放射检查质量保证方案和管理制度（最终定稿）

第一篇：放射检查质量保证方案和管理制度

放射检查质量保证方案和管理制度

对于接受放射性检查的患者，依据卫生主管部门有关规定和国家标准，制定万众医院放射诊疗项目相适应的质量保证方案和管理制度。遵守质量保证监测规范，按照医疗放射正当化和辐射防护最小化的原则，避免一切不必要的照射，并事先告知患者和受检者辐射对健康的潜在影响。根据实际情况，对现有的放射检查质量保证方案和管理制度，应及时进行补充和完善。

一、放射科影像质量保证，管理组织和人员职责分工

1、影像质量保证工作小组，成员包括影像诊断医师、放射技师组成。

2、科主任负责制定质量保证工作管理制度和实施细节，定期检查影像质量保证方案的全面实施。

3、影像技术人员负责影像设备正常运行，保证设备运行稳定，参数准确，发生设备故障及时报修。技术人员负责X线检查摄片及扫描过程的质量控制。

二、放射科工作人员要求

1、从事影像诊断医师和放射技师人员应上岗培训，放射防护知识培训合格后，需取得放射人员工作证，建立个人剂量监测和健康档案。

2、从事放射诊断应有执业医师资格。放射技术人员应有中专及以上学历或取得技师资格职称。

三、影像质量保证管理制度

1、放射诊断人员、技术人员各负其职责，做好影像质量管理。

2、X线机器日常保养责任落实到人，定期对设备进行检查、维 护和故障维修。

3、制定放射科符合口腔影像诊断的标准。

4、定期组织放射科诊断医师和放射技师人员学习新专业知识和相关专业知识。

四、影像质量评价制度

1、对X线片的影像质量等级进行定期的评价。对放射技术操作人员进行技能质控，核查X线牙片摄片患者体位，X线投照垂直角度与水平角度，投照技术是否符合标准。牙片影像放大失真比例，不同时期检查，图像放大比例前后一致。评价影像质量，提高甲级片率，分析不合格片和差级片原因，提出改进方法。

2、放射诊断医师负责影像诊断报告，组织阅片，从诊断角度发现问题，解决问题。由影像质量保证工作小组监督，发现图像质量不能满足影像诊断，与技术人员共同分析原因，研究解决，提高影像诊断正确性。

五、影像质量评价标准

1、摄片前要做到：

①查患者申请单，核对姓名、性别、出生年

月、医生，及摄片部位。

②查患者，核对检查部位。

③查摄片曝光条件，如：KV、mA、mAS等，核对机器检查模式设定程序。

2、摄片患者的体位标准、X线球管中心线投照垂直角度与水平角度，投照技术符合标准，牙片、全景片、TMJ张闭口位、头影测量正侧位片的影像，放大失真比例在不同时期检查，图像放大比例前后一致。

A、甲级（优质）片标准

①X线甲级片影像密度合适，层次分明清晰。

②数字化成像与CBCT，患者体位头位端正，要求检查的部位全部显示于成像。牙片的检查部位应包括相邻的牙位及相邻的解剖结构，传感器边缘应高于牙合平面5-7mm，牙根尖显示清晰完整，下颌埋伏阻生牙应显示下颌神经管。全景成像定位规范。需牙列清晰对称显示，上下颌骨，关节头清晰。头影测量牙咬牙合对位，眶耳平面呈水平线，眼睛平视前方，睑部肌肉放松，嘴唇自然。

③无技术操作缺陷，无体外伪影，无污片、漏光、静电等阴影。B、乙级（良级）片标准

乙级片中有1项不足，但对影像影响不大。C、丙级（差级）片标准

差级片中有2项以上不足，尚能用于诊断。D、废片标准

不能用于诊断，由于各种原因导致影响无法诊断则定为废片。产生废片现象，及时分析产生的原因，并及时整改。

六、放射检查过程的质量控制

1、核对患者姓名、性别、出生年月、医生，检查目的和要求，正确登记数字化摄片及CT的患者信息，并将所有的资料输入电脑保存。

2、按顺序开机，检查设备是否正常运行，仔细核对申请单、检查部位和要求，准确无误后进行检查。完成摄片后观察影像质量是否符合临床要求和诊断要求。

3、摄片操作流程。依据X线检查单，核对摄片部位，确定投照条件，患者摆位，嘱不动，曝光。

七、资料的记录、保存

1、使用日志。记录患者摄片信息，保存摄片电子文档、数字影像资料，做好备份。

2、记录设备的日常运行，维修等情况。

八、医疗安全保证

1、控制影像质量，提高准确率。

2、对育龄妇女及儿童的X线检查，应严格掌握适应症，做好周密的防护措施并行知情告知。减少受检者受照剂量，对邻近照射野的敏感器官和部位进行屏蔽防护。

3、加强应急能力：机器发生故障时，立即切断电源，及时向上级和主管部门汇报情况，通知厂家，到场对事故原因进行排查，分析原因。机器故障排除，恢复正常运行后，将处理情况记录，并书面上报相关管理部门。

4、信息安全保证，实施数字化，信息化的影像资料的管理、查阅、修改、打印、刻盘的设置，做好资料备份。

九、影像检查设备的质量控制

1、日常维护：X线检查设备，每日开机后先检查机器是否正常运行，如有提示错误等，应先排除。

2、定期维护：（每月进行一次）对设备性能、各种运转检查，操作完整性检查，各种应急开关有效性检查，曝光参数检查。

状态监测：每年一次，由具备相关资质的机构进行检测。

十、X线机房严格遵守操作规范

1、工作人员应佩戴个人剂量片监测辐射剂量，定期进行健康检查。

2、备有患者防护用品，铅衣，铅围脖，铅帽等。

3、执行各种防护规程，做好医患防护工作。

4、机房门外安装醒目的防辐射警示标志及工作指示灯，提醒周围人员，不得随意进入机房内，尽可能远离辐射源。

十一、监测计划

1、委托有资质部门每2个月对放射技术人员个人剂量进行检测，简历完整的个人剂量档案。

2、备有一台便携式的x-r剂量率测量仪，定期（每周一次）对X线机机房周围环境进行监测。

3、监测记录应清晰准确，完整并纳入档案进行保存，监测数据每年年底向当地环境保护局上报备案。

十二、污染防治措施

1、射线装置机房的辐射防护能力应满足《医用X射线诊断放射防护要求》（GBZ130-2013）中的防护要求。

2、机房的防护门上的上方设置工作警示信号灯，并注明X射线装置开机时严禁人员进入。

3、机房外有规范的电离辐射警示标志，并加中文说明。

十三、辐射环境管理

1、设立辐射安全和防护管理小组，有辐射防护监督员，负责机房的辐射防护与安全工作，并制定事故状态下的应急处理措施。内容包括：事故的报告，调查和处理，以及工作人员的受照剂量估算等。

2、定期开展辐射环境监测。每年至少进行一次对射线装置机房周围环境进行辐射监测和评估；每周一次监测并记录。发现安全隐患的，应当立即整改，并建立监测技术档案，监测数据每年底上报当地环保局备案。

3、建立并执行辐射环境管理规章制度。制定各项规章制度、操 5 作规程、应急处理措施，并加以严格执行。遇到情况变化须及时修订。

4、做好放射人员上岗培训，体检和剂量检测。从事放射性检查的工作人员应持放射工作人员资格证上岗，每4年参加复训辐射防护知识的培训和安全教育，检查和评估工作人员的个人剂量，建立个人剂量档案。对放射工作人员每2年进行身体健康体检，并形成制度。

第二篇：放射诊疗质量保证方案

放射诊疗质量保证方案

根据国家《职业病防治法》《放射诊疗管理规定》要求，为加强对射线装置放射防护管理，结合我院的实际情况，制定以下X线放射影像诊断质量保证方案:

一、放射科的工作质量及技术质量保证

1、进一步提高医技人员的自身素质:具体到放射科诊断，合理安排放射科的人员及时、合理、快速、尽早地完成检查。

2、要求临床医生出具项目齐全，描述清晰准确，检査要求明确的合格规范的检查申请单，检査科室坚持预约登记制度及有受检查的同意签字制度，视病情及顺序安排检查治疗等。

3、每天了解自己的自检程序，检查机器设备运作是否正常，保障机器的正常运行。定期检查X线设备和辅助设备保障胶片图像的清晰。熟悉每台设备的操作规程，按照操作规程进行放射实践活动。

4、检查病人必须遵守放射诊疗实践正当化，辐射防护最优化和患者的剂量约束及工作人员的剂量限值。

5、对每位患者，尤其是特殊患者，如孕妇、小孩等事先告知放射辐射的危害，防止不正当的放射实践发生。

6、对每一位患者的检查，要做好“三查七对”，降低废片率，避免不必要的重复检查。

7、每周对图像的质量进行抽查评价，促进图像质量的进一步优化。定期对激光相机进行校正，保证照片质量。

二、放射科的诊断质量:

1、严格掌握诊断人员的准入要求，必须具备执业医师资格及经过适当的放射防护知识培训。

2、合理安排适当的医师进行诊断工作。

3、书写诊断报告格式，必须符合《放射管理与技术规范》的要求。

4、必须有主治以上医师的签字才可签发诊断报告。

5、定期组织质控小组成员，抽查诊断报告，进行诊断质量评价。

6、定期组织科室内业务学习和疑难病例讨论，促进业务知识的学习。

总之，我院要着眼于放射科的工作质量、技术质量、诊断质量，落实各项措施，只有这样，才能确保放射科的诊断工作质量的不断提高。

**县沿问镇卫生院

第三篇：放射诊疗质量保证方案

放射诊疗质量保证方案

一、配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。

二、放射诊疗设备和检测仪表应当符合要求。

三、定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。

四、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。

五、按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

六、制定与本单位从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范。

七、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受挫者辐射对健康的影响。

八、在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。实施检查应当遵守下列规定：

（一）严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；

（二）不得将X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；

（三）对育龄妇女腹部或骨盆进行X射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；

（四）实施X射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。

九、使用放射影像技术进行健康普查的，应当经过充分论证，制定周密的普查方案，采取严格的质量控制措施。

十、X线诊断具体质量保证方案

具体职责：定期检查X光片，考核放射工作人员的影像诊断操作技能以及各项影像质量保证制度的执行情况。对各级别放射工作人员明确各自职责做好影像质量管理。制定符合影像诊断的标准，并严格督查。定期检查X线机器检测和维修、维护情况。对设备的性能、照片的质量进行定期的评价。定期组织集体阅片，并且解决从中发现的问题。制定符合当前质量保证及控制的手册，以便及时查阅与修正。对各级人员进行新知识新技能的培训，提高放射人员业务素质。

第四篇：2-03放射诊疗质量保证方案

放射诊疗质量保证方案 说明页 1.前言

为提高放射诊疗质量，确保受检者和患者在放射诊疗过程中的安全，结合国家相关法律法规和标准的要求，制定本。本适用于X射线影像诊断、介入放射学、核医学（包括核素敷贴治疗和放射免疫分析）和放射治疗（包括远距离和近距离治疗）过程中的质量保证方案制定。各医疗机构可以参考本，并根据本单位实际情况进行修订。本中出现的科室名称等为示例，也请根据实际进行调整。2.编制依据

本主要依据以下法律法规、标准和本市相关规定制订，各医疗机构在参考本时应根据法律法规和标准的制（修）订情况做相应的调整。

GB 18871 电离辐射防护与辐射源安全基本标准

GB 9706.5 医用电气设备

放射诊疗质量保证方案总则

一、本机构放射诊疗质量管理目标：通过质量保证和质量控制措施，提高放射影像诊断和治疗专业技术和管理水平，获得最佳影像质量和治疗效果，减少医疗照射剂量，达到医疗照射防护的最优化。

二、本机构院医务科为放射诊疗质量管理部门，全面负责放射诊疗质量管理工作。定期组织对各放射诊疗工作部门的检查，及时发现隐患。制定执业医师、专业物理人员及其他医技人员的培训准则和计划，并对他们的医疗照射正当性判断水平进行考核和档案记录。

三、各放射诊疗工作部门成立质量管理小组，负责制定相应的放射诊断和治疗质量保证管理方案和实施细则，实施科室质量控制和日常的质量管理工作。开展放射诊疗工作人员日常培训教育工作，检查质量保证方案执行情况。

四、放射诊疗工作人员应严格执行质量保证方案、实施细则和放射诊疗操作规程，减少差错，提高影像诊断和治疗质量。

五、医疗照射的检查申请单和治疗处方需由具备相应资格的执业医师开具；并需严格按照检查申请单和治疗处方对受检者与患者实施诊断性或治疗性医疗照射。

六、执业医师在开具医疗照射诊治处方时，应与其他医技人员一起对受检者与患者个人的医疗照射进行正当性判断、最优化和结果的临床评价；从其他专家或工作人员获取与该医疗照射实践有关的信息（例如先前检查的，特别是放射学的信息或记录）；还应为受检者与患者提供电离辐射的风险信息。

七、相关的核医学医师、放射学家或肿瘤学家应对执业医师诊疗处方进行复核，对执行诊疗处方中涉及电离辐射的诊断或治疗过程负有责任。

八、在儿童检查、群体检查、CT诊断、介入诊疗或放射治疗等可能引起患者高剂量的医疗照射，应确保有设当的设备、技术和辅助设备；还应重视包括质量控制措施、患者剂量或放射性施用量估计在内的质量保证。

九、对于新型医疗照射的技术和方法，使用前都应通过正当性判断，已判断为正当的医疗照射类型，当取得新的或重要的证据并需要重新判断时，应当重新进行正当性判断。

十、通过正当性判断的所有新型的医疗照射技术和方法，使用时应严格控制在其适应证范围内，要用到新的适应证时必需另行进行正当性判断。

十一、本机构对放射诊疗质量保证方案的执行情况实行考核制度。各级各类人员（包括执业医师、物理师、技术员）均按其岗位职责进行考核。每月定期和不定期进行考勤、质量抽查、业务考核、满意度考核。对违反医院或科室规定者，视情节轻重予以相应处理。对优秀工作者年终集中评优并予以奖励，做到奖惩结合。

放射诊疗工作安全防护制度 起草人：蔡嫣 审核人：安美娟 批准人：陈黎

起草日期：2016-05-15 审核日期：2016-05-18 批准日期：2016-05-26 文件编号 塘医放-010

X射线影像诊断质量保证方案

一、基本要求

1、正确合理地使用诊断性医疗照射，掌握好适应证，避免不必要的重复检查。认真对哺乳妇女、孕妇和育龄妇女的诊断性医疗照射进行正当性判断，特别是腹部和骨盆检查，也应注意儿童的诊断性医疗照射的正当性判断。

2、参照国家《电离辐射与辐射源安全防护基本标准》（GB18871）中有关放射诊断的医疗照射指导水平，建立放射学诊断程序的运行参数规程，确定并认真选择各种操作参数（例如管电压、管电流与时间或它们的乘积），力求受检者所受到的照射是达到预期诊断所需的最低剂量。

3、建立X射线影像诊断综合读片制度，及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。

4、建立疑难病例集体读片和讨论制度，必要时邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求做出更准确的诊断。

5、建立影像诊断随访制度，对放射检查的所有手术病人进行手术病理随访，对放射诊断的定位和定性诊断情况进行分析，听取临床医生的意见和建议，及时整改。

6、针对不同种类的病人检查前制定周密的检查计划，对疑难危重病例及时组织会诊。

7、除了临床必需的透视检查外，尽量采用摄影检查，减少受照剂量。

8、帮助和安慰患者的陪护人员所受的照射按照剂量约束值的要求控制在5mSV以内。

9、应尽量避免使用直接荧光透视检查。

二、操作中的质量控制

1、按照本机构建立的放射学诊断程序的运行参数规程进行操作。

2、参照卫生行业标准医学X线检查操作规程（WS/T389）、CT检查操作规定（WS/T391）等标准进行检查前准备、确定检查程序、采用相应的技术方法。

3、进行X射线检查时，对儿童等特殊受检者采取相应固定体位措施和防护措施。

4、对有正当理由需要进行X射线检查的孕妇，应注意尽可能保护好胚胎和胎儿。

5、在进行X射线检查时，工作人员应注意合理选择胶片以及胶片与增感屏的组合，并重视暗室操作技术的质量保证。

6、在进行X射线检查时，工作人员应严格按所需的投照部位调节照射野，使有用线束限制在临床实际需要的范围内并与成像器件相匹配。

7、在实施Ｘ射线检查时，应对患者（受检者）进行全程监控，防止发生意外情况。

8、CT检查时，工作人员应检查控制台上所显示出的患者剂量指示值（CTDIw、CTDIvol和DLP），发现异常，应找出原因并加以纠正。

三、Ｘ射线影像诊断设备的质量控制

1、Ｘ射线影像诊断设备性能应满足GB17589、GBZ130、GBZ186、GBZ187、ｗs76等标准的要求。

2、Ｘ射线影像诊断设备的技术指标和安全、防护性能应在订购、安装调试、验收检测、定期检测、常规维护和校正性维修中予以保证。

3、机房应监测其湿度、温度并控制在允许范围内。

4、建立Ｘ射线影像诊断设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。

5、新安装、维修或更换重要部件后的设备，委托卫生计生行政部门资质认证的放射卫生技术服务机构进行检测，合格后方启用。

6、每年委托经卫生计生行政部门资质认证的放射卫生技术服务机构进行一次状态检测，每季度自行进行一次稳定性检测、校正和维护保养，检测参数不符合要求的应及时请厂家进行维修，合格后方启用。

7、不购置和使用国家和有关部门规定淘汰的放射诊疗设备。

附件（具体内容略）

1、各类X射线影检查操作参数

2、X射线影像诊断综合读片制度

3、疑难病例集体读片、讨论制度

4、X射线影像诊断随访制度

放射诊疗工作安全防护制度 起草人：蔡嫣 审核人：安美娟 批准人：陈黎

起草日期：2016-05-15 审核日期：2016-05-18 批准日期：2016-05-26 文件编号 塘医放-011

介入放射学质量保证方案

一、基本要求

1、严格选择适应证，充分做好术前准备，严格介入放射人员资质管理。介入放射医生要做好术前会诊、各项谈话及知情同意书签署，术后要对介入病人进行严密观察，定时、定期回访，发现问题及时处理并与相关主管医师联系、沟通。

2、患者所在科室主任应对术前讨论、介入指征、术前谈话、术者安排及人员资质等工作负责，遇疑难、复杂的介入技术问题必要时邀请该组介入组长参加术前病例讨论；介入组长应对上台参加手术人员资质把关，有权制止无资质医师上台手术，并负责进行手术指导和处理术中疑难、复杂的技术问题。

3、手术前应严格进行患者身份确认。应认真阅读治疗单，核对患者姓名、年龄、性别、当日医嘱及注意事项等。

4、介入放射学工作流程见附图。

二、介入操作中的质量控制

1、根据对典型技术估计或实测的剂量率或者根据使用热释光剂量计或其他类型剂量计对各种“典型”或者直接得到的患者剂量测定结果进行患者入射体表剂量计算，并参照国家电离辐射与辐射源安全防护基本标准（GB18871）中入射体表剂量率指导水平。

2、认真选择并综合考虑总透视时间、图像总数、透视剂量率和每一帧图像在患者入射点的剂量、剂量与面积之积等参数，以使患者所受到的剂量为达到临床诊疗目的下的最低照射量。

3、开展介入放射的执业医师要具备扎实的影像学知识基本功，娴熟的介入操作技术，丰富的临床知识，尽量缩短操作时间。

4、介入手术后由手术者或者更高一级医师结合手术病理结果做出结论，并签发报告单，保证报告的准确性。为保证造影检查诊断质量，所有造影诊断报告均须主治医师以上级别医师审核后方能发出，疑难病例须经科室讨论。

5、随访要有书面记录，资料要齐全。随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号、X线号/DSA号、病理号、手术日期，影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写报告医师及审核医师和随访者。

三、介入放射学设备的质量控制

同Ｘ射线影像诊断设备的质量控制要求。

附图介入放射工作流程图

放射诊疗工作安全防护制度 起草人：蔡嫣 审核人：安美娟 批准人：陈黎

起草日期：2016-05-15 审核日期：2016-05-18 批准日期：2016-05-26 文件编号 塘医放-012 核医学质量保证方案

一、基本要求

1、核医学工作场所的设置应与开展的诊治项目相适应，实验室、检查室、注射室、治疗病房和候诊区等各工作场所及其相应防护设施符合GB120的要求。

2、建立质量控制程序，内容至少包括：处方程序，包括患者的病史和体征、诊断摘要、适应证和禁忌证等内容；放射药物施用程序，包括可靠的施药程序、患者信息及身份识别和患者准备等内容；临床工作程序，包括核准的供方和材料、储存、放射性药物制备、临床环境、患者的运送和准备、设备性能、采购规程和废物处理等内容；技术培训及经验收集程序，包括核医学专家、物理学家、技师和所涉及的其他人员的培训和经验收集等内容；数据分析和处理程序，包括处理规程、设备性能、数据精确度和完整性等内容；结果报告程序，包括数据、图像审读、结果和进一步的建议等内容。

3、执业医师、技术人员及其他影像工作人员，除应具备相应专业技能外，还应接受核医学诊疗的质量控制要求和防护知识等的技术培训。

4、应给接受核医学诊治的患者提供指导和说明，使其明白怎样做才可能使接触人员所受到的剂量保持在尽可能低的水平。

二、诊疗计划

1、执业医师应逐例进行正当性判断，以确保按临床需要得到的诊疗预期利益将超过该诊疗可能带来的潜在危险，只有符合正当性要求的才能开具放射性药物诊疗处方。对核医学诊疗敏感的患者使用放射性药物时更应严格控制。申请医师应根据患者的病史、体格检查及实验室化验结果等进行正确的临床判断。

2、所有新型核医学诊疗技术和方法，使用前都应通过正当性判断；已判断为正当的技术和方法，当取得新的或重要的证据并需要重新判断时，应对其重新进行正当性判断。

3、用放射性药物诊断时，应参考有关医疗照射指导水平（GB16361），采用能达到预期诊断目的所需要的最低放射性核素施用量。注意查阅以往的患者检查资料，以避免不必要的重复检查。有核医学实际医疗照射与放射性药物诊疗处方相一致的验证程序。

4、仅具有相应资质的执业医师才能对患者开具放射性药物治疗的处方，并应凭此处方给患者使用治疗性放射性药物。

5、执业医师、技术人员及其他影像工作人员，在能达到可接受的图像质量的情况下，应使患者接受的剂量尽可能低。为此，应根据不同患者的特点选用适当的放射性药物及其施用活度，特别是对儿童与器官功能损害的患者；对非检查器官可使用阻断放射性药物吸收的方法，并加速排除。

6、在核医学诊疗实施前，执业医师及相关人员有责任将可能的风险以口头或书面形式告知患者或其家属。

7、在给妇女施用放射性药物前，要判断患者是否怀孕或哺乳。在提请检查时如果月经已经过期或停止，一般应作怀孕看待。必要时可根据超声检查结果确定。

8、为了避免对胎儿和胚胎造成意外辐射照射，应对患者是否怀孕进行询问、检查和评估。并将有关咨询说明张贴在核医学相关场所，特别是入口处和候诊区。

9、对哺乳和怀孕妇女施用诊断性放射性药物，应特别注意进行正当性判断。因特别需要对怀孕妇女进行影像检查时，应对其胎儿所受吸收剂量进行评估；除非是挽救生命的情况，孕妇不应接受放射性药物的治疗，特别是含131I和32P的放射性药物。

10、仅当有明显的临床指征时才可以对儿童实施放射性核素显像检查，并应根据患儿的体重、身体表面积或其他适用的准则尽可能减少放射性药物施用量，还应选择半衰期尽可能短的放射性核素。

三、核医学诊断操作中的质量控制

1、应按技术说明书和相关标准要求建立核医学操作设备的运行条件，以便在取得最佳影像时，患者吸收剂量最小。

2、使用放射诊断药物之前，应有程序确定患者身份、施药前患者的准备和施药程序等有关信息；应正确、详细记录患者的相关信息。

3、对使用的放射性药物须进行活度测定。给患者注射放射性药物时必须小心谨慎，注意检查注射放射性药物的静脉周围有无泄漏，规定的活度是否已全部注入。如果出现意外，必须立即报告科室负责人。

4、采用99mTc及其放射性药物进行核医学诊断时，可直接采用较小的施用药量和延长成像时间来进行优化。若使用其他放射性核素（例如I或Ga），宜进行胎儿剂量计算和风险评估；鼓励孕妇多喝水和多排尿，以便通过孕妇肾脏迅速清除放射性药物。对易于穿过胎盘屏障被胎儿摄入的放射性药物，例如放射性I，要避免对胎儿引起的事故性照射。

5、必须记录每一次给予放射性药物的全部情况（包括患者反应和副作用等）。如给予情况不满意，应同时记录失败的原因。

6、完成核素显像后必须请核医学医师进行复查。

11、应按照GB18871附录B中所规定的要求，向探视者和家庭成员提供有关的辐射防护措施（例如限定接触或接近患者的时间等）及其相应的书面指导，并对其所受剂量加以约束，使其在患者的诊断或治疗期间所受的剂量不超过5mSv。探视已食入放射性药物的患者的婴儿和儿童、所受剂量应不超过1mSv。

四、核医学治疗操作中的质量控制

1、在施用放射治疗药物之前，应按程序确定患者身份、施药前患者的准备和施药程序等。

2、在给妇女施用放射性药物前，要判断患者是否怀孕或哺乳。在提请检查时如果月经已经过期或停止，一般应作怀孕看待。必要时可根据超声检查结果确定。

3、给患者口头或书面指导，以减少对其家庭成员和公众所造成的照射。

4、对所用放射性药物必须进行活度测定。给患者口服放射性药物前应检查其是否能正常吞咽，服药时观察这些药物是否已被吞下，并注视患者是否有出现呕吐的任何指征。要特别注意防止由于患者的呕吐物和排泄物造成的放射性污染。

5、按治疗剂量接受放射性药物后的住院患者，其出院时间应符合GB18871和GBZ179的要求。

6、接受放射性药物治疗的哺乳妇女，应按GB16361附录B的建议终止一段时间的哺乳。

7、治疗过程中，应由有专门知识的人员对每次治疗剂量进行计算并予以记录，治疗剂量必须经两人计算及核对。相关记录至少包括下列内容：每个患者所服用的放射性药物及其类型、给药途径、分次给予的方式及其使用活度；医学研究中志愿者所服用的放射性药物及其类型、给药途径、分次给予的方式及其施用活度。

8、对接受放射性药物治疗的患者，应对其家庭成员提供辐射防护的书面指导。对接受放射性药物治疗的住院患者，仅当其家庭成员中的成人所受剂量不可能超过5mSv、其家庭成员中的儿童和婴儿以及其他公众所受剂量不可能超过1mSv时，才能允许患者出院。探视者和家庭成员所受剂量的估算方法以及剂量约束相对应的放射性药物施用量可参考GB16361附录E。

9、接受了131I治疗的患者，其体内放射性活度降低至低于400MBq之前不得出院。

五、核医学使用放射性同位素的校准要求

1、核医学使用的密封放射性同位素，应通过校准使之可追溯到标准剂量实验室。

2、核医学使用的非密封放射性同位素，应使用活度计测量其活度，并通过对活度计的定期校准使之可溯源到次级标准。

3、应通过规范性的质量控制来评价活度计等测量设备的有效性，并积极参加国家组织的相关比对。

4、对放射性药物的质量控制，应以质量控制的过程和程序控制为重点，应要求所有作业程序都有书面形式且得到严格遵守，并按质量体系的要求准确记录和保存。

5、应对相关的作业环境的微生物、药物颗粒和放射性污染进行定期监测，对放射性核素纯度进行验收检测；按计划对所有相关设备进行日常预防性保养，并对其定期校准。

6、应建立放射性药物使用档案，内容包括原始材料、验收检测、日常检测、放射性药物的储存、生产过程和放射性废物处置等的记录。

7、应使用气体井型电离室型放射性核素活度计测量放射性药物放射性，以确保注射器或瓶中放射性药物所给活度的准确度。

六、核医学操作设备的质量控制

1、核医学操作设备性能应满足GB/T18988.1、GB/T18988.2、GB/T18988.3、GB/T18989、GB17589和NEMA等标准中对设备性能的要求。

2、核医学操作设备正常运行中，应按照国家标准，结合本市质控管理的要求开展质量控制稳定性检测。

3、建立核医学操作设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。

4、对新的或维修过的显像器件或辐照装置，使用前应测量其相关的物理参数，并且以后对其进行定期测量。

5、应对核医学操作设备进行定期检测和维修。当设备工作不正常时，应立即停机检查。

6、核医学质量控制和防护检测用的仪器设备应定期进行检定或校准。

放射诊疗工作安全防护制度 起草人：蔡嫣 审核人：安美娟 批准人：陈黎

起草日期：2016-05-15 审核日期：2016-05-18 批准日期：2016-05-26 文件编号 塘医放-013

放射治疗质量保证方案

一、基本要求

1、放射治疗的放射防护和质量控制管理由放射治疗科主任负责，参与放射治疗的放射肿瘤医师、医学物理人员、放射治疗技师及护士等都应按照各自的岗位职责开展工作。

2、应建立质量控制工作规程，包括对放射治疗装置、模拟定位装置、放射治疗计划系统、放射治疗剂量仪等的质量控制工作。

3、对于每一种放射治疗类型，都应制定实施辐射照射的书面程序。

二、治疗计划

1、严格掌握放射治疗适应症，病人应先经病理学或细胞学明确诊断，并经医生确诊属于需放射治疗疾病。工作年限不满三年的住院医师开具放射治疗单必须经中级职称以上医师签字。

2、应注意逐例进行正当性判断。当确定为放射治疗的适应症并不大可能引起明显并发症的情况下方可开展放射治疗。

3、除有明显的临床指征外，避免对怀孕或可能怀孕的妇女施行腹部或骨盆部位的放射治疗；若确需要治疗，应周密计划以使胚胎或胎儿所受到的照射剂量较小。

4、对于所有接受放射治疗的患者，必须在治疗前获得放射治疗医师签字并注明日期的处方。远距离治疗的处方应该包含以下信息：治疗点的位置、总剂量、每次剂量、分次和总治疗周期。此外，应该说明在照射体积内会受到照射危险的器官的最大剂量。近距离治疗的处方应包含以下信息：参考点和会受到危险的器官的总剂量、参考剂量、体积的大小、源数目和它们的剂量分配、放射性核素在参考日期的源强度。

5、放射治疗医师提出治疗方案后，经医学物理人员核定照射剂量，或由放射治疗医师会同医学物理人员、临床医师共同制定有效的放射治疗计划。放射治疗计划应当以高效治疗、减少正常组织损伤为目的，并应准确确定靶区位置与范围、照射剂量和时间。

6、应逐例制定对治疗靶区的照射计划，使靶区受到适当治疗照射并使靶区的器官和组织所受剂量保持在尽可能低的水平。

三、治疗中的质量控制

1、对患者实施首次放射治疗前，必须由放射治疗医师临场指导摆位和实施其他有关检查、处理。

2、每日开机前需检查各联锁装置，记录机器的运行状况、机房湿度和温度。禁止任意关闭安全联锁，严禁在去除安全联锁的情况下开机。

3、照射前应严格进行患者身份确认。应认真阅读治疗单，核对患者姓名、年龄、性别、诊断、照射剂量、照射标志、摆位要求(照射方式、体位)、照射要求、当日医嘱及注意事项等。

4、按医嘱正确摆位，做到一人开机，至少两人摆位，不得擅自修改治疗医嘱。去治疗室摆位者（不少于2人）先查看治疗单、请患者进入治疗室，并解释照射中注意事项（包括接受放疗时的体位保持、呼吸调节、在身体出现不适时如何示意工作人员等），将床面下降至适当高度，帮助患者上床。

5、认真执行放疗单的医嘱，摆位时要按次序完成各项工作条件。放射治疗医师、医学物理人员应参与特殊照射野的摆位及照射。

6、摆位结束后核对距离、机架、机头的转角、射野面积、灯光野位置、体位的固定，必要时用室内激光定位灯，观察射出方向及应照射的范围和照射区是否正确。

7、治疗期间，应有2名操作人员协调操作，认真做好当班记录，严格执行交接班制度。治疗期间操作人员应密切注视操作台仪表及患者情况，发现异常及时处理，禁止操作人员擅自离开岗位。

8、治疗中技术员必须在监视器中仔细观察病人体位是否有移动，如果变动要立即停止出束，进入治疗室核对有无变动，核对后再开机继续治疗。如体位变动较大或患者不能坚持该体位治疗，应记录下来并及时向主管医师汇报，以决定是否更改治疗计划。

9、实施治疗时，除接受治疗的患者外，治疗室内不得停留任何人员。参与治疗的工作人员在进入机房时必须佩带个人剂量报警仪。

10、照射结束后要检查病人体位移动情况，及时记录和提醒病人注意。发现摆位或剂量差错，应及时报告主管医师、科主任，不得自行涂改或隐瞒不报。

11、放射治疗医师应验证治疗计划的执行情况，发现偏离计划现象时，应及时采取补救措施并向主管部门报告。

12、实施后装治疗时，必须详细记录治疗方式、治疗源类型、活度、数目、通道、照射时间、单次照射剂量及总剂量和放射源在施源器内的驻留位置及照射长度，并绘示意图存档。

13、实施γ远距离治疗的工作人员在进入治疗室前，应首先检查操作控制台的源位显示，确认放射性同位素处于关闭位时，方可进入治疗室。

14、γ远距离治疗完成后，若发现放射源未退回贮存位置，应迅速将患者从治疗室内转移出去，放射治疗技师应详细记录完成正常照射后患者在室内滞留时间和所处位置等信息，为估算患者超量受照剂量保存详细记录。

四、放射治疗设备的质量控制

1、放射治疗装置性能应满足GB9706.5、GB16362、GBZ121、GBZ126、GBZ161、GBZ168等标准中对设备性能的要求。放射治疗装置的安全性能应在订购、安装调试、验收检测、定期检测、常规维护和校正性维修中予以保证。

2、用于放射治疗的计划设计软件系统应是经过验证并获得国家药品监督管理部门许可的原版正式产品。软件的使用者应经过厂家培训并全面掌握软件的使用。软件升级后应重新验证后方可使用。

3、用于γ远距离治疗的放射源应符合GB4075给出的对密封源的要求。

4、每天机器治疗前，物理师和机器维修工程师应检查机器及联锁装置等，待试运行正常后方可开始治疗患者，每次检测均应记录在案备查。

5、放射治疗设备正常运行中，应按照国家标准，结合本市质控管理的要求开展质量控制稳定性检测。

6、建立放射治疗设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。

7、放射剂量测量仪应接受二级标准剂量学是实验室的校准，每两年进行校准一次。

8、对新安装、换源后和维修后的设备，要及时进行检测，以保证治疗剂量的准确可靠。

9、应对放射治疗设备进行定期检测和维修。当设备工作不正常时，应立即停机检查。

附件（具体内容略）

1、放射治疗实施程序

2、放射治疗设备质量控制稳定性检测项目、周期和检测要求

第五篇：放射管理制度

关于成立放射安全与防护管理领导小组的通知

医院各科室：

为加强本院放射工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射工作人员、患者和公众的健康，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》等相关规定，经XXX年XX月XX日院办公会议研究，决定成立我院放射安全与防护管理领导小组，办事机构设在放射科。现将有关决定通知如下：

一、放射安全与防护管理领导小组成员： 组长: XXX 组员： XXX XXX XXX XXX

放射安全与防护管理领导小组全面负责本院的放射管理工作及相关工作。

二、主要职责：

（一）组织制定并落实放射防护管理制度；

（二）定期组织对放射工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；

（三）组织本院放射工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查；

（四）记录本院发生的放射事故并及时报告卫生行政部门。

三、《放射防护检测与评价制度》等制度一并发布，请遵照执行。

附件：《放射防护检测与评价制度》、《放射工作人员职业健康管理制度》、《受检者放射危害告知与防护制度》、《医疗照射质量保证方案及监测规范》

XXX医院

年 月 日

放射防护检测与评价制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制度本制度。

1、本制度适用于本院放射性建设项目的评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施的定期监测工作。

2、防护领导小组负责本院的放射防护检测与评价工作，建立并保存检测与评价档案。

3、院新、扩、改建放射诊疗建设项目，应在建设项目施工期委托具有相应资质的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向辖区卫生行政部门申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。

4、放射诊疗建设项目在竣工验收前，应委托原预评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向辖区卫生行政部门申请建设项目竣工验收。经验收合格并变更《放射诊疗许可证》的方可投入使用，未经竣工验收合格不得结清项目施工有关经费。

5、正常使用中的放射设备，应每年委托具有相应资质的技术服务机构进行状态检测；新安装、维修或更换重要部件后的设备也应委托具有相应资质的技术服务机构检测合格后方可启用。

6、本院放射工作场所和防护设施应当每年委托有相应资质的放射卫生技术服务机构进行检测，保证辐射水平符合有关规定或标准。对检测发现有明显辐射泄漏的，应根据辐射防护最优化的原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时进行复测，确保整改到位。

7、检测与评价有关报告应向放射工作人员告知，妥善保存，并及时向卫生监督部门报告。

XXX医院

年 月 日

放射工作人员职业健康管理制度

为贯彻落实《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员的健康，制定本制度。

1、本院放射工作人员的范围为放射科等从事放射诊疗活动受到电离辐射照射人员。

2、防护领导小组负责本院放射诊疗工作人员的职业健康管理工作，建立职业健康监护档案、个人剂量监测档案和放射防护培训档案，并妥善保存。

3、放射工作人员必须是正规学校毕业的专业技术人员，新录用或调入的拟从事放射工作的人员必须进行上岗前职业健康检查，符合《放射工作人员健康标准》的方可从事放射工作。

4、放射工作人员上岗前，应为其配备个人剂量计，及时安排接受放射防护法规和防护知识培训并取得合格证明，向卫生行政部门申请办理《放射工作人员证》。

5、放射工作人员每1-2年（不得超过2年）到有资质的体验机构进行一次职业健康检查。收到检查结果后要如实告知本人，并将结果记录在《放射工作人员证》。发现不宜继续从事放射工作的，根据体检机构的意见及时调离放射工作岗位并妥善安置；对需要复查和医学随访观察的，及时予以安排。

6、放射工作人员在工作期间必须按照规定佩戴个人剂量计每3个月检测一次，检测结果抄录在《放射工作人员证》中，对于单次个人剂量高于本院确定的年管理目标值1/4时，必须查明原因，告知本人采取相应措施。

7、放射工作人员每2年必须接受放射防护和有关法律知识培训，并将培训情况及时记录在《放射工作人员证》中。

8、对怀孕或在哺乳期间的妇女，不得安排应急处理和职业性内照射工作。

9、放射工作人员在职业健康监护、个人剂量检测、防护培训中形成的档案以及《放射工作人员证》须统一保管，终生保存。放射工作人员有权查阅、复印本人的档案，本院应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。

XXX医院

年 月 日

受检者放射危害告知与防护制度

为贯彻放射工作实践的正当性和放射防护最优化原则，落实《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》等法规、标准的要求，保证放射诊断质量和患者(受检者)的健康权益，制定本制度。

一、警示告知

1、在放射工作场所的入口和各控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警告标志，在各机房门口设置有效的工作指示灯。

2、在放射工作场所等候区域显眼位置载明辐射对健康影响的安全提示。

3、对孕妇实施X射线检查必须受检查者本人同意并由本人或直属亲属签字才可以进行。

二、屏蔽防护

1、放射工作场所应当配备与检查相适应的工作人员防护用品和受检者个人防护用品，防护用品应符合一定的铅当量要求，并符合国家相应的标准。

2、放射工作人员实施医疗照射时，只要可行，就应对受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；工作人员在辐射场操作时必须穿戴个人防护用品。

三、放射检查正当性和最优化的判断

1、医疗照射必须有明确的医疗目的，严格控制受照剂量。严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。

2、对育龄妇女腹部或骨盆进行X射线显像检查，应问明是否怀孕或有否近期怀孕计划；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查。

4、因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。

5、每次检查实施时工作人员必须检查机房是否关闭，摄影时要特别注意控制照射条件以及辐射剂量，严格按所需的投照部位调节隔光器控制照射野的大小，使有用线束限制在临床实际需要的范围内。

XXX 医院

年 月 日

医疗照射质量保证方案及监测规范

一、流程：合理安排放射科各部门的人员，放射科登记室人员及时、合理地分诊病人，使病人在放射科的检查流程合理、快速、尽早地完成检查。

二、技术质量：

1、每天了解自己的自检程序，检查机器设备运作是否正常，保障机器的正常运行。

2、定期检查X线设备和辅助设备的匹配关系，保障胶片图像的清晰。

3、熟悉设备的操作规程，按照操作规程进行放射实践活动。

4、检查病人必须遵守放射工作实践正当性，辐射防护最优化和患者及工作人员的剂量限值

5、对每一位患者，尤其是特殊患者，如孕妇、小孩等事先告知辐射危害，防止不正当的放射工作实践发生。

6、对每一位患者的检查，要保证拍片质量，降低废片率，避免不必要的重复检查。

7、每周对图像的质量进行抽查评价，促进图像质量的进一步优化。

三、诊断质量：

1、严格掌握诊断人员的准入要求，必须具备执业医师资格及经过适当的放射防护知识培训。

2、合理安排适当的医师进行诊断工作。

3、书写诊断报告格式，必须符合要求。

4、必须有主治医师的签字才可发签发诊断报告。

5、定期组织质控小组成员，抽查诊断报告，进行诊断质量评价。

6、定期组织科室内的业务学习和疑难病例讨论，促进业务知识的学习。

XXX 医院

年 月 日