医保慢性病

第一篇：医保慢性病

石家庄市居民医保实施细则16问

■城镇居民基本医疗保险具体包括那些人员？

此次公布的《细则》将参保范围进一步扩大，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民都可自愿参保。

具体包括：

1、在校的中小学生（含职业高中、中专、技校学生）；

2、驻石各高校（科研院、所）在校大学生；

3、非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童；

4、18周岁及以下年龄的非在校居民；

5、劳动就业年龄段（女18周岁以上至50周岁，男18周岁以上至60周岁）内，未参加职工医保，并持有《中华人民共和国残疾人证》、《石家庄市城市居民最低生活保障金领取证》的居民；

6、女50周岁以上和男60周岁以上居民；

7、在劳动就业年龄段内有劳动能力，经政府就业扶持不能就业的居民，持就业失业登记证及劳动合同，可自愿参加居民医保，就业后必须参加职工医保。

其中，新纳入医保范畴的在校大学生参保的筹资标准，执行在校中、小学生和18周岁及以下年龄的非在校居民的标准。即：每人每年150元，其中一、二级残疾人、父母领取城市或农村最低生活保障金的参保人员，全额由各级财政补助；其他人员个人缴纳50元，各级财政补助100元。另外，每人每年需缴纳大额补充医疗保险费10元。

不属于居民医保范畴的人群：现役军人；异地、本地退休人员；应参加职工医保人员；应参加新农合的人员。

■城镇居民、大学生参保在哪里登记？如何缴费？

市内各社区劳动保障工作站（高校、科研院所）为居民参保登记机构，参保居民可在户口所在地的街道社区（高校、科研院所）办理参保手续。每个社区（居委会，高校、科研院所）设置一个工作站。经确认后，办理发放医保卡、病历本和医保手册，报销医药费等工作。

居民医保费按年度缴纳，由石家庄市商业银行代收。在规定的缴费期限内凭医保卡到市区任何一家商业银行网点向收入过渡户缴费，月末划入财政专户。在校大学生由高校统一组织参保和缴费。

■劳动就业年龄内参保有何条件？

属于残疾和低保对象的人员，应提供残疾人证和低保证，只要未参加职工医保的，均可参加居民医保。在劳动年龄段内有劳动能力的人员，持有《就业失业登记证》，并经政府免费培训后（培训证由当地劳动保障部门提供）仍不能就业的人员，经居委会或村委会证明，也可参加居民医保，但就业后必须参加职工医保。

■低保家庭如何界定？

市内各区及矿区，凡家庭人均月收入低于450元的，视为低收入家庭。该家庭60周岁以上的老人，应向户口所在地劳动保障工作站申报。经医保协管员调查，并在本社区公示无误后，可享受60周岁以上低收入家庭缴费政策。

■居民医保缴费期、享受待遇时间如何规定？

每年9月1日至11月25日为集中办理居民参保登记、缴费的期限，享受待遇时间为次年1月1日至12月31日；大学生缴纳基本医保费和享受医疗待遇时间为入学参保缴费的次月至毕业年份8月31日；医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日。

■居民医保如何确定慢性病？

居民患上规定的慢性病病种，凭三级医疗机构诊断证明、病历资料、近期一寸免冠彩色照片、《石家庄市市区城镇居民慢性病病种认定表》，由社区劳动保障工作站、高校于每月10日前统一向市医保中心申请病种认定。市医保中心认定后，发放《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险慢性病门诊就医证》（以下简称就医证）。居民门诊诊治慢性病，应凭就医证、医保卡、医保病历本到与市医保中心联网的定点医疗机构就医。

■门诊大病是如何规定的？

门诊大病包括四种①恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗；②慢性肾功能不全门诊透析；③器官移植后门诊使用抗排异药物；④白内障门诊超声乳化人工晶体置入术。门诊大病应向医保中心提出申请，并填写相应的申请表，经批准后其医疗费可按规定标准报销。

■参保居民如何就医？

就医时，应持本人医保病历本、IC卡。发生的医药费用，除个人负担外，其余部分由医疗机构与医保中心直接结算。未经批准到非定点医疗机构住院发生的费用，医保基金不予支付。经批准到外地住院发生的费用，比照本市相应级别定点医疗机构的报销比例降低5个百分点。

居民住院时应注意：①必须带IC卡和医保病历本，按医院规定办理住院手续；②必须提示医生使用基本医疗保险规定范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施；③住院期间应随时了解自己的消费情况，并要求提供费用明细，签字生效，未经患者或亲属签字的医保基金不予支付；④医保卡、病历本留存，以备核对。

■什么是首诊、转诊制度？

首诊是指参保居民当年第一次门诊就诊时，要选择一家具有门诊统筹定点资格的公立社区服务中心（站）为本人的首诊定点医疗机构，确定后一年不变，本人当年门诊就医只能在此定点医疗机构就医。

转诊是指患者因本人定点医疗机构条件所限，需转往更高一级医疗机构治疗的情况。其个人自负起付段不能重复收取，医疗机构按本级标准只补足差额部分。例如，某一病人在一级医疗机构就医后，已担负400元起付段，因治疗条件所限，转三级医疗机构住院，三级医疗机构起付段是900元，治疗终结时，病人只需向该医疗机构补足500元差额部分的起付段即可。

■急诊情况如何就医？

居民因急诊抢救属于《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录》所列病种的，可以就近就便就医，但应在五日内到医保中心办理急诊抢救病种认定手续。认定后，住院费可以使用医保卡在就医医疗机构记账结算。

■居民医疗保险基金支付范围有哪些？

主要是两大方面：在基本医疗保险的“三个目录”即“基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施”的范围内支付居民住院按规定由居民医保基金支付的费用；门诊的急诊抢救（26个病种），恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化人工晶体置入术、器官移植后门诊使用抗排异药物的个人负担以外的费用和部分门诊费用。

■住院执行“三个目录”范围内所发生医疗费用居民医保基金支付比例是多少？

居民住院使用属于基本医保基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付15%，其余85%再按规定由个人和基金支付。使用属于居民医保药品目录中“乙类目录”药品的，个人先自付10%，其余90%再按规定由个人和基金支付。使用单价在1000元及以上一次性医用材料的费用，个人先自付50%，其余50%再按规定由个人和基金支付。

■一次住院是如何规定的？再次住院有什么规定？

居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。一例白内障门诊超声乳化人工晶体置入术视为一次住院，其起付标准执行就医定点医疗机构的标准。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定医保年度。住院费用在起付段以下的不视为一次住院。再次住院仍按相关规定执行。

■居民出院带药量是如何规定的？

居民出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7日剂量。

■居民医保不予支付的范围是什么？

1、居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医；

2、居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用；

3、居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等由他方承担责任的医疗费用，居民医保基金不予支付。

■什么是大额补充医疗保险？缴费标准是多少？如何赔付？

大额补充医疗保险是指在居民医保统筹基金之外，由参保人按规定缴费，由医保经办机构作为投保人，集体向商业保险公司投保，超过居民医保基金最高支付限额以上的费用，由商业保险公司按规定赔付的医疗费用。

缴费标准为：18周岁及以下年龄的每人每年缴纳10元，18周岁以上的每人每年缴纳30元，居民应在参保登记时与基本医保费一并缴纳。

居民住院在一个年度内，超过医保基金最高支付限额以上的费用，由商业保险公司赔付65％，一个年度内最高赔付85000元。当居民医疗费超过基金最高支付限额时，医保经办机构及时通知保险公司，居民仍凭医保病历本、IC卡就医，其费用由个人垫付，诊治终结后，凭全部病历资料和费用明细，费用收据等，通过医保经办机构向保险公司索赔，20日内作出赔付。

门诊特殊慢性疾病

（一）门诊特殊慢性病是指经门诊特殊慢性病鉴委员会鉴定，并经劳动保障部门审核，需长期门诊治疗的慢性疾病。我市规定的门诊特殊慢性病有十类，即：

1、呼吸系统疾：慢性塞性肺病且已出现过Ⅱ度以上的心衰或肺性脑病；

2、脑血管疾病：脑梗塞、脑出血及蛛网膜下腔出血留下的智能障碍、肢体障碍[大小便失禁、肌力IV级以下（不含IV级）]，癫痫；

3、心血管疾病：冠心病中的不稳定型心绞痛、心肌梗塞，各种脏病所导致的II度以上的心衰，复杂性心律失常；慢性房颤，III级以上室早。；

4、泌尿系统疾病：慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损、衰竭而引发的合并症（高血压、低钙血症、骨质疏松症、中度以上贫血??血色素9g 以下），肾病综合症正规治疗一年以上未愈者。；

5、内分泌系统疾病：甲状腺机能亢进症：正规治疗2年未痊愈的甲亢、甲亢合并III度以上的凸眼、甲亢合并甲亢心脏病、正规治疗治愈后又复发的甲亢。甲状机能减退，甲状旁腺功能减退，糖尿病（正规治疗一年以上，在定点医院每月至少一次空腹血糖，一次餐后血糖，每三个月一次糖化血红蛋白）。；

6、高血压Ⅱ期以上（有心、脑、肾靶器官之一损害的证据）。；

7、消化系统疾病：伴有严重肝功能损害的慢性活动性肝炎、肝硬化。有过大出血史且正规治疗一年以上的未愈溃疡；

8、血液系统疾病：再生障碍性贫血，特发性血小板减少性紫癜，骨髓增殖异常综合症。；

9、癌症门诊放、化疗；

10、免疫系统疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎一年以上且处于活动期（血沉快、C3、C4低等）。

（二）患门诊特殊慢性病的参保人员，需填写门诊特殊慢性病申请表，提供二级以上医院（定点医院）、近期诊断证明、门诊病历本、住院病历复印件及相关检验、化验报告单，并由单位（个人参保的由本人办理）汇总后于向劳动和社会保障局医保科统一申报（每年11月份），12月份进行专家鉴定。

（三）参保人员在定点医疗机构门诊发生的上述慢性疾病使用《基本医疗保险药品目录》中的甲类药品及基本医疗保险可支付费用的一般诊疗项目的，统筹基金支付80%、个人自负20%；使用《基本医疗保险药品目录》中的乙类药品及基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，统筹基金支付70%，个人自负30%。其中，患重症尿素症、肾移植术后排斥治疗和癌症门诊放化疗的患者，治疗中不分甲、乙类药品，统筹基金负担85%，个人自负15%。患重症肾病尿素症需做人工透析的患者，要与所选择的定点医院签订合同，每次治疗费用个人负担10%，90%由定点医院与医保中心直接结算；透析次数每人每周最多不超过两次，超过两次费用全部自负。

第二篇：慢性病医保申请书

申请书

医保中心：

本人，是苏木嘎查牧民，新型农牧区合作医疗参保人员。身患高血压、冠心病-心绞痛等疾病，常年进行服药治疗，现病情无好转，程度达到并超过本盟市医保规定的高血压病重症（慢性病）标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾病的重症（慢性病）。

特此申请

申请人：

2013年6月8日

第三篇：列入医保的慢性病

列入医保的慢性病：

（1）恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗；（2）尿毒症门疹透析、脏器官移植抗排异治疗；（3）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；

（4）高血压III期（有心、脑、肾并发症之一者）；（5）脑出血（脑梗塞）恢复期、慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）；

（6）肺源性心脏病、阻塞性肺气肿、结核病、哮喘；（7）消化性溃疡、肝硬化；

（8）慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭；（9）类风湿病；

（10）再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜；

（11）甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；（12）系统性红斑狼疮、系统性硬化症；（13）多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病；（14）精神分裂症；（15）慢性症毒性肝炎。

第四篇：成都有慢性病医保政策吗？

成都有慢性病医保政策吗？

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2013.04.09有的，成都有15种慢性病的特殊门诊 你去你当地的社区医院，咨询医生，告诉你想办特殊医疗 然后他会让你去某家大型三甲医院去确诊

确诊后，你回到社区医院，让医生给你开一个处方表，你再去社保局（医保局）备案，完了后就可以去社区医院正常开药了。

我妈妈，糖尿病就是这样看的，第一次感觉比较复杂，以后就简单了。

提醒一点，报账是打到你的一张银行卡上，每三个月报一次，报销比例排除门槛费后其余的大概能报90%。祝，顺利。00分享到： 检举

第五篇：陕西城镇职工医保新增七种慢性病

城镇职工医保好消息——

糖尿病等7种慢性病门诊可报销

本网讯 6月7日，记者从市人力资源和社会保障局了解到，从即日起，我市城镇职工医保在原有10种慢性病的基础上，新增了7种特殊慢性病病种。被确认为新增病种的患者，在门诊就诊均可按比例进行报销，年最高可报销3000元。新增7种门诊慢性病

据市人力资源和社会保障局医保科科长师亚鹏介绍，新增的7种门诊特殊慢性病为：原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、多耐药性肺结核和慢性活动性肝炎。

门诊特殊慢性病患者，由本人提出申请，提供近半年内原始门诊病历（出院小结）、诊断证明、住院病历、近期检查、化验报告单、医疗保险证、身份证复印件、3张两寸免冠彩照等资料，单位统一收集送市、县区医保经办机构初审，对基本符合条件者，市、县区慢性病医保经办机构指定医院集中检查，专家组审核确定资格。已经确定纳入慢性病门诊范围的患者，到医院医保科领取《宝鸡市城镇人员基本医疗保险新增慢性病门诊医疗审批表》，经医院相关科室副主任以上医师提出治疗用药方案，科主任审核签字，医院医保科审核盖章，再到市、县区慢性病医保经办机构办理审批手续。门诊慢性病患者死亡、医保关系转移到外地后，自动丧失门诊慢性病资格。

经审批后的特殊慢性病患者，凭医保证、医保IC卡、审批表、医保专用处方、正规机制发票、费用明细单、特殊慢性病门诊病历等相关资料到指定医院就医。对所产生的符合规定的门诊费用，先由个人垫付，每季度由本单位医保专管员统一收集送所属市、县区慢性病医保经办机构办理审核报销手续。灵活就业人员属于托管档案的，由托管单位报送。个人直接参保的，个人直接送报。但住院期间发生的门诊医疗费用一律不予报销。年门诊最高限额报销3000元

门诊慢性病报销扣除400元起付线后，剩余的费用按70%比例报销。其中，多耐药性肺结核病每月限额报销150元，年最高限额报销1800元。原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病，每月限额报销180元，年最高报销2160元。脑梗塞后遗症和慢性活动性肝炎，每月限额报销200元，年最高限额报销2400元。脑出血后遗症每月限额230元，年最高限额报销2760元。糖尿病患者每月限额报销250元，年最高限额报销3000元。未办理异地就医手续的异地患者报销比例降低10%。经不同医院鉴定患有规定的七种慢性病中两种及其以上慢性病的，每月报销限额按两种最高限额慢性病报销额度之和的80%确定。Ⅰ型糖尿病泵注患者其材料费另报40%，最高限额每月230元。参保慢性病患者，每两年重新审核一次。慢性病检查鉴定费，先由个人垫付。经市、县区慢性病专家小组审核纳入慢性病门诊统筹的，由市、县区医疗保险慢性病经办机构按50%的比例报销；不符合条件未纳入门诊慢性病统筹的，检查鉴定费个人承担。