慢性病管理制度[样例5]

第一篇：慢性病管理制度

高血压报告管理制度

1、实行首诊病人测血压制度，对就诊的重点人群(≥35周岁)测量血压。

2、对社区中≥35周岁人群进行测量血压为主的高血压筛查，对筛查中检出的高血压患者建立居民健康档案(高血压专项登记)。对高血压高危人群和高血压患者定期有计划的开展健康教育和行为干预。

3、开展高血压患者随访管理工作：对社区中筛查出的高血压患者，进行日常分级管理，以随时掌握病情的进展情况，提供预防保健知识和技能，指导合理用药，以达到有效控制血压，减少并发症，提高生命质量。

4、对高血压患者开展随访管理，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压患者管理率和控制率为工作目标。

地方病管理制度

1.结合本地区地方病流行情况，制定防治工作计划，开展综合防治工作。

2.做好地方病的登记、统计与上报工作。

3.配合专业机构开展地方病病情和相关危险因素的监测，准确、及时、定量分析和预测地方病情及流行趋势。

4.有针对性地开展多种形式的地方病防治知识宣传教育。

5.完善信息网络，为调整防治策略、制订防治规划、开展防治工作及效果评估提供科学依据。

慢性病管理制度

1、根据辖区内慢性病发病情况及死因谱，开展慢性非传染性疾监测和干预。

2、掌握辖区内60岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。

3、建立慢性病（高血压每3个月一次，糖尿病每半年一次，结核病根据县疾病控制中心要求进行督导）规范化档案，定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。

4、开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。

5、建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。

6、开展针对性健康教育，提高自我保护能力。

第二篇：慢性病管理制度

慢性病管理工作制度

1．站内及社区卫生服务点设有专职人员负责慢病管理工作，建立社区卫生服务站——社区卫生服务点——慢性病人群防治网络。

2．根据社区普查结果，针对社区居民发生率较高的慢性病开展切实可行的防治工作。

3．免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，并有详细的记录。

4．定期进行慢性病防治宣传，利用黑板、电视、宣传手册等必备的宣教设备。

5．应分层次针对社区不同人群定期举办慢性病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；定期发放慢病宣传材料，并详细记录。

6．定期开设健康咨询工作并有记录。

7．针对社区不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织、指导居民及慢性病人开展相关的健身活动。

第三篇：慢性病管理制度

慢性病管理制度

1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。

慢性病监测制度

1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。

2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。

3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。

4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。

5、凡未按要求上报者，按考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。

健康教育工作管理制度

1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。

2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。

3、提供健康心理和医疗咨询等服务。

4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。

5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。

6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。

居民健康档案管理制度

1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。

2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。

3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每季度进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结、报告、保存。

5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。

6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止自行销毁。

第四篇：慢性病管理制度

慢性病管理制度

1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。

慢性病监测制度

1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。

2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病

3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。

4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。

5、凡未按要求上报者，按考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。

健康教育工作管理制度

1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。

2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。

3、提供健康心理和医疗咨询等服务。

4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。

5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。

6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。

居民健康档案管理制度

1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。

2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。

3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每季度进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结、报告、保存。

5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。

6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止自行销毁。

居民健康档案建档制度

1、居民建档要符合县卫生局的要求，设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。

2、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机管理。

3、居民健康档案应由专人负责填写，责任人要对健康档案进行按照65岁以上老年人、儿童、孕产妇、慢性病及重型精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。

4、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。

5、资料管理人员和责任人，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。

第五篇：慢性病管理制度

慢性病管理制度

1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5、对本辖区已确诊的三种慢性病（老年人、高血压、糖尿病、）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。

慢性病监测制度

1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。

2、报告范围：老年人、高血压、糖尿病。

3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。

4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。

5、凡未按要求上报者，按考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。

居民健康档案建档制度

1、居民建档要符合县卫生局的要求，设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。

2、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机管理。

3、居民健康档案应由专人负责填写，责任人要对健康档案进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。

4、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。

5、资料管理人员和责任人，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。