肾内科院内感染监控组织及职责五篇

第一篇：肾内科院内感染监控组织及职责

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肾内科院内感染监控组织及职责

一． 院内感染监控小组成员

组长；王红宇（科主任）副组长：孙雪梅（护士长）兼职监控医师；徐雷（住院医师）兼职监控护士；陈春兰（护士）二．科主任职责：

1、根据全院的感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准。

2、组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。

3、全面管理监督感染计划的落实。

4、了解本科医院感染情况。三．护士长职责：

1、管理和监督执行消毒隔离措施的实施。

2、督促并支持监测护士搞好感染监控工作。

3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。

4、发现有医院感染问题及时向感染管理科反映或提出建议。四．院感监控小组职责；

1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。

2、对医院感染病例及感染环节进行监控。积极采取措施控制本科医院感染发病率，发现感染病例时及时督促经管医生上报医院感染管理

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科并积极送病原学检验及药敏试验。

3.发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

4.负责监督检查本科室抗感染药物使用情况

5.指导、监督本科室工作人员严格执行无菌技术操作规范和落实消毒隔离和标准预防各项措施。定期对本科多重耐药菌管理、手卫生依从性调查，医疗废物管理等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。

6.监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等知识的宣教。

7.每月组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。做好新调入、实习、轮转生的医院感染控制措施实践操作技能的传教。8．每月将监控小组开展工作情况及时进行记录。五；兼职监控医师职责；

1.在本科室主任领导下及专职监控人员指导下，负责本科室感染监控工作，及资料收集与上报工作。

2.经常了解病人的病情变化，经常与主班护士、监控护士、护士长联系，随掌握全病区监控工作情况，怀疑医院感染发生时及时做细菌培养，药敏试验及要的检查以确定诊断。督促及时填写医院感染病例报告卡，24小时上报院感科，定期分析科室内医院感染情况向科主任汇报。

3.预防因诊治不当造成医院感染，督促检查本科室医师无菌操作技

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术及感染管理制度的落实情况。

4.发现医院感染暴发流行时应立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措施。并积极投入控制工作。

5.配合监控专职人员开展调查及科研工作。六；兼职监控护士职责；

1.在护士长的领导下，医院感染专职人员的业务指导下做好本病房预防医院感染的管理工作。

2.督促检查本病房预防医院感染制度的落实情况，3.每月按监测计划进行科室消毒、灭菌效果及环境卫生学的监测。4.预防因护理不当造成的院内感染，督促检查本病房工作人员做好消毒隔离无菌技术操作规程，加强病房、透析室的消毒保洁措施。5.督促住院医师24小时内填好感染调查表，对疑有院内感染者督促留取标本送细菌培养及药敏试验，并及时把化验单结果告诉床位医生。

6.负责对本科室病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作。

2013-3-9修订

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肾内科医院感染培训制度

1.一般医护人员

（1）.培训范围：临床医生，护士，包括研究生、轮转生、实习生。（2）.培训方式：讲课、座谈、观看幻灯片。（3）.培训时间：每年不少于6学时。（4）.培训内容：

临床医生：医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用 院感医生护士：临床微生物标本的正确采集与运送

全体医护人员：相关法律法规医院感染暴发和处理步骤、手卫生规范、消毒隔离、医疗废物、无菌技术操作原则等

2、新进人员岗前培训

（1）、新上岗人员、进修生、实习生进行岗前培训，学时不少于3学时。考试合格后方可上岗。

（2）.培训内容：医院感染概念及诊断标准、无菌技术、消毒隔离基本概念、手卫生、职业防护、抗菌药物应用管理等。

3、做好培训记录，备查。

4、工勤人员

（1）培训要求：每年不少于2次的培训，不少于3个学时，人员调动时，须重新进行培训，培训考核合格方可上岗。

（2）.培训内容：环境清洁与消毒方法、手卫生和医疗废物处置等。

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肾内科导管相关血流感染的预防与控制制度

1.置管人员应接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，严格执行无菌技术操作规范。

2.严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套，置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

3.置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种、敷料必须达到灭菌水平。

4.患疖、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

5.怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

6.应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

7.置管后应当定期更换置管穿刺点覆盖敷料，更换间隔时间为：无菌纱布1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动，可见污染时应立即更换。

8.医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。

9.保持导管连接端口清洁，进行透析治疗，应用0.5％碘伏消毒

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管口及周围。

10.怀疑患者发生导管相关感染，应当进行导管尖端的微生物培养及药敏试验，合理应用抗生素，必要时尽早拔除导管。11.导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换导管。

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肾内科下呼吸道感染的预防和控制制度

1、认真学习消毒隔离标准预防等相关知识，并严格落实。

2、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

3、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染。

4、积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道的病人，应严格执行无菌技术操作规程。

5、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，应24小时更换。

6、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位。控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。

7、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。定时翻身拍背，以促进排痰。

8、医务人员接触病人和操作前后应洗手或进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩、帽子。接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套。对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护面罩，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。

9、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。

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肾内医院感染病例监测报告与控制制度

1、科室必须对病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我科医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。

2、当发现医院感染爆发趋势时按我院《医院感染爆发报告与控制制度》中的流程进行处理。

3、科室对病人开展医院感染病例感染监测，以掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

4、医院感染病例由本科室医师按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时进行病原微生物监测。

5、明确诊断后，由本科室医生认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。于24小时内报告医院感染管理科，并做细菌培养及药敏试验

6、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

7、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第二条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”列病历最后一页。

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肾内科医院感染暴发事件的监测、上报和控制制度

一．组织医务人员认真学习卫生部《医院感染诊断标准》和《医院感染爆发报告及处置管理规范》，明确医院感染和疑似医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。

二．当出现医院感染病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

三．出现医院感染流行趋势时，科室应立即报告医院感染管理科，并上报

分管院长和医务、护理管理等部门，协助医院感染管理科于第一时间进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；

四．经调查证实发生以下情况时，应当与12小时内向卫生局报告，并同

向县疾病预防控制中心报告。（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）三例以上感染爆发。

五．发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

六、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国

传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

七．发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生生新的医院感染。

格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护 利辛县人们医院

八．出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

（二）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；

2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；

4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；

5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

九．负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。

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（一）科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。

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肾内科抗菌药物合理应用管理制度

1.严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》和《利辛县人们医院抗菌药物临床应用分级管理制度》等规定，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。

2.按照抗菌药物临床应用分级、分线管理制度和预警制度，将抗菌药物合理应用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

3.开展抗菌药物临床应用的监测，提高临床感染性疾病的治疗能力。

4.加强合理用药管理，重点考评特殊使用抗菌药物的选用和预防性 使用抗菌药物。

5.积极参与科内医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工 作，以提高医院感染病例的治愈率。

6.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药 物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物使用率不超过20%。

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肾内科消毒隔离制度

1.医务人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，必须遵守消毒灭菌原则，接触皮肤、粘膜的器具和用品必须一人一用一消毒。进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。2.室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动手设施和备有速干手消毒液。

3.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。碘伏、酒精应密闭保存。

4.用过的医疗器械和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，特殊感染病人使用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经过消毒或灭菌处理。5.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、管路等，要一人一用一消毒。用毕终末消毒并干燥保存。

6．手部皮肤的清洁和消毒，执行卫生部《医务人员手卫生规范》。操作或接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一位病人。7.地面的清洁与消毒；地面应湿式清扫，当有血液、体液、排泄物污染时，应及时用含氯消毒液消毒。拖洗工具分区使用，标示清晰。8．严禁一次性医疗用品重复消毒使用，对使用后的医疗用品按有关规定进行无害化处理。医疗废物分类收集，置入规范的医疗废物包装袋内，专人收集。

9.在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应的隔离措施。

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10.加强对病人的监测，如发现感染及时送检相应的标本，以尽早确定诊断，采取相应的隔离措施。

11.严格医疗物品管理。无菌物品与非无菌物品分开放置，标记醒目。消毒液定期更换。灭菌物品有灭菌日期，并在有效期内。

12.患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

13.疾病流行季节要加强病房管理，严格执行探视陪护相关制度。

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肾内科一次性使用无菌物品管理制度

1.科室一次性使用的无菌医疗用品必须符合国家规定的准字要求，由药剂科统一采购，科室不的私自采购和试用。

2.一次性使用的医疗卫生用品只能一次性使用，严禁重复使用或回流市场。

3.使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现保证标识不符合标准、包装有破损、过了有效期和产品有不洁等不得使用。对不合格或质量可疑物品应立即停止使用，及时报告药剂科或相关科室。不得自行退货或换货处理。

4.使用时若发现热源反应、药敏反应或其他异常情况时，必须及时留取样本送检。做好详细记录，并报告医院药剂科及相关科室。5.物品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面＞20CM，距墙壁＞5CM，距天花板50CM.6.一次性使用无菌医疗用品后必须严格按照《医疗卫生机构医疗废物管理法》的规定，进行分类、收集、运送、无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

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肾内科工作人员手卫生管理制度

1..科室必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置洗手液、流动水。配备干手物品和设备。配备合格的速干手消毒剂。

2.医务人员必须遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。

3.下病房的治疗车、病例车应配备速干手消毒液，工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。

4.禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照六步洗手法的搓揉步骤进行洗手或卫生手消毒，认真搓揉双手最少15秒。5.工作人员在接触污染源之前应洗手戴手套，操作结束时，应脱下手套并洗手。

6.工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒液擦手；脱去个人防护装备后、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、从同一患者污染部位移动到清洁部位时。

7.以下情况应洗手并进行卫生手消毒；接触患者粘膜、破损皮肤及伤口前后、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。8.每月对科室医务人员手进行消毒效果的监测，并达到相应要求。

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肾内科无菌技术操作规范

1.各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显标记及消毒日期。

2.无菌操作前尽量减少人员流动，严禁做引起灰尘飞扬的活动。3.无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩、备齐用物。洗手，戴消毒手套。操作时手臂及未经消毒的物品不可跨越无菌区，手臂必须保持在自己的腰部（或桌面）以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。

4.持无菌容器时，应手托其底部。不触及容器口边缘及内面，取用无菌物品要用无菌钳夹取，取出物品后应及时包好或盖好。并注明开包时间，超过24小时应重新灭菌处理，取出或用剩的无菌物品不得放回。

5.为透析服毒病人置管、治疗换药时，应按清洁、污染、感染，特殊感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，切不可与消毒物品放在同一器内，亦不可放在床上、桌上或扔在地了。6.严格按照《医院隔离技术规范》的要求配备和使用医务人员防护用品。

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肾内科医疗废物管理制度

1.肾内科设立方便医疗废物收集的污物处理区，收集点应设醒目标示。

2.医疗废物要产生地应有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明。

3.禁止医疗废物在非收集点倾倒、丢弃或混入生活垃圾。

4.科室应对医疗废物进行分类收集放置，医疗废物使用双层黄色垃圾袋，生活垃圾使用黑色垃圾袋。

5．感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不得混合收集。

6．值班护士应与专职回收医疗垃圾人员做好交接登记，双方签字，保存记录三年。

7.不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时储存的时间不得超过48小时，并设有明显的医疗废物标识。

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肾内科医务人员职业卫生防护制度

一、职业防护原则

1、基本防护

防护对象：在科室从事诊疗工作的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

2、加强防护：

防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医务人员，隔离间的工作人员；

着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度加用以下防护用品：隔离衣、口罩、鞋套、手套、防护眼罩等。

二、基本预防控制措施

1、医务人员要严格遵守操作规程，增强自我保护意识，掌握常见感染病的传播途径、隔离防护技术，减少职业危害。

2、遵照标准预防的原则，在接触病源物质时，应当采取以下防护措施：

（1）、在接触病人血液、体液、分泌物、排泄物等时戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（2）、有可能发生血液、体液喷溅时，应戴防护眼镜或防护面罩，穿隔离衣等。

（3）、进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，尽量减少创口出血，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

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（4）、处理针头时不要太匆忙；手持针头和利器时，不要让锐器面对着他人；在为不合作的病人注射时，应取得他人的协作；使用的针头不可再套回原针帽内，如果一定要套回，则采用单手复帽技术；不要将锐利器具直接传递给他人；使用后的锐器直接放入利器盒；不要折毁锐利器具等。

（5）、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液 的诊疗和护理操作时须戴双层手套。

3、在标准预防的基础上，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。

4、严格执行手卫生规范。

5、对血透前及输血前患者必须严格进行感染筛查。

三、发生血液传播疾病职业暴露后的应急处理

1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2、如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

4、发生艾滋病病毒的职业暴露后，医务科及时组织院内相关学科专家依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原

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则》对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，确定是否预防性用药，如需用药，制订具体的预防性用药方案。

5、发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理和随访，见附件（血源性疾病职业暴露防护处置流程）。

四、报告、体检和随访

1、职业暴露发生后，当事人在应急处理后，应尽快报告科室负责人(科主任或护士长)；

2、职业暴露当事人填写《医院职业暴露事件登记表》，由科室负责人签字后送交医院感染管理科。

3、依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和血源性疾病职业暴露防护处置流程(见附件)，医务处对发生职业暴露的当事人立即进行职业暴露评估并确定体检项目和相关治疗，体验科协助实施体检，预防保健科负责对发生职业暴露后的预防用药品和高效价乙肝免疫球蛋白的药品保障及随访。

五、使用化学消毒剂的防护：保证良好的通风环境；使用化学消毒剂时戴手套、口罩，必要时穿防护衣；口罩和手套要定时更换；尽量选择对空气污染小的化学消毒剂； 使用中的化学消毒剂容器加盖；对化学消毒剂原液要正确贮存。

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肾内科医院感染质量控制与考评制度

1.建立健全科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。2.加强医院感染管理知识的全员教育，将集中培训和日常学习相结合。定期不定期进行笔试和口试，使医务人员预防、控制医院感染技能和自觉性不断提高。

3.科内每月进行定期或不定期督查，发现问题及时纠正并有记录，其标准按《利辛县人民医院感染管理质量考核评分标准》执行。4.定期开展医院感染各项监测，医院感染病例上报病原学送检率不低于60%。

5.院感小组加强对科室医院感染控制重点部位的检查，包括导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染，对存在问题提出整改建议，督察整改效果。

6.发现医院感染流行趋势时，按相关制度采取有效措施，控制医院感染爆发。

7.根据医院感染质量控制标准，科室每月进行感染管理小组活动，对消毒隔离制度落实、手卫生和无菌技术操作执行以及医院感染病例监测上报、抗菌药物合理使用、环境卫生学及透析用水的监测、医疗废物的正确的处置等讨论及分析。

8.院感质量督查结果与个人年度考核评选先进个人及劳务分配挂钩。

2013-3-9 修订

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肾内科多重耐药菌医院感染预防与控制制度

多重耐药菌（MDRO）以逐渐成为医院感染的重要病原菌，加强对多重耐药菌的医院感染管理，能有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播保证患者的安全。科室内由科主任和护士长负责透析室内的多重耐药菌感染患者的接触隔离措施的落实情况，监控医师和监控护士应积极配合。

一、多重耐药菌的监测、诊断和报告

1、我科应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断。

2、科室人员接到“多重耐药菌，接触隔离”的报告或电话通知后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24小时内填科上报医院感染管理科。

3、当发现有多重耐药菌医院感染爆发或流行可能时，协助医院感染管理科进行有关流行病学检查，立即向分管院长报告，进行有关相应处置。

二、多重耐药菌医院感染的预防与控制

1、正确患者安置：尽量首选单间，受条件限制不能单间隔离，同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于O.8m。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离。

2、病员病例夹有接触隔离标识；限制人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理。隔离标识清楚：进行床边隔离或单间隔离，应在床栏上或隔离房间门上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，多重耐药菌感染病人安排在最后。

3、严格执行手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后应立即洗手或卫生手消毒。

4、严格执行标准预防正确使用防护用品：近距离操作如吸痰、插管染应穿一次性隔离衣。

5、诊疗用品（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。用

等戴防护镜；可能污染工作服时穿隔离衣；对耐万古霉素的金匍菌感 利辛县人们医院

后清洁消毒；其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒。

6、加强诊疗环境的卫生管理，使用专用物品进行清洁及消毒。对患者接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。床单位进行终末消毒

7、正确处置医疗废物，防渗漏密闭容器运送。利器放入利器盒。其

8、标本运送：防渗漏密闭容器运送。

9、解除隔离时间：多重耐药菌感染者应隔离至临床症状好转或治愈，耐万古霉素的金黄色葡萄球菌连续两次培养阴性方可解除隔离。

10、如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。

11.认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》切实落实抗菌药物的分级管理，根据细菌培养和药敏实验结果正确、合理使用抗感染药物。

三、对全体医护人员进行相关知识的培训，引起医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防控制多重耐药菌传播的各种措施，保证医疗安全。

四、科室认真执行多重耐药菌控制感染措施预防医院感染爆发和流行。

2013-3-9 修订

余的医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中规范收集、交接及处理。利辛县人们医院

2013-3-8修定

第二篇：2011年院内感染监控工作

2011年院内感染监控工作总结内容简介；

今年以来，医院感染管理工作在医院感染委员会的领导下,按医院感染管理工作的要求,积极完成了各项工作,经常对新生儿科、手术室、产科分娩室、供应室等重点部门进行重点督查，对可能发生医院内感染的重点环节、重点流程、危险因素进行逐一检查，对检查中发现的问题现场进行指导，并提出整改意见，要求限期整改。现将工作情况总结如下：

一、医院感染监控工作开展情况

1、医院感染管理能按照标准进行各项工作，年有工作及工作总结，检查工作有记录。

2、医院成立了组织机构,制定了相关,兼职人员克服了很多困难，工作认真负责，很好地完成任务。

3、医疗废弃物处理有记录，一次性用品用后送污物室有记录。换药室、检查室、治疗室、冲洗室配置脚踩式医用污物桶。各科室统一使用了洗手液，手卫生得到进一步规范。

4、各种登记本规范记录，高压消毒物品有记录，消毒包内有指示卡监测、包外有指示胶带监测。

5、能够进行医院感染病例的监测及消毒灭菌和医院环境的监测。

三、存在问题

1、在职医务人员掌控医院感染知识有待提高：对有关法规法律掌握不够。

2、制度完善但执行不力，无专职人员，身兼几职，文字资料操作性不强。院内感染监测不到位。

3、重点部门的院内感染管理工作有待加强：布局不合理，流程不符合要求。

4、医疗废弃物的处理方式不符合要求：各科废弃物乱堆放、收集运送过程存在隐患，医疗垃圾桶未使用医用垃圾袋放置，各科未使用利器合放置针头。

四、下一步工作要求

1、加强对全院医务人员院感管理、个人防护、无菌操作技术等知识的培训，提高全员的素质，争取全院重视并参与这项工作。

2、加强重点部门的管理工作，不断改善布局及流程，规范器械的清洗、消毒操作规程，采取切实有效措施保证消毒灭菌效果。以保证医疗安全。

3、加强医院感染管理工作，健立健全组织机构，制定，要有工作总结。并认真对医院感染进行监测。

4、认真对照院内感染控制有关法律法规及文件的要求，同时结合医院的实际情况，及时修订和完善本院规章制度并认真组织落实。

5、加强对消毒药械的管理，感控科确实履行对购入产品的审核职责。医院购入的消毒药械必须是取得卫生部批件的产品。

6、全员培训《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，进一步规范医疗废物的管理；规范使用医用垃圾袋及利器合。2011年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部，配合院领导做好医疗安全管理工作。每季度在院长的主持下召开一次院感委员会会议，发布一次院感简讯。

院感管理在1至10月份进行了以下工作：

一、根据院感安全生产要求细化院感质量管理措施

根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点

部门的医院感染管理工作；又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。

二、根据传染病的管理要求加强传染病的院感防控

做好手足口病、甲型H1N1防控工作，进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门（急）诊等重点场所的管理，认真贯彻落实手足口病、甲型H1N1流感医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及工勤人员，加强了手足口病、甲型H1N1流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。

三、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查

1至9月份，全院共出院的2011例病例，院感科全部进行了回顾性的调查，结果表明：医院感染率1.04％，例次感染率1.09%。发生医院感染的科室依次为：内二科医院感染发生率为2.05％，骨伤科医院感染发生率为1.09%，外科医院感染发生率为0.51%，内一科医院感染发生率为0.24%。感染好发部位依次为：下呼吸道感染感染率0.30%；上呼吸道例次感染率0.30%；泌尿道例次感染率0.25%；胃肠道例次感染率0.25%；医院清洁手术切口感染率为0%。医院感染好发病种依次为：神经系统疾病类，例次感染率10.28%；内分泌类疾病类，例次感染率2.30%；循环类疾病，例次感染率0.98%，泌尿生殖系统类疾病，例次感染率1.39%，肌肉骨骼系统类疾病，例次感染率1.15%。各危险因素调查发现：糖尿病例次感染率2.91%，慢性病例次感染率1.35%，高龄例次感染率1.27%。前三位院感相关易感因素为慢性病、高龄、糖尿病。

四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，2011院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、供应室、细菌室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全年全院共采样358份，其中空气采样

培养56份，物体表面采样培养41份，医护人员手采样培养41份，消毒液采样培养47份，消毒物品采样培养12份，无菌物品采样培养137份，高压消毒灭菌效果监测24份，合格率100%。本市疾控中心对我院进行采样监测23份，合格率100%。

对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测各种类型的紫外线灯管29根，发现不合格及时更换，使其合格率达100%。

五、加强对抗生素使用的管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《**省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，为加强抗菌药物临床使用的管理，我院制定了抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室结合自身实际情况，制定具体落实措施。

医院感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，制定了抗菌药物临床应用管理制度，加强抗菌药物应用的督查，并每月向全院通报结果。全院抗生素使用情况如下：全院1至9月份共出院2011例病例，使用抗生素者689例，二联及以上使用者247例，菌检者142例，抗生素使用率34.26%，二联及以上使用率35.85，菌检率20.61%。并每季度将细菌分离率与细菌耐药情况分析汇总公布，为临床医生合理使用抗生素提供可靠的帮助。

六、加强了医疗废物管理

院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

七、院感培训及考核

进行9次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员，共246人次。培训内容为：院感基础知识培训，手足口病消毒隔离知识培训，工勤人员的职业防护及消毒隔离知识培训，甲型H1N1流感的院感控制及消毒隔离知识培训，医务人员手卫生规范培训，新上岗的医护人员岗前培训等。对5位新上岗医护人员进行了培训考核，合格后上岗。

八、前瞻性调查及漏报率调查

第三季度对全院现病例进行了全面横断面调查，全院共住院病人64人，调查64人，接受调查率100%。其结果现患率为0，无院感漏报。上半年对3月份归档236份病例进行了漏报率调查，漏报率为0。

九、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，09年院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是从临床各科室采样，到药械科索证。全年共索证45份，结果各证齐全，全部合格。

第三篇：控制院内感染组织领导小组及工作方案

深河乡卫生院控制院内感染组织

领导小组及工作方案

组长：詹明斌

副组长：陈少林

小 组 成 员：柯贤伟柯常彬陈益慧

一、工作制度 为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，特成立医院感染控制领导小组。领导小组在分管业务副院长领导下开展工作，由院感染领导小组成员及部分医生和护士长组成。除各科室日常业务工作外，领导小组定期组织实施并开展检查、督导工作。领导小组采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。院内感染领导小组各科室报告的院内感染，应当及时调查处理。院内感染领导小组会议研究讨论的决议由护理部执行，并作好会议记录。

二、工作职责 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准、制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染标准并监督实施。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任 研究并制定本医院发生感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特别病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，三 院内感染的防治原则(1)控制传染源，包括对患者的积极有效的治疗、严格消毒隔离措施的实施、妥善处理污染的物品及器械。(2)切断传播途径，隔离感染患者和易感者，执行无菌手术和操作，检查患者前后洗手。(3)增强患者抵抗力和免疫功能。对此医院内感染的防治，关键在于各级卫生行政领导和全体医务人员重视，有良好完善的组织机构和宣传教育。

第四篇：急诊科院内感染管理小组职责

急诊科院感染管理小组

一、院内感染小组成员名单：

组 长：杨汝义 科主任 副组长：杨仕秀 护士长

成员: 黄晓霞 严廷煚 吴端云 郝兴琼 尚欧 沈妮 张娟 戴兴雪 何丽萍 彭肖 向纯.一、科内院感管理小组职责

（一）、急诊科院内感染管理小组由科主任、护士长及医师、护士组成。在科主任的领导下，负责本科室院内感染管理的各项工作，并且根据本科室院内感染的特点，制定管理制度并组织实施。

（二）、发现院内感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延。积极治疗病人，如实填表报告；发现有院内感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

（三）、监督检查本科室抗感染药物使用情况。熟练掌握院内感染诊断标准，参加本科院内感染病例会诊，建议经管医师对患者做有关微生物学检查。

（四）、向本科室人员宣传院内感染学和监控知识、有关感染管理规章制度；组织本科室预防、控制院内感染知识的学习；积极配合感染管理专职人员工作，反馈和上报有关信息。

（五）、督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

（六）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。

七、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。

第五篇：院内感染工作总结

院内感染工作总结

二00七年院内感染工作总结2007年在院领导的重视和关心下，我站院内感染做了大量工作。从组织落实开始，到严格管理制度，开展必要的临床监测等，采取多种措施，使我站的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化，将医院内感染率控制在较低水平。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将我站本院内感染控制工作总结如下：

一、加强组织领导、保证院

内感染管理工作的顺利开展

在院领导的亲自领导下，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全站的相关数据进行收集、统计。由于工作层层落实，保证了我站院内感染管理工作的顺利开展。

二、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。因此，院感管理委员会在原有制度的基础上，完善了供应室管理制度。院感科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

三、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染

在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本中，我站购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院感科每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录。因此，我院的一次性空针、输液器等的毁形、消毒率达100％。

四、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识 结合本院实际，院领导组织开展了一系列的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例、消毒、安全知识培训等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。发放有关院内感染诊断方面的资料，提高大家对医院感染诊断水平。在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视，及各科室的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。我们相信，在新的一年里，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。