医保资料

第一篇：医保资料

题目：论述我国社会医疗保险基金管理改革过程以及未来改革趋势。第一部分 我国社会医疗保险基金的概述

1.社会医疗保险基金的含义：医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。2.社会医疗保险基金的功能：

A、社会医疗保险基金是医疗保险制度的物质基础。

B、社会医疗保险基金增强人们抵御疾病带来的经济风险的能力。C、社会医疗保险基金的筹集是合理负担社会保险费用的需要。3.社会医疗保险基金的筹资方式： A、从筹集对象划分：

政府全额负担；政府和个人负担；政府、雇主（或单位）和个人三方分担；雇主（或单位）个人分担；个人全额负

B、从基金的积累状况划分：统筹分摊式（横向平衡）——统筹分摊式即现收现付式，主要以横向收付平衡原则为依据，先测算出年内需支付的医疗保险费，然后以支定收，将这笔费用按一定的提取比例分摊到参加医疗保险的所有单位和个人，当年提取，当年支付。预提分摊式（纵向平衡）——预提分摊式根据长期收支平衡的原则确定费率，即在预测未来若干年内社会医疗保险支出的需求基础上，确定一个可以保证在相当长时期内的收支平衡的总平均费率，再分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运营。部分积累式——部分积累式又称混合式，即现收现付与预提分摊式相结合。

4.我国医疗保险制度主要为：职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，社会医疗保险基金管理主要从这三方面分：

农村：

新型农村合作医疗制度：

建立新型农村合作医疗制度管理体制。新型农村合作医疗制度一般以县（市）为单位进行统筹。县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会。农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户。农村合作医疗经办机构定期向农村合作医疗管理委员会汇报医疗基金的收支、使用情况，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督的权利；成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会；审计部门定期对农村合作医疗基金进行审计。城镇：

传统职工医疗保险制度：公费医疗主要由国家财政负担，劳保医疗基金一般由企业自行管理。

城镇职工医疗保险制度：采用社会统筹（共济基金）和个人账户相结合的制度。将医疗保险基金纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理 城镇居民基本医疗保险制度：将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。

第二部分

我国医疗保险基金管理现状

医疗保险制度从建立到不断完善至今已走过了十多年历程，我国已经基本建立起与现阶段经济发展水平相适应的基本医疗保险体系，随着医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险基金管理中的问题日益显现，如何保证医保基金安全有效地运行，已成为医疗保险改革与发展所面临的一个亟待解决的重要课题。

一、存在问题

（一）筹集不到位，选择性投保、拖欠保费现象比较严重

1.参保率偏低，不缴保费、拖欠保费现象严重

社会上普遍对于医疗保险缴费的重要性认识不足，用人单位基于自身利益，不对职工投保医疗保险，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，少缴医疗保险费

用；而有些职工也希望通过工资形式增加收入，不要求企业为自己缴纳医疗保险。

2.社会老龄化趋势比较突出

自实行医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和灵活从业人员，但从实际来看，参保人员老龄化的速度明显高于扩面和基金增长的速度，基金运行风险凸现；且赡养比例失衡。

（二）医疗费用开支合理

1.老年群体医保支出系数严重倒挂,有资料显示，60岁以上老年人的医疗费通常是30岁以下青年人的3倍以上，老年群体叠性化速度增快。2.就医观念变化提升了医疗费用支出。

（三）监督系统欠缺，骗取医保现象严重

部分定点医疗机构追逐经济利益，采取不正当手段骗取医保基金，造成基金大量流失；医患合谋，套取基金等。

二、成因分析

影响我国医保基金收不抵支的主要因素主要表现在以下几各方面：

1、体制方面：制度设计不完善，降低了医疗保险基金的支付能力。现阶段，我国医疗保险缺乏国家法律，导致管理部门等环节缺乏强制措施等。

2、医疗服务方面：一是医、患双方作为医疗保险的参与主体，是有限理性的经济人，在医疗和就医过程中，会追求自身效用最大化。二是为达到效用最大化目的，双方会在某些方面达成共识，进而会增加支出比例，提高了医疗保险基金监管难度，增加了医疗保险基金的支付压力。

3、信息管理方面：一些地方还未能实现业务处理微机化，资料数据未能有效建立，医疗保险费用支出的计算监控水平不高，未能建立完善的防监控、反欺欺诈的预警系统。

第三部分

国外经验（太多的地方就适当删一些吧）

一、国外医疗保险基金管理模式：

德国社会保险模式是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。1883年，德国首次通过了国家疾病义务保险法，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾保险及失业保险等，至今已经有了比较完善的社会医疗保险模式。其特点是：社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。西欧和南欧的许多国家都长期坚持这种强制（义务）性的医疗保险。目前，世界上有上百个国家采取这种模式，如荷兰、哥斯达黎加等。它为保障绝大多数居民享有健康的权利起到了重要作用。

在德国，几乎人人参加义务医疗保险。保险金的征收是按收入的一定比例由职工和雇主各支付一半。保险金的再分配与参保人所缴纳的保险费多少无关，这体现了高收入者向低收入者的投入，居民无论收入多少都能得到治疗，体现了社会的公平性。参保人的配偶和子女可不支付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区转移。低收入或失业者享受国家预算出资的福利性保险。如18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额者，可免交某些项目的自付费用。

德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医疗费用上涨的趋势得到了抑制，做到了社会收入再分配。

美国商业保险模式卫生服务制度的私立性质决定了其商业医疗保险模式。许多医疗保险公司都是私营的，有单项保险和综合保险，名目众多，居民自愿参加，政府不干预，也不补贴。60％以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府仅为特殊人群（退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等）提供医疗费用补助。因此，政府的经济负担很轻，没有全面的国家疾病保险制度。

这种商业保险的特点是：参保自由，灵活多样。有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。因为它往往把需要投保的健康条件差、收入低的居民拒之门外，他们既没有参加医疗保险，也得不到其它医疗补贴，因此这种保险模式公平性较差。同时，医疗费用的上涨导致医疗普及范围受限，医疗质量得不到有效保障。

加拿大全民保险模式自20世纪60年代开始推行的全民医疗保险制度，与德国的传统模式相比要简化很多。这种全民医疗保险的主要特点是：政府直接管理医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。具体工作内容包括：国家立法、两级出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于地方税收和中央政府补贴筹集资金，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险内容覆盖所有必需的医疗服务，医药适当分离。住院保险和门诊保险方面，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。此外，还鼓励发展私营保险以及商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由出资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。

新加坡储蓄保险模式从20世纪80年代开始实行全民保健储蓄计划，职工每月只需储蓄一小笔钱，即可保证将来患病时的费用。这种储蓄保险模式的特点是：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。以个人责任为基础，政府分担部分费用。国家设立中央公积金，这部分上缴比率为职工工资总额的40％，雇主和雇员分别缴纳18.5％和21.5％。实施保健双全计划，即大病保险计划。新加坡这种保险模式是以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。医疗保险制度是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。

二．先进经验： 建立适合中国国情的基本医疗保险模式

我国目前还处于社会主义初级阶段，人口基数大。要做到既能为所有职工提 供必要的医疗保障，又要把有限的医疗卫生资源尽可能公平地分配，就只能保证 公民享有基本的”医疗服务，而不可能像一些发达国家那样，由财政出资确保公 民的多层次医疗服务。如加拿大医疗福利费占 GDPl0％，政府能够保证全民免费 医疗。我们所推行的基本医疗保险制度则反映出国家社会保险的强制特征和权力 与义务的统一，即保险费由单位和个人共同缴纳，这种分担机制体现了政府必须 承担的保障公民基本医疗权利的责任以及个人也必须承担的相应的经济责任。

2健全机制，规范管理，加强监督

统账结合(社会统筹与个人账产结合)的费用筹集模式要求在实际操作中，要 建立有效合理的服务、管理和监督机制，以保证这一制度的实施。要健全统筹基金的监督机制，强化基金的监督管理。统筹基金和个人账产要 划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。基金的使用要以收定支，收支平衡。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。建立社 会保险经办机构各项财务制度，设立由有关专家参加的基金监督组织。统筹金报 销封顶，有条件的企业交补充保险金，鼓励发展商业保险，实行满足多层次需求 的医疗保障制度。扩大受保覆盖面，统一管理

职工基本医疗保险必须覆盖城镇所有用人单位和职工，包括机关、事业单位、城镇国有、非国有企业，不管效益好坏，都要参加。打破公费和劳保界限。在城 镇全体职工的覆盖范围内实行统一制度、统一政策、统一待遇、统一社会化管理。强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

国务院确定的医药卫生体制改革包括“保、医、药”三项制度改革，这三个 方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。必须把这三者有机结合起来，相互配套，同步推进。在新的世纪，我国医疗保险事业机遇和挑战并存，困难和希望同在。社会主 义市场经济体制的不断深化，我国人口老龄化趋势对社会保障尤其是医疗保障的 需求增多，以及加入 WTO 以后医疗服务市场所受到的一系列冲击和影响等，都对 我国现行的医疗保险体制提出了新的更高的要求。只要我们逐步健全和完善适合 我国国情的医疗保险制度，就一定能够加快我国医药卫生体制改革的步伐，更好 地满足广大人民群众的医疗需求。

第四部分

改革与发展

1、我国有关医疗保险基金管理的改革措施：

A、充分认识加强基本医疗保险基金管理的重要性和紧迫性

（一）加快推进基本医疗保障制度建设，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，管好、用好基本医疗保险基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医药费用负担

B、增强基本医疗保险基金共济和保障能力

（二）加大基本医疗保险扩面和基金征缴力度。各地要按照3年内基本医疗保险参保率达到90%以上的目标，进一步加大城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的扩面力度。

（三）逐步提高基本医疗保险保障水平，减轻参保人员的个人负担。鼓励各地积极开展城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用统筹，扩大城镇居民基本医疗保险受益范围。

（四）提高基本医疗保险统筹层次。C、强化基本医疗保险基金管理

（五）进一步加强基本医疗保险基金收支预算管理。统筹地区要认真执行社会保险基金财务制度，按年度编制基本医疗保险基金收支预算。

（六）做好基本医疗保险基金会计核算和统计分析工作。各地要认真落实社会保险基金会计制度，加强基本医疗保险基金会计核算工作。

（七）建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度。各地要利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统

（八）妥善解决统筹基金结余过多和当期收不抵支问题。

（九）强化基本医疗保险基金监管。建立基本医疗保险基金欺诈防范机制，杜绝骗保等欺诈行为的发生 D、加强基本医疗保险支付管理

（十）加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度。

（十一）改进费用结算方式。鼓励探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等结算方式，充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。

（十二）优化医疗费用结算流程。简化个人医疗费用报销结算程序，提供人性化服务，方便广大参保人员。

2、根据现在的改革措施以及国外模式的先进经验谈谈未来的改革趋势：

一要抓基本医疗保险基金的财政管理，基本医疗保险基金要纳入财政专 户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用；

二要抓医疗保险经办机构的内部管理，要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度；

三要抓基本医疗保险基金的安全和完 整，社会保险经办机构经费的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；四要抓基 本医疗保险的行政监督和审计。具体采用下列措施：

（一）基金分配使用的标准力求科学、准确、规范、清晰，具有可操作性。

（二）运用现代监管手段，尽量采用电脑收费、电脑托收、电脑收集分析数据信息、会计核算实现“无纸化”，或电子计算机加手工相结合，在减少手工操作的同时，便于分析 掌握各期费用水平和发展趋势，并有针对性采取有效措施，堵塞各种漏洞。

（三）加强基金使用的监督与管理和医疗保险的执法检查，尤其对“平均费用标准”中分解 处方、重复挂号、重复记帐，由个人帐户支付的医疗费向统筹基金转移支付等问题，要坚持 严格把关，奖罚严明。

（四）正确宣传和使用个人帐户，不能将个人帐户片面理解为包罗万象，任由个人自由支配的储蓄卡，严格限制其使用范围，杜绝将营养滋补品、日常用品也纳入医疗保险支付范围。

（五）严格执行医疗保险基金的专户储存、专款专用制度，健全财务管理，绝不允许将基金自由支配或挪作他用。

第二篇：医保宣传资料

如何办理转外地就医登记手续

服务对象：需要办理外地就医的参保人员 联系部门：市医保中心、各地经办机构

1、须带材料：《温州市基本医疗保险转诊介绍信》、社会保障卡、身份证及病历原件。

2、办理程序：

(1)参保人员持三级定点医院主诊医生填写并经科主任签名、医院盖章的《温州市基本医疗保险转诊介绍信》到本中心窗口办理核准登记手续；

(2)业务管理员审核上述材料后，刷卡登记，并打印登记凭证给参保人员。

3、办理窗口：15号。

4、注意事项：

(1)转诊应当遵循转上不转下的原则（主要为上海、杭州）。转入医院必须是上级基本医疗保险定点医院。

(2)转诊只能选择一家医院，如确需转第二家医院，必须有第一家医院的转诊证明；

(3)因病情危急，来不及按规定办理手续，须于就医后5个工作日内补办；

(4)医疗费用先由参保人现金垫付。待医疗终结后15天内应及时申请报销。转外地就医符合基本医疗保险支付范围的费用先由个人自付10%后，再按基本医疗保险规定报销。

如何办理异地安置人员登记手续

服务对象：需要办理医保异地安置人员 联系部门：市医保中心、各地经办机构

1、须带材料：居住地户口本或居住地派出所出具证明，单位派驻外地工作学习的证明，社会保险卡、身份证。

2、办理程序：

(1)单位经办人员或异地居住参保人员到窗口领取《温州市基本医疗保险异地安置（驻外）人员申请表》；

(2)参保人员填写《申请表》后经单位盖章、居住地社保机构签署意见后，到本中心办理申报手续；

(3)业务管理员审核后刷卡登记、并打印登记凭证盖章后给参保人员。

3、办理窗口：15号

4、注意事项：

(1)异地居住（安置）条件：因公需驻外地一年以上的在职职工、长期异地居住的参保人员；

(2)异地安置人员可在居住地选择2-3所当地医保定点医院（未建立医保的选择乡镇以上的公立医院）作为定点医院；

(3)异地安置人员如需变更定点医院，须在每年1月1日-3月31日之间申请办理；

(4)如需转回本地，须到本中心填写《异地安置（驻外）注销表》；(5)医疗费用先由参保人现金垫付，待医疗终结后15天内及时申请报销。

温州市区城镇职工基本医疗险

门诊统筹医疗参保指南

一、参保对象

在温州市区范围内已参加城镇职工基本医疗保险住院统筹的下列单位和个人：

1、各类企业、事业（不含全额拨款）单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织及其职工（含退休、退职人员）。

2、市区户籍的灵活就业人员。

二、申报参保携带资料

1、用人单位：

须带材料：《社会保险登记证》、盖有单位公章的《温州市区用人单位参加门诊医疗统筹申请表》。

2、灵活就业人员：

须带材料：身份证或社会保障卡。

三、缴费标准

1、用人单位：

（1）用人单位以当月全部在职职工工资总额的3.5%，按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。

（2）在职职工以上一全省职工月平均工资的2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴。（3）2010年3月31日前已办理退休、退职的人员，不需缴纳门诊医疗保险费，终身享受门诊统筹待遇。

（4）2010年4月1日后到达法定退休年龄的参保人员办理退休手续时，门诊医疗保险缴费年限不足20 年的，由所在单位按上一全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20 年，终身享受门诊统筹待遇。

2、灵活就业人员：

（1）法定劳动年龄段的参保人，由本人按上一全省职工月平均工资的5.5%，按月缴纳。

（2）2010年3月31日前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人按上一全省职工月平均工资的3.5%一次性缴纳（其中财政补助50%）, 终身享受门诊统筹待遇。

一次性缴费年限计算标准为：

周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75 周岁；70 周岁以上的，按5 年计算。缴费年限超过20 年的，按20 年计算。

（3）2010年4月1日后到达法定退休年龄的参保人员办理退休手续时，门诊医疗保险缴费年限不足20 年的，按上一全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20 年，终身享受门诊统筹待遇。

四、医疗证历领取：

1、用人单位:

申报后凭《社会保险登记证》或单位介绍信由单位经办人员统一到所属医保经办机构领取医疗保险专用证历。

2、灵活就业人员:

参保缴费后凭申报表或缴费单、身份证或社会保障卡、近期2寸彩照一张直接到所属医保经办机构领取医疗保险专用证历。

五、享受待遇的时间

缴费当月即可享受门诊统筹待遇。

六、待遇享受：

1、基本医疗保险门诊医疗的用药范围和服务项目必须符合省、市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录。

2、在医疗保险内，参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，直接通过社会保障卡刷卡记帐，从个人账户支出。参保人员个人账户支付完毕后，剩余费用由门诊统筹基金按规定支付：

（1）个人帐户根据不同年龄段划建。

（2）设立门诊统筹基金起付标准：在职人员1000元，退休人员800元。

（3）起付标准（含）以下部分，由参保人自负。（须在定点医疗机构和定点零售药店刷卡累计自负部分）。（4）起付标准以上部分至最高限额4000元（含）以下部分，按不同医疗机构级别，参保人员个人承担不同比例：

①在三级及相应医疗机构就医的，个人自负50％； ②在二级及相应医疗机构就医或在急救车内抢救的，个人自负40％；

③在一级及相应医疗机构、零售药店就医购药的，个人自负30%;

④在社区卫生服务机构就医的，个人自负20％。（5）内超过最高限额4000元的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

七、转外就医

1、参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由门诊定点三级医疗机构开具转诊证明，报所属医保经办机构核准。

2、转诊遵循转上不转下的原则，主要为上海和杭州的三级定点医院。

3、转诊只能选择一家定点医院，如需转第二家，必须有第一家医院的转诊证明。

八、异地安置就医

常驻外地工作或者退休异地安置1年以上的参保人员，由本人向所属医保经办机构提出异地安置申请，经医保经办机构登记备案后，可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构（门诊定点医疗机构应当与住院相同，同时须注明定点医疗机构等级），医疗费用回所属医保经办机构结算。

九、哪些费用不属于门诊统筹基金支付范围：

1、未经批准在非门诊定点医疗机构和非门诊定点零售药店发生的非急诊医疗费；

2、住院期间发生的门诊医疗费；

3、其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。

十、温馨提示：

★参保人员到门诊定点医疗机构及定点零售药店就医购药,人、证、卡必须相符。

★所有符合医保政策范围的门诊医疗费用，必须通过刷社会保障卡，医保基金才予支付。

★自己负担的起付标准部分，也必须刷社会保障卡，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，才可以累计计算。否则发生的医疗费用不予报销。

十一、联系地点、电话： 市本级：

申报缴费：温州市社会保险管理中心（黎明西路307弄12号）。0577-88861157 0577-88861161

就医管理：温州市医疗保险管理中心（黎明西路307弄18号）。0577-88861163 温州市基本医疗保险住院服务指南

■怎样办理出入院手续？

1.办理入院。参保人员在定点医院住院时，持住院单、身份证、社会保障卡到住院登记处登记，刷卡办理入院手续。

2.须预缴押金。预缴押金的多少，由医院根据病情确定。参保人员住院，有一部分费用应由个人承担。这部分费用按规定在入院时预付押金，出院时结算，多退少补。住院期间预付押金不够时，患者应及时补缴。

3.办理出院。参保病人住院期间所发生的医疗费用，该统筹基金支付的，医院按规定与社保经办机构结算。参保病人办理出院手续时出示社保卡，向医院付清按规定由个人自付的费用，即可出院。

■出院时最多可带多少天药量？

1.急性病不得超过7天量，慢性病一般不得超过15天量。

2.患有恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神分裂症、器官移植后的抗排异治疗、高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎、慢性肾功能衰竭的血透与腹透等十二种慢性病、老年病可放宽至一个月。

■参保人员用药、检查、治疗有何规定？

1.<<药品目录>>与《医疗服务目录》实行准入管理，其药品、医疗服务项目分“甲类”和“乙类”。使用“甲类”发生的费用，按基本医疗保险有关规定支付；“乙类”指基本医疗保险支付部分费用的项目，使用“乙类”发生的费用，先由参保人个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付。使用未列入以上“二目录”规定支付范围的药品与医疗服务项目以及医用材料，基本医疗保险不予支付。2.临床医师根据病情开处方及参保人员购买和使用药品不受<<药品目录>>的限制。

3.定点医疗机构应当根据因病施治、合理检查、合理治疗的原则为参保人提供医疗服务。医疗服务项目和医用材料的应用，应符合临床诊疗规范；在保证医疗质量的前提下，应选择价格适中的医疗服务项目和医用材料，以减轻参保人员的医疗费用负担。

■抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药的支付有哪些限定？

1.药品品种限定：<<药品目录>> “备注”栏标明“限恶性肿瘤放疗或化疗辅助用药”的药品。

2.辅助用药数量限定: 原则上西药和中成药各不超过1个。3.辅助用药适用时间限定：放疗或化疗期间或结束之日起30日之内的用药。4.疗程限定: ⑴ 一个放疗或化疗过程可以支付一个疗程的辅助用药；口服化疗一个结算按

一次化疗计算。

⑵一个疗程不超过30天；

⑶限定支付另有疗程规定的，服从疗程规定；

■怎样办理备案（审批）手续？

1.需办理备案的内容：1）康复治疗； 2）药品：α-干扰素、聚肌胞、胸腺肽、乌体林斯、金葡液；

2.办理程序：主管医生开具《审批单》，经科主任签字，先到医院医保审批窗口审批盖章，再由参保人员携带《审批单》、社会保险卡，到各辖区社保经办机构办理登记备案，方可进行治疗。3.审批单上应注明放、化疗与康复治疗起止时间，以及药品的用法、用量。

■社保卡损坏或遗失后怎么办？

1.应及时到各辖区社保经办机构办理电话挂失或书面挂失。

2.办理挂失后，即可申请补卡，凭本人身份证到各辖区社保经办机构办理手续。

3.办理挂失后找到社保卡，还未补卡的，可凭本人身份证及原社保卡，及时到各辖区社保经办机构办理解挂手续。

4.参保人员在补（换）社保卡期间急需住院的，可凭定点医疗机构的住院单，到各辖区社保经办机构立即办理补（换）卡。

■什么情况下，才可异地转诊？怎样办理？

1.转诊条件：1）经多次检查会诊，不能确诊的疑难杂症；2）病情严重而当地无条件进行检查治疗或无足够条件诊治抢救的危重病人。符合上述条件之一的，可转诊。

2.转诊原则。遵循转上不转下原则（主要为上海、杭州），转入医院必须要国内上一级基本医疗保险定点医疗机构。转诊一般只能选择一家医院。如确需转第二家医院，必须有第一家医院的转诊证明。

3.办理程序：参保人员需转外地诊治的，须由三级综合定点医疗或二级（含二级）以上专科定点医院的主诊医生填写《转诊介绍信》，经科主任签字，医院盖章后到社保经办机构登记备案后，方可转外地治疗。4.报销规定：参保人员转外地住院发生的医疗费，先由个人垫付，治疗结束后15日内，由参保人员持社保卡、转诊登记凭证、身份证、原始病历、出院小结、有效住院收据及费用明细汇总清单到各辖区社保经办机构申请报销。

■如何申请特殊病种、公务员慢性疾病？该注意些什么？

1.特殊病种、慢性疾病范围：见后。

2.申请程序：患特殊病种的参保人员，需要长期门诊治疗者，需携带病历（出院记录）、诊断证明、相关检查化验（病理检查）报告单等原始资料及复印件一份，报市劳动和社会保障局医保处核准后，然后带社保卡、身份证、特殊病种核准单与近期2寸相片1张，再到社保经办机构领取《特殊病种门诊专用病历》或《公务员慢性疾病门诊专用病历》。

3.参保人员只能在温州市定点医疗机构中选择一家医院门诊。4.报销范围：限于与核准的疾病直接相关的医疗费用。5.仅慢性肾功能衰竭的血透患者可直接办理家庭病床。

■每日清单与发票上的“自费”、“自理”、“自负”三名词的实际含义是什么？

1.自费：指不列入基本医疗支付范围的医疗费用；使用了基本医疗保险药

品目录之外的药品费用；使用了基本医疗保险诊疗项目不予支付部分诊疗项目的医疗费用；超过基本医疗保险医疗服务设施支付标准部分的医疗费用以及规定不予支付的医疗服务设施发生的费用。2.自理：指列入基本医疗保险支付范围，先应由个人支付部分的医疗费用。

3.自负：指职工用于支付基本医疗保险统筹基金起付标准以下、门诊帐户 支付不足（目前不含企业职工）的医疗费用；基本医疗保险统筹基金以及重大疾病医疗（即医疗救助）补助时，由个人按比例支付部分的医疗费用。

■住院时应注意哪些事项？

1.不得将本人社会保障卡转借他人就诊； 2.不得持他人社会保障卡冒名就诊；

3.不得私自伪造涂改处方、费用单据而多报冒领；

4.定点医疗机构根据病情通知出院，无正当理由拒绝出院的，自通知之日起一切费用由参保人员个人承担。

■哪些情况不属于基本医疗保险支付范围？

1.未经社保部门批准到非定点医疗单位就诊和转到外地就医的医疗费用（紧急抢救除外），由其自理；

2.因工（公）负伤，职业病，女职工生育医疗费用，仍由原渠道解决；

3.因公出国或赴港，澳，台地区期间的医疗费用，由派出单位负责； 4.因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理； 5.因违法犯罪，酗酒，斗殴，自杀，自残等发生的医疗费用，由其自理；

6.按照有关规定应当自费的医疗费用。

第三篇：申请医保的资料

申请医保的资料

1． 申请人的身份证复印件一张。

2． 户口本首页及本人页复印件各一张。3． 监护人身份证复印件一张。

4． 监护人户口本本人页复印件一张。

5． 未成年人户口本本人页复印件一张，缩印件一张（缩印到身份证大小）。6.一寸彩色照片3张。申请医保的资料

1.申请人的身份证复印件一张。

2.户口本首页及本人页复印件各一张。3.监护人身份证复印件一张。

4.监护人户口本本人页复印件一张。

5.未成年人户口本本人页复印件一张，缩印件一张（缩印到身份证大小）。6.一寸彩色照片3张。

第四篇：城镇居民医保宣传资料

城镇居民医保宣传资料

一、参保范围

具有岳池县行政区域内城镇常住户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校学生以及特殊学校学生，下同）、学龄前儿童（含婴幼儿）、18周岁以下未在校且未就业的城镇居民和其他非从业城镇居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。

二、缴费标准

（一）年满18周岁以上非从业城镇居民，2009个人缴费85元，2010个人缴费170元。其中属于低保对象、重度残疾人和家庭人均收入低于我县最低生活保障标准3倍年龄在60周岁以上的老年人，2009个人缴费45元，2010个人缴费90元。

（二）中小学阶段的学生，2009学，每个学生个人缴费10元。属于低保对象、重度残疾人的，个人不缴费。

（三）学龄前儿童以及18周岁以下未在校且未就业的城镇居民，2009个人缴费5元，2010个人缴费10元。属于低保对象、重度残疾的，个人不缴费。

（四）无劳动能力、无经济收入、无法定抚养（赡养）的“三无人员”，2009、2010个人不缴费，属于个人缴纳的部分，由城市医疗救助资金给与全额补助。

三、参保办法

（一）在校学生（福利院人员）的参保缴费。凡符合参保条件的在校学生（户口转入福利院的人员），由就读学校（福利院）统一组织参保登记和代收代缴医疗保险费。参保时，需提交身份证（或户口簿）原件及复印件3份和1寸近期免冠彩色照片3张。需低保、重症残疾等等特殊参保对象的，还需相关材料原件和复印件3份。

（二）其他非从业城镇居民的参保缴费。18周岁以下未在校且未就业的城镇居民和年满18周岁以上的非从业城镇居民以家庭未单位，到户籍所在地乡镇（街道）、社区（居委会）办理参保登记和缴费手续。参保时，需提交户口簿、身份证原价及复印件3份(16周岁以下人员仅需提供户口簿原件和复印件)和1寸近期免冠彩色照片3张。属低保对象、重症残疾人和家庭人均收入低于我县最低生活保障标准3倍年龄在60周岁以上的老年人等特殊参保对象，参保时还需提供证明自己特殊身份的证明材料原价和复印件3份。对家庭成员中已参加城镇职工基本医疗保险的人员，要提供相关证件的原件和复印件1份。

（三）缴费时间。在校学生缴费时间为每学年的9月1日至30日，一次性缴纳当年9月1日至次年8月31日医保费；其他非从业城镇居民缴费时间为每年的9月1日至11月20日，一次性缴纳下一的医疗保险费（2009，参保缴费时间为2009年6月1日至11月20日）。

四、保险待遇

城镇居民基本医疗保险只建统筹基金，不建个人账户。参保城镇居民因病住院和特殊大病门诊所发生的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金中按以下规定予以支付：

（一）报销范围。参保城镇居民所发生因病住院医疗费用的报销范围与城镇职工基本医疗保险报销范围一致，比新农合的报销范围大多了。

（二）起付标准。城镇居民基本医疗保险住院医疗起付标准为：一级及以下医疗机构150元，二级医疗机构350元，三级医疗机构550元。一个保险统筹内，在当地二级及以上医疗机构第二次及其以上住院（特殊门诊除外）的起付标准各档下降100元。特殊大病门诊费用起付标准为350元（统筹内只扣一次起付标准）。

（三）报销比例。统筹基金支付范围内的住院比例分别为：一级及以下医疗机构70%，二级医疗机构60%，三级医疗机构55%。中小学在校学生和儿童报销比例上浮10%。特殊大病门诊治疗费用按住院报销，报销比例为60%

（四）最高支付限额。2009为30000元（含特殊大病门诊最高支付限额5000元）。

（五）待遇期限。一般非从业城镇居民医疗保险待遇有效期为每年的1月1日至12月31日；在校学生医疗待遇有效期为每学年9月1日至次年8月31日。

对在岳池县境外异地定点医院住院的城镇居民，同级医疗机构起付标准上浮300元，住院报销比例同时下浮5%。

五、与新农合比较

城镇居民参保后：一是享受的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准与城镇职工一样，远远大于新农合的报销范围。

二是参保后，参保对象报销的比例是逐年提高百分点。

三是支付限额远远高于新型农合标准，比如城镇居民医保2009年半年的最高支付限额为3万元，而新农合全年的最高支付限额才3万元。

顾县镇劳动保障站

二00九年八月二日

第五篇：诊所医保,申请资料

申请医疗保险定点零售药店材料

顺 序

一、申请资料(黑色字体为必备材料）

1、定点零售药店申请书（填写完整、药监局与物价局盖章确认）

2、营业执照正副本复印件(营业时间需超过一年）

3、药品经营许可证正副本复印件

4、组织机构代码证正副本复印件

5、GSP证书复印件

6、重庆药品交易所入市协议复印件

7、配送药店配送证明（仓储资料）

8、药店工作人员花名册

9、药师执业资格证、职业资格证（上岗证）、毕业证、继续教育证（不含执业药师）、健康证复印件。

10、营业员职业资格证（上岗证）、毕业证、继续教育证、健康证复印件。

11、药师、营业员劳动合同复印件

12、药师和营业员参加社会保险（含医疗、养老。如药店性质为企业或微型企业的须5险）参保且处于待遇享受期证明。

13、药店房屋租赁合同或房屋产权证复印件（含房屋图纸）

14、定点零售药店管理制度

15、定点零售药店会议、学习纪要、药店药品明细清单

申请医疗保险定点医疗机构材料项目

顺 序

一、申请资料

1、定点医疗机构申请书（填写完整、卫生局与物价局盖章确认）

2、大型医疗设备清单

3、医疗机构执业许可证正、副本复印件

4、组织机构代码证正副本复印件

5、重庆药品交易所入市协议复印件

6、医疗机构可承担能力介绍（含总体情况、开展的主要服务项目、主要辅助检查项目等）

7、医疗机构工作人员花名册

8、医技人员花名册（含姓名、执业资格、年龄、专业等信息）

9、医疗机构医师、药师、护士执业资格证、职业资格证（上岗证）、毕业证、继续教育证、健康证复印件。（医师、护士需注册在该医疗机构）

10、医疗机构所有人员参加社会保险（含5险证明。如医疗机构性质为公立只须医疗保险）参保且处于待遇享受期证明。

11、医疗机构房屋租赁合同或房屋产权证复印件（含房屋图纸，公立医疗机构不需提供）

12、医疗机构管理制度、岗位制度、财务制度等制度。

13、医疗机构会议、学习纪要