医院医保奖惩制度 (共2篇)

第一篇：医院医保奖惩制度 (共2篇)

医院医保奖惩制度(共2篇)

医院医保奖惩制度为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：

一、门诊医生医保工作处罚措施。1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。3.违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的特殊病种不超过1个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。5．推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人50元。6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药(以药易药等)，经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。7.将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人50%-100%医疗费用。

二、病区医生及科室医保工作处罚措施。1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室50元。2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的，每例扣除科室50元。5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室50元。6.出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人50%费用。

8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用50%由科室承担。10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室50%-100%的医疗费用。

三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励500元。

四、季度内每月医保月考核得分都在95分以上者，奖励科室季度奖500元。

五、主要医保管理指标：药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。六．本制度于2015年7月1日开始执行，原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。医教（医保）科

2015年5月26日#2楼回目录医保行为奖惩制度医院医保奖惩制度 | 2016-08-14 15:13为严格执行国家基本医疗保险的法律法规和政策，保障参保人员的合法权益，规范医保服务行为。根据《中华人民共和国社会保险法》、《成都市人民政府令154号》、《成都市人民政府令155号》、《成都市人民政府令165号》和2015年《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》及《成都市医疗保险补充协议书》等有关规定，结合我院实际情况，特制定我院医保行为管理办法。第一条 由主管院长牵头，成立医保领导小组，并定期和不定期对我院医保行为进行检查和评定。医保领导小组的日常工作由医保办负责。第二条 医保领导小组及医保办职责：

1、根据国家的医保法规及相关政策，拟定和完善本单位的医保规章制度，并督促实施。

2、每月第一周周三下午的医疗业务学习会上进行 “医保政策宣讲”，并就上月出现的突出问题进行讨论和有效沟通。

3、对每天出现的临时问题和特殊情况要按照相关法规及政策进行处理，做到及时、耐心、准确。

4、接到患者或患者家属的医保行为投诉，务必本作严格遵守医保政策、认真维护患者合法利益、有效保护我院合理权益的原则进行及时处理；如投诉问题较严重须及时向上级领导汇报，并做好记录和回访。

5、每年至少组织医务人员进行 “医保政策”书面考试一次；对新入职的医务人员必须进行医保政策培训。第三条 设立医保行为专项基金。基金组成：

1、相关科室（包括管理科室）在每次检查中（包括院内自查和主管部门检查）对出现的问题进行处罚的金额 ；

2、每月医保局核定的审核扣款金额并由医保领导小组核定到各相关责任科室后处罚的金额；

3、其它奖励基金和处罚金。第四条 医保行为具体细则。医保行为必须首先保证其真实性，同时要遵循因病施治的原则。做到合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，控制医疗费用不合理的增长。

1、身份识别：参保人员就诊时，应对其身份和证件进行识别，做到患者、身份证、医保卡（或医疗证）是统一真实的，并将在已核实的参保人员身份证和医保卡复印件上确认签字归入病历档案中（住院患者最迟3天内必须确认签字）。此项医保行为扣款基数为30.00元/项。

2、知情权：费用清单必须有患者或家属的签字确认；自费或医保部分支付项目的医疗费用需经患者或家属同意并签字。此项医保行为扣款基数为30.00元/项。

3、住院病历做到“七吻合”：住院病历应清晰、准确、完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病程记录“七吻合”。此项医保行为扣款基数为30.00元/项。

4、次均费用：根据成都市上年二级医院的平均次均费用和我院本年度次均费用核定的城职及城乡金额为标准，凡超过标准基数的，均予以处罚。此项检查以两个月平均数为一次核评依据，扣款基数为100.00元/每超过1%（超过2%=200.00，依此类推）；连续4个月（也就是连续两次核评）次均费用的扣款基数为200元/每超过1%（超过2%=400.00元，依此类推）。

5、在床率：在床率分为日间和夜间，日间＞95%、夜间

＞75%。此项医保行为扣款基数为100.00元/每＜1%。（15分钟内能回到病房的视为在床）

6、平均住院天数：我院核定的平均住院天数为12天。此项医保行为扣款基数为1000.00元/每超出一天以上6条作为我院医保行为的常规要求，进行定期和不定期的检查，检查结果由医保办核定金额和责任科室后提交“医保领导小组”，作为医保行为奖惩依据。第五条 每月审核扣款金额处理：每月提交医保局审核后所扣款项，按协议提出申诉，申诉后核定的实际扣款金额（即已按扣款公式放大的实际金额）第一次出现的问题由相关科室承担扣款金额30%；同类问题第二次出现（无论是否同一科室）由相关科室50%承担（由于审核时效问题，第二月认同为第一次，第三月出现认同为第二次）；同类问题第三次出现（无论是否同一科室）由相关科室100%承担（第四月才认定为第三次）。医保办核实金额和责任科室后提交“医保领导小组”批复，再通知财务科进行处罚。第六条 违规医疗行为导致解除《协议》并按违约金额5倍扣减保证金且通报处罚的。

1、编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等虚假证明套取医保基金的；

2、伪造财务票据或凭证套取医保基金的；

3、收集参保人员医保卡，虚构报销资料，套取医保基金的；

4、严重违反人力资源和社会保障、卫生、药监、物价等管理规定，造成恶劣影响的。凡科室或个人违反以上4条的，经检查发现或举报，医保办及相关科室都必须及时向“医保领导小组”和院长报告。如经查实，按相关政策法规予以处理。本办法提交院长办公会通过后实施。在运行中有政策调整和偏差要及时进行补充。医保办2015年7月28日附：四川省革命伤残军人医院医保领导小组为了更加规范地进行医保行为管理，现成立医保领导小组，对我院的医保行为进行定期和不定期的检查、评定、指导。领导小组组成组长：张成平陈其伟组员：刘堰、刘朝国、张斌、何琼英、赵娟、各相关科室一名医保协管员检查时间：每两月定期检查至少一次，不定期检查每季度至少一次。检查内容：对我院的医保行为进行检查和评定，并作出检查结果报告，作为医保行为奖惩依据。评定结果：每次检查后都要及时做出检查结果的报告，并根据平时医保局对我院的检查和审核情况，在每个季度末进行全院医保行为评定，作出有效的奖励和处罚。医保办2015-7-28另：根据2015年《定点医疗机构服务协议书》要求“各相关科室配备医保协管人员”。各科医保协管员名单：内一科 熊艳军

内二科 蒋宁怡

内三科 何丽蓉

内四科 万海芳

外 科 黄 梅

外一科手术室 侯 冰

妇 科 李秋菊

门 诊 周 燕

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死亡报告奖惩制度为加强死因报告管理，提高报告质量，及时提供准确的信息，依据国家相关法律、法规及规定，制定本制度。

一、各医疗机构为责任报告单位，其执行职务的人员为责任

病例自查与奖惩制度为加强死因报告管理，提高报告质量，及时提供准确的信息，依据国家相关法律、法规及规定，制定本制度。

一、各医疗机构为责任报告单位，其执行职务的人员为责任

第二篇：医保奖惩制度

医院基本医疗保险工作 奖惩制度（试行）

为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：

一、门诊医生医保工作处罚措施。

1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。

2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。

3.违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的特殊病种不超过1个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。

4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。

5．推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人50元。6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药(以药易药等)，经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。

7.将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。

8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人50%-100%医疗费用。

二、病区医生及科室医保工作处罚措施。

1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室50元。

2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的，每例扣除科室50元。

5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室50元。

6.出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人50%费用。

8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。

9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用50%由科室承担。

10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室50%-100%的医疗费用。

三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励500元。

四、季度内每月医保月考核得分都在95分以上者，奖励科室季度奖500元。

五、主要医保管理指标：药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。

六．本制度于2014年7月1日开始执行，原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。

医教（医保）科 2014年5月26日

第三篇：医院医保协议协议医师考核奖惩制度

医院医保协议协议医师考核奖惩制度

一、通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的；为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗保险基金的；故意隐瞒或与参保人员合谋将非医疗保险支付疾病按医保诊治的；每次扣10分，罚款200元。

二、隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；不配合农合医保管理科审核检查的；允许参保人员挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员收治住院的；为非医保医师签名开具医保处方、或允许非医保医师使用本人医保医师名义诊治医保患者的；拒收或推诿收治范围内参保病人的；人为造成参保患者分解住院的；未经严格核实就诊缘由，将不属于医疗保险基金支付范围纳入支付范围的；每例扣3分，罚款20元。

三、开大处方，或超规定剂量开药的；医疗收费有变通收费、分解收费、滥收费的；不按实际病情诊断和治疗的；违反诊疗常规或用药规范治疗的；对个人自费的项目和药品不履行告知义务，导致参保人员投诉的；入出院记录不真实、不完整、不规范，用药及辅助检查无记录；未核实参保人员身份，导致冒名诊治未出现后果的；每例扣1分，罚款20元。

四、特殊检查项目如彩超、CT、MRI等应履行内部审批制度，未审批者，每个检查项目扣1分，罚款20元。

五、手术科室目录外应<9%，非手术科室目录外<7%，每超1个百分点罚款50元.六、科室次均费用比去年同期增加500元以上者，罚款50元。

七、科室全年目录外<7者，每下降1个百分点奖励50元；全年未扣分、控费表现突出的医生每人奖励50元。

八、上级主管单位的检查或考核处罚由责任人或责任科室单独承担。

第四篇：医保奖惩制度20100223

深圳中海医院集团梁洪撰稿策划实施：

社会医疗保险奖惩制度

为更好地贯彻执行各项社保规章制度和义务履行各项政策法规的落实，规范医疗服务行为，根据《深圳市社会医疗保险办法》、《深圳市工伤保险管理办法》、《深圳市医疗保险定点医疗机构服务协议书》和《深圳市社会医疗保险定点医疗机构AAA评定标准》及《深圳市非营利性医疗机构医疗服务价格》等的有关规定，结合旧版及院情，修订本制度。

第一条医疗文书（指医保处方、检查申请单、治疗单、处臵单、输液单，病历首页、完整病历、医嘱单、病程记录等涉及医保的所有记录文书）应按规定如实填写、详细记录参保人在门诊部和住院部发生医疗行为的检查治疗与疾病有关的信息。

1.医保处方书写必须符合国家《处方管理办法》的规定；诊断与处方、网上收费清单，内容必须一致。

2.各种检查申请单（B超、彩超、X线、心电图、大型设备检查项目等）有无详细写清主诉、简单病史、体征、相关辅助检查、诊断、检查目的和部位；参保类别专用章，医生签名并盖代码章。

3.门诊急性病用药超过3天量，慢性病用药超过7天量，病情需要延长用药超过30天量；各种治疗单无详细填写社会保障卡号、治疗内容与处方不一致的。同一医生为了降低平均处方费用，将一次门诊药品分别开两张或两张以上处方（当次就诊中药、中成药、西药分开处方的除外）的。

4.整份病历的书写必须符合《广东省病历书写规范》的要求；首页的各项基本内容是否具体、详细、真实；医生接诊后必须在所有文书的复印件签章及盖“人卡相符”章，在入院通知单签章。

5.涉及综合医保的大型设备检查项目：CT、MRI、UCG、ESWLY有无按社保要求填写《深圳市社保局医疗保险门诊大型设备检查治疗项目审核、报告单》三联单及普通申请单。必须按病情所需，及时开单，并按申请单要求，字迹清晰填写检查或治疗项目，检查或治疗部位，经专科医师签章，科主任意见，交代患者或家属到医保办签署意见与登记。

6.凡属病历书写问题（无医嘱、或医嘱记录不完全、病程记录不清晰；有医嘱无报告单、无医嘱有报告单、用药、检查与病情不相符等）。临床操作输入电脑时，各项检查、治疗或手术项目、药品数量须按医嘱记帐，在客观条件下能够补充与修正的。

经医院检查发现填写缺项情况，即给予责任医师、责任护士全院通报批评并每项1元的经济罚款；2至3次屡犯者给予全院通报批评并每项5 1

元的经济罚款；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该责任医师承担100%经济责任。

第二条凡属病历书写问题无医嘱已收费有或无报告单、用药、检查、治疗；住院部主班护士、质控护士因出院未及时核对费用，导致操作失误，对检查、治疗，手术项目、药品数量等未严格把关，或未按医嘱记帐，或将社保不予偿付的项目记帐，可记帐项目让病人自费，或与医嘱不相符重复记账，造成多收费、漏收费、错误收费、套用收费等，不能履行病历召回手续的情形时；让住院病人到门诊做大型医疗检查和治疗的(不包括我院无此大型医疗检查和治疗而到外院者)；让住院病人到门诊部收费处交住院期间使用的药品费、检查费、手术费等（仅VIP超部分床位费用除外），属《深圳市社会医疗保险办法》第53条规定的情形，深劳社规[2008]10号文附件

1、附件2规定的情形，深劳社规[2008]24号文附件1规定的情形。

1、给住院治疗终结的参保人出院带检查、治疗（拆线、换药除外）、输液，或非本人需要的治疗、检查项目；出院带药或超过7天量（不能拆盒的例外）；病情需要延长用药超过30天量未到医保办备案；

2、住院用药、检查等治疗与日清单或住院明细清单不相符；

3、不符合病情需要，导致住院过度检查；贵重药品、贵重医用材料、输血费等无病人或家属签字；对“限制使用范围”的药品，不按照《广东省基本医疗保险和工伤保险》规定范围使用的（年龄大的、病情需要的酌情考虑）；手术患者抗感染药未按药品目录的要求选择；

4、对手术患者用别的违规手段增加费用，超过医保偿付标准，导致医院费用不合理支出；对医保患者的医疗服务价格必须执行和符合07年版《深圳市非营利性医疗机构医疗服务价格》，禁止启用带“mz”、“zy”代码或旧版收费标准或自费价格，将不相干的费用套入医保收费、记账。

5、使用自费药品、材料、诊疗项目及超标准床位费等医疗服务，未明确具体自费项目和费用，未向患者或家属征询意见并经参保人或及其家属签字同意的；

6、不按物价部门的规定收费的；将不足50元标准的床位费按50元记帐（其中农民工医保标准35元）；

7、住院部提供各项医疗服务未按医嘱要求、无护理记录，并与住院明细清单名称、收费不一致；

8、生育医疗保险参保人在住院期间涉及疾病的检查、药品、治疗、超范围全额记帐的；如有分娩合并其他疾病同时发生费用的，未详细登记相关的费用，未区分医保和生育记帐项目及自费项目；

9、对符合住院标准的患者，因医生责任不够，未能得到及时规范的治疗，导致轻病住院；让未达临床出院标准的医保患者强行办理出院，或因为医生技术方面考虑不全面导致患者出院，或已经达到临床痊愈的仍然

滞留患者的检查、治疗等的，明知医院无相应技术、设备而收入院者；

10、对住院时无社会保障卡，未验有效参保信息或办卡回执，给予挂账；或对有效参保信息或办卡回执不给予挂账，导致医患纠纷；

11、无论是自费或是医保患者住院时，护士未能按医院规定，向患者进行宣传“住院病友告知书”，不让患者阅读并签字的，所导致的纠纷。

经医院检查发现缺项及违规情况(且造成无法补救的)，按实际情况追究责任医师、责任护士、护士长、科主任的经济责任，给予全院通报批评，每例处以50元经济罚款；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该责任医师承担100%经济责任。

第三条住院科室的主管医师，夜班医师和护士允许参保人住院期间离开医院，不在病房过夜的挂床住院，或上午治疗、下午晚上均不在医院；或住院的科室未提供床位；或参保人根本未住院检查治疗的造假病历；因首诊医生没有严格把关，将可以门诊检查治疗的参保人收入住院治疗，住院医生无风险意识，留下隐患的；分解住院，未按10日内再入院标准原则，或将可转科患者不给转科续治，让患者结算出院，滞后再入院者。

经医院检查发现违规情况，按实际情况追究责任医师、责任护士、护士长、科主任的管理责任，给予全院通报批评，每例处以100元经济罚款；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该责任医师、责任护士承担100%经济责任。

第四条涉及综合医保的大型设备检查项目：CT、MRI、UCG、ESWLY有无按社保要求填写《深圳市社保局医疗保险门诊大型设备检查治疗项目审核、报告单》三联单及普通申请单。

如因未及时给患者开具申请单，未交代患者审批程序，所造成患者经济损失，给予责任医师全院通报批评并每项20元的经济罚款；若因社保部门拒批拒付该次申报，而导致我院声誉与经济受损，造成的损失由该责任医师全部承担，并在当月全院通报批评并处以每例100元的经济罚款。

第五条涉及工伤保险的康复治疗（仅限红外线），一次性特殊材料的申请单（要求标明型号、产地、价格、厂家或供货商电话）未按社保要求填写《深圳市工伤医疗特殊检查治疗项目申请表》四联单，必须按照社保申请单内容要求阐明需要申请的项目及目的。

接诊医师或住院医师因病情所需，及时开单，在伤者入院之日起两天内按申请单要求，字迹清晰填写检查或治疗项目，检查或治疗部位，经专科医师签章，科主任意见，医保办同意并签署意见，登记备案。

经医院检查发现填写缺项，给予责任医师全院通报批评并给予每项10元的经济罚款；如因未及时给患者开具申请单，未交代患者审批程序，所造成患者申报工伤滞后，或未审批同意或厂方未同意自费使用的，或申报工伤被社保工伤管理部门拒批情形，即给予责任医师全院通报批评并每项100元的经济罚款；若因社保部门拒批拒付该次申报，而导致我院声誉与

经济受损，导致在社保信用得级评定扣分的，造成的损失由该责任医师、科主任全部承担，并在当月全院通报批评并分别处以每项300元的经济罚款，同时还须承担因社保部门拒批拒付实际项目的全额费用。

第六条住院办理处收费员，未能按规定按类别验证、复印、留存参保人身份证和社会保障卡复印件，涉及生育保险的结婚证、准生证复印件、本市计划生育证明复印件及原件，个别与孕胎产有关的疾病还须复印结婚证；而住院部医护人员未查证查验入院通知书有无留存参保人右手食指指纹和患者签字；参保人入院是否“人卡相符”，或出院时未核对病历有无留存身份证和社会保障卡复印件，涉及生育保险的有无留存结婚证、准生证、计划生育证明复印件；个别与孕胎产有关的疾病有无结婚证复印件留存病历。

经医院检查发现缺项及违规情况，按实际情况追究责任医师、责任护士、护士长、科主任的管理责任，给予全院通报批评，每份病历每责任人分别处以50元经济罚款，责任人全权负责请回患者再次提供与补充证件；反之患者不配合，每份病历每责任人分别处以100元经济罚款；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该科责任护士、责任医师承担100%违规扣款。

第七条对违反或拒绝执行医院各种医疗保险制度（办法）、医疗保险操作（流程），经医院检查发现缺项及违规情况，按实际情况追究相关责任医务人员的管理责任、操作责任，给予全院通报批评，每每例处以10、20、50、100元不等的经济罚款，责任人全权负责纠错；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由相关责任医务人员承担100%违规扣款。

第八条门诊收费处各操作人员应严格把关，必须按参保类型要求的记账通道常规记帐。不按照收费标准收费或重复收费的，未按规定记帐的，或将社保不予偿付的项目记帐，遇农民工/住院医保特殊情况可记帐项目未及时报告医保办而让病人自费或记账的；遇生育保险第1-13次检查及计划生育诊疗项目应按规定生育保险通道记账，却自费或医保通道记账；属医疗保险的诊疗项目、药品记入生育保险范围的；属《深圳市社会医疗保险办法》第53条规定的情形，深劳社规[2008]10号文附件

1、附件2规定的情形，深劳社规[2008]24号文附件1规定的情形。

住院收费员办理住院手续时未严格把关：将不属社保偿付范围（生育记入医保，医保记入生育，医保记入工伤、工伤记入医保等）的参保人按社保患者办理入院，参保人出院时收费员未认真核对险种，错误结算出院。

经医院检查发现填写存在违规情况，即给予当事人全院通报批评并给予50元的经济罚款；经召回处理的，按病历召回管理办法；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该当事人全部承担100%处罚扣款。

第九条各功能科辅助科、输液中心、各科治疗室等的检查、治疗，不严格把关造成冒名顶替，对持他人社会保障卡，在门诊检查、治疗的(使用小儿通道患者除外)；或因冒名顶替、人卡不相符住院的。

经医院检查发现存在违规情况，即给予当事人全院通报批评并给予每例50元的经济罚款；被社保监督员现场查处的门诊或住院部冒名顶替、人卡不相符的事例，即给予当事人全院通报批评并给予每例100元的经济罚款；若经社保部门定为违规导致扣款的，所发生的全部处罚费用，由该当事人全部承担100%处罚扣款。

第十条为控制参保人的人均费用，参保人住院期间医生应严格遵守“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，医院检查中发现用药不规范、治疗不合理，滥用辅助检查等违规行为，即给予责任医师全院通报批评并给予50元的经济罚款；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部处罚费用，由该当事人全部承担100%处罚扣款。

第十一条医院检查每月已结算的医保病历，并反馈到住院部各科，需要补充、修正、完善等所缺项部分，而责任医师、责任护士、护士长、科主任以各种理由拖延规定时间、经二次通知再拖延、或经订正仍然存在缺陷的、或完全拒绝的，一次以上者，则给予全院通报批评并每例10元的经济罚款；二次以上者，则给予全院通报批评并每例20元的经济罚款；若经订正仍然存在缺陷的、或完全拒绝者，给予全院通报批评并给予每例50元的经济罚款；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该责任医师承担100%经济责任。

第十二条对出现超常处方、医疗缺陷3次以上且无正当理由的，或违反医保政策规定的医师发出警告，按每例50元处罚；若再次违规者，将限制其医保处方权1至3个月；若限制处方权后经恢复，仍连续两次以上出现超常处方、医疗缺陷且无正当理由的，或继续违规的，重者限制其医保处方权6个月或取消其医保处方权。

经医院检查当月涉及医保相关情况，无缺陷（少缺陷）、有进步、责任强、综合因素优秀的人员，即给予责任医师、责任护士、其他医务人员全院通报表扬并每例10、20、30、50、100元不等的经济奖励。

第十三条本制度适用于综合医疗保险、住院医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险、农民工医疗保险、少儿医疗保险，离休人员及特殊军人医疗保险、各类商业医疗保险。

生效日期自2010年3月1日起实施。

深圳中海医院

2010年2月2日

第五篇：医院医保考评及奖惩制度

第八章 医保考评及奖惩制度

第九十二条 应用乙类药品、自费药品及各项自费检查等未填写《自费项目同意书》者，每例罚款50元，且承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。

第九十三条 特殊检查（CT、彩超、多普勒、超声心动等）、特殊治疗（输血、体外震波碎石等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。

第九十四条 药品费用占医疗总费用的比例，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用20%，超标者，每例罚款100元。

第九十五条 严格杜绝违规挂床、冒名顶替住院，如经发现，给予当事医生每例罚款200元，违规科室500-1000元罚款，并承担医保中心所处罚金的10%。

第九十六条 门诊静点记录不全或漏记者每例罚款20元。第九十七条 门诊病人开药量未按规定执行，即急诊3天量，慢诊15天量，如有违规每张处方罚款10元。

第九十八条 门诊出现“花处方”“同效处方”的，发现每张处方罚款10元。

第九十九条 无特殊原因未在规定时间内完成病历者、病历签字不及时者罚款50元。

第一百条 意外伤害未经医保办审批纳入了医保的病人，每例罚款50元。

第一百零一条 病程记录中不体现相应检查结果，罚款50元。第一百零二条 住院患者病历出现重复用药、过度医疗者每例罚款100元。

第一百零三条 住院患者离院未执行请假制度随意离院者，每例罚款50元。第一百零四条 出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款50元。（每位参保患者出院带药不超过200元）。

第一百零五条 住院患者入院通知单处未标明保险类别者，收款室有权不予办理住院，且给予当值

医生罚款100元。入院通知单处已标明保险类别，但因收款室疏忽未予办理者，给予当值收款员罚款100元，同时承担该患者统筹支付费用。

第一百零六条 住院病历首页右上方必须盖上保险类别章，未盖章或盖错章者，每例给予50元罚款。

第一百零七条平均住院费用按协议标准以季度进行核算，单季度超出标准的给予警告处分，下季度继续超出协议指标的科室，将给予扣除绩效工资超出指标部分的费用。

第一百零八条 日常检查中，病历中出现检查项目与诊断不符者，即出现不合理检查者，每例给予100元罚款。

第一百零九条 病历中出现收费与医嘱不符，即出现不合理收费者，每例给予100元罚款。

第一百一十条 日常检查中，病历中出现不合理治疗者，每例罚款100元。

第一百一十一条 上级医保部门抽调病历检查，出现问题所处罚费用全部由科室承担（从绩效工资中扣除）。

第一百一十二条 患者入院后治疗和病历书写情况可体现诊断问题，如出现诊断升级问题，每例罚款100元。？

第一百一十三条 管局保险患者入院后，医生、护士医嘱应随时录入微机，一经发现迟滞录入者，每例罚款50元。？

第一百一十四条 医保科将定期下发医保平均住院控制指标，各科室必须按医保科要求提供相关数据，不配合工作者，每例罚款100元。？

第一百一十五条 从即日起实行一日清单制度，由责任护士每日下午两点到收款室提供现有患者姓名及病历号，同时取回一日清单，由科室妥善保管，如因科室原因不能及时收取一日清单者，每例50元，如因收款室原因不能及时打印一日清单者，每例50元（周末不除外）。