第一篇：【(普通用药及围手术期)抗菌药物合理应用评价标准表】
医院合理用药评价表 抗菌药物合理应用评价标准表1（治疗用药）病历或处方号： 科室： 医师： 年 月 日 考评项目 评分标准 合计 备注 分值 实际评分
1、有病原学诊断（采集标本如血、痰、尿、脑 4 脊液、涂片镜检等）
2、感染症状者须有药敏结果 4 选药评价
3、有用药指征 5（25分）
4、药物选择恰当 7
5、遵循局部用药原则 2
6、价格合理 3
1、给药剂量 2
2、给药间隔适宜5 药动学 指标 3、开始、停止用药时间适宜 5（20分）
4、给药途径恰当 3
5、静脉滴注药物溶媒、浓度、速度适宜 5
1、联合用药指征明确 6 联合用药 评价 2、遵循联合用药应用原则 6（15分）
3、没有配伍禁忌 3
1、感染控制确切8 药效学指标（15分）
3、没有二重感染 7 3
1、有预防不良反应措施 药物不良 反应 2
2、没有或轻微不良反应（10分）5
3、正确处置并上报 7
1、用药符合分线管理规定 分线管理（10分）3
2、换药有指征 1.5
1、药物名称、剂型、规格书写规范 书写规范 1.5
2、需做皮试的药物有注明（5分）2
3、修改有签字 评价标准 不合理（<70分）基本合理（70~90分）合理（>90分）合计 评价结论 点 评 者 审 核 者 1
病 历 摘 要
病 程 概 述
药 疗
简 况
用 药 点 评 注：每月每病区抽查出院病历各5份 2
医院合理用药评价表 抗菌药物合理应用评价标准表2（围手术期预防用药）病历或处方 号： 科室： 医师： 年 月 日 考评项目 合理
不合理 分值 实际评分 备注 1.适应证 有 无 10 2.病原学检测 有 无 +5 3.药敏试验 有 无 +5 4.药物选择 正确 太高/过低 10 5.术前（初次）术前>2h或不用术后术前2h内 5 给药时间 用 6.术中追加 手术时间≥3h即追加 手术时间＞3h未追加 5 Ⅰ类切口：24h内 Ⅰ类切口：时间＞24h 7.术后用药 Ⅱ类切口：48h内 Ⅱ类切口：时间＞48h 5 Ⅲ类切口：3～7天 Ⅲ类切口：时间＞7天 品种多/有拮抗/无指有指征，二种有协同作8.联合用药 10
征/增加毒性/理论上用 无协同/重复/其它 正确 9.用药途经 不正确 5 正确 10.治疗用药疗程 过长/过短 +10 用药频度/用量过大/正确 11.用法用量 5 用量过小 12.溶媒种类及 5 正确 不正确 体积 13.按规定权限 10 正确 越级使用 使用抗菌药物 14.病例中的记无记录、分析/记录记 10 有记录、分析/记录完整 录、分析 录、分析不完整 5 15.书写规范 正确 使用抗菌药物商品名 16.发生ADR未报告/未处置/处置 5 正确处置并上报 的处置 不当 5 17.更换药品 无 频繁更换/无临床依据 18.禁忌证 无 有 5 评价标准 Ⅰ、Ⅱ类手术切口：不合理（<70分）基本合理（70~90分）合理（>90分）合计 评价结论 点 评 者 审 核 者 *Ⅰ类切口为清洁手术，通常无须预防用抗菌药物，须预防用抗菌药物病历可参考此表评价 用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》，根据病人的临床情况评价。Ⅰ、Ⅱ类手术切口不填写2、3、10项；Ⅲ、Ⅳ类手术切口须填写2、3、10项；Ⅲ、Ⅳ类手术切口满分为120分，84分为警告分；108分以上为奖励分。3
病 历 摘 要
疾 病 概 述 用 药 简 况 点 评 注：每月每病区抽查出院病历各5份 4
第二篇：《围手术期预防应用抗菌药物指南》
《围手术期预防应用抗菌药物指南》
概述
近年来，抗菌药物在预防细菌感染、治疗感染性疾病、降低病死率方面发挥着越来越重要的作用，然而在抗菌药物临床应用范围不断扩增的同时，细菌对药物的耐药性及药物临床应用的安全性问题日益突出，已成为社会广泛关注的话题。
1、外科手术预防性应用抗菌药物的目的及意义
抗菌药物在外科领域预防性应用是指给予择期手术的病人预防性使用某种抗菌药物，此病人不应有潜在的炎症或感染，预防性用药的主要目的是抑制细菌对手术野的污染或感染。换言之，是适时的抑制初次接种的微生物定植、繁殖和扩散，降低术后感染并发症。临床对照试验已证实，预防性应用抗菌药物可降低术后感染的发生，因而可减少发病率、住院时间、抗菌药物的使用，并可减少脓毒血症的死亡率。
2、抗菌药物合理使用相关政策
为促进抗菌药物的合理使用，自2004年起，卫生部先后颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）等法规文件，其中都涉及到围手术期预防用药的问题。
3、围手术期抗菌药物的使用
（1）手术部位感染（SSI）的细菌学特点
SSI最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。病原菌可以是内源性或外源性的，但以内源性为主，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。其中，皮肤携带的致病菌大多为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中，SSI典型的致病菌为革兰阴性肠道杆菌，同时，在结直肠和阴道，还存有厌氧菌（主要为脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。
（2）预防性应用抗菌药物的适应证
一般的I类（清洁）切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素，如高龄（>70岁）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。
II类（清洁－污染）切口及部分污染较轻的III类（污染）切口手术是预防性应用抗菌药物的主要适应证。
已有严重污染的多数III类（污染）切口及IV类（严重污染-感染）切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，属于抗菌药物治疗的范畴，不属于预防用药范畴。
（3）预防用抗菌药物的选择
选择抗菌药物时应根据手术的常见病原菌、切口类别以及患者有无易感因素等情况综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全、价格相对低廉的抗菌药物，如：头孢菌素等。
对于各类手术，预防用抗菌药物选择如下：
①进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，大多使用第二代头孢菌素，如：头孢呋辛等。对于复杂、易引起感染的大手术则可用第三代头孢菌素，如：头孢曲松、头孢噻肟等。
②下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。
③ 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。
预防用抗菌药物选择的注意要点如下：
① 患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。
② 氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。
③ 万古霉素一般不作预防用药，除有特殊适应证，如：已证明有MRSA所致的SSI流行时。④ 喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。
⑤ 对于下消化道手术，除术中预防使用抗菌药物外，术前一日需分次口服肠道不吸收或少吸收的抗菌药物（如：新霉素、庆大霉素、红霉素等），配合口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。
第三篇：围手术期预防应用抗菌药物指南
围手术期预防应用抗菌药物指南
感染是最常见的手术后并发症,抗菌药物在围手术期的正确预防性应用有助于减少手术部位的感染。
一、手术部位感染(surgical site infection, SS I)的定义及诊断标准(一)SS I的定义
SS I是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。SS I约占全部医院感染的15%,占外科患者医院感染的35% ～40%。SS I的概念比“伤口感染”要宽,因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手术后感染”的概念要窄而且具体,因为它不包括那些发生在手术后不同时期,但与手术操作没有直接关系的感染,如肺炎、尿路感染等。(二)SS I的诊断标准
1.切口浅部感染:术后30 d内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述情况之一者:(1)切口浅层有脓性分泌物;(2)切口浅层分泌物培养出致病菌;(3)具有下列症状之一:疼痛或压痛,局部红、肿、热,医师将切口开放;(4)外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为SS I。2.切口深部感染:术后30 d内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者:(1)从切口深部流出脓液;(2)切口深部自行裂开或由医师主动打开,细菌培养阳性且具备下列症状体征之一:体温> 38℃,局部疼痛或压痛;(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿;(4)外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者,应诊断为深部感染。
3.器官/腔隙感染:术后30 d内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况之一者:(1)放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物;(2)器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌;(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙 1 有脓肿;(4)外科医师诊断为器官/腔隙感染。
二、手术切口的分类
SS I的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类: Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染的切口及Ⅲ类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况, 目前普遍将切口分为4类按上述方法分类,不同切口的感染率有显著不同:据Cruse统计,清洁切口感染发生率为1%,清洁2污染切口为7%,污染切口为20%,严重污染2感染切口为40%。确切分类一般在手术后做出,但外科医生在术前应进行预测,作为决定是否需要预防性使用抗生素的重要依据。
三、SS I的细菌学
最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌),其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SS I的病原菌可以是内源性或外源性的,大多数是内源性的,即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时,典型的SS I致病菌是革兰阴性肠道杆菌,在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌),它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手术切口感染大多由葡萄球菌引起。
四、预防性应用抗生素的适应证
抗生素对SS I的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类即清洁切口手术, 如头、颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,大多无需使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于Ⅱ类即清洁2污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口手术。已有严重污染的多数Ⅲ类切口及Ⅳ类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等),以及术前已存在细菌性感染,例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等,应根据需要在手术前后应用抗菌药物,不属于预防用药范畴。预防性应用抗生素的具体适应证是:(1)Ⅱ类(清洁2污染)切口及部分Ⅲ类(污染)切口手术, 主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术;(2)使用人工材料或人工装置的手术,如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术;(3)清洁大手术, 手术时间长, 创伤较大, 或涉及重要器官、一旦感染后果严重者,如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等;(4)患者有感染高危因素如高龄(> 70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。
此外,经监测认定在病区内某种致病菌所致SS I发病率异常增高时,除追究原因外应针对性预防用药。
五、预防用抗生素的选择
选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术,主要感染病原菌是革兰阴性杆菌,则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛,复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染, 须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术,可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。表2所列药物可供选药时参考,但不同地区和医院SS I 3 病原菌的分布及其耐药状况存在差异,选择预防药物时应充分考虑各自的特点。
患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时, 针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素,针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,大多二者联合应用。氨基糖甙类抗生素具有耳、肾毒性,不是理想的预防药物。但因其价廉易得,在我国耐药情况不严重的基层医院,在密切监控防止不良反应的情况下,仍有一定的实用价值。万古霉素一般不作预防用药,除非有特殊适应证,例如已证明有MRSA所致的SS I流行时。喹诺酮类由于其在国内的滥用,革兰阴性杆菌耐药率高,一般不宜用作预防,除非药物敏感试验证明有效。
下消化道手术除术中预防用药外,术前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素),并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。
六、预防应用抗生素的方法
1.给药的时机极为关键, 应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药,以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>M IC 90)。不应在病房给药而应在手术室给药。
2.应静脉给药, 30 m in内滴完, 不宜放在大瓶液体内缓慢滴入,否则达不到有效浓度。
3.血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2 h,因此,如手术延长到3 h以上, 或失血量超过1500 m l , 应补充一个剂量,必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7～8 h的头孢曲松,则无须追加剂量。
4.一般应短程使用,择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素,或应用人工植入物,或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时,可再用一次或数次到24 h,特殊情况可以延长到48 h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的,并不能进一步降低SS I发生率。手术中发现已存在细菌性感染,手术后应继续用药直至感染消除。
七、预防SS I的其他措施
尚有较多因素能影响SS I发生率,须采取以下综合预防措施。
1.尽量缩短手术前住院时间,减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。2.做好手术前准备工作, 使患者处于最佳状态, 如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。
3.传统的术前1 d剃毛已被证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植,成倍地增加SS I的机会。在毛发稀疏部位无需剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术), 应在手术开始前在手术室即时剃毛。
4.严格遵守手术中的无菌原则,细致操作,爱护组织,彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。
5.可放可不放的引流物尽量不放,能用密闭式引流的不用开放式引流,不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。
6.局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌,但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果,不予提倡。
第四篇：外科围手术期抗菌药物合理应用干预模式探讨医学论文.
外科围手术期抗菌药物合理应用干预模
式探讨 医学论文
【摘要】
目的 了解本院外科围手术期抗感染药物使用情况，为外科手术合理预防 应用 干预模式提供依据。方法 采取随机抽样，对2005普外、肿瘤、泌尿外科择期手术病人156例进行回顾性调查。结果 Ⅰ类手术预防用药率为100%，术后联合用药率为67.3%，术后用药＜72h者仅为9.6%，麻醉诱导期给药为0。结论 外科围手术期抗菌药物应用未执行临床指导原则，采取行政干预与宣传 教育，对促进合理用药，降低单病种 治疗 费用，预防 医院 感染起到积极的促进作用。本文由中国论文范文收集整理。【关键词】
抗菌药物；合理用药；外科；围手术期
抗菌药物是我国 目前 临床应用最多、最广泛的药物之一。抗菌药物在有效控制感染的同时，也带来一系列的 问题 ：药物变态反应、毒性反应、二重感染、细菌耐药等，合理应用抗菌药物已成为全球关注的重要课题。为了解外科围手术期抗菌药物使用情况，关注外科手术病人如何合理、安全、有效使用抗菌药物，针对我院外科抗菌药物预防应用率高（88.6%）的现状，对部分外科择期手术病例抗菌药物应用情况进行调查并加以 分析。
资料与方法
1.1 对象
随机抽调2005普外、肿瘤、泌尿外科择期手术病人156例，其中Ⅰ类切口手术89例，Ⅱ类切口手术67例；男88例，女68例；年龄最大82岁，最小1岁，其中60岁以上20例，婴幼儿7例，平均年龄39.1岁。
1.2.调查方法
以回顾性调查方法对病例进行筛选并登记，项目包括科室、性别、年龄、手术名称、切口分类、麻醉诱导期及手术后用药类型、天数及联合用药情况，要求入选病例手术前无感染征。
结果
Ⅰ类手术预防用药率为100%，术后联合用药率为67.3%，术后用药＜72h者仅为9.6%，麻醉诱导期给药为0。手术后抗菌药物应用天数、Ⅰ、Ⅱ类切口联合用药、各类手术抗菌药物应用及预防用药前十位排序调查情况见统计表。
讨论与分析
3.1 存在问题
3.1.1 对滥用抗生素危害认识不足
合理用药概念：指药物治疗符合安全、有效、经济、知情、满意的要求。
世界卫生组织（WHO）在国际范围内多中心调查，住院患者中应用抗生素药物的约占30%，抗生素药费占全部药品支出的15%～30%；我国住院患者中使用抗生素的占80.2%，其中使用广谱抗生素或联合使用两种以上抗生素的占58%，大大超过了国际水平［1］。
细菌耐药性主要是在广泛应用抗菌药物的过程中被选择出来的，不合理应用和滥用抗生素更助长耐药性的产生。其危害为：使患者不能得到有效治疗，延长患病时间，增加死亡的危险性，流行病发生时间延长，他人遭受感染的危险性增大，抗感染费用急剧增加。
3.1.2 抗菌药物应用指征掌握不严
具体表现为：不该预防性使用抗菌药物的清洁手术，术后平均用药5～8天,手术预防用药率100%，联合预防用药率为67.3%（见表1）。究其原因主要是苛求降低平均住院日，医院环境污染以及医生与病人对手术感染的忧虑。表1 Ⅰ、Ⅱ类切口联合用药统计注：*为围手术期联合用药率
3.1.3 抗菌药物应用选药不合理
表现为用药起点较高，价格昂贵，广谱、高档药物使用较多（见表2）；预防用药首选三代头孢类及不合理的联合用药。本次调查三代头孢类抗菌药物占预防用药率的62.2%（见表3），并发现有抗菌药物应用剂量、配伍缺陷及不按药代动力学原则给药现象。原因多考虑与主观认知程度有关，包括药物使用的利益驱使作用。表2 各类手术预防应用抗菌药物种类统计注：药物使用种类包括联合用药 表3 围手术期抗菌药物预防应用前十位排序注：*为三代头孢类抗菌药物，应用构成比总和为62.2%
从感染学角度分析：手术切口部位感染主要是由G+ 杆菌引起，头孢三代抗菌药物是针对G－ 杆菌作用强的广谱抗生素。所以，手术预防感染应选用对G+ 杆菌作用强的，对G－ 杆菌兼有作用的一、二代头孢菌素类抗菌药物。
3.1.4 抗菌药物用药时机、疗程不当
围手术期未按要求给药，抗生素更换频繁，术后预防用药时间偏长，术后用药＜72h者仅为9.6%（见表4）。主要原因为管理制度不完善：如抗菌药物分线使用管理及临床应用指南缺如；单纯依赖抗菌药物预防感染，忽视无菌操作、手术技巧及营养调整等预防感染的相关支持疗法。表4 术后抗菌药物预防性使用率与持续时间
3.2 围手术期预防用药干预措施
探索与国际接轨并适合我国国情的 科学 评价与干预措施的可行性，促进合理用药。
3.2.1 抗菌药物临床应用实行分级管理 关键词:干预,模式,探讨,应用,合理,手术,医学论文,外科围手术期抗菌药物合理应用干预模式探讨 内容摘要:【摘要】 目的 了解本院外科围手术期抗感染药物使用情况，为外科手术合理预防 应用 干预模式提供依据。方法 采取随机抽样，对2005普外、肿瘤、泌尿外科择期手术病人156例进行回顾性调查。结果 Ⅰ类手术预防用药率为100%，术后联合用药率为67.3%，术后用
第五篇：7.)1-二等(Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物合理应用的评价)
Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物合理应用的评价
杨旭 王少华 孙福生
摘 要
目的：通过对我院外科围手术期抗菌药预防性应用的干预性研究,为临床抗菌药的应用和管理提供依据。方法：抽取我院2009年3月298份出院病历（干预前）及2009年9月284份出院病历（干预后），进行干预前后围手术期预防性应用抗菌药物合理性对照研究。结果：经临床药师干预，围手术期预防用药在适应证、药物选择、用法用量、超权限应用抗菌药物、溶媒选择、给药途径、联合用药、给药时机、不良反应的发生和禁忌证方面均明显提高（P＜0.05）；住院药品总费用占总住院费用的比例由46.38%降至34.89%，抗菌药物总费用占总住院费用的比例由11.97%降至8.79%；人均预防用时间和人均住院天数分别下降了2.15 d和3.87 d。结论：在医院内制定规范的围手术期预防用抗菌药物干预措施，使之具有可行性和有效性，并为临床药师走向临床指导临床合理用药，提供一套行之有效的工作模式。
关键词
临床药师；围手术期；抗菌药物；合理用药干预
随着新医改的推行和医院药学的发展及工作模式的改变，临床药学学科应运而生，临床药师深入临床工作是临床药学工作的重要内容和主要实施方式。以药物应用的安全、有效、经济为主要内容的合理用药，对医、药、患任何一方都有着非同寻常的重要意义，也是医药学发展和国家医疗卫生改革的迫切需要。
目前，我国抗菌药物滥用现象较突出
[1，2]
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（青岛市市立医院，青岛市 266011），由此带来了细菌耐药、真菌感染和患者经济负担增加等问题。作为卫生部抗菌药物临床应用监测网的成员单位之一,我院也一直积极参与抗菌药物的临床应用监测。特别是加强围手术期预防应用抗菌药物的管理,遏止抗菌药物的滥用,对增强临床医师合理用药意识,提高预防感染水平,确保患者安全、有效、合理、经济用药具有重要的意义。我院临床药师按照《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号令”）要求，针对外科围术期预防用药不合理情况进行了干预。现将干预前、后的用药情况进行比较分析。1 资料与方法 1.1 资料来源
抽取我院2009年3月（干预前）298例及2009年9月（干预后）284例外科Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者病例，涉及普外科、骨外科、妇科、产科、神经外科、肝胆外科、泌尿外科、胸外科等8个科室。1.2 病例入选条件
入选的手术病例要求为非恶性肿瘤、无合并感染者。1.3 合理性评价标准
调查前设计好调查表及评价表，其中调查表包括住院号、科室、住院时间、年龄、性别、[3]
药物过敏史、诊断、手术名称、手术持续时间、切口类型、所用抗菌药物通用名称、用法用量、用药时间、住院总费用、药品总费用和抗菌药物总费用。外科手术切口按国际外科手术与种类标准进行分类，参考《指导原则》和“38号令”制定评价标准（具体见表1），对比干预前后的合理性变化。
表1 外科围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准
标准 适应证 药物选择 合理 有 正确 正确
不用或术前2 h内 手术时间≥3 h即追加 Ⅰ类切口：24 h内 Ⅱ类切口：48 h内 有指征，联合有协调作用 正确 正确 正确处理 无
不合理 无 不正确 不正确
＞2 h或术前未用术后用 手术时间≥3 h未追加 Ⅰ类切口：＞24 h Ⅱ类切口：＞48 h 无指征或联合应用不正确 不正确 不正确
处理不当，病情加重 有 用法用量 术前给药时间 术中用药 术后用药* 联合用药 用药途径 溶媒体积 发生ADR 禁忌症 1.4 干预措施
1.4.1 组织医院医务部、门诊部、药学部、普外科、呼吸科、小儿科等科室专家成立“合理用药评价专家组”，每月随机抽取出院患者病历进行点评和讨论，对抗菌药物应用中存在问题的科室及个人提出反馈意见，要求临床科室负责人签字存档，并在下一个月对其进行追踪，如仍存在问题通报医务部进行相应的经济处罚。
1.4.2 合理用药评价专家组根据卫生部相关法规及国内、外有关标准，制定Ⅰ、Ⅱ类切口手术围术期预防用抗菌药物的实施细则，并监督其执行情况。
1.4.3 临床药师在全院举行多次讲座，定期对外科医师进行《指导原则》和“38号令”等指南的培训，并把相关的实施细则发放到临床科室。对存在问题较多的科室内部举办有针对性的小型讲座，以达到提高合理用药的目的。
1.4.4 将抗菌药物应用情况纳入每月医疗质量管理考核的标准，对抗菌药物应用不合理的科室给予扣除相应的质控分数，并把本科室抗菌药物应用合理与否纳入科主任年终考核目标之一。
1.4.5 通过查房、会诊、参与病例讨论，对外科围术期预防性用药进行干预，并定期把我院的抗菌药物应用情况、销售情况及耐药情况上报给医院感染科和医务部，给予相应的干预措施。
1.4.6 临床药师参与临床查房，协助医师制订合理的给药方案，根据病情需要调整用药方案、用法用量和用药疗程等；严格控制亚胺培南/西司他丁、美罗培南、万古霉素等特殊级抗菌药物的适应证及用法用量，严把审批关，确保临床安全、合理用药。
[4]
1.5 统计分析
采用Excel录入数据，使用SPSS15.0进行统计分析，干预前、后临床数据计数资料采用检验，服从正态分布的计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果与分析 2.1 一般资料
干预前、后患者基本信息统计见表2。
表2 干预前、后患者基本信息统计
干预前组 干预后组
均无明显差异。2.2 抗菌药物应用情况
2.2.1 用药适应证选择 干预前无适应证用药35例/次，无适应证用药者占总例数的11.75%；干预后无适应证用药15例/次，无适应证用药者占总例数的5.28%。比较干预前、2后2组数据=8.02，P＜0.01，差异有高度统计学意义。2病例数/n 298 284
Ⅰ、Ⅱ类切口比例
1：2.0 1：1.9
男女比例 1：2.2 1：2.0
平均年龄/岁 42.90 45.70 由表2可见，干预前、后2组的病例数、手术切口类型比例、男女性别比例及平均年龄2.2.2 各类抗菌药物使用频次排序 干预前、后入选患者不同类别抗菌药物应用品种数、每个品种使用频次及比例统计见表3。
表3 干预前、后患者围手术期抗菌药物预防性使用频次统计
抗菌药物分类 氨基糖苷类 大环内酯类
第1代头孢菌素
头孢菌素 第2代头孢菌素 第3代头孢菌素 第4代头孢菌素
非典型β内酰胺类 加酶抑制剂+青霉素 加酶抑制剂+第3代头孢菌素 喹诺酮类 林可酰胺类 磷霉素 青霉素类 糖肽类 头霉素类 硝基咪唑类
干预前（n=440）
干预后（n=348）
品种数/种 使用频次 比例/%
0 1 3 2 3 0 1 1 0 4 1 1 2 1 1 3
0 66 78 43 24 0 10 3 0 6 1 16 39 1 7 54
0 18.97 22.41 12.36 6.90 0 2.87 0.86 0 1.72 0.29 4.60 11.21 0.29 2.01 15.52
品种数/种 使用频次 比例/% 1 2 2 5 0 1 3 1 1 1 1 2 2 3 3 2 40 28 76 0 1 21 3 2 43 2 39 4 25 151
0.67 0.67 12.42 8.39 0
25.84 2.35 7.05 1.01 0.67 14.43 0.67 13.09 1.34 8.39 50.67
与干预前比较，干预后抗菌药物使用频次明显下降的品种有硝基咪唑类(下降35.15%)、第3代头孢菌素类（下降18.94%）、林可酰胺类（下降14.14%），而抗菌药物使用频数明显上升的品种有大环内酯类（上升18.30%）、第1代头孢菌素类（上升9.99%）。氨基糖苷类、第3代头孢菌素+加酶抑制剂类、青霉素类和第4代头孢菌素类抗菌药物使用频数未发生明显改变。
2.2.3 各种抗菌药物使用频次排序 在干预前、后2组患者中，围手术期预防性应用抗菌药物频次排序前5位的品种统计见表4。
表4 干预前、后2组患者使用频次排序列前5位的药品统计
干预前（n=440）
排序 1 2 3 4 5 药品名称 奥硝唑 头孢噻肟 替硝唑 克林霉素 头孢硫脒
使用频次 102 68 46 42 38
比例/% 23.18 15.45 10.45 9.55 8.64
干预后（n=348）
药品名称 头孢硫脒 阿奇霉素 奥硝唑 阿洛西林 头孢替安
使用频次 72 66 33 32 25
比例/% 20.69 18.97 9.48 9.20 7.18 由表4可见，干预后预防性应用抗菌药物品种主要集中在青霉素类和第1、2代头孢菌素菌素类，且奥硝唑的使用频次明显下降（下降13.70%），但阿奇霉素的使用频次明显提高，居第2位。
2.2.4抗菌药物联用情况 干预前、后患者联合用药情况统计见表5。
表5 预防性应用抗菌药物联用情况统计
一药单用 二联用药
显著。
2.2.5 抗菌药物的分级管理 干预前、后围手术期预防性应用非限制、限制及特殊级抗菌药物情况统计见表6。
表6 干预前、后围手术期非限制、限制及特殊级预防性应用抗菌药物情况统计
干预前 干预后 非限制级
品种数/种 6
使用频次 30 48
限制级
品种数/种 16
使用频次 384 298
特殊级
品种数/种 2
使用频次 2
干预前（n=298）使用频次 123 153
比例/% 41.28 51.34
干预后（n=284）使用频次 205 68
比例/% 72.18 23.94 干预后入选病例联合用药的比例较干预前明显下降（下降27.40%，P＜0.05），干预效果 由表6可见，在外科围手术期预防性应用抗菌药物方面，干预后非限制级抗菌药物应用率较干预前明显提高，限制级和特殊级抗菌药物应用率明显下降。
2.2.6抗菌药物应用时间 干预前、后人均抗菌药物预防应用时间及平均住院时间统计见表7。
表7 干预前、后人均抗菌药物预防应用时间及平均住院时间统计
干预前 干预后
3.87天。2.3 住院费用
干预前、后围手术期人均抗菌药物费用、人均住院总药品费用及人均住院总费用统计见8。
表8 干预前、后围手术期人均抗菌药物费用、人均住院总药品费用
及人均住院总费用统计 干预前
人均费用类别 抗菌药物总费用 总药品费用 住院总费用 费用/元 1090.49 4223.76 9107.34
占总住院费用的比例/% 11.97 46.38 100.00
干预后
费用/元 767.76 3048.02 8736.23
占总住院费用的比例/%
8.79 34.89 100.00
人均预防用药时间/d
4.81 2.66
人均住院时间/d
13.57 9.70 对干预前、后2组数据的人均抗菌药物应用时间和人均住院时间分别下降了2.15天和由表8可见，干预后较干预前抗菌药物总费用占总住院费用比例下降了3.18%，总药品费用占总住院费用比例下降了11.49%。2.4 术后情况
干预前、后2组病例均为甲级愈合，均无继发医院感染，均未发现与用药相关的严重不良反应的发生。
2.5 具体干预点干预情况
根据表1评价标准，对干预前、后2组预防用抗菌药物的合理性进行评价，其不合理用药的具体情况、例数及所占比例统计见表9。
表9 干预前、后合理用药例数及比例统计
标准 适应证 药物选择 用法用量
超权限应用抗菌药 溶媒选择 给药途径 联合用药
术前
给药时机 术中
术后
干预前（n=298）合理例数/n
263 100 252 262 262 263 216 92 262 151
比例/% 88.26 33.56 84.56 87.92 87.92 88.26 72.48 30.87 87.92 50.67
干预后（n=284）
比例/% 96.13 64.34 95.07 95.77 94.01 95.77 88.73 78.17 95.77 80.28
*******************
合理例数/n
273 183 270 272 267 272 252 222 272 228
χ 8.02 52.73 12.70 7.71 3.83 7.06 20.54 125.75 7.71 52.05
2发生ADR 禁忌证
263 261
88.26 87.58
273 273
96.13 95.77
**
**
8.02 9.41 与干预前比，*P＜0.05,** P＜0.01。
由表9可见，干预后较干预前各项指标均有明显提高，P＜0.05，均有统计学意义。特别是在药物选择、用法用量、联合用药、术前用药、术后用药方面（P＜0.01)。3 讨论
3.1 预防用药指征
围手术期预防用药的主要目的是预防术后切口感染、部位腔隙感染及术后可能的全身性感染。本次调查发现，干预前、后均存在无指征用药现象，例数及所占比例分别为35例（11.74%）和15例（5.28%），说明干预措施效果显著，与国内研究结果相近，但仍高于卫生部的要求。其主要原因为甲状腺全切术和乳腺癌改良根治术均具有创伤性大、切口暴露时间较长、手术范围较大等特点，考虑到有感染的危险，一般于术前30 min预防用药1次；个别科室如神经外科，仍存在如头皮肿物切除术等Ⅰ类切口病例无适应证用药现象，针对这一现象应组织临床药师对其进行围手术期预防用药指导，提高围手术期预防用药的合理性，这也是下一步临床药师干预围手术期预防用药的重点。3.2 药物选择
根据《指导原则》和“38号令”的要求，围手术期预防感染应选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物；预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物；选用抗菌药物必须是疗效肯定、安全、应用方便及价格相对较低的品种。统计表明，干预前、后2组药物选择的合理病例比例分别为33.56%和64.34%，具有显著性差异（P＜0.01）。
3.2.1 经比较发现，干预后较干预前第1、2代头孢菌素类药应用比例明显升高，而第3代头孢菌素应用比例明显下降，而应用3代头孢的病历主要集中在肝胆系统和妇科的手术病历，且大部分选药合理。
3.2.2 干预后较干预前大环内酯类药（阿奇霉素）的应用比例由0.67%上升至18.97%，主要是由于2009年5月有多起克林霉素引起的不良反应，我院为慎重起见，故停用了克林霉素。因此，我院产科对β-内酰胺类药物过敏和夜间急症手术无法做皮试的患者行剖宫产术时围手术期预防用药多数选用阿奇霉素，导致干预后较干预前大环内酯类抗菌药物应用率显著上升。
3.3 给药时机及用药疗程
根据《指导原则》规定，在本次调查中，我院临床药师通过广泛宣传，并同医务科和院感科联合加强围手术期预防给药时机的管理，由表10可见，干预后较干预前术前、术中和术后给药时机及用药疗程的合理性显著提高（P＜0.01）。但干预后个别科室仍存在术前1天给药和术后用药时间过长的现象，要求临床药师针对仍存在问题的科室加强干预力度，提高全院围手术期预防性应用抗菌药物的合理性。3.4 预防用药的用法用量
干预前用法用量不合理主要表现在：（1）给药剂量不合理。干预前有超出日规定最大给药剂量现象，如克林霉素单次给药剂量1.2 g，每日2次，；（2）给药频次不合理。主要表
[5]
现为头孢菌素类时间依赖性抗菌药物每日给药1次，不符合药代动力学要求，不能达到有效的抗菌作用，易引起细菌耐药。经临床药师干预，上述现象的发生率明显降低，但仍有5例给药频次不合理，表现为磷霉素每日给药1次。经过临床药师针对上述现象给予有针对性的干预，用法用量合理性由干预前的84.56%提高到干预后的95.07%，P＜0.01，差异有显著的统计学意义。3.5 联合用药
清洁手术、清洁-污染手术的预防感染，一般单一用药即可。干预前个别科室出现联合用药抗菌谱叠加的现象，如剖宫产手术，患者有头孢类药物过敏史，选用克林霉素联合硝基咪唑类药如替硝唑或奥硝唑。临床药师发现问题后，及时给予药学干预，提高了抗菌药物应用的合理性。
3.6 住院费用及住院时间
根据世界卫生组织在世界范围内组织的多中心调查表明，医院内抗菌药物消耗金额占药品费用＞30.00%。经临床药师对围手术期预防用药实施干预后，住院药品总费用和抗菌药物总费用占总住院费用的比例分别降低了11.49%和3.18%；总住院时间和抗菌药物应用时间分别下降了3.87d和2.15d，这充分体现了临床药师干预措施的可行性和有效性，表明规范化的给药方案，不仅有效地预防了围手术期感染的发生，同时还减少了患者的住院时间和住院费用，这对降低医疗费用、节约卫生资源有深远的社会意义。
本研究显示，我院制订的干预措施是可行的和有效的，使围手术期预防性应用抗菌药物的合理性得到显著提高，降低了患者的住院时间和费用。同时，也为临床药师参与临床合理用药，与临床医师建立起良好的关系，推动合理用药步伐提供了一套行之有效的方法。但通过研究发现，目前围手术期预防应用抗菌药物还存在着一些不足之处，如部分科室清洁手术无适应证用抗菌药物、术前给药时机不合理、术后用药过长等现象，需要进一步改进，这也是临床药师日后干预围手术期预防应用抗菌药物工作的重点。
参考文献
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*#药师。研究方向：临床药学。电话0532-82789192。E-mail： xuer3321276@163.com 通讯作者：主管药师。研究方向：临床药学。电话：0532-82789192。E-mail： 5666666@126.com
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