第一篇：气管镜室制度
一、气管镜诊疗科工作制度
1.管理制度(1)实施在院长领导下的科主任负责制，医护人员都必须在气管镜质控监督的有关规章制度下进行工作(2)医生和护士各守职责，且相互配合，共同做好气管镜诊疗科的日常诊断和治疗工作。(3)气管镜诊疗科每周安排一次例会，布置和总结工作: 2.预约制度
(1)实施气管镜诊疗的患者须提前预约。
(2)临床医师根据病人的病情适应症认真填写气管镜检查申请单和相关的化验，由护工送至于气管镜诊疗科预约诊疗日期时间，对高危人群，应提前与呼吸病介入诊疗科联系，并向气管镜诊疗科医师提供详细的临宋资料
(3)受检病人在气管镜诊疗科登记预约检查或治疗的时间安排一般不超过1周，急诊和重危病人优先安排。3.告知制度
(1)病人在受检前由医护人员告知气管镜检查或治疗的目的及检查前后的注意事项，以解除病人的顾虑和紧张心理: ⑵检查前必须向病人及家属了解有否药品过敏史并说明气管镜检查或治疗可能引发的并发症和防范措施，征得病人同意后，由本人或受委托人签定“气管镜检查知情同意书” 4消毒隔离制度
（1）清洗消毒方法必须严格按照内窥镜质空规定流程操作消毒液按说明书规定进行活化和稀释，保证有效使用浓度和时间，定期进行消毒液测试，并做好记录。
（2）结核等传染病和HIV或HbsAg指标阳性者，使用专用气管镜检查或安排在单独时间段检查，术后对气管镜进行特殊和充分的消毒。
（3）气管镜检查结束后必须按质控要求对清洗槽进行清洗、消毒。5.检查结果报告制度
（1）及时、正确报告检查结果，书写规范。
（2）检查结果与临床或病理不符时，及时与相关科室的主治医师联系、沟通。6.资料保管制度
（1）各种资料应分类做好登记和归档工作。
（2）外借资料需经气管镜诊疗科主任同意，并办理登记手续按时归还。
（3）各存内窥镜资料(气管镜使用频度、检查人数、维修记录及气管镜、活检钳、消毒液的采样结果登记资料)。7.专业技术培训和继续教育制度
（1）气管镜医生和护士必须有3年以上工作经验并经培训3-6个月，考核通过后才能独立操作。
（2）开展气管镜介入治疗必须经气管镜诊疗科主任同意并在上级医生的指导下进行。
（3）开展有高风险的新技术，须上报相关部门。
（4）高级职称的气管镜医生和护士每年至少参加一次市级以上的专业学习班，中级职称至少排2年参加次一次市级以上的专业学习班，更新知识，不断提高技术水平。8.并发症的处理
(1)气管镜医生必须熟练掌握气管镜检查的并发症及处理方法，对急、危重病人和老年病人，气管镜医师在检查前必须了解病人的病情,掌握好检查指征和时机，并备好防范措施。
(2)必备抢救药品和器械，如止血药、升压药、呼吸兴奋剂等及氧气、吸氧面罩、简易球囊呼吸器和监护仪，有专人保管。(3)各类并发症应认真讨论，总结经验。
(4)定期对气管镜等药械进行质量检查，性能不良的气管镜和附件不得用于临床检查病人，及时申报实行报废。9.保护性医疗制度
(1)医护人员必须对病人病情和隐私保密，不随意向他人泄露病人受检时不允许闲人进入气管镜室。
(2)医护人员操作时专心认真，不说与工作不相关的话题，保证医疗安全，让患者感到放心和安全。10.遵纪守法，文明行医
(1)接待病人态度热情、耐心，说话语气温和，措词要规范，杜绝一问三不知，遇到矛盾时一定要做好解释，灵活处理好矛盾,绝不向病人发脾气,耍态度
(2)在医疗活动中杜绝收受红包等违规行为。
二、安全防范管理制度
1.由科主任总负责，护士长具体落实各项安全防范措施。2.科室设立护理安全督查线，定期检查科室的安全防范措施，包括科室的安全通道是否通畅，及时提出整改意见。
3.每天下班前值班人员负责巡视，检查水、电、气、门、窗、镜柜等安全问题。
4.一旦发现水、电、气、门、窗等安全问题及时向科室领导汇报，并落实改进措施。
5.配备灭火器，并经常检查其有效性，如有异常及时与保卫科联系。6.自觉学习有关安全防范的知识及安全防范的文件及政策。
三、内镜室查对制度
门诊患者查对制度
1.检查前：查对姓名、性别、年龄、检查部位、临床诊断 2.留取标本时，核对化验申请单信息与患者是否相符；送检时再次核对。
3.检查后：再次核对与患者是否符合。4.发报告时，核对姓名、性别、年龄 住院患者查对制度
1.检查前：查对患者科室、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查部位、检查目的、要求、临床诊断
2、留取标本时，需核对医嘱、标本条形码、确认单、申请单与患者是否相符；送检时再次核对。3.检查后：再次核对与患者是否符合
4、发报告时，核对科室、姓名、住院号
四、内镜室消毒隔离制度
1、内镜中心应设检查区、清洗消毒区、清洁区，清洗消毒区应设置专用的洗涤水槽清洗内窥镜及其附件；严格划分清洗消毒室和诊疗室，内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。
2、保持室内清洁，各种仪器设备使用后须用75%酒精擦拭消毒，有体液、血液、分泌物污染时立即用酸化水消毒液擦拭消毒；未常使用的仪器设备用75%酒精擦拭消毒每周一次；操作结束后治疗车、检查床、工作台表面用酸化水消毒液擦拭消毒。
3、从事内镜工作医务人员，应当接受内镜清洗消毒机个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和有关规章制度
4、工作人员在诊疗时应按规定着装：戴帽、戴口罩、戴手套及穿隔离衣，操作前后洗手，每检查一人换一副手套；清洗人员应穿防渗透工作外衣、戴帽、戴口罩、戴护目镜及手套，手套一人一用一换。
5、病人进行内镜检查前，患者必须做乙肝表面抗原检查，HbsAg阳性者、已知特殊感染患者安排在当天最后做。
7、弯盘、牙垫、止血带等器具一人一用一消毒；非一次性使用的氧气湿化瓶、吸引瓶及管道、止血带采用酸化水消毒液消毒取出清洗凉干后备用。
8、呼吸内镜使用前必须按《内镜清洗消毒技术规范》进行清洗和消毒；进入人体无菌组织或器官的内镜附件必须灭菌。
9、用后的内镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应清 除内镜表面及管道水份后再进行浸泡消毒。
10、消毒后的内镜，储存前先用75%酒精干燥处理镜身及管道，高压气枪吹干后方可悬挂保存于储镜柜内储存；储镜柜内侧须采用75%酒精擦拭消毒每周至少一次。
11、按规定每日监测使用中消毒剂的有效浓度并记录，低于有效浓度应立即更换。
12、清洗用物必须一人一用一消毒、清洗纱布一次性使用。每日清洗消毒工作结束后用酸化水消毒液对各清洗槽、清洗台面进行擦洗消毒。
14、每季度进行消毒内镜生物学监测、医务人员手监测、各诊疗室及储镜室空气培养、使用中的消毒剂生物监测并记录；每月进行灭菌内镜及附件的生物学监测并记录。、15、各检查治疗室、清洗消毒室、储镜室在操作结束后须空气消毒至少0.5小时以上。
16、做好各类物品的终末消毒，医疗废弃物按《医疗废弃物管理条例》规定，分类收集，定点放置、处理。
五、内镜室清洗消毒灭菌制度
1、内镜室内要合理分区：应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等；不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。
2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用、检测与登记。
3、严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。对穿破粘膜的内镜附件如活检钳等须灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。
4、严格按内镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如当天工作前对要使用的内镜再次消毒；每检诊一位病人要按规范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒。当日不再继续使用的内镜行终末消毒。内镜附件如异物钳等在按规范清洗、干燥的基础上行灭菌处理。
六、内镜消毒灭菌效果监测及登记制度
1、内镜室要做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括病人姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。
2、消毒剂必须每天定时监测并做好记录。保证消毒效果。
3、消毒后的内镜应当每月进行生物学监测并做好记录。消毒后的内镜合格标准为细菌总数（20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜合格标准为无菌）。
4、监测方法：（1）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。（2）菌落计数：方法略。（3）致病菌检测：方法略。
七、内镜室工作人员职业防护制度
一、保证工作环境的采光，通风良好和洁净。清洗消毒室 必须有通风换气设施。
二、严格实施预防措施，认真执行消毒隔离制度。
三、上班时须衣帽整洁，进行诊疗操作时须戴口罩，手套。手套一人一用一更换，脱去手套后应及时洗手。接触病人的 血液、体液、分泌物、排泄物及粘膜，非完整性皮肤和污染 物品前均应戴手套;脱去手套后应认真洗手。
四、进行各项操作有可能发生血液、体液等喷溅时，须带 防护镜，穿防渗透工作服。
五、清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服，防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
六、使用后一次性穿刺针，注射器针头等锐器应放入专用 利器盒内，3/4 满时关闭开口;一次性使用医疗卫生用品应 及时弃置于黄色塑料袋内，3/4 满时扎紧袋口;专人回收、无害处理。
七、工作中手部皮肤被血液、体液污染时，应立即用肥皂 液和流动水清洗被污染局部。污染眼部等黏膜后，应用生理 盐水反复对黏膜进行冲洗，有伤口时，应轻柔挤压伤处，尽 量挤出伤口的血液，再用肥皂液和流动水冲洗伤口，0.5%碘 伏或者用 75%酒精局部消毒、包扎伤口，同时上报主管部门 进行登记，专家评估，根据暴露程度进行相应的处理和跟踪 观察。
八、工作人员应定期做HBsAg、等检测，必要时接种乙肝疫苗。
八、仪器管理制度
1.各种内镜由专人保管，定期维护保养并做好记录。2.室内保持整洁、干燥，每次镜检后消毒、清洁、保养。3.使用仪器时应动作轻巧，避免过度弯曲、碰撞。4.仪器发生故障及时上报医学工程部。
第二篇：气管镜室进修
河南省人民医院呼吸内镜培训计划
普通探查（3个月）
第1月
理论：熟悉气管镜检查的适应症、禁忌症及鼻腔、气管、支气管的生理构造 实践：①气管镜的清洗、消毒、保养
②术前化验单的核查及病人的病史、体征的了解，做好所有术前准备 ③气管镜检查时的术前、术中麻醉及活检的协作
④检查结束前尝试从气道内倒着退出及插入气管镜通过鼻腔到达声门 考核：清洁气管镜 术前麻醉及麻醉剂量的控制 第2月
理论：熟悉支气管镜检查的并发症及处理方法。实践：熟练掌握穿越声门及气道内操控技巧 考核：至少10例完整的气管镜检查操作 至少5例敏感病人的操作 第3月
理论：气管镜操作过程中可能出现的紧急状况及处理方法 实践：实际操作活检、刷检、灌洗等
考核：5例完整的气管镜检查及病理的提取和处理
介入治疗（3-6个月）
学习介入治疗的必备条件：独立、熟练、成功操作支气管镜检查200例以上 学习目标： 氩气刀、冷冻术、支架置入术、球囊扩张术、全肺灌洗术 第一部分
理论：介入治疗的方法、原理 各介入治疗仪的使用方法及日常维护
实践：①熟悉各项介入术的适应症、禁忌症及术后并发症 ②介入治疗的术前探查和术后复查的不同侧重点 ③手术方案的制定
④观摩介入手术中各介入治疗仪的使用特点 第二部分
理论：熟悉各介入治疗术的并发症及处理方法。实践：①观摩手术中与麻醉科的配合
②手术中介入途径的选择（喉罩、插管、硬镜）③各种气管镜介入治疗技术的深入比较 ④手术中各种突发状况的处理 第三部分
实践操作1-2例介入治疗术
内镜护士（3个月）
第1月
①内镜的清洗与消毒
②术前病人化验单的核查及对病史、体征的了解 ③术前器械与环境的准备
④术前病人处理：禁食水及局部麻醉 ⑤术中协作医生完成整个检查 ⑥术后病人护理 第2月
①活检、刷检、透肺壁活检、肺泡灌洗、针吸活检的配合 ②病理、涂片、灌洗液的处理
③副肾麻药、副肾盐水、凝血酶、咪唑安定、芬太尼等辅助药物的配制与应用 ④观摩胸腔镜、介入治疗术，了解术前准备、术中协作及术后护理 第3月 考核：
①规范的内镜清洗消毒程序及附件的日常消毒 ②术前准备、术中协作及术后病理的处理 ③内镜室的消毒隔离制度 ④内镜的消毒灭菌效果监测
第三篇：内镜室制度
内镜室制度
目录
1.内镜检查室消毒隔离制度 2.内镜室感染管理制度 3.内镜室消毒责任制度
4.内镜室病理标本管理与交接制度 5.内镜室医疗安全管理制度及措施 6.特殊检查室工作制度 7.新技术准入制度 8.首诊负责制度 9.疑难病例讨论制度 10.术前讨论制度 11.新技术准入制度
内镜室制度
内镜检查室消毒隔离制度
一、内镜室应设检查区、洗涤消毒区、清洁区，洗涤消毒区应设臵专用的洗涤水槽清洗内窥镜及其附件。
二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。
三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜及其附件、必须灭菌，操作应在手术室进行。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应无菌处理。
五、进行内窥镜诊治前需对病人进行乙肝表面抗原(HBsAg)等过筛检查，有条件的医院应进行抗一HCV等过筛检查。
六、HbsAg阳性者，已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应用专内窥镜或安排在每日检查的最后。
七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后进行消毒。
八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用2％戊二醛浸泡10小时。
九、HbsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜 2
内镜室制度
应先消毒，再常规清洗消毒。
十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，手套一人一用一换。
十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。
内镜室制度
内镜室感染管理制度
一、严格执行卫生部卫医发(2004)100号文件《内镜清洗消毒技术操作规范》
二、设候诊区、检查区、洗涤消毒区、内镜贮藏室。保持室内清洁，操作结束后严格讲行消毒处理。
三、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
四、进入人体无菌组织或器官的内镜及附件必须灭菌；进入人体消化道，与粘膜接触的内镜及附件必须进行高水平消毒。
五、用后的内镜及附件应立即去污、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应沥干水分后再进行消毒。
六、内镜的消毒须使用高效消毒剂，可使用2％碱性戊二醛，胃镜、肠镜浸泡时间不少于10分钟；结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟(当日不再继续使用的需消毒的内镜应延长消毒时间至30分钟；每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，浸泡时间不少于20分钟)。内镜及附件消毒或灭菌后处理、贮存按卫医发(2004)1 00号文件的规定执行。
七、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器 4
内镜室制度
控制。
八、浸泡内镜用的消毒剂每周更换，使用频繁时3-5天更换一次。每周用2％戊二醛浓度试纸监测内镜消毒用的戊二醛浓度，不合要求时立即更换。消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，以上均应做好记录。
九、操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套、防护镜和面罩，工作人员应该接种乙肝疫苗。
内镜室制度
内镜室消毒责任制度
一、科室人员必须高度重视本科消毒工作，将消毒质量纳入医疗管理和安全管理中来，预防因其引起的医院感染。
二、工作人员必须严格按照要求，对上、下消化道诊治的病人分室进行检查，术前认真查对HbsAg.三、操作中严格按“规范’’中要求，对所用内镜及附件进行清洁、高效消毒、灭菌等。
四、定期对消毒液进行更换、检测；每日对科室进行相关室内空气及物品消毒，并做好记录。
五、工作中衣帽整齐，消毒人员必须佩戴防护用具。
六、做好一次性医疗用品的用后处理工作。
七、消毒责任及管理方法、消毒、灭菌要求等根据上级文件要求及时进行更新。
内镜室制度
内镜室病理标本管理与交接制度
一、取检的病理，无特殊情况下必须当天送病理科；
二、申请单字迹清楚，所填项目完整、真实，准确；
三、申请单上的标本部位和块数必须与送检标本相符合；
四、送检标本应及时固定，防止自溶，腐败或干涸；
五、送检标本必须由送检人员及病理科接收人员双签字；
六、由于交接不完整，发生任何纠纷，应追究送检人责任；
七、对于拒绝取检的病理标本应有家属或本人签字后，交付患者或家属自行处理。
内镜室制度
内镜室医疗安全管理制度及措施
一、内镜室是高风险科室之一，人人要高度重视，加强责任心，并要熟知安院长及杨局长的讲话精神。
二、严格执行操作规程制度及洗消制度。
三、严格掌握各类内镜检查的适应症、禁忌症及并发症。
四、认真做好术前准备工作，做好术中、术后处理工作，实行首诊负责制，需要住院治疗的病人医护人员必须护送病房交至接诊医生后方可离开。
五、认真执行内镜检查及无痛内镜八防制度：
一防患者坠床 二防患者跌倒 三防重复检查
四防检查项目漏检 五防检查项目做错
六畴饭看无痛检查 七防经期肠镜检查
八防胶浆未服检查
六、内镜下治疗及微创手术住院的患者，一定要执行查房制度及随访制度。
七、加强医院感染管理工作，定期监测，专人专管。
八、科室实行定期考核，奖罚分明。
九、严谨行业法规和劳动纪律，禁止在患者面前乱议论。
内镜室制度
特殊检查室工作制度
一、定期讨论在贯彻医院(特殊检查方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
二、特殊检查包括心电图、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。
三、需作检查的患者，由临床医师填写申请单，必要时经上级医师同意，检诊医师在检查前应当详细阅读申请单，了解患者是否按要求做好准备；危重患者检查时应当有医护人员护送或到床边检查；需预约时间的检查应当详细交待注意事项：发现有患传染病患者，应当排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。
四、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。
五、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应当与临床医师联系，共同研究解决。
六、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。
七、各种检查记录应当保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。
八、按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。进修或实习医师应当在上级医师指导下工
内镜室制度
作，不得独立执业。
九、内窥镜及附设器材要经分类清洗、消毒、贮存与使用，必须严格执往医院感染的规定与要求。
建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系，有条件的科(室)实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片图制度，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。
内镜室制度
新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。
三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组挈会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录
内镜室制度
首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症 治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
内镜室制度
疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、人院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊 讨论。
二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容
包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发
言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
内镜室制度
术前讨论制度
一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能
发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记人病历。
四、对于疑难、复杂、重大手术，疴隋复杂需相关科室配合者，应提前2_3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
内镜室制度
新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。
三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
内镜室制度
第四篇：内镜室制度
内镜室仪器保养制度
内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。
l、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案．并由专人负责：禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。
2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能足否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防奎置。
3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取、轻操作：洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰掩与过度扭曲，以免损坏内镜。
4、净：即洁净。内镜及其附什要严格按到2004版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。
5、冲：即冲洗。内镜及附什在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，耍尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3—5个病人要冲洗一次。
6、存：即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。
内镜室工作制度
1、接诊病人要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。
2、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。
3、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；接诊病人时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。
4、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。
5、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。
内镜室护士每日工作流程
l、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相当时间做好检查前的相关准备，如仪器的准备，一次性用品及清洗消毒等准备。
2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询问患者是否做好了术前准备，如胃镜的空腹或肠镜检查的清肠，是否愿用术前药物如胃镜胶等；并做好签署患者知情同意书等相应准备。
3、协助病人摆好体位，宽衣解带，胃镜时取左侧卧位躺于诊查床上，头部与床成一水平线，头下垫一治疗巾，嘴对弯盘，下肢屈曲，张嘴咬住牙垫，做深呼吸的动作。肠镜时按相应的体位及相关配合。
4、术中协助医师插镜，取活检、息肉摘除及各种内镜治疗；随时注意观察患者情况，发现异常及时报告，协助医师处理病人。
5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004”进行清洗、消毒。
6、收集病理标本并及时送检。
7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→电视显示屏→冷光源→吸引器；分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒。
8、把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，整理用物，关水闸。储镜柜应每周消毒一次。
9、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜室l小时、门窗安全上锁。
10、相应资料的登记归档。
内镜室清洗消毒灭菌制度
1、内镜室内要合理分区：应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等；不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。
2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用、检测与登记。
3、严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。对穿破粘膜的内镜附件，如活检钳等须灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。
4、严格按内镜及附什的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如当天工作前对要使用的内镜再次消毒：每检诊一位病人要按规范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒。当日不再继续使用的内镜行终末消毒。内镜附件如活检钳等在按规范清洗、干燥的基础上行灭菌处理。
5、规范清洗、消毒及使用内镜诊疗相关用品：治疗单、检查床单、枕套、口圈、弯盘、活检钳、内镜注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗纱布、吸引瓶与吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、内镜贮存柜。
6、工作人员在操作、消毒内镜时应做好个人防护。
内镜的清洗与消毒规程
每次镜检结束后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气送水（10秒以上），然后取下内镜送清洗消毒室清洗与消毒。
清洗消毒的步骤、方法及要点：
1、水洗：用槽式流水神洗、一次性纱布擦洗镜身、操作部：用清洁毛刷清刷各按钮及活检通道与导光软管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反复抽吸。内镜附件用后先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，洗后擦干。
2、酶洗：将水洗后且擦干的内镜与附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡时间见说明书），用注射器抽吸100ml酶洗液冲洗送气送水管道：用吸引器吸引酶洗液以酶洗活检钳与吸引管道。
3、清洗：将酶洗后的内镜用水枪或注射器彻底冲洗各管道及镜身外表以去除残留的多酶洗液及污物，然后用50ml注射器冲干各管道水分，以免稀消毒剂。
4、消毒：一般病人用2%碱式戊醛浸泡10分钟以上（泡前内镜要擦干水分、各孔道用注射器注满消毒液、非全浸式内镜操作部必须用清水擦拭后再用75%乙醇消毒）即可；结核杆菌等特殊感染病人使用后的内镜要浸泡45分钟以上。当日不再使用的内镜应延长消毒时问至30分钟。附件的消毒：活检钳等要一用一灭菌（压力蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上）；弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌；非一次性口圈、注水瓶、连接管可用高水平无腐蚀化学消毒剂消毒，消毒后无菌水冲洗干燥备用；注水瓶用水为无菌水，每天更换。灭菌后的物品按无菌物品储存。
5、冲洗与干燥：内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手套，用注射器向各管道注入空气以去除消毒液；然后将内镜放于冲洗槽，反复用流水冲洗与抽吸；再用纱布擦干内镜外表，抽干各管道水分，取下清洗时用的各种专用管道及按扭，换上诊疗用的各种按扭及附件即可用于下一病人。
6、存储：每曰诊疗结束后行终末消毒（2%戊二醛浸泡30分钟），最后用75%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，存贮专用洁净柜内（悬挂、稳当）；镜柜每周消毒一次。
7、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用500ml/L含氯消毒剂擦拭。每日工作前，必须对当日使用的内镜再次消毒（2%碱式戊醛浸泡20分钟以上）。方可用于病人检查。
内镜消毒灭菌效果监测及登记制度
1、内镜室要做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括病人姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。
2、消毒剂尝试必须每天定时监测并做好记录。保证消毒效果。
3、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录。消毒后的内镜合格标准为细菌总数（20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后的内镜合格标准为无菌）。
4、监测方法：
（1）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取l0ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。
（2）菌落计数：方法略。（3）致病菌检测：方法略。
内镜室护士岗位职责
1．内镜室护士在医生指导下配合医生完成各种内镜的检查和治疗工作，需掌握临床基础护理技术及内镜专业方面的知识和技术
2．做好内镜和附件使用前的检查，准备工作，保证内镜检查和治疗的顺利进行．
3．做好患者的预约登记、档案管理工作。
4．做好患者的术前准备工作，包括核对姓名、解释检查的目的、术前用药等。
5．负责抢救药品、设备的准备工作，每日早上常规检查，保证药品、设备的完好，以便应急使用。
6．配合医师进行内镜检查及治疗。包括安排患者体位准备，术中协助插镜，配合取活检和刷取细胞、息肉摘除等。
7．检查治疗术中随时注意观察患者情况，及时发现异常情况并报告医师，协助医生处理病人。
8．收集病理检查井嘱家属或病员及时送检。
9．完成检查治疗的内镜及附件的清洗、消毒、保管。
10．发送内镜报告，交待报告中的医生建议，解答患者咨询。
内镜室医生岗位职责
1、在科主任的领导下，完成内镜室日常的诊断、治疗及所分配的其它工作；
2、与护士一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度；
3、负责对下级医生和进修医生的指导与带教；
4、负责内镜检查与治疗的质量控制：严格执行诊疗的各项规程、规章；
5、制定符合实际的培训计划及业务学习计划，不断提高自身的业务水平；
6、交待有关的医疗建议，解答患者询问；
7、密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床、手术、病理的追踪随访；
8、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。
第五篇：气管镜操作规范
纤维支气管镜检查术操作规范
纤维支气管镜(简称纤支镜)检查是胸科重要的诊断和治疗技术，已经广泛运用。【适应证】 1．诊断方面
(1)不明原因的痰中带血或咯血。(2)不明原因的肺不张、阻塞性肺炎。(3)反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎。(4)不明原因的干咳或局限性哮鸣音。
(5)不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或膈神经麻痹。
(6)胸部影像学表现为孤立性结节或块状阴影，肺门及纵隔淋巴结肿大。(7)原因不明的胸腔积液。
(8)痰中查到癌细胞，胸部影像学阴性。
(9)肺部感染须经防污染毛刷或支气管肺泡灌洗(BAL)分离鉴定病原菌。(10)诊断不清的肺部弥漫性病变。
(11)须做支气管肺泡灌洗、经支气管镜肺活检术和经支气管淋巴结活检检查者。(12)怀疑气管—食管瘘者。
(13)观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤。(14)选择性支气管、肺泡造影。(15)肺癌必要的分期辅助检查。
（16)气管切开或气管插管置导管后怀疑气管狭窄(17)气道内肉芽组织增生、气管支气管软化。(18)胸部外伤怀疑有气管支气管裂伤或断裂。2．治疗方面
(1)取除气管支气管内异物。
(2)对少量出血患者可试行局部止血。(3)帮助建立人工气道。(4)治疗支气管内肿瘤。(5)治疗支气管内良性狭窄。(6)放置气道内支架。
(7)去除气管支气管内异常分泌物(痰栓、脓栓、血块等)。(8)对肺癌患者做局部放疗或局部注射化疗药物。
(9)对支气管扩张重度感染或肺化脓症脓腔的灌洗治疗。【禁忌证】
1．大量咯血，通常应在咯血停止后2周后进行。2．严重心、肺功能障碍。3．严重心律失常。
4．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍。5．严重的上腔静脉阻塞综合征。
6、新近发生心肌梗死，或有不稳定型心绞痛或心电图有明显心肌缺血 7．已诊断主动脉瘤，有破裂危险者。【操作方法】
1、纤支镜消毒 用2％的防锈戊二醛装入足够长度的容器内，将纤支镜放入容器内浸泡15min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。2．术前检查
(1)详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。
(2)拍摄X线胸片，正侧位片，必要时拍常规断层片或CT片，以确定病变部位。(3)凝血机制和血小板计数等检查。
(4)对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。
(5)乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查,对表面抗原和核心抗原阳性患者，进行集中检查，纤维支气管镜及其相关器械进行专项消毒处理（术前、术后）。(6)心电图检查。3．患者准备
(1)向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常见并发症和配合检查的方法等，同时应了解患者的药物过敏史和征得家属与患者的同意，并签署书面知情同意书。，(2)术前禁食6h。
(3)根据需要在术前30min可用少许镇静药和胆碱能受体阻断药，如地西泮和阿托品肌注；咳嗽较剧烈者可用镇咳药物。
(4)有些患者(如老年、轻度缺氧)可在鼻导管给氧下进行检查。(5)常规进行脉氧检测，必要时进行多参数心电监护。
4．麻醉 用2％利多卡因咽喉部麻醉后，纤支镜引导下利多卡因在气管内麻醉，总量一般不超过15ml(300mg)。
5．体位 多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。6．插入途径 一般经鼻或经口插入。
7．直视观察 应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查。
8．活检 在病变部位应用活检钳钳夹组织，注意尽量避开血管，夹取有代表性的组织。9．刷检 对可疑部位刷检送细胞学检查，同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌，尚可用保护性标本刷(PSB)获取标本做细菌培养。
10．灌洗液培养标本 可注生理盐水20ml后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养等。
11．治疗 根据患者具体情况和疾病不同而做相应治疗。如脓腔冲洗+注药，气管良性肿瘤和肺癌患者做局部注药，以及激光、微波治疗及放置内支架等治疗。
12．术后 术后患者应安静休息，一般应在2～3h之后才可进食饮水，以免导致误吸。应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状。对疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查，其阳性率较一般送检标本高。【并发症及其处理】
纤支镜检查总的说来是十分安全的，但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。并发症的发生率约为0.3％，较严重的并发症的发生率约为0.1％，病死率约为0．01％。常见的并发症及其预防和处理措施如下: 1．纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。
2．麻醉药物过敏或过量。要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉，如出现明显的过敏反应，不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30％吸收至血循环，因此，麻醉药不宜用量过多，例如利多卡因每例患者应用总量以不超过300mg(2％利多卡因15m1)为宜。对发生严重过敏反应或出现毒性反应或不良反应者应立即进行对症处理，如使用血管活性药物、抗抽搐药物，对心率过缓者应用阿托品，心脏停搏者进行人工心肺复苏，喉水肿阻塞气道者应立即建立人工气道。3．插管过程中发生心脏停搏。多见于原有严重的器质性心脏病者，或麻醉不充分、强行气管插人者。一旦发生应立即就地施行人工心肺复苏术。
4．喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧，给予抗组胺药，或静脉给予糖皮质激素。
5．严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者应立即拔出纤支镜，按哮喘严重发作进行处理。
6．术后发热。多见于年纪较大者，除了与组织损伤等因素有关外，尚可能有感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外，应酌情应用抗生素。
7．缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压(partial pressure of oxygen in ar—tery，Pa02)下降十分常见，进行纤支镜检查时PaO2：一般下降2．67kPa(20mmHg)左右，故对原来已有缺氧者应在给氧条件下，或在高频通气支持条件下施行检查。
8．出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血，如仍有出血者，可用：
(1)经纤支镜注入冰盐水。
(2)经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2mg，加人生理盐水20ml内，每次可注入5～l0ml)。
(3)经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200u加入生理盐水20ml内，该制剂绝对不能注射给药)。
(4)必要时同时经全身给止血药物，此外出血量大者尚可进行输血、输液等。
(5)纤支镜的负压抽吸系统一定可靠有效，以保证及时将出血吸出，不使其阻塞气道。(6)对较大量出血患者，必须高度重视，并积极采取措施，必要时可换用硬质气管镜填塞出血局部或请胸外科协助处理。
修改日期 2013-01-07
经支气管针吸活检
【概述】 ’
经支气管针吸活检(transbronchial needle biopsy，TBNB)是通过纤支镜将穿刺针送到支气管外病变或淋巴结进行针吸活检，取得病理学诊断。【适应证】
1．支气管外病变。2．支气管外肿大淋巴结 【禁忌证】 同TBLB。
【操作方法及程序】
在进行常规纤支镜检查时，我们采用CT引导下进行TBNB。
CT引导 对于透视下无法定位的纵隔内肿大的淋巴结或肿物，可用CT引导。术前应根据CT判定肿大淋巴结或肿物的具体位置，至隆突或各支气管间嵴的距离，确定进针的角度和深度，选择合适的穿刺针。在支气管镜到达预定的穿刺位置后，调整支气管镜镜头方向，将穿刺针送出穿过气道壁进入病灶。再用CT扫描核实穿刺点是否正确，与靶目标的确切距离。如果穿刺针无法到达靶目标，则应根据CT扫描结果调整角度、深度或选择新的穿刺点，再经CT扫描证实穿刺针确实抵达病灶内，才可抽吸活检。
修改日期 2013-01-07
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