代会、院周会等材料

院领导培训证书

相关中层干部培训证书

内审员培训记录

“十一五”规划

2007年工作计划及总结

2008年工作计划及总结

2009年工作计划及总结

2010年工作计划

2007-2009年综合目标指标及考核自评材料

领导班子任期目标及届中、届满考核总结材料

中药饮片使用率和中医治疗率考核办法2007、2008、2009年对中药饮片使用率前三的奖励文件

中医(中西医)规划

见医务处台账

关于09开展具有中西医特色工作计划

关于“开展中医医疗机构保持发展中医特色”工作总结

保持发挥中医药特色考评细则自评表

中医“治未病”工作实施方案

关于提高中药饮片使用率的规定

药占比考核方案

中药饮片使用率考核

(二)依法执业

序号

目录

备 注 1

《临床操作规范》(人民军医出版社)

见医务处台账 2

《临床诊疗指南》(人民卫生出版社)

《疾病流程治疗策略》(科学出版社)

《医院管理常用法律法规选编》

《医院规章制度汇编》

省卫生厅关于下发《江苏省血液净化技术管理规范(试行)》的通知

省卫生厅办公室关于指定江苏省医院协会为全省医疗技术临床应用能力技术审核机构的通知

关于申请心血管疾病介入准入的请示

省卫生厅关于公布规划医院准予正式开展心血管疾病介入诊疗技术项目的通知

医院会诊工作制度

医院院外会诊管理制度

医院门急诊会诊实施细则

病房会诊实施细则

院内科间会诊实施细则

临床科室设置

(三)人力资源管理 说明

全院职工810人,卫技人员671人,占总人数的82.8%,院领导中中医药人员比例80%。全院中医医生数134人,医生总数271人,比例为49.4%。低年资医药人员35人,占全部新进医药人员75人的46.6%。

序号

目录

备 注

全院人员名单

见人事科台账

院领导、医务、护理、教育、科研部门负责人基本情况

全院医生名单

近三年新近医药人员名单

新职工岗前培训制度及培训记录

重点学科带头人选拔制度

省卫生厅委托的医师定期考核机构名单

见医务处台账 8

医师定期考核方案

医师定期考核档案

科教管理制度

见科教处台账 11

2007-2009年继续教育工作计划

2007-2009年举办继续教育项目列表

2007-2009年临床各科室进修人员列表

2007-2009年各类学术讲座

住院医师规范化培训

2007-2009年青苗工程学习情况列表

2007-2009年西学中培训情况列表

2007-2009年人才培养情况

(四)应急管理

序号

目录

备 注

突发公共事件医疗应急救援预案

见医务处台账 2

医疗质量应急预案与流程

防范和处理医疗中受试者损害预案

不良事件处理操作规程

突发事件应急预案

门诊部紧急灾害处理流程

急危重症处理预案

突发意外伤害事件抢救应急预案

群伤及突发事件中的医疗工作的抢救程序与原则

(五)信息系统

序号

目录

备 注2007、2008、2009年工作总结及计划

见信息中心台账 2

信息化发展远期规划及分布实施计划

计算机信息点配置表

网络拓扑图

规章制度

人员职责

软件升级记录表

硬件维修记录表

机房巡查记录表

(六)财务与价格管理

详见财务科台账

(七)后勤保障管理

序号

目录

备 注

采购员制度

见总务科台账 2

卫生工作制度

绿化工作制度

房屋管理制度

行政查房制度

水电维修制度

总务科“三下”巡回服务工作制度

物资采购管理制度

物资管理制度

食堂管理及采购制度

食堂卫生及操作制度

食堂安全制度

营养室工作制度

治疗饮食管理制度

集体宿舍管理制度

污水处理站工作制度

医疗废物管理制度

医疗废物分类收集、运送、暂时储存管理制度

配电房工作制度及操作规程

洗衣房工作制度

木工房管理制度

中心供氧工作制度

溴化锂机组工作制度

太平间管理制度

基建办工作职责

基建办工作范围

基建办廉政建设制度

工程签证规定

工程变更规定

见总务科台账 30

基建办付款规定

基建材料设备的采购程序和规范

(八)医疗仪器设备管理

序号

目录

备 注 1

设备管理委员会工作制度 见设备科台账

医疗、科研设备采购管理制度

仪器设备申请及审批管理制度

医疗器械项目前期论证工作情况说明

仪器设备招标采购办法

签订合同管理办法

招标采购办法实施细则

仪器设备入库管理制度

仪器设备验收管理制度

仪器设备出库发放管理制度

仪器设备操作使用管理制度

仪器设备报损、报废管理制度

仪器设备维修、保养管理制度

仪器设备固定资产管理制度

科研、医疗仪器计量管理制度

专管共用设备管理制度

设备科工作职责

科主任职责

采购人员职责

维修技术人员职责

专职计量员职责

兼职计量员职责

50万元以上设备论证记录

设备分类分户账目

设备分类档案

三级保养维修制度、日常维修记录、维护保养记录

甲乙类大型设备配置许可证

应急调配机制

计量台账

见设备科台账

医用耗材管理小组工作制度

见采购中心 台账

医用耗材申请及审批管理制度

医用耗材采购管理制度

采购中心仓库管理制度

一次性无菌医疗用品管理制度

采购中心工作职责

采购中心主任(副主任)职责

采购中心采购员职责

采购中心保管员职责

计划:工作计划、月工作计划

总结:季度工作总结、工作总结

卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类招标合同

省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类招标合同

院内招标合同

供货单位《企业法人营业执照》

供货单位《医疗器械经营企业许可证》

供货产品《注册证》、《卫生许可批件》

供货产品销售授权书、销售人员法人委托书及身份证复印件

医用耗材招标(议价)评审表

医用耗材招标(议价)项目安排表

卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类采购目录

省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类采购目录

特殊医用材料目录(08版、09版)

医用耗材首次采购申请表

医用耗材管理小组会议安排表

医用耗材管理小组会议纪要

(九)文化建设

序号

目录

备 注 1

见党办台账 2

医院建设方案

具体实施方法(中管局2009年信息报送总结)

时间安排

院歌院训院徽的征集材料

院报

中管局2009年信息报送总结

卫生厅建国六十周年歌咏比赛

建党88周年征文与演讲比赛

建国六十周年征文与演讲比赛

最佳党日活动

开展《我与中医药》征文活动

卫生健康教育

09对外宣传目录

《江苏中医药信息》稿件

拓展训练(图片心得)

中医健康养生保健书籍

专项经费发票和用途

(十)院务公开

序号

目录

备 注

院务公开工作制度

见纪检行风办台账 2

院务公开工作领导小组

院务公开工作监督小组

深化院务公开工作实施意见

院务公开工作目录和责任科室

院务公开工作会议记录

院务公开工作督查小组工作会记录

院务公开工作登记表

院领导下科室,广泛听取群众意见情况汇总

Ⅱ 医疗质量管理与持续改进

(一)医疗质量管理

序号

目录

备 注

关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知

见医务处台账 2

医疗质量管理委员会制度

医疗质量管理委员会工作制度

医疗质量管理委员会职责

医疗质量教育制度

督导管理制度

医疗核心制度汇编(2007修订版)

医疗核心制度实施细则(试行)(2007-11)

医疗、医技质量管理方案

华电医院院区医疗管理方案

医疗质量奖惩考核方案

2008年医疗质量具体奖惩情况

2009年医疗质量具体奖惩情况

医疗质量重点环节控制方案

医疗质量管理与考核细则

临床科室工作考核暂行办法

关于印发《医疗质量管理持续改进方案(2008年8月修订)》的通知

医疗质量责任追究制度

关于进一步规范医疗行为暂行规定

群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则

关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知

关于建立诊断、治疗等流程规范的通知

手术室工作规范

见医务处台账

2007年医疗质量管理委员会工作计划

2007年医疗质量管理委员会活动记录

2007医疗质量管理委员会工作总结

2008年医疗质量管理委员会工作计划

2008年医疗质量管理委员会活动记录

2008医疗质量管理委员会工作总结

2009年医疗质量管理委员会工作计划

2009年医疗质量管理委员会活动记录

2009医疗质量管理委员会工作总结

2010年医疗质量管理委员会工作计划

2010年医疗质量管理委员会活动记录

(二)医疗技术管理

序号

目录

备 注

医疗技术管理委员会

见医务处台账 2

医疗技术分级管理制度

医师资质及技术准入管理规定

手术及有创操作准入管理规范

新技术开展后的评估制度

2007—2009年开展的新技术、新项目

医疗技术标准

各科开展医疗技术目录

中医临床诊疗技术项目

各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范

医疗技术风险预警机制

开展新技术项目应急处置预案

医疗风险防范应急处理预案

急危重症患者处理应急预案

母婴保健技术服务许可证

放射诊疗许可证

辐射安全许可证

室间质评证书实验室认可证书

临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书

省中医药局关于批准XX医院开展三项医疗技术项目的批复(介入放射学专业、医疗美容科、性传播疾病专业)

科研管理制度

见科教处台账

2007-2009年中标的科研课题列表

2004-2009年获奖成果列表

2007-2009年取得新药临床批件列表

2007-2009年申请取得专利列表

2007-2009年科技成果转化列表

2007-2009年科技成果验收列表

见科教处台账 28

2007-2009年承担药物临床试验列表

2007-2009年发表论文情况列表

(四)特色专科质量管理

序号

目录

备 注

国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科建设项目名单的通知(国中医药发〔2007〕57号)

见医务处台账

关于授予省中医院针灸科等18个专科“江苏省中医重点临床专科”称号的通知(苏中医政〔2006〕31号)

关于同意省中医院肾内科等14个科列为省中医示范专科建设计划的通知(苏中医政〔2007〕58号)

关于同意省中医院肛肠科等14个科列为省中医示范专科建设计划的通知(苏中医政〔2007〕58号)

省中医药局关于确定第三批省中医重点临床建设单位的通知(苏中医政[2003]18号)

关于成立院学科建设领导小组的决定(省中西医[2005]5号)

关于调整院学科建设领导小组的决定

院学科建设质控网络

学科建设工作办公室

学科建设管理办法

医院重点专科建设实施方案

学科建设检查与评估指标体系

重点专科建设经费使用暂行办法

各重点专科质量管理台帐资料(心血管科、骨伤科、妇产科、消化科、肿瘤科、呼吸科)

各重点专科2009年工作总结和2010年工作计划(心血管科、骨伤科、妇产科、消化科、肿瘤科、呼吸科)

(五)门诊工作质量管理

序号

目录

备 注

门诊就诊流程图

见门诊部台账 2

门诊部紧急灾害处理流程

门诊工作制度

门诊部工作制度

门诊部例会制度

门诊部医疗质量管理制度

门诊处方点评制度

门诊处方质量点评分析

专家门诊管理制度

门急诊疾病诊断证明管理制度

“三首”负责制

门诊病人自主择医制度

门诊护理工作制度

体检中心工作制度

门诊消防安全管理制度

健康教育工作制度

治疗室工作制度

换药室工作制度

门诊日志登记及传染病报告登记管理制度

呼吸道传染性疾病预检分诊制度

关于门诊病人退费处理的规定

方便门诊管理暂行规定

关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知

院内突发猝死病人急救程序

群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则

医技缺陷质控方案

医疗环节质量监控要点

预约挂号指南

预约挂号之专家停诊流程

见门诊部台账 30

门诊专科专病及特色门诊一览表

(六)急诊质量管理

序号

目录

备 注

关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定

见医务处台账 2

急诊科重大医疗或突发事件应急预案

急危重症患者处理应急预案

急诊病人专科诊治细则

急诊工作流程

急诊会诊制度

急诊送住院交接流程

急诊工作汇总

急诊应用中医药技术项目

(七)病房质量管理

序号

目录

备 注

患者病情评估及治疗方案修改制度

见医务处台账 2

关于合理用药的管理规定

关于抗菌药物临床应用的通知

常见手术预防用抗菌药物表

临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表

医院单病种质量控制方案

优势病种推广

病种质量控制检查表

关于贯彻执行卫生部100个病种临床路径的通知

医师告知书

拒绝诊疗告知书

手术及有创操作准入管理规范

关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知

医疗质量检查(围手术期管理)

江苏省“以病人为中心”百日专项检查活动

关于建立院医疗资源共享分配有关方案

关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案

医患沟通

医患沟通细节

麻醉科医师工作程序规范

麻醉科医疗质量考核标准

(八)重症监护质量管理

序号

目录

备 注

关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定

见医务处台账 2

急诊科重大医疗或突发事件应急预案

急危重症患者处理应急预案

(九)感染性疾病和医院感染管理

序号

目录

备 注

医院感染管理三级组织结构图

见院感科台账 2

关于调整医院感染管理委员会成员的通知

临床科室医院感染管理小组成员名单

医院感染管理科人员名单

关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知

关于成立医疗废物管理领导小组的通知

医感染规章制度目录—详见规章制度汇编

医院感染管理规范及标准目录---详细资料另存

2007-2009年医院感染管理总结

2008-2010年医院感染管理计划

2008-2010年医院感染病例监测结果统计

2008-2010年医院感染管理督查结果反馈

医院感染管理委员会活动记录—另存

医务人员院感知识培训—另存

环境卫生学监测结果---另存

医院感染病例监测原始记录---另存

医院感染管理考核原始记录---另存

重点传染病宣传教育资料

见防保科台账

(十)医技科室的质量管理 见医技科室台帐

(十一)药事质量管理

序号

目录

备 注

关于调整药事管理委员会人员的通知

见药剂科台账 2

2007药事工作计划

2007药事工作总结

2008药事工作计划

2008药事工作总结

2009药事工作计划

2009药事工作总结

2010药事工作计划

医院药品质控小组人员组成名单

药剂科质控小组人员登记表

2007年药剂科药品质控计划

2008年药剂科药品质控计划

2009年药剂科药品质控计划

2010年药剂科药品控制计划

药剂科质控小组考核方案

十一.五药剂科专才培养计划

药剂科人员登记表

药剂科人员编制表

药剂科继续教育资料见科内台帐

药剂科学术讲座和三基考试资料见科内台帐

药剂科人员体检表见科内台账

药剂科各部门工作制度、岗位职责和岗位操作规程

药品供货商资质文件见科内台账

药品采购计划单见科内台账

特殊药品的采购、管理见科内台账

药品入库验收制度、入库验收记录及发票见科内台账

药品仓库设施、药品储藏和管理见科内台账

药品质量查验记录见科内台账

见药剂科台账 29

药库药品盘点表见科内台账

效期药品管理见科内台账

医院制剂品种及管理见科内台账

调剂工作人员专业技术职务任职资格资料见科内台账

药品调剂资料

现场考核

药学服务相关资料见科内台账

临床药学资料见科内台账

抗感染药物应用监测、分析和通报资料见科内台账

(十二)输血质量管理

序号

目录

备 注

输血委员会人员名单

见血库台账 2

2010年输血委员会工作计划

2010年输血委员会工作记录

输血管理制度

血库工作制度

ABO血型鉴定

Rh血型鉴定

输血管理委员会工作流程

血库工作量统计

临床用血审核制度

临床用血、备血流程图

血库应急预案

临床用血申请制度

安全输血措施及预防输血感染制度

(十三)病案质量管理

序号

目录

备 注

关于调整院病案管理委员会的通知

见病案室台账 2

省卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知

关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知

关于印发江苏省卫生厅档案管理相关制度的通知

省物价局省卫生厅关于公布在宁省管医疗机构单病种现价水平的通知

关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知

关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知

关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知

死亡病例报告管理制度

病案管理委员会职责

病案管理委员会工作制度

病案管理人员职责

统计员职责

2007—2009病案管理委员会工作计划

2007—2009病案室工作总结

病案管理暂行规定

医疗机构病历管理规定

病案管理制度

我院病历存在的问题

运行病历检查方案(科主任、科秘)

运行病历覆盖检查方案

运行病历考核关键环节

病历记录书写药店

江苏省住院病历质量判定标准

运行病历环节质量评价表

住院病历质量考核表

住院病历质量评审表

中西医结合单病种质量水平评分表

(十四)护理质量管理

序号

目录

备 注

关于调整医院护理质量管理委员会成员的通知

见护理部台账 2

护理质量管理委员会章程(职责)(2010-02-10)

护理质量管理制度(2009-07)

护理质量督查制度(2007-12)

2010年护理质量管理委员会计划(2010-01-10)

2010年护理质量控制计划(2010-01-20)

护理质量考核指标及考核办法(2010-03-11)

江苏省医院护理工作评价标准(2008-12)

卫生部综合医院分级护理指导原则(试行)(2009-07-01)

江苏省中医医院管理评价细则(试行)(2009-04)

临床科室护理质量评价标准(2010-01)

重点科室护理质量评价标准(2010-01)

专业小组护理质量评价标准(2010-01)

重点护理环节关键流程(2009)

心电监护报警界限(2010-03-11)

护理质量委员会会议纪要(2010年)

护理质量检查、评价汇总(2010)

护理工作制度与护理人员岗位职责(2009-07)(本院)

护理安全流程与护理应急预案流程(2009-05)(本院)

中西医结合单病种护理常规(2008)(本院)

中西医结合护理常规(2009-07)(本院)

临床护理技能操作流程及评分标准(2009-03)(本院)

护理工作制度与人员岗位职责(霍孝蓉2009-05)

中医护理常规 技术操作规程(中华中医药学会2006-10)

关于成立院“护理质量管理委员会”的通知(2008-02-26)

2009年护理质量管理委员会计划(2009-01-05)

护理部护理质量持续改进方案(2009-01-10)

护理部质控组工作职责 护理质量检查要求

2009年护理部质控组成员分工(2009-01-10)

见护理部台账 30

护理质量考核指标及考核办法(2009-01-10)

江苏省医院护理工作评价标准(试行)(2008-12)

护理质量评价标准(2009-01)

静脉输液、输液泵、微量泵操作核对细则及扣分标准

护理质量管理委员会活动记录(2009)

护理质量检查汇总(2009)

护理部督察汇总(2009)

2009年护理质量管理委员会总结(2009-12-25)

关于成立院“护理质量管理委员会”的通知(2008-02-26)

护理质量管理委员会章程、职责(2008-02-26)

护理质量管理委员会工作制度(2008-02-28)

2008年护理质量管理委员会计划(2008-01-10)

护理质量持续改进方案(2008-02-21)

护理部质控工作职责、检查要求、成员分工(2008-02-22)

护理质量评价标准(2008-01)

护理质量分析会活动记录(2008)

护理质量检查汇总(2008)

护理文件检查反馈(2008)

综合目标管理护理部自查汇总(2008-12-13)

护理夜查房汇总(2008)

2008年护理质量管理委员会总结(2008-12-28)

护理质量控制网络图(2007)

护理质量管理流程图(2007)

护理质量指标(2007)

2007年护理质量管理委员会计划(2007-01-10)

2007年护理部质控计划(2006-12-06)

医疗机构保持发挥中医特色考评细则(试行)(2007)

护理质量标准及评分方法(2007)

全院死亡病历护理记录质量检查汇总(2007-06)

2007年护理质量管理委员会总结(2007-12-26)

见护理部台账 60

中国医院协会《2007患者安全目标》

院感检查反馈(2007年、2008年)

2009年CHA患者安全目标(2009-02-13)

护理缺陷、纠纷处理流程(2009)

护理事故及纠纷评定标准(2009-12-15)

护理安全目标考核评分标准(2009)

护理不良事件统计、分析、整改(2010)

护理不良事件上报表(2010)

护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改(2009)

查对制度执行不利导致护理缺陷统计与分析(2009-12)

护理不良事件上报(2009)

护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改(2008)

安全检查汇总(2008)

护理不良事件上报(2008)

危重症小组活动资料

静脉输液管理小组活动资料

糖尿病专科小组资料

护理查房(行政、业务)(2010年、2009年)

护理部主任任命文件

护士长任命文件

护理部主任、护士长职称证书复印件

护理部主任、护士长学历证书复印件

护理部主任、护士长管理培训证书(学分证)复印件2009、2010年护士在职培训计划

5年内护士规范化培训手册2007、2008年护理人员规范化培训及继续教育计划

2009年西学中签到表

2009年及之前参加西学中护士名单

大专学历护士信息统计表

本科学历护士信息统计表

见护理部台账 90

2010年三基三严培训考核计划及考核记录2008、2009年三基三严培训考核计划

2007年三基三严考核

全院护理人员花名册

护士统计表

2010年病区护理人员一览表

紧急情况下护理人力资源调配预案(第二版)

2010年护士长月备班表

关于下发《进修管理办法》的通知

2010年护理人员外出进修登记

2009年护理人员外出进修登记2008、2007护理人员外出进修登记

护理部进修带教计划

2009来院进修登记2008、2007来院进修登记

2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班继续教育项目批复

2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班课时安排

2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班学员登记

2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班资料汇编

(1)发明专利(一种防治皮肤溃疡的药物组合物2007-5-23)

(2)《褥疮灵对压力性溃疡细胞再生的研究》项目荣获南京市科技进步三等奖

(3)专利权转让合同

112

(4)省中医药局关于下达2009—2010中医药科技项目立项计划的通知

113

PICC证书

114

2008年南京中医药大学外科护理学教学

115

2009年南京卫校老年护理学教学

116

2010年江苏职工医科大学急救护理学教学

117

临床实习(见附六)

见护理部台账 118

2009年护理操作考核汇总材料

119

2009年护理操作培训出勤登记

120

2009年三基理论、操作考核成绩表

121

2009年奖罚记录

122

2008年护理操作培训签到单

123

2008年三基理论、操作考核成绩表

124

2008年护理操作考核汇总材料

125

2008年奖罚记录

126

2007年护理操作培训签到单

127

2007年三基理论、操作考核成绩表

128

2007—2010年护理业务学习安排表

129

护理实习生实习计划(2007-03-20)

130

临床实习护士管理制度(2009-07

131

2010年护理带教老师名单

132

2006-2009年病区带教台帐汇总

133

实习护士对病区带教考核反馈(2007—2010年)

134

护理实习生临床实习考核表(2007—2010年)

135

护理实习生轮转表(2007—2010年)

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅲ 医院安全

(一)医疗服务安全

序号

目录

备注

《关于调整院领导班子分工的通知》院[2009]50号

《关于成立院医疗纠纷调解办公室的通知》人[2006]42号

《关于医疗纠纷调解办公室更名的通知》院[2006]81号

医疗纠纷处理制度

关于医患纠纷处理的管理规定

医疗纠纷接待与处理程序图

医患沟通制度

医疗不良事件报告反馈制度

突发医疗纠纷事件应急预案

总值班突发医疗纠纷事件应急处置流程图

医疗事故防范处理预案

医事办主任职责

医疗纠纷调解人员职责

医院院投诉管理办法(试行)

江苏省医院投诉管理实施细则(试行)

关于《2010 患者安全目标》的实施意见

关于《2007 患者安全目标》的实施意见

2008年患者安全目标实施方案

2009年患者安全目标实施方案

关于建立防范手术错误管理办法的通知

关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定

关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知

关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知

患者住院期间需要重点关注的管理环节

保障患者安全相关应急程序

医疗纠纷和医疗事故登记表

医疗纠纷专家听证会目录

危重病例报告表

关于《2007患者安全目标》的实施意见

见医务处台账 30

关于印发《2009年平安医院创建活动计划及实施方案》的通知

2009年平安医院创建活动计划

2009年平安医院创建活动实施方案

关于建立防范手术错误管理办法的通知

关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定

关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知

关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知

患者住院期间需要重点关注的管理环节

患者坠床/摔倒时的应急程序

压疮预警评估表

患者发生误吸时的应急程序

患者外出或外出不归时的应急程序

医院院内感染爆发应急程序

患者发生输血反应时的应急程序

医患沟通

医患沟通细则

医疗安全自查工作总结

(二)建筑、设备、设施安全

序号

目录

备注

医院总体规划及门急诊医技综合楼图

见基建办台账 2

综合医院建设标准(征求意见稿)

综合医院建设设计规范

院“十一五”建设发展规划

关于规划设计咨询的情况报告

省发改委关于扩建门急诊医技综合楼工程项目建议书的批复

省中医药局关于扩建门急诊医技综合楼工程项目建议书的批复

省发改委关于扩建门急诊楼工程项目可行性研究报告的批复

省中医药局关于扩建门急诊楼工程项目可行性研究报告的批复

省发改委关于扩建门急诊楼工程初步设计及概算的批复

省中医药局关于扩建门急诊楼工程项目初步设计概算的批复

施工图设计文件审查合格书(基坑支护设计)

建设工程规划许可证(基础)

建筑工程施工许可证(基础)

施工图审查合格书

建设工程规划许可证

见基建办台账 17

建筑工程施工许可证

门急诊医技综合楼各层内容及说明

关于基建材料设备的采购程序和规范

2009基建工作总结

工程建设自查情况汇报

配电维保计划

见总务科台账 23

配电运行记录

液氧检测记录

氧气运行记录

蒸汽运行记录

电梯维保计划

房屋维修改造

水电维修巡查记录

水电报修记录

中央空调运行记录

(三)危险物品及要害部门安全

序号

目录

备注

安全管理制度

见总务科台账 2

电梯检测记录

工作人员上岗证

废弃物台帐

污水检测台帐

医用放射性物质安全管理制度

见医务处台账 7

放射防护管理制度

实验室生物安全制度

易制毒化学品管理制度

放射防护应急预案

放射事故和核事故的应急处理预案

检验科试剂的存放、分类保管方案

职业中毒的应急处理预案

试剂管理办法

关于实验室化学试剂管理规定

医院安全其他部分台帐资料见保卫科台账。

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅳ 医院服务

序号

目录

备注

关于领导干部廉政建设的规定

见纪检监察办台账 2

院领导班子党风廉政群众监督制度

院务公开工作制度

医院医德教育制度

关于廉洁行医的规定

医患沟通制度

行风建设督查制度

医院社会监督制度

院行风、职业道德建设工作考核制度

院工休座谈会制度

出院病人电话回访工作制度(试行)

院与省卫生厅领导签订党风廉政和行风建设责任书

职能、业务科室与院领导签订廉政和行风建设责任书

2007—2009纪检监察和行风工作总结

2007—2009各病区行风满意度调查表

院行风查房登记本

院行风建设督查制度

院行风建设督查领导小组和分工

院行风督查领导小组会议记录

院行风督查、记录、登记

各病区出院病人电话随访情况

院对各病区出院病人电话随访情况抽查

院行风工作情况讲评

院行风工作情况通报

各病区住院病人满意度统计

院社会行风监督员座谈会记录

见纪检监察办台账 27

住院病人及家属代表座谈会记录

院行风查房登记本

关于开展“弘扬白求恩精神,创优质服务”主题活动

省zhengfu关于表彰劳动模范和先进工作者的决定(谢林)

省卫生厅关于表彰全省卫生行风先进集体的决定(妇产科)

院召开党风廉政和行风建设大会

关于开展向省先进工作者谢林同志学习的决定

警示教育

开展“民主评议百家医院行风活动”

针对病人意见,开展行风大讨论

关于开展医德医风教育课件学习通知

行风工作情况通报

各病区开展出院病人电话随访情况通报

各病区病人满意度统计

基本文明服务用语

院医德医风规范

学习体会:利用典型事迹,强化行风教育

行风典型宣传文章

关于开展“弘扬白求恩精神,创优质服务”主题活动

院简报

药材、设备、耗材和基建、后勤采购招标监督

信访投诉、表扬与奖惩

医德医风(个人)档案(2007~2009)

(三)服务环境和服务流程 序号

目录

备 注

门诊一站式服务

见门诊部台账 2

门诊一站式服务管理办法

门诊一站式服务工作制度

门诊一站式服务导医护士工作职责

门诊一站式服务公共导医护士工作职责

一站式服务内科导诊护士工作职责

门诊一站式服务非护理人员工作职责

文明服务用语

文明服务忌语

门诊就诊流程图

行风投诉接待处理流程

门诊专家坐诊、宣传流程图

急诊送住院交接流程

急诊病人转运流程

总值班遇重大伤亡灾害事故及公共卫生突发事件时行使的医疗应急程序

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅴ 医院绩效

(一)、社会效益

序号

目录

备 注

伦理委员会组成及相关文件

见科教处台账

关于成立对口支援城乡基层医疗领导小组的通知

见医务处台账 3

对口支援基层医疗卫生单位工作实施方案——栖霞医院

关于进一步推进对口支援城乡基层医疗机构工作细则(试行)

《关于进一步推进城市大医院对口支援城乡基层医疗机构工作的通知》

关于印发《城乡医院对口支援工作管理办法(试行)》的通知

关于对2005-2009“万名医师支援农村卫生工程”项目工作进行评估总结通知

2005-2009“万名医师支援农村卫生工程”项目工作进行评估总结

2007-2008年对口支援工作总结

2010年对口支援工作重申

江苏省城市医师到城乡基层医疗机构服务情况签定汇总表

关于上报支援基层卫生有关信息的通知

2009年对口支援工作总结

省卫生厅关于进一步推进城市大医院对口支援城乡基层医疗机构工作的通知

关于填报《卫生支农派驻医师情况表》的通知

卫生支农派驻医师情况(2008年7月1日-2009年10月20日)

2010上半年对口支援人员统计表

双向转诊协议书

转诊告知单

双向转诊登记本

医院健康教育领导小组

见预防保健科台账 22

医院健康教育组织网络

医院健康教育工作计划07—09年

健康教育经费投资发票(复印件)

病区、门诊健康教育宣传栏出版登记(附有电子图片)

户外健康教育宣传栏出版登记(附有电子图片)

健康教育处方目录

互力健康传媒播放

义诊、院内讲座、社区讲座目录、病人姓名登记(附有电子图片)

健康教育宣传册

健康教育资料发放签名登记

报刊、媒体、广播、电视健康教育资料登记

见科教处台账 33

2007-2009年接收高等院校实习生、研究生名单列表

2007-2009年来院进修人员列表

2007-2009年我院承担临床教学任务授课表

2007-2009年来院实习(轮训)学生轮转表

(二)、工作效率 见统计报表

(三)、经济运行状态 见统计报表

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