第一篇：分析护理不良事件创建病人安全文化----西安第一医院召开2017年上
分析护理不良事件 创建病人安全文化
----西安市第一医院召开2017年上半年护理不良事件讨论会
信息来源：护理部 核稿：杨林元 编辑：杨覃
上传时间：2017年8月18日
为了科学分析护理不良事件，为患者创建安全的治疗护理环境。2017年8月17日下午，护理部在心血管五楼召开2017年1-6月护理不良事件分析讨论会，医院各护理单元护士长及科室安全员参加讨论会。
护理部张娟娟主任主持会议，护理部任燕萍副主任在汇报时分别从不良事件发生频数分布，不良事件分类汇总，不良事件三间分布及不良事件存在问题及持续改进四个方面悉数展开，与以往分析不同的是，本次数据分析结合等级医院评审标准，对比去年不良事件数据进行同比和环比分析，针对Ⅲ级不良事件进行“人间、时间、空间”的分析，给大家带来耳目一新的感受。
为了保障下半年护理安全工作的顺利开展，会议的第二阶段，全部参会人员分5个片区讨论，并由每片区派一名安全员代表上台发言，确定各护理片区的护理安全“零容忍事件”，并提出如果发生“零容忍事件”的处理方法，对跌倒事件的预防措施也给予了深层剖析。大家踊跃参与讨论，提出了许多保障安全的可行性预防和监管措施。
最后，张娟娟主任总结了医院十五条护理安全“零容忍事件”，并对前期医院护士长擂台赛的发言内容进行了梳理和精准的分析，肯定了医院护士对护理安全工作做出的努力和成绩。张主任指出：护理安全不良事件的管理不仅关注了已经发生的Ⅲ级事件，还关注了“水面下的冰山”隐患事件；就是说管理的触角已经达到“海恩法则提到的1例重大事故后的1000例隐患”，一定能达到分析不良事件的最终目的，预防与减少不良事件发生，创建西安市第一医院病人安全文化。
第二篇：护理不良事件分析
2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。
此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。
第三篇：护理不良事件分析简报
简 报 青海省*****医院护理部编 2015年8月21日
青海省****医院
召开护理不良事件分析会
为进一步防范和减少护理不良事件，确保病人安全，提升护理服务质量，8月20日我院召开了2015年第二季度护理不良事件分析、讨论、总结会，会议由护理部**主任主持，全院护士长均参加了会议。
会上，****主任详细通报了九起不良事件的发生情况，护士长们针对发生的导管滑脱、不认真查对、不认真交接班等九起不良事件积极发言，讨论非常认真。最后****主任进行了全面总结、点评，并就如何保障患者安全、全面落实患者安全目标提出了具体要求。要求各项护理措施实施到位，防止不良事件的发生。
这次护理不良事件分析会总结了经验，吸取了教训，增强了护士长们的护理安全防范意识，为确保患者安全，提高护理质量打下了更加坚实的基础。
第四篇：护理不良事件成因分析
十四病区护理不良事件典型案例成因分析
一、护理不良事件项目
病人识别错误
二、发生护理不良事件人员结构
新上岗护士：陈延延
三、护理事件后果
及时改正未造成后果
四、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。
2、由于低年资护士较多，工作经验不足，查对制度落实不认真，导致护理不良事件的发生。
3、护士不严于职守，责任心不强，工作时思想不集中，态度不严谨，导致护理不良事件的发生。
4、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠情绪。
5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。
五、不良事件的预防措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行查对制度。熟知确认患者身份的方法和程序；至少使用两种核对患者身份的识别方式，禁止仅以房间才床号作为唯一的识别依据。科室组织人员细化学习查对制度执行流程。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对重点环节和重点人群加强管理。
3、科室加强对新来科人员的培训教育，重点加强对本科疾病的培训及护理核心制度的培训，不定期抽查。
4、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。
5、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。
6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。
7、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。
十四病区护理不良事件典型案例成因分析
一、护理不良事件项目
观察巡视不及时、护士化疗药物不良反应知识缺乏
二、发生护理不良事件人员结构
新上岗护士：侯春鹤
三、护理不良事件后果
及时改正未造成后果
四、发生不良事件的原因
1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药物外渗引起局部组织红肿、热痛；没有及时处理和回报给护士长，另外新来院的护士工作经验少，且对化疗药物知识缺乏，认识不到化疗药物外渗造成的危害。
2、低年资护士工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对某些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、分级护理制度执行不严格，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细。
4、护理健康教育实施不到位，未达到预期效果。
5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。
6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。
五、不良事件预防措施
1、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对重点环节和重点人群加强观察。
2、加强对新来科护士加强培训和监管，加强科室常用药物的学习，不定期抽查。严格掌握“三基三严”，夯实理论基础。
3、各项护理健康教育落实到位，达到预期效果，健康教育与护理措施做到护理人员人人掌握。
4、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药有安全警示，认真落实操作前、中、后查对。
5、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。
6、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。
7、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。
8、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。
第五篇：第一季度护理不良事件分析
淮南新康医院
2014年第一季度护理不良事件统计分析
一、不良事件发生的类型
1、第一季度共收到上报护理不良事件33件，其中查对错误6件，治疗错误3件，用药错误1件，医嘱处理错误2件，液体渗漏4件，文书书写错误1件，外伤/烫伤2件，坠床2件，跌倒6件，实习生单独操作错误1件，其他类型护理不良事件5件。
其他实习生单独操作错误跌倒坠床外伤/烫伤文书书写错误液体渗漏医嘱处理错误用药错误治疗错误查对错误012345672、查对错误和跌倒事件在第一季度发生最多，分别发生
6件。
（1）查对错误主要发生在非侵入性护理工作上，发放检查单、抄写采血试管、摆药等，后经下一班核对时及时发现改正，均未发生不良后果。此类工作危险性低，有下一班工作人员再次核对，因此护士工作时警惕性降低，核对制度执行不到位，常凭经验主义工作。
（2）跌倒事件发生主要因为患者擅自离院后在家中不慎跌倒和在院期间在无人陪护的情况下自行活动跌倒。针对事件原因，加强入院宣教和在院管理。患者入院时明确告知，住院期间不能擅自离院，需要帮助可以找医护人员。对高危患者留陪护一人，护士加强病房巡视，主动、及时地帮助患者行动。
二、不良事件发生的时间
1、在第一季度发生的不良事件中，对发生日期统计，发生在星期一最多。有8件在星期一发生，6件在星期二发生，7件在星期四发生，星期
三、星期
五、星期六和星期日分别发生3件。
9876543210周一周二周三周四周五周六周日
2、对发生时段进行统计，上午（8:00～12:00）发生13件，中午（12:00～14:00）发生5件，下午（14:00～17:30）发生11件，晚间（17:30～24:00）发生2件，夜间（24:00～8:00）发生2件。14121086420上午中午下午晚间夜间
3、第一季度上报不良事件发生时间上和护士工作量多少呈现正相关。
三、发生不良事件的责任人
1、在上报的不良事件责任人中，护士14人，护师17人，主管3人。
2、责任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。
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