第一篇：气管镜知情同意书
支气管镜检查与治疗知情同意书
检查（操作）目的：
口 明确诊断（支气管灌洗、刷检、活检、支气管镜下肺活检、经支气管镜下针吸活检等）口 介入治疗（球囊扩张、电凝、冷冻、支架置入术、电圈套、气道封堵治疗等）支气管镜检查和治疗是呼吸系统的重要检查和治疗手段，但在行支气管镜诊疗时可能出现主要并发症和意外情况：
⑴麻醉意外
⑵反射性呼吸、心跳骤停
⑶上呼吸道及口腔损伤（疼痛、出血、感染，牙齿及唇部损伤等），喉痉挛或喉头水肿
⑷气道损伤甚至破裂，气道内大出血、窒息，感染及气道失火
⑸心律失常、血压波动、脑血管意外、休克
⑹气胸、纵隔气肿、皮下气肿
⑺支架置入可能造成支架移位、破裂及支架取出困难(8)恶心、呕吐、误吸
(9)检查失败或检查结果阴性
(10)其他_______________
若出现上述情况，医生将及时给予积极的治疗。
医师签字
患者意见：经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。因病情需要，我同意施行支气管镜检查（或治疗），并承担相应风险。
上述谈话记录，如与事实无误请患者（受委托人）阅读后签名。本谈话记录经医患双方签字后生效。
患者本人签名
： __________________ 或委托人签名
：
_________________
与患者的关系：
****年**月**日
第二篇：电子纤维支气管镜检查知情同意书
麦盖提县人民医院
电子纤维支气管镜检查知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
岁 科室：
病历号：
诊断：
电子纤维支气管镜检查及常规镜下活检对气管支气管及肺部疾病的诊断和治疗，有着无可替代的作用，也已证实它有很高的安全性，但实际操作过程中可能具有一定的危险性，由于您的病情需要，经诊医师建议您接受电子纤维支气管镜检查，现就检查的有关事项向您作介绍：
1、注意事项：①检查前4-6小时禁食、水；②年老体弱者需亲属陪同。③检查完毕后禁食2小时；④检查后病情变化需住院治疗。
2、电子纤维支气管检查一般是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。个别情况下可出现以下并发症：
①麻醉反应及药物过敏，严重者导致休克、心跳呼吸骤停。②术中及术后出血，严重出血会引起窒息导致死亡； ③感染； ④术后发热；
⑤周围组织或脏器损伤、气胸；
⑥心脑血管意外，包括心律失常、心跳骤停、中风；
⑦喉头水肿、哮喘、气管及支气管痉挛导致低氧血症、窒息； ⑧返流或误吸导致死亡；
⑨其他难以预料的并发症与意外。
一旦出现上述情况，我们会及时积极处理。
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。经慎重考虑，在此，我代表患者及患者家属对可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意纤维支气管检查。
是否同意＿＿＿＿
签名＿＿＿＿＿
日期＿＿＿＿
3、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。病人中有痰中带血，很少有大量咯血。大多数病人都能自行止血，个别情况下会出现大出血或穿孔危及生命。
是否同意＿＿＿＿
签名＿＿＿＿＿
日期＿＿＿＿
发生以上情况时我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作！
医师签名：
日期：
****年**月**日
第三篇：知情同意书
上海市贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书
尊敬的患者：
您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：
1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。
2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿1–2天，以便于定位。
3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。
4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息。
5.全口义齿修复及初戴后3次内，不收取任何费用。之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。
市项目办
我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。
患者（受委托人）签字
年月日
第四篇：知情同意书
卷首语：
感谢您的参与！
您的参与将会是我们更加努力的动力！
您的参与将会推动临终关怀的发展！
您的参与将会让癌症患者家属得到更多的温暖！
您的参与将会帮助更多跟您一样需要关注的癌症患者家属！
感谢您为我们的科学研究作出贡献！我们谨代表所有为癌症作斗争的患者及家属对您表示最崇高的敬意！感谢您！
项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查
指导老师：邹智杰
组员：胡静、王彩虹、刘周周、赵莎、邓少维
知情同意书·知情告知页
亲爱的患者家属：
尊敬的先生/女士：
您好！我们是中南医院宁养院的义工兼武汉大学HOPE护理学院的2008级的学生，我们将邀请您参加武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查研究项目，该项目旨在调查晚期癌症患者家属的心理状态，以协助中国生命关怀协会等临终关怀协会制定出一套方案，帮助晚期癌症患者家属更好的应对心理压力。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论后，帮助您做出决定。
众所周知，癌症是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，对晚期病人实行临终关怀是很重要的，由于我国经济和科技等的原因，临终关怀模式还不是很健全，故晚期癌症患者的护理主要集中在家属身上，而心理状态决定一切，对晚期癌症患者家属的心理状态做调查是很有必要的。
科学的研究是需要真实的数据和资料作为基础的，只有真正了解了社会上癌症病人家属心理状态的真实情况，我们才能更好的提出干预方法和护理措施。所以，为了能够做好这次科研，我们诚挚的邀请您填写相关评估问卷，请您放心，您参与调查所提供的全部信息都是严格保密的，我们保证您的资料绝不会外泄。
基于本次研究目的，本次调查只是希望了解您的真实想法和意愿，不会对您的身心产生任何不利的影响，或许在近期内你感受不到本次调查的益处，但您的参与会缩短这个时间段。当然，是否参加研究完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究。这都不会影响您和宁养院的关系，都不会影响对患者的医疗或有其他利益方面的损失。我们将尊重您的决定。在您做出参加研究的决定前，请尽可能向我们询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。
感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究，我们将会为您安排一切有关研究的事务。
请您保留这份资料。
知情同意书·同意签字页
研究项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查
同意声明：
1、我已经认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽的说明并解答了我的有关问题，我已充分知晓以上内容，同意参加研究。
被调查者签名：日期：被调查者联系电话：
2、我或我的研究人员已向该调查者充分解释和说明了本项研究的目的，操作过程以及被调查者可能存在的风险和潜在利益，满意回答了被调查者所有有关问题，并给其一份签署过的知情同意书副本。
研究人员签名：日期：
本文件只有获得人类受试者研究评定委员会办公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通过
生效日期年月日
人类受试者研究评定委员会协议书编号：
签名：
第五篇：知情同意书
知情同意书
【项目简介】
“重性精神疾病管理治疗项目”系山东省公共卫生专项资金项目之一。要求示范区逐步建立重性精神疾病患者管理治疗网络，对重性精神疾病患者建档立卡，特别是对有肇事肇祸倾向的患者进行危险性评估、追踪随访和治疗管理；对有肇事肇祸倾向的贫困患者实施关怀性救治，降低精神疾病患者的肇事肇祸率，最大限度地减少对本人、家庭和社会的危害；完善医院、社区一体的精神卫生服务体系，提供更加全面、便捷、高效的精神卫生保健服务，构建和谐社会。
本项目由潍坊市精神卫生具体承担。
【实施过程】
本项目实施时间为一年
管理治疗的条件：1户口居住地在示范区内；城市患者的 家庭人均收入在当地贫困线以下，或者 农村患者的经济收入低于当地乡（镇）平均收入水平；2诊断符合有关重性精神疾病的标准；3按照{重性精神疾病治疗项目管理方法（施行）}，对肇事肇祸危险性评估在3级及以上的重性精神疾病患者。
患者或其监护人提交潍坊市重性精神疾病患者免费服药治疗审批表（需住院患者提交；潍坊市重性精神 疾病患者住院治疗补助审批表”），包括患者身份证原件及复印件、近期照片、所在村（居）委会对申请人身份和经济状况的证明等。
经严格审核后，按照治疗方案，提供规定范围内的免费药品和化验检查，必要时，酌情进行应急处置和提供一次性住院费用补助。
【获益与风险】
在项目实施期间，患者可以免费复诊（含挂号费、诊疗费），得到专业人员的每月一次的追踪随访的精神康复指导；可以得到免费提供的药品及免费的化验检查（血常规、肝功、心电图，每季度一次）及体格检查；必要的医疗应急处置。
本项目所提供的药品为精神科常用药品，而且经过多年的临床实践证明相对安全、有效。服药期间，患者若出现不良反应，要及时告诉医生，进行相应处理。
【参与原则】
以自愿为参加本项目，接受救治。患者可在任何时候退出本项目，不会受到歧视。患者的身份、隐私将得到法律保护。
患者在参加项目期间，若出现意外伤害、躯体疾病、事故、死亡、意外情况或严重不良反应等，医方将不承担有关责任和费用。
以上内容，我均已清楚，自愿参加本项目。
患者（监护人）签字：--------------------日期 ：-----------年-------月--------日 主管医师签字：------------------日期 ：-----------年-----月--------日
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