疑难病例讨论记录本五篇

第一篇：疑难病例讨论记录本

疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论

时间：

****年**月**日

时

分 地点：

参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人： 记录人： 讨论目的： 病历汇报：

简要病史：

阳性体征和相关的阴性体征： 辅助检查：

现阶段采取的整治措施： 病情的演变过程： 个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：

XXX主任（副主任）医师： 讨论结果： 科主任签字： 要求

1、专人记录

2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论

3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论

4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论

5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。

死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论

时间：

****年**月**日

时

分 地点：

参加人员： 主持人： 记录人： 讨论目的： 病历汇报：

简要病史：

阳性体征和相关的阴性体征：

辅助检查：

诊治过程： 个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：

XXX主任（副主任）医师： 讨论结果：

1、死亡原因

2、经验教训 科主任签字： 要求

1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成

2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训

进修、实习医生带教记录本

X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）

X月进修、实习医生带教记录

1、进修、实习医生名单，带教老师名单。

带教老师

进修、实习医生 XXX

XXX XXX

XXX XXX

XXX

2、进修、实习医生考勤记录

3、教学计划

4、教学讲课记录（有讲义）

5、教学查房记录

6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求

1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义

2、每月教学查房不少于4次

院内感染记录本

科室院内感染监控医生名单、护士名单

X月院内感染记录

姓名

性别

年龄

床位

住院号 入院时间：

****年**月**日 诊断：

院内感染发生时间：

****年**月**日 院内感染诊断：

院内感染诊断依据： 细菌培养及药敏结果： 抗生素应用情况： 治疗结果： 医师签名：

本月本科室院内感染情况分析小结： 要求

1、所有确证的院内感染均需记录

2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结

医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录

时间：

****年**月**日 地点：

参加人员： 主持人： 记录人：

本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患： 整改的措施： 科主任签字 要求

1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。

药品合理应用分析整改记录本 X月药品合理应用情况记录

科室自查内容：

1、本月本科室药品比率

2、是否根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物

3、抗菌药物的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程是否合理

4、预防性应用抗生素是否按“抗菌药物预防性应用的基本原则”执行

5、药品比率达标原因分析

6、药品比率达标原因分析及整改意见 科室自查结果： 原因分析： 整改措施： 科主任签字 要求

每月必须进行一次药品合理应用情况检查、分析、整改

第二篇：疑难病例讨论记录本

为了进一步落实“疑难病例讨论制度”，督促临床科室做好疑难病例的讨论，规范“疑难病例讨论记录”的书写，进而提高医疗质量，确保医疗安全，特制订以下要求：

一、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意的病例进行讨论的记录。

二、讨论对象包括：入院10天不能确诊或诊断尚明确但疗效不满意的病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂或病情危重、涉及多个学科的疑难或抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗的病例；住院期间有医疗纠纷倾向以及其它需要讨论的病例。

三、记录内容包括讨论日期、讨论地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。主持人必须进行小结。要求记录发言人的具体发言内容，不能只记结论性意见。

四、各级医师的发言由专人详细记录在疑难病例讨论记录本上，记录完毕后主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。

五、全院会诊病例讨论记录要求同上。

第三篇：疑难病例讨论

疑 难 病 例 讨 论 记 录

时间： 2017年8月2日 地点： 重症医学科办公室 主持人： 记录人： 特觉日洛 参加人员：

患者姓名：陈玉芬性别：女 病室：重症医学科 床号：607病案号： 93120

诊断：

1、肺部感染2、2型糖尿病

3、压疮

主要病情及护理难点：

患者因“咳嗽、咳痰3+天，呼之不应6+小时”入院，呈昏迷状，营养较差，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，浅表淋巴结不大，左眼白内障，右侧瞳孔直径约3mm,对光反射消失。患者骶尾部有一约8cmX10cm三期压疮，皮肤已破溃，基底呈粉红色，右侧腰背部有两根1cmX1.5cm皮肤发红，压之不褪色，左侧足外踝有一约2cmX2cm皮肤发红，压之不褪色，右足外踝及足后跟之间有一约0.5cmX0.5cm的皮肤发红，压之不退色，右足有一约1.5cmX1cm皮肤发红，压之不退色，生理反射存在，病理征未引出。立即予吸痰，面罩吸氧，并予头孢美唑抗炎，溴己新化痰，及补液对症治疗，患者血氧饱和度仍较低，邀请麻醉科于床旁行气管插管，并继续予抗炎、祛痰、补液等对症治疗后好转。

讨论：徐晶护师：患者压疮已发生，应防止压疮的进一步加重，应采取相应措施。比如：疮面使用生长因子喷涂，使用人工皮敷贴，疼痛骶尾部减压。

王蓉护师：患者肺部有感染，反复咳嗽、咯痰，在护理过程中，适时协助患者拍背咯痰，观察痰液的性状及颜色。

钟鸣浩：患者病情危重，食欲差，肺部有感染，入院前体温最高至40度，做好无菌操作，预防感染，按时翻身，做好皮肤护理，防止口腔感染。阿合伍佳护士：患者有糖尿病病史，需严格监测血糖。向患者家属详细交待患者需要的饮食。

赵彩虹护士：患者病情危重，密切观察生命体征，瞳孔变化，随时告知医生。患者卧床，交接班要做好皮肤情况的交接。

廖国才护师：随时观察患者瞳孔变化，及时清理呼吸道防止误吸，保持呼吸道通畅。

主持人总结：

患者病情危重，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，适时吸痰，遵医嘱及时、按点用药，护理操作应细致，轻柔。患者病情要与家属做好沟通，让家属随时了解患者病情变化。

第四篇：疑难病例讨论

疑难病例讨论

病例：患者，女，55岁，因右手指食指及中指被机器绞断入急诊，患者及家属均否认患者有糖尿病、肾病、高血压、心脏等病史；手术进行大约有10分钟，患者出现呼吸急促，心跳加快现象，迅速上心电监护，显示血压：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血气分析血糖结果：34.7mmol/L，随后急请内科专家会诊，内科专家建议速滴注胰岛素，稳定血糖后心电监护下视情况再继续手术，此时检验科急报血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c)结果7.2％，滴注胰岛素10分钟后患者出现呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖结果为2．3mmol/L，此时患者出现意识障碍，直至昏迷，大小便失禁，随即出现器官功能下降，终因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。讨论主持人：李露 时间:2016/1/25 地点：生化专业组 讨论人员：李露 赵敏 黄东 李薇 问题：该患者出现这种情况的原因？

赵敏：1.轻信患者及家属之言，术前没有重视检查结果尤其是血糖结果，忽视患者有糖尿病的潜在危险性；2.由于外伤加上手术为诱因导致患者血糖应激性急剧升高，升高的血糖引起机体的负荷加重出现一些并发症，此时滴注胰岛素后血糖急剧下降，使机体内环境发生巨大变化，导致各器官功能下降。

李微 ：此手术为一般性急诊手术，一般情况下问诊无基础疾病，仅仅检查一些常规指标后就进行手术。患者也许平时血糖正常或稍高，而本身无明显临床症状，对自身病情不得而知，从血糖及糖化结果可推知患者本身就是一位无明显症状型糖尿病患者，由于外伤加上手术麻醉加重患者机体的负荷，引起多器官功能下降进而出现衰竭导致死亡。

黄东：临床送检为生化，即使急诊也必须经过至少1~2个小时才能出结果，而患者又是急诊手术，手术又不能等待这么久，如果之前能获知患者血糖有异常，控制血糖水平稳定的情况下行手术，是可避免此患者死亡的。

李露：检验科一贯被定位在按照临床医生的要求检验各种检验项目，并保证检验结果及时、准确地发放到临床，为临床诊断、治疗、疾病观察提供客观依据。然而随着检验医学的发展，检验人员从检验技师到检验医师的转变，使得检验工作不仅仅是做“化验”，检验科越来越多地参与临床诊疗，全方位地为临床提供“服务”。

总结：我们需要加强和临床的相互交流，加强临床医生对某些检验结果的重视程度，全方位了解病人情况，以避免此类情况再度发生。

第五篇：疑难病例讨论制度

马鞍山市人民医院关于印发 《疑难病例讨论制度》的通知

各科室：

为了尽早为患者明确诊断、制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，现结合我院实际，将修改后的《疑难病例讨论制度》印发给你们，请认真组织学习，并遵照执行。同时原《疑难病例讨论制度》废止。附件：疑难病例讨论制度

XXX年XX月X日

马鞍山市人民医院 疑难危重病例讨论制度

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴：入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。对诊断有

二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。