基本医疗服务制度

第一篇：基本医疗服务制度

大通县人民医院基本医疗服务制度

各科室：

为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由质控科负责制度落实。

一、新技术新业务管理

依法开展新技术、新业务，并建立相关管理制度；不得开展未经批准或安全性、有效性未经临床实践证明的技术。

二、核心制度

制定并执行首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。

三、医疗质量考评

有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全院进行一次医疗质量考核，并有考核评价记录；考核结果应与分配挂钩。

四、转诊制度

严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例应按规定和程序及时转诊。

五、巡回医疗、各项帮扶

按要求完成巡回医疗与各项帮扶工作。

六、护理质量管理

护理工作实行业务副院长领导下的护理部质量管理负责制及病区护士长管理体系；有护理质量控制指标，有改进措施。

七、护理质量考核

制定并落实基础护理质量考核标准。

八、护理操作规程

建立健全各科疾病护理常规和技术操作规程；严格执行各项护理核心制度及技术操作规程。

九、护理程序掌握度

护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并掌握常用护理技术实施护理工作。

十、基础护理措施

① 病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污染；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。② 按规范落实生活护理。

③ 病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置，保持各种引流管、导管位置正确，引流通畅，定时更换。

十一、根据患者病情实施护理

密切观察患者病情变化，正确实施各项护理措施，提供康复和健康指导，保障护理安全，提高护理工作质量。

十二、药品管理制度 贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法（施行）》等有关规定，加强药品管理。

范》的知识培训，有培训计划及培训记录。

三

十、病历质量

医疗文书书写及时、准确、完整、规范，无丙级病历；处方合格率≥90％。

三

十一、院感控制方案制度

根据《医院感染管理办法》建立全院性控制感染方案及院内感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。

三

十二、医务人员院感知识掌握度 医护人员树立无菌观念，实施正确的无菌技术操作，院感控制率符合“二甲”评审细则要求。

三

十三、手术室、产房分区

手术室、产房应自成一区，并临近外科、妇产科病室，布局符合功能流程和

洁污分区要求。

三

十四、注射室布局

注射室室内布局合理，洁污分区明确，指示牌、标志清楚，并设有流动水洗手设施。

三十五、一次性医疗用品管理 一次性医疗用品管理规范，“三证”齐全，使用后要严格按照规定毁形、浸泡、消毒、回收，并做好医疗废弃物处理相关记录。

三

十六、供应室

供应室相对独立，功能流程、洁污分区合理，均达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》，符合预防和控制院内感染要求。灭菌物品合格率100％。

三

十七、下收下送

消毒供应室下收下送符合无菌配送与污染回收原则；保证24小时物品供应。

三

十八、医疗质量安全隐患检查、整改及记录

及时发现医疗质量安全隐患，并有医疗质量安全隐患的检查整改记录；出现医疗质量问题后，有完善的整改措施和追究记录。

三

十九、医务人员质量安全意识

定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程。对职工进行质量安全教育和培训，培训率100％。对医务人员进行“三基三严”考核（如徒手心肺复苏、无菌技术、包扎换药等基本操作），考核合格率100％。

四

十、危险化学药品管理

按规定实施危险化学药品管理。

四

十一、医疗设备配置情况 根据医院实际配备。

四

十二、医疗设备管理

医疗设备应有专人管理，定期维护保养，保持完好状态，并建立完善医疗设备档案，不得使用国家淘汰的设备。

第二篇：基本医疗服务制度

基本医疗服务制度

1、新技术新业务管理依法开展新技术、新业务，并建立相关管理制度；不得开展未经批准或安全性、有效性未经临床实践证明的技术。

2、核心制度制定并执行首诊负责制度、会诊制定、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。

3、医疗质量评比有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全院进行一次医疗质量考核，并有考核评价记录；考核结果应与分配挂钩。

4、转诊制度严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例应按规定和程序及时转诊，不得滞留病人。

5、巡回医疗每年组织一次以上巡回医疗。

6、护理质量管理护理工作实行业务副院长领导下的护士长质量管理负责制及病区护士长管理体系；有护理质量控制指标，有改进措施。

7、护理质量考核制定并落实基础护理质量考核标准，基础护理合格率≥90%。

8、护理操作规程建立健全各科疾病护理常规和技术操作规程；严格执行“ 三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程。

9、护理程序掌握度护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并掌握常用护理技术实施护理工作。

10、基础护理措施

①病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污染；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。

②落实生活护理，保持“三短九洁”。

③病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置，保持各种引流管，导管位置正确，引流通畅，定时更换。

11、根据患者病情实施护理密切观察患者病情变化，正确实施各项护理措施，提供康复和健康指导，保障护理安全，提高护理工作质量。

12、药品管理制度贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法（施行）》等有关规定，加强药品管理。

13、药品采购按照药品采购有关规定进行采购。

14、基本药品配备使用配置、使用全部《基本药物目录》的药品；中草药饮片不少于150种，无伪劣、过期失效药品。基本药物制度试点区实施药品零差价销售。

15、处方划价准确率处方划价准确率≥99%。

16、药品不良反应监测建立并落实药品不良反应的检测、登记、报告制度。

17、临床检验质量保证体系严格执行卫生部《临床检验操作规程》，建立完善规章制度及质量保证体系，实验室管理实行统一标准，统一质控，保证质量。

18、实验室布局与流程 实验室布局与流程应安全、合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确，具备良好工作环境，并符合院内感染控制和生物安全要求。

19、临床检验项目临床检验项目满足临床需要，开展检验项目≥100项，并能提供24小时急诊检验服务。

20、检验报告效率检验报告及时、准确，急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不超过30分钟。平诊检验结果回报时间：临检、生化＜24小时，免疫＜48小时。

21、检验报告质量各种检验报告内容规范、齐全，以中文形式出具，并注明正常参考范围，一般应有异常结果标识；并有报告审核制度并落实。

22、检验室质控按照规定开展临床检验室内质控、参加市级临床检验中心组织的室间质量评估活动，并获良好以上成绩。

23、普通放射项目服务医学影像普通放射服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务。

24、医学影像资料质量医学影像资料质量符合临床工作要求，普通X片甲片率≥90％，废片率≤5％，临床阳性率≥70％，对有质量失控的处理与改进措施，并有记录。

25、医学影像检测报告报告及时、准确、规范，有审核制度，急诊报告时间≤30分钟，一般平诊报告时间≤4小时。

26、心电图、超声项目服务心电图、超声波等服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务。

27、心电图、超声报告报告及时、准确、规范，有审核制度。

28、病案质量控制有贯彻执行《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》文件的具体考核办法及持续改进措施。

29、病历书写培训对医护人员进行《病历书写基本规范》和《甘肃省病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及培训记录。

30、病历质量医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病历率≥90％，无丙级病历；处方合格率≥90％。

31、院感控制方案制度根据《医院感染管理办法》建立全院性控制感染方案及院内感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。

32、医务人员院感知识掌握度医护人员树立无菌观念，实施正确的无菌技术操作，院感控制率≤6％。

33、手术室、产房分区手术室、产房应自成一区，并临近外科、妇产科病室，布局符合功能流程和洁污分区要求。

34、注射室布局注射室室内布局合理，洁污分区明确，指示牌、标志清楚，并设有流动水洗手设施。

35、一次性医疗用品管理一次性医疗用品管理规范，“三证”齐全，使用后要严格按照规定毁形、浸泡、消毒、回收，并做好医疗废弃物处理相关记录。

36、消毒供应室消毒供应室相对独立，功能流程、洁污分区合理，均达到卫生部《医院消毒供应室验收标准》，符合预防和控制院内感染要求。灭菌物品合格率100％。

37、下收下送消毒供应室下收下送符合无菌配送与污染回收原则；保证24小时物品供应。

38、医疗质量安全隐患检查、整改及记录及时发现医疗质量安全隐患，并有医疗质量安全隐患的检查整改记录；出现医疗质量问题后，有完善的整改措施和追究记录。

39、医务人员质量安全意识定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程。对职工进行质量安全教育和培训，培训率≥95％。对医务人员进行“三基三严”考核（如徒手心肺复苏、无菌技术、包扎换药等基本操作），考核合格率≥95％。

40、危险化学药品管理按规定实施危险化学药品管理。

41、医疗设备配置情况根据《甘肃省乡镇卫生院医疗设备配置表》的标准配置设备。

42、医疗设备管理医疗设备应有专人管理，定期维护保养，保持完好状态，并建立完善医疗设备档案，不得使用国家命令淘汰的设备。

第三篇：保障基本医疗服务相关制度

1.保障基本医疗服务相关制度

2.保证所有住院医师接受规范化培训的制度

3.对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度 4.向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度 5.信息报告和发布相关制度 6.应急物资和设备的管理制度 7.预约诊疗工作制度 8.门诊管理制度

9.急危重症患者优先处置制度 10.急诊检诊、分诊制度 11.急诊留观患者的管理制度 12.分级查房与管理制度

13.医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，在评审申请前一年已执行 14.双向转诊制度

15.出院患者健康教育相关制度

16.出院患者随访、预约管理相关制度 17.基本医疗保障相关制度

18.开展试验性临床医疗管理的相关制度 19.设立领导接待室并执行院长接待入日制度 20.投诉管理相关制度

21.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定

22.标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度

23.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续的履行核对制度，识别患者身份

24.患者转科交接时执行身份识别制度

25.对需要使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确的制度规定 26.手术患者术前准备的相关管理制度 27.有手术部位识别标示相关制度 28.手部卫生管理相关制度

29.防范患者跌倒、坠床的相关制度

30.患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度 31.压疮风险评估与报告制度

32.医疗安全（不良）事件的报告制度 33.针对主要风险制定相应的制度

34.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度 35.将风险管理与质量管理有机整合的工作制度 36.针对医疗风险防范的工作制度

37.禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度 38.医疗技术管理制度

39.临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度

40.实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 41.对出院指导与随访工作管理相关制度 42.术后患者管理相关制度

43.定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度 44.手术中用血的相关制度 45.重症医学的各项规章制度 46.

第四篇：基本医疗服务总结

2013年基本医疗服务半年工作总结

2013年上半年，我中心在卫生局的正确领导下，在中心领导的带领下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范》，贯彻落实国家基本药物制度以及卫生局各类文件精神，不断加强医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务，现将我中心基本医疗服务项目半年来工作总结汇报如下：

一、贯彻执行基本药物制度，服务社区居民

我社区认真执行基本药物制度，确保基本药物供应。我中心配备基本药物***种，所有药品零利润销售，半年来销售基本药物金额为***元，临床用药需求基本得到满足，满足居民基本医疗需要，解决居民看病难看病贵，服务群众，减轻居民负担。

二、扩大医疗，以居民为中心。

以“内强素质外塑形象”为工作目标，积极引导社区医务人员转变观念，以居民为中心，树立以不断提高医疗技术水平为主要内容的医疗质量观，以居民利益为上的医德观，以社会效益为主要内容的效益观，以诚信服务塑造强势品牌的发展观，在工作中坚持合理用药、合理检查、合理收费、合理治疗，控制医药费用，减轻居民负担。半年来完成门诊就医****人次，为居民进行健康咨询健康宣教一千多次。对前来就医的居民，诊断明确准确，用药规范，就医费用低，极大的让居民享有三甲医院的诊治社区的收费，方便群众。

三、加强队伍建设，提高质量。全科门诊医生均为中级职称，有丰富的临床经验。责任心强业务能力强，与群众沟通能力强。为加强队伍建设，有三名医生被送往三甲医院进行为时半年的全脱产全科转岗培训，加强社区内涵建设，提高队伍能力和水平，加强思想道德建设、人员素质建设、文化建设和学科建设，发展思路、先进的管理理念、忠诚的服务精神和人道的服务文化，改善服务质量，提高服务水平，求真务实，开拓进取，努力构建学习创新型社区及和谐医患关系，为本辖区的居民健康作出积极的贡献。

四、为民办实事，贯彻惠民政策

认真履行自身的职责，积极为本辖区居民服务，以让居民少花钱、看好病为前提，积极为居民营造温馨的就医治疗环境.为老年居民及患有慢性病居民进行免费体检，对老百姓有病早医，规范治疗，及早发现糖尿病高血压等慢性病，以提高居民生活质量。为居民建立了居民健康档案；同时也开展免费健康知识咨询，提高居民健康意识。通过半年来的努力，使辖区居民个人卫生行为和卫生知识知晓率有了一定的提高。

五、基本医疗服务项目工作中存在的困难

（一）人才缺乏，影响了基本医疗服务项目的开展进度。

（二）居民对基本医疗卫生服务认识存有距离，随访主动配合存在一定困难。

六、下步工作打算：

（一）加大宣传力度，认真开展公共卫生基本医疗服务项目工作，逐步改变社区居民的陈旧观念，促使其自愿参与到社区卫生服务中来。

（二）加强专业技术队伍建设，提高基本医疗卫生服务水平。

（三）落实各项服务规范、强化各项规章制度，推动公共卫生基本医疗服务项目可持续健康发展。

第五篇：基本医疗制度

临床主任（副主任）医师职责

1、在科主任领导下，负责本科一定范围的医疗、预防、教学、科研工作。

2、按时查房，具体帮助和指导主治医师和住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病人出院、审签出（转）院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。

7、组织本组医师学习与运用中医、中药和国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

临床主治医师职责

1、在科主任领导下，负责本科一定范围的医疗、预防、教学、科研工作。

2、按时查房，具体帮助和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病人出院、审签出（转）院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。

7、组织本组医师学习与运用中医、中药和国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

总住院医师职责

1、在科主任领导下，在病房主任的领导下，与护士长共同负责病房管理工作，组织协调和处理科内医疗工作，严格按照医院要求进行自检、及时上报。

2、指导下级医师（低年资住院医师、实习医师、进修医师）的临床工作，指导下级医师接诊和处理病人并及时完成病历及其他医疗文书的书写。认真检查下级医师的工作按时完成情况，及时纠正差错问题。组织和按排临床教学工作。

3、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗和护理质量，监督检查病房早晚及重患交班工作，严防纠纷、差错、事故的发生。

4、严格抓好病房重患管理，帮助和指导临床住院医师做好对重患的观察、治疗和抢救工作。

经常巡视病人，注意病人的变化。对重患要及时登记、及时报告、及时会诊。

5、主治医师不在时，代主治医师查房，确定治疗原则。

6、组织科内疑难病人的会诊，负责院内部份的会诊、转诊工作。

7、参与临床的科研工作，参与临床的新药观察工作。

8、组织病房出院及死亡病例的总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、床位周转率、利用率及医疗事故、差错的登记、统计、报告工作。

9、负责节假日和急诊的排班，做好随找随到，不漏班、漏岗。总住院医师要经常向科主任汇报情况（包括科内医疗、教学及三新工作）。

临床住院医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下，分管病床，担任值班，参加门诊、会诊、出诊及抢救工作。实行住院医师规范化培训工作。

2、按时完成检诊、查房、医疗文件的书写和治疗工作，对术后和危重病人应加强巡视，积极抢救，并及时报告上级医师。

3、随同上级医师查房，做好查房前的准备，并记录上级医师的意见。经上级医师同意，做好出（转）院工作。

4、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

5、经常巡视病房。下班前，应将危重病人病情，向值班医师交待。

6、认真学习、运用中医中药和国内外的先进医学科学技术，参加科研工作，及时总结经验。

7、参加临床教学。根据情况，指导进修、实习医师工作，修改其书写的医疗文件。

8、随时了解病人的思想，生活情况，征求病人对医疗护理工作的意见，做好病人的思想工作。

9、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

10、配合护士做好病房的管理工作。

住院医师工作制度

1、在上级医生指导下，具体负责分管床位的医疗、抢救、处置和病历书写工作，重症病人的抢救要在上级医生指导下进行。

2、做好每日所管病人的查房工作，按要求完成病程记录(每周至少记二次)。病程记录中，要及时记录各项检查回报指标及病人生命体征变化情况，并做相应分析及下一步检查治疗方向。药物治疗时要具体写明应用理由和原因。更改医嘱时要写时原因。

3、新入病人在24小时内完成住院病历的书写，2小时内完成首次病程记录的书写工作。

4、对危重病人随时巡视并及时给予处置、及时做好病程记录，有病情变化时要立即报告上级医师组织会诊和抢救。

5、上级医生查房时，要做好查房前准备工作。要认真如实记录病情及上级医生的查房意见，并请上级医生审阅盖章。

6、认真执行医疗护理技术操作常规和三基三严制度，亲自或指导进修医师、实习医师进行操作。特殊技术操作要在上级医生指导下进行。

7、做好危重症及新入病人交接班工作，及时记好交接班记录。

8、新入院及术后患者要连续三天书写病程记录。

9、坚持岗位责任制。离开病房外出必须向上级医生请假，并向组内其他医生做好交接班工作。

医师值班、交接班制度

1、各科室均实行24小时值班制。值班医师每日在下班前半小时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交班时，要巡视病房，了解危重兵员情况，并做好床前交接。

2、各科室医师在下班前将危重兵员的病情和所有应该处理事项，向值班医生交待清楚，双方进行责任交接签字，并注明日期时间，接班医生一经签字，所辖区域的医疗工作即由接班医生全面负责。

3、值班医师对危重病员要做好病程记录和医疗措施记录。值班以上负责各项临时性医疗工作和兵员临时情况的处理；对急诊入院兵员及时检查，填写病历，及时给予必要的医疗处置。

4、值班医师遇有医疗疑难问题时，应请经治医师协助处理并报告上级医师。其他方面的问题可请总值班、保卫科、总务科或有关科室处理。

5、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。狐狸人员邀请时应立即前往诊治。如有离开时（出急诊抢救、会诊），必须向值班护士说明去向，护士要记录离开的时间、去向及联系方法。

6、接班医师未到，交班医师不得离去。可由科内进行安排和处理。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救兵员未得休息时，可酌情适当补休，但不得影响查房、手术等必须得业务工作。

8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

9、实习医师不得单独值班。进修医师值班须经医务科考核批准后方可上岗。

10、毕业3年内的医师不能出急诊科值班，毕业1年内的医师单独值班须经医务科批准。

夜班医生工作制度

1、按时上岗，不得脱岗、漏岗。

2、接班后立即巡视病房病人，重点掌握重危、术后和新入病人情况，及时发现问题，及时处理。

3、遇有不能处理的医疗问题时，要及时请责任班医生会诊。

4、负责新入院病人的接诊工作。及时书写首次病程记录、长短期医嘱、24小时内完成住院病历，并开具各种检查单及处方。

5、与夜班护士共同负责病房管理及安全保卫工作。

6、做好晨间查房及夜间交班记录工作，交班本记录的内容同病历内容一致。

病历书写制度

一、门诊病历书写制度

1、严格按照卫生部《病历书写规范》标准书写；

2、初、复诊门诊病历均要标明来诊日期（形式如：12/5-99记录年月日），急诊病历在时间上还要记录时、分；

3、病历项目要齐全，不许漏项，尤其是主诉、现病史、即往史、过敏史、查体、诊断、处置等项书写一定要条理清晰、格式准确；复诊病历记录重点为病情、体征变化、回报结果分析、进一步诊断意见等；

4、病史描述要真实完整具有逻辑性，术语使用要严格按照《诊断学》规定的标准执行，严禁使用自创的缩略语或电报式语言；

5、字迹要工整清晰，不允许出现潦草难辨的字。

6、请某科会诊要写明诊断及要求会诊的目的；会诊科首先要书写„×科会诊‟字样，并注明会诊时间。而后书写会诊意见，最后医生盖章；

7、急诊病历书写除上述要求外，在急诊处置后，处置执行者必须签字并注明处置时、分。

8、首次发现的问题由检查人员向当事人具体指出，同时结合千分标准扣分处罚，如再次检查仍不合格者，除扣罚千分外同时给予当事人降一级津贴的处罚。

二、住院病历书写制度

1、严格按照卫生部《病历书写规范》及我院补充说明书写住院病历；

2、住院病历书写，平诊入院者24小时内完成，急诊入院者应立即完成。首次病程记录平诊患者在入院8小时内完成，急诊患者立即完成；

3、要求项目齐全，不许漏项；字迹工整清晰，潦草难辨者要重新书写；

4、书写内容要真实可靠，具有逻辑性、科学性、系统性；

5、诊断、诊断依据及治疗计划要准确、具体；

6、上级医师查房记录要详细、全面，尤其是第一次主治医生及主任查房要详细记录病史复查、阳性体征、诊断及诊断依据、鉴别诊断及治疗计划；

7、每周至少要有一次主任查房，一次主治医师查房，经治医师要每日对所管病人至少查房一次，并做好当日病程记录；

8、第一次主治医生查房要由查房者亲自书写记录并签字盖章以示负责；

9、病历禁止涂改、消字、刀刮，上级医生修改病历要用红笔并盖章以示负责；如修改超出三处以上，经治医生要求按照修改后记录重新书写病历。

10、发现不合格病历，除按照千分考核标准扣罚当事人奖金外，检查者要当即指出问题，当事人立即改正；病历问题严重者，要重新书写病历；

11、被检查者如有二份以上不合格病历者，除按照千分标准处罚外，还要加罚降当事人津贴一级。

病历复印制度

根据卫生部2002年8月2日颁发的《医疗机构病历管理规定》对医疗机构的要求，结合我院具体工作情况，制订本规定如下：

1、复印或复制病历资料，应在医务人员完成病历归档信息科后进行。

2、凡来院复印病历，信息科须登记所复印病历的病历号、患者姓名、申请人姓名、有效证件名称及编号、复印内容，及代理人的签字。同时留存有效证件复印件及有委托人和代理人签字的委托书。

3、病历复印内容包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

4、我院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料： 1）患者本人或其代理人 2）死亡患者近亲属或其代理人 3）保险机构 4）公安、司法机关

5、申请人为患者本人的，需提供身份证原件，经信息科专管人员查验登记后，方可进行复印。

6、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的身份证原件，同时提供委托代理的法定证明材料（委托书），经信息科专管人员查验登记后，方可进行复印。

7、申请人为死亡患者的近亲属的，应提供死亡证明、近亲属的身份证原件、能够证明亲属关系的法定有效证明，经信息科专管人员查验登记后，方可进行复印。

8、申请人为死亡患者的近亲属代理人的，应提供死亡证明、近亲属及其代理人的身份证原件、能够证明与死亡患者近亲属关系的法定有效证明、申请人与死亡近亲属代理关系证明的委托书，经信息科专管人员查验登记后，方可进行复印。

9、保险公司为申请人的，须提供保险合同复印件、申请人的有效证件（身份证或勘查证）、患者或其代理人的委托书，按规定复印相关内容。

与我院有合同关系的保险公司（沈阳市中保人寿保险公司、平安保险公司沈阳分公司、新华人寿沈阳分公司、太平洋人寿保险沈阳分公司、泰康人寿保险沈阳分公司）等为申请人的，可依据协议规定，持公司介绍信及理赔勘查证按规定复印相关内容。

10、公安、司法机关须出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后，按规定复印相关内容。如公、检、法机关遇特殊情况需要复印在院病历时，需经医务科批准后，由医务科指定医务人员和患者或患者家属，与公、检、法人员一起到信息科复印，按规定复印病历后，由医务人员和患者或其家属一起将住院病历送回病房。

11、上述复印活动，由信息科指定专人在申请人在场的情况下共同完成。复印结束后，信息科专管人员应与申请人共同审核复印内容，确认无误后，在复印件上加盖病历专用章，申请人在登记本上签字确认。

12、本规定从2002年9月1日起执行，以前有关病历复印的规定同时废止。

13、本规定的内容由医务科负责解释，如遇本规定未涵盖的特殊情况，须经医务科批准后方可复印。

14、凡复印病历材料者，均按上级有关部门规定收取工本费。

病历管理制度

第一条 为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》，结合我院的实际情况，特制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条 信息科具体负责住院病历和病历的保存与管理工作。

第四条 在我院，门（急）诊病历我院不予保管，如有丢失，所引发的一切不良后果由患者自行承担，但以下三种情况除外。

1、凡属道路交通事故处理施救范畴内的患者的病历；

2、当以中毒原因不明或有可疑他杀征象就诊的患者的病历；

3、急诊死亡患者的病历；

以上三种门（急）诊病历原件整理后归档至信息科保管。第五条 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经信息科人员同意后查阅，阅后立即归还，不得泄露患者隐私。

第七条 在院患者的住院病历由病房负责集中、统一保管，病房应当在收到住院患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

我院的病历管理包括安全管理及质量管理，实行层层负责制，做到分工明确、职责清楚、奖罚到人。我院组织人员就病历质量每月进行抽查。对疏于管理者者按考核条例扣科室管理分，对认真负责，病历质量和病历管理好的各级人员（包括进修医生）给予表奖。

一、安全管理。

为确保在院患者病历的完整、安全，由各病房医疗主任及护士长负责在院病历保管的工作。各医疗主任和护士长要制定具体的住院病历保管措施，进行督促检查，及时发现不安全因素并立即采取措施予以解决。对疏于管理造成住院病历管理混乱的将按规定扣科室管理分，如造成病历丢失、损毁和不完整的将追究其行政领导责任。

二、质量管理

1、经治医师（进修医师）必须按《病历书写基本规范（试行）》及我院的《补充说明》逐项认真书写病历，对上级医生指正的错误必须立即修改。对病历书写不合格者按考核条例扣科室管理分或个人奖金。对不合格每半年累计达三次以上者，取消其处方权并停止医疗工作专门练习写病历，合格后方可恢复医疗工作。责任者如系进修医师，按条例扣进修管理押金，屡犯者写入结业鉴定转回原单位。

2、总住院医师负责督促全科在院病历的整理，检查合格后在住院病历首页总住院医师栏盖章；每月负责上报本科室的包括病历质量统计指标在内的《质量管理自检月报表》。

3、主治医师（无主治医师可由副高职医师代替）负责督促、检查修改各种病历记录，并在病历质量检查评价表上写上评语和评分。检查合格后在病历首页主治医师栏盖章。

4、病房主任负责全面审查完整病历，审查合格（病历必须在90分以上）后在病历首页主任医师栏盖章。

5、信息科有权督促病历的修改，病历不足90分者必须纠正，对拒绝纠正的科室和个人，给予扣科室管理分或个人奖金的处理。

6、有关护理内容由护士长负责。第八条 病历回收的要求。

患者出院后3天内，将病历交信息科管理员收回信息科。不得以任何理由迟交，如有未完成事项，上缴后可再办补借手续。以上问题由院病历管理委员会监督执行。

第九条 病历复印的管理

1、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病房时，应当由病房指定专人负责携带和保管。

2、复印或复制病历资料，应在医务人员完成病历归档信息科后进行。

3、凡来院复印病历，信息科须登记所复印病历的病历号、患者姓名、申请人姓名、有效证件名称及编号、复印内容及代理人的签字。同时留存有效证件复印件及有委托人和代理人签字的委托书。

4、病历复印内容包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

5、我院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料： 1）患者本人或其代理人 2）死亡患者近亲属或其代理人 3）保险机构 4）公安、司法机关

6、申请人为患者本人的，需提供身份证原件，经信息科专管人员查验登记后，方可进行复印。

7、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的身份证原件，同时提供委托代理的法定证明材料（委托书），经信息科专管人员查验登记后，方可进行复印。

8、申请人为死亡患者的近亲属的，应提供死亡证明、近亲属的身份证原件、能够证明亲属关系的法定有效证明，经信息科专管人员查验登记后，方可进行复印。

9、申请人为死亡患者的近亲属代理人的，应提供死亡证明、近亲属及其代理人的身份证原件、能够证明与死亡患者近亲属关系的法定有效证明、申请人与死亡近亲属代理关系证明的委托书，经信息科专管人员查验登记后，方可进行复印。

10、保险公司为申请人的，须提供保险合同复印件、申请人的有效证件（身份证或勘查证）、患者或其代理人的委托书，按规定复印相关内容。

与我院有合同关系的保险公司（沈阳市中保人寿保险公司、平安保险公司沈阳分公司、新华人寿沈阳分公司、太平洋人寿保险沈阳分公司、泰康人寿保险沈阳分公司）等为申请人的，可依据协议规定，持公司介绍信及理赔勘查证按规定复印相关内容。

11、公安、司法机关须出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后，按规定复印相关内容。如公、检、法机关遇特殊情况需要复印在院病历时，需经医务科批准后，由医务科指定医务人员和患者或患者家属，与公、检、法人员一起到信息科复印，按规定复印病历后，由医务人员和患者或其家属一起将住院病历送回病房。

12、上述复印活动，由信息科指定专人在申请人在场的情况下共同完成。复印结束后，信息科专管人员应与申请人共同审核复印内容，确认无误后，在复印件上加盖病历专用章，申请人在登记本上签字确认。

13、本规定的内容由医务科负责解释，如遇本规定未涵盖的特殊情况，须经医务科批准后方可复印。

14、凡复印病历材料者，均按上级有关部门规定收取工本费。第十条 复印或复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

第十一条 发生医疗事故争议时，我院负责医疗质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由我院负责保管。封存的病历可以是复印件。

第十二条 门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

第十三条 病历的查阅、保管、复印或者复制参照本规定执行。第十四条 本规定由医务科负责解释。第十五条 本规定自下发之日起施行。

医嘱制度

1、医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如需要更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交待清楚，护士要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、护士每班要查对医嘱，护士长查对当日医嘱，并签写时间及盖章，每周组织总查对一次，转抄整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄重开医嘱，并分别转抄（录）于医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

疑难病例讨论制度

1、凡科内各系统疾病诊断有困难，诊断不明确者。

2、超过本病种周期仍未确诊者。

3、危及生命，因系统器官功能衰竭而抢救复杂者。

4、记录内容：自然项目（患者姓名、年龄、性别、住院号等）、参加讲座人员姓名、需要解决的问题、需要抢救的步骤和参与人员

诊断证明书使用制度

1、医院有处方权的医师均有开诊断书的权利，进修实习医师无权开诊断书。

2、各科医师只能开本专业疾病的诊断书，所诊断疾病应尽量明确具体，说明程度。病情比较复杂，一时不能确诊或需其他科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告示一段落后再行填发。

3、各级医师严格掌握开诊断书权限为：住院医师为一周；主治医师为两周；主任（副主任）医师为一个月，休息天数要大写，并标明起止日期。不允许涂改。

4、不准利用职权开人情诊断书，发现后根据情节给予适当处分。

5、门诊医师开出的诊断证明书须经该门诊部办公室盖“诊断书专用章”，病房医师开出的诊断证明书须经住院处盖“住院医疗诊断专用章”方为有效。

转院、转科制度

1、限于技术和设备条件，对本院不能诊治的病人，由科内内讨论。

2、经院长批准，可转院治疗。决定患者转科时，转出科医师应在病历中书写转科记录。

3、住院病人转需经转入科会诊同意，转科前，由经治医生办理转科手续，书写有关转科记录。

通知住院处登记。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。

4、住院患者需转科，但界限不清的，会诊后由科主任协商决定，特殊情况由医务科决定。

5、危重患者，搬运或途中可能发生危险的病员，不宜转院或转科，应就地组织抢救诊治，待病情稳定后由主持会诊的领导决定再行转院或转科。较重病人转院时应医护人员护送，病员转院时，将病历摘要随病员转去。

6、急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省治疗。

医疗工作请示报告及审批制度

凡有下列情况之一者，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1、大批的严重工伤、交通事故、中毒等病人来院抢救，法定传染病及各种致病菌爆发流行；

2、特殊人群：省市领导、新闻单位、关系单位领导、外宾就诊时；

3、凡重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新技术和首次临床应用时；

4、紧急重大手术而病人的单位领导和家属不在时；

5、万元以上仪器开始使用前，须经医院领导批准，五十万元以上仪器开始使用前须经校长批准。

6、病人死亡需要进行尸体解剖者；

7、发生医疗事故或严重差错、重大医疗纠纷及信访案件、丢失或损坏贵重机械仪器及贵重麻、毒药品；

8、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病人；

9、实验科学研究成果首次临床应用，有可能危及病人生命健康者，医院领导同意后报校领导批准；

10、因故停止某种检查，向职能部门及院长报告；

11、凡上级下发文件及上报材料、下发材料，经主管院长批示后执行。各职能部门及时汇报反应本部门发生的重大问题。

12、医疗职能干部、副科长以上干部请假及外出或超过半天以上者，须经过主管院长同意。

13、手术病人因住院期内第二次手术或病情超出医生预料突然恶化者及可能发生医疗纠纷的病例。

重症病人抢救管理和登记制度

一、重症抢救登记范围： ⑴各种功能衰竭：

1、急性循环衰竭：如休克、顽固性心衰、DIC、急性心衰、心肌梗塞等。

2、急性呼吸衰竭：如急性呼吸困难、呼吸窘迫综合症、喘息持续状态导致呼吸衰竭等。

3、急性肾功衰竭：如肝昏迷等。

⑵各系统的组织、器官功能急性损伤，需及时处理否则将危及生命者。如外伤、电击伤、烧伤、溺水、中毒、大失血、自缢、气管异物等。

⑶各系统的急症及涉及组织、器官功能的受累而需紧急处理，否则将产生严重后果者。如急产、难产、各种危象、严重电解质紊乱、持续性高热、严重心率失常、高血压脑病、脑血管意外及其它脑病、栓塞性急症等。

二、危重症的有关概念：

1、急诊：是指对于疾病有紧急变化，不论是否危及生命，均需给予及时诊治处置者。

2、重症：是指病情严重，需及时抢救处置，否则将产生严重后果者。

3、危重抢救：是指对各主要脏器功能严重受累，危及生命的病人，进行高速度、高水平的紧急抢救。

4、危重抢救报告：是指对各主要脏器功能严重受累，危及生命的病人进行紧急抢救，并以书面形式向医务科进行报告。

三、重症抢救的管理要求：

1、各科以病房（门诊）为单位，专设重症抢救登记本。

2、各病房指定专人负责管理重症抢救登记工作。

3、认真按要求做好危重症抢救登记报告工作。

4、各病房对危重抢救病人必须用《危重抢救报告单》及时报告医务科。危重病人必须在24小时内报告。

5、危重抢救报告单必须有总住院医生以上人员盖章。知情同意告知制度

为体现以人为本的精神和对病人权利的尊重，密切医患关系、增进医患间的信任和理解。依据国务院《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及辽宁省卫生厅《病志书写基本规范》的要求，结合我院实际，制订中国医科大学盛京医院《知情同意告知制度》如下：

一、知情同意权的概念：

是指病人有权享有知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的情况，并自主选择适合于自己需要和可能的治疗决策的权利。医院全体医务人员应充分尊重病人的这种权力。

二、对病人告知的内容:

1、以病人或病人家属陈述的病情及医生的初步检查为依据，告知病人所患疾病的发展概况及现时所处的进程；

2、应当立即采取的诊断措施和方法，这些诊断措施和方法可能发生的意外;

3、病人所患疾病的诊断或暂时不能确定的诊断，及确定某种诊断或暂时不能做出诊断的根据；

4、拟采取的治疗措施(包括药物治疗、手术治疗及其他治疗)的近期和远期后果。包括可能出现的理想效果、某种程度的好转、可能出现的副作用及并发症，以及能够预测的后果、目的、方法及手术过程中可能出现的并发症和意外 ；如存在有多种可能的治疗措施时，应同时向病人说明几种不同措施的不同效果；

5、诊断和治疗所要付出的费用，特别要告知哪些是医疗保险的付费项目，哪些是自费项目。如存在采取不同措施的可能，要同时说明不同措施费用的耗费；

6、病人或家属应予配合及注意的事项；

7、如遇本院难以诊断、治疗的情况，应及时向病人或家属说明，并提供转院诊治或邀请外院医生来院会诊、治疗的建议。

8、对手术、可能有损伤的特殊检查、特殊治疗，应作为重要情况的告知，要认真对待，安排较为充分的时间，由主治医师、术者向病人或病人家属作认真切实的交谈，并履行必要的文字程序；其他如服药、注射等处置，也应准确告知，可在处置前进行，一般无需履行文字承诺，但应在病历中有所记载。

9、告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查及医嘱。并形成全院样式统一的知情告知同意书。

10、对某些与治疗及护理有重要意义的事项，应向病人或病人家属反复多次告知。

三、知情同意告知原则。

1、对病人或家属的告知，应当是真实的、准确的、充分的。对某些暂时难以确定诊断、难以预料的预后或其他，也应如实地向病人或家属说明。禁止敷衍、草率、走过场的行为，或有意引导错误的告知，不真实的告知。

2、特殊情况时，要说明由于医学的局限性，以及对病情的了解要有一个过程，医生的告知不可能是绝对无误的。

3、如遇有某种特殊紧急情况，不能对病人及其家属及时告知，应按告知免除或补充告知的办法处理。

4、对病人的告知，要注意与保护性医疗结合进行，避免告知加重病情发展、增加病人心理负担等情况的发生。凡可能增加病人心理负担情况的告知，应首先告知家属或者其他法定代理人，待病情允许后再告知病人本人。

5、对病人的告知，应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言进行。如遇某些说地方语言的病人，医患双方直接交流有困难，应当设法通过适当的方法，让医患双方准确了解彼此表达的意愿，避免发生误解。

6、对病人的告知，应当尽可能详尽一些、条理一些;并鼓励病人提出自己的疑惑和尽可能地解答病人的质疑，在双向交谈中完成对病人的告知。

7、对病人的告知，应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点，以便他们更好地理解和接受。

8、要为对病人的告知创造良好的人文关怀氛围，表达医生对病人健康的深切关怀，鼓励病人战胜疾病的勇气。

9、对于有认知能力的成年病人且又不会给病人带来负面影响时，一般应由病人本人表示同意并履行必要的文书签订手续;未成年人、丧失意识的病人或有精神障碍的病人，或因某种病情暂时不宜让病人了解的同意，一般应由家属表示同意并履行必要的手续。

10、对于某些能够表示本人意愿，但执意授权子女代为表示自己意愿的老年病人，医生应亲自与病人本人交谈并听取本人的真实意愿。如果子女的同意与病人的健康利益及愿望相吻合时，医生可接受子女履行同意手续;如子女或其他家属出于经济等方面的原因，表示的意愿背离病人健康利益或意愿时，医生应耐心地、及时地向他们做出解释，并提出必要的建议要求他们慎重对待。

11、某些不能表达本人意愿且亲属众多的病人，可要求他们确定一名家属履行知情同意权;面对医生提出的治疗决策，众多亲属存在分歧时，医生应反复向他们说明治疗方案的科学性与必要性，便于他们慎重选择，并采取全体签字的同意的方法。

12、对于某些父母的意愿明显背离未成年子女健康利益、不同意医生的治疗决策时，医生应耐心地向他们说明其后果，引导他们接受医生的科学决策。

13、法定代理人履行知情同意原则，应遵循(1)配偶、(2)父母子女、(3)其他依法确定的法定代理人的次序。

14、重大手术、特殊检查及处置执行前，必须由主治医师以上人员向病人及其家属亲自交待。

四、脆弱病人的告知方法

1、对危重病人病情的告知，应视病人心理承受能力及病情发展阶段的不同情况，分别向病人本人告知或向病人家属告知。对病人的告知应尽量避免对病人的生理和心理的不利影响。对昏迷或失去知觉的病人告知，一般应依次向病人家属、或其他法定代理人、病人所属单位的负责人告知。

2、对婴幼儿、未成年人和有精神障碍而不能自主的病人，应向其父母、子女或其他法定代理人告知。

3、为了确保向脆弱病人告知的连续性与稳定性，上述脆弱病人入院诊断、治疗时，可要求其家属与医院签订协约，自愿委托一人代行知情同意权。

五、知情同意的免除

1、在下述情况时，诊断治疗前可以免除知情同意原则的履行: ⑴病情危急，履行知情同意可能延误治疗与处置，危及病人生命;⑵由于病人失去知觉，或家属、法定代理人不在场等各种原因无法告知并获得同意;⑶其它不免除知情同意，就无法对病人进行治疗、挽救病人生命的特殊情况。

2、免除知情同意应当履行手续与程序: ⑴在治疗组得到充分讨论，并一致同意免除知情同意;⑵得到医务科或主管医疗院长的认可或者医院伦理委员会的赞同;⑶与病人所属单位进行了协商并得到同意。

3、免除的知情同意，在病情好转后或其他情况有了变化后，应向病人本人、家属或其他法定代理人补充履行知情同意手续。

六、知情不同意的处理

1、知情不同意，是指病人、病人家属或其他法定代理人，不同意医方对疾病的诊断措施、诊断或提出的治疗方案。

2、知情不同意可区分为部分不同意与全部不同意。其中包括诊断方法、治疗方法、手术与否及手术方案、用药选择、费用的耗费等方面的不同意。

3、对病人或其家属提出的种种不同意见，医生在反思自身的意见和病人或家属提出的意见后，仍认为是科学合理的，则应再次或多次向病人或病人家属耐心说明，并陈述利害关系，说服他们同意医生的意见。如病人仍坚持己见，则应分别不同情况予以处置: ⑴如病人出于降低费用原因，提出改用其他治疗方法或其他药物，而对疗效及病人康复没有严重影响，医生可考虑接受病方意见，修改原有治疗方案;⑵病人出于提高诊断的准确率和治疗效果，提出种种补充或修改意见，且这种意见有其可取之处，并愿承担费用，医生可接受病人的意见，修改原有方案，形成新的知情同意书;⑶病人从他处得知另有其他治疗方法，且自认为这种方法优于现时医生向其提出的治疗方案，医生在向其说明后仍不接受，可同意其选择，并协助做好转院或其他手续。如在转院中可能出现危险，医生应明确告知或劝阻;⑷病人不同意或怀疑医生提出的诊断措施或诊断结论，要求另选医院，医生应同意其自主选择。如转院或转诊可能出现危险，医生应明确告知或劝阻;⑸所有不同意，都要明确记录在案，以备查用。某些重要的不同意应有病人或病人家属的签字。

4、对病人已明确表示的不同意，医生一般应当按病人的意见处置。如病人的意见可能危急病人的生命，或可能给病人健康带来不利影响，医生应向病人或其家属再次充分说明;对于仍坚持其意见者，仍按病人的意见处置。

七、知情同意与保密要求

对于病人的以下保密要求，医生应当接受并遵守:

1、不向他人、媒体公开其病情、隐私、个人相关资料及治疗方案;

2、不向他人、媒体公开其接受人体试验的情况;

3、不向他人、媒体公开其治疗和试验过程中的有关情况及信息。

4、病人提出的保密要求，其内容有违国家法律规定者，或者对病人健康恢复不利、或有违他人健康者，则应向病人说明保密的不利影响，按国家有关法律和其他规定处理。

八、人体试验的告知规定

1、在人体试验中坚持知情同意，不仅是对受试者个人权利的尊重，同时有利于克服人体试验可能出现的种种弊端，有利于达到实验的目的。

2、对生物医学人体试验的告知内容包括: ⑴试验的目的、受试者参与的预期期限和研究程序的说明;⑵可能预见的任何风险与不适;当受试者是孕妇时说明对受试者及对胎儿的风险;⑶研究中可以合理预期的对受试者和其他人的利益;⑷公开说明对受试者是否有其他适宜的治疗方案;⑸说明如遇风险或发生伤害时提供的赔偿或提供的治疗;⑹说明为了得到有关研究的受益，以及发生风险或伤害时提供补偿的责任者;⑺接受试验是自愿的，并有权随时退出试验;不参加或在任何时候退出不影响受试者理应享有的服务;但应说明受试者决定退出的后果和受试者中止参加试验的正常程序;受试者以正常程序退出试验，不承担任何责任;⑻为受试者提供保密的保证及保密范围;⑼说明在什么情况下没有受试者的同意可以中止其试验;⑽说明受试者的参加对他/她的额外费用;⑾承诺告知与受试者愿意继续参加有关的、在研究过程中做出的重要新发现;⑿参加研究的受试者的大致人数。

3、在知情基础上的同意，应体现在知情同意书的签订。如果无法获得书面知情同意书，如因为受试者生理残缺无法履行签字、或者同意参加，但由于文化习俗等原因放弃签字，可采取变通办法，但一切非书面的知情同意必须有正式记录在案并有证人作证。

4、知情同意必须是自愿的，必须是在没有任何强迫或利益诱惑下进行的。下述三种情况下的知情同意是无效的: ⑴为了获得金钱上的好处;⑵为了争取早日出狱或改善监禁条件;⑶为了取悦医生或负责官员。

5、受试者的代理同意必须在更严格的意义上履行。按法律规定，不适合作为受试者的人，即使受试者同意参加试验，试验者也必须征得他们的法定代理人的知情同意;反过来，即使法定代理人同意，没有受试者本人的同意，也不能认为同意是有效的。对于那些无法表示意愿的人群，如婴儿、丧失意识的人、精神及智力有严重障碍的人，一般不应作为受试者。

围手术期患者管理制度

围手术期(The perioperativeperiod)即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。

一、术前管理：

1．需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体)。

2．手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3．主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新丌展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。

4．手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处审批。

5．手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6．手术前患者应固定好识别用腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

二、手术当日管理：

1．医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2．当天参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室，由术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3．手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4．手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5．手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6．核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

7．术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切耿的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8．参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

三、术后管理：

1．手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2．麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(术后恢复室或病房或外科监护室)。并对重点病人实行术后9．4小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3．凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。

四、围手术期医嘱管理：

1．手术前后医嘱必须由手术医师／或由术者授权委托的医师开具。2．对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。