新增制度

第一篇：新增制度

新增制度 护理工作会议制度（修订）

一、护理部例会制度

由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员，每周一次。主要内容:汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作的要求。护理部主任提出工作重点和任务要求。

二、科护士长例会制度

科护士长例会每月一次，由科护士长主持，所管辖片区护士长参加。对本月护理质控检查情况进行反馈、分析、并提出整改措施，促进护理质量的持续改进。科护士长提出下步的工作要求。

三、护士长例会制度

全院护士长例会:由护理部主任主持，分管护理副院长出席，各科临床科室护士长参加，每月一次。主要内容:传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。

四、护士大会

全院护士大会:由护理部主任主持，每年1—2次，院长或分管院长出席，全院护士参加。主要内容:总结半年或年度工作，部署工作计划、任务及目标，表彰先进集体和个人等。

五、科室护理例会

由科室护士长主持，科室全体护士参加。主要内容:传达护理部或大科的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。临床护士工作制度（修订）

一、按照护理程序开展护理工作

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

二、护士实施的护理工作包括:

1、密切观察患者的生命体征和病情变化。

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。

4、提供护理相关的健康指导。

三、开展责任制整体护理

根据整体护理责任制的要求，落实护士管床责任制、小组责任制和护士床边工作制，具体要求是:

1、每一个注册护士都是责任护士。

2、所有的责任护士都分管一定数量的床位或患者。

3、责任护士应该有独立完成工作的能力。管床责任护士当班期间，对同一患者所有治疗、护理、记录等由其一人独立完成或在上级责任护士指导下完成。护士长可根据每个护士的能力进行调配人力，责任护士既要对自己的执业行为责任、也要对分管的患者在住院期间与护理工作有关的全部事务负责。

4、每个责任护士每班(日班)分管病人数不超过8人。

5、护士长每天进行护士人力调配要考虑到最优化组合效应，能力互补，经验互补，关系融洽，配合默契。

6、每位责任护士保证本班所管患者“医嘱”及全部护理需求能得到及时完成。

7、适时、真实、准确、动态地完成护理记录。

8、要做到全面、完整、连续的交班。

四、护士站前移，护士床边工作

护士站前移，实行护士在病房及患者身边工作的临床护士工作模式。

五、科室实行临床护理工作三级质控管理，对护理工作过程进行 动态的质控。临床护理工作三级质控组织是由低层级责任护士、高层级责任护士和护士长主持的质控网络，通过三级质控实现质理层层把关，确保护理安全。

3护士层级培训制度（修订）

一、根据不同护理人员的岗位、工作年限、学历、职称、个人能力和临床经验等因素，对护理人员的层级分为N0、N1、N2、N3、N4五个层次，确定不同层级范围及不同层级的分级标准。

二、护理部、各科室根据不同层级对护理人员的能力要求制定培训计划，并组织实施。

三、明确不同层级护理人员的能力要求重点和晋级条件，护理部拟定各层级的考评标准，并依照各层级的考核条件和标准对护理人员进行考评，考评合格后方能由低层级晋升至更高层级，护理部、科室建立护理人员的层级档案。

四、鼓励护理人员采用多形式、多渠道的学习，不断提升自身能力。探视、陪伴制度（修订）

一、患者应按医院规定的时间探视，非探视时间不得进入病区。传染病人一般不得探视和陪护。

二、探视危重病人，可持病危通知单随时探视。如病情不宜探视，医护人员应做好解释工作。

三、陪护由医师决定，当班护士配合做好解释工作。陪护人员外出时，应取得值班护士同意，方可离开。

四、查房、诊疗时间，陪护人员应主动离开病房，如需了解病情，待查房或诊疗结束后再向医护人员了解。

五、探视和陪护人员必须遵守医院的各项规章制度，听从医护人员的指导，不得颤自翻阅病历和其他医疗护理记录，不在病人面前谈论有碍病人健康和治疗的事宜，不可请外院医师诊治或自行用药，不得颤自将病人带出医院，不得坐、卧病床。

六、探视或陪护人员要保持病区整洁、安静，要爱护公物，节约用水电，如损害公物，须按规定赔偿。

七、病人请按时休息，在查房、治疗时间请留在病房。

八、儿童不宜进入病房。病人饮食管理制度（修订）

一、病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开医嘱或更改医嘱后，护士应及时挂好饮食标志，特殊饮食通知营养室。

二、开饭前停止一般治疗，保持病室清洁、整齐、空气新鲜，以增进病人食欲。

三、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，并严格执行查对制度。

四、注意冬季的饭食保暖，责任护士和配膳人员一同将饭菜及时送到病人床旁，协助卧床病人进食。

五、传染病人餐具最好各自固定。治疗饮食病人亲属送来的食物责任护士要经常检查合格后方可食用。

六、责任护士观察病人饮食情况，鼓励病人进食，以增加营养。随时征求病人意见，及时和营养室取得联系，改进工作。

七、向病人说明治疗饮食的目的，对禁忌或限制的食品要劝阻食用。

八、凡禁食病人，应在饮食牌和床头或床尾设有醒目标志并告诉病人禁食的原因和时间。工休座谈会制度

一、工休座谈会是医护人员与住院病人和家属面对面谈话、交流的重要活动。

二、工休座谈会应由各病区科主任或护士长主持，每月召开一次，病区可走动的病人或家属叁加。

三、工休座谈会主要内容：听取病人和家属对医护人员工作作风、服务态度、服务质量、医院管理、环境卫生、饮食供应等方面的意见和建议；学习医院有关规定、制度、陪护探视制度、病房卫生要求及保健知识等。

四、各病区要设专用记录本，每次工休座谈会的时间、地点、叁加人员、具体内容，特别是病人和家属反映的问题，必须由专人做好记录，负责落实。

五、对于病人和家属的合理意见和建议，所在病区要虚心接受，如有困难不能自行解决的，要及时反馈给有关部门，采取有效措施，加以解决。

六、工休座谈会制度纳入每月护理质控检查内容，由护理部组织人员定期检查，纳入科室的绩效考核。

第二篇：护理制度新增内容

分级护理制度

护理工作要求

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

1.密切观察患者的生命体征和病情变化；

2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； 3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4.提供护理相关的健康指导。日常生活能力（ADL）的评定级别：

1.一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。

2.二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

3.三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服协助生活护理和功能锻炼。

4.四级：完全依赖，完成需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。

护理查对制度

原则：

1.患者身份确认必须至少使用二种身份标识：床号和姓名，并让患者陈述自己的姓名和/或核对腕带。床号不能单独作为患者身份确认方法。

2.有条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗时需扫描条码确认。3.有疑问时应及时澄清。服药、注射、输液查对

1.服药、注射、输液须严格执行三查七对。

三查指备药前查、备药中查、备药后查；

七对指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2.备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3.备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。

4.配置后检查药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀，并必须经第二人核对后方可执行。

5.凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。

6.发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。输血查对

护士在血库取血查对

（1）须检查血袋上的采血日期、有效期，血/血制品有无凝血块/溶血、变色、气泡、血袋有无破损及封口是否严密。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，长时间在病房存放需放入冷链箱。

（2）血袋上受血者和供血者的信息是否与交叉配血单上的信息相符。（3）有以上任何情况之一，护士可拒绝取血。输血前病人查对

须有两名医护人员核对病历与交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量、核对血袋号、供血者编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

（1）交叉配血单上受血者的姓名、病历号是否与住院首页相符。

（2）交叉配血单上受血者的姓名、病历号、血型是否与血袋上的标签相符。

（3）交叉配血单上供血者的卡号、血型、血量、血袋号是否与血袋上的标签相符。（4）交叉配血单上受血者的血型是否与血常规报告单上的血型相符。（5）交叉配血单上受血者和供血者的血型是否相符。

（6）交叉配血结果。

（7）有以上任何疑问之一，不得执行输血。

检验/病理标本

1.根据医嘱书写或打印检验/病理标签，并将标签贴在指定试管/容器上。2.抽血前核对患者身份，抽血/病理标本放入容器前确认患者身份。3.检验科/病理科接收急诊标本时，需有签收记录。

（五）饮食治疗

1.护士核对饮食的种类是否符合饮食医嘱。2.特殊治疗饮食、检查饮食，应核对清楚。

（六）手术查对：

1.进行手术前准备及手术室接病人手术时，查对病人姓名、床号、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法及麻醉用物。查病人有无佩戴首饰、假牙、备皮情况。查血型、出凝血时间、术前用药、药物过敏试验结果、X光片、查术前五项（HBSAg、HCV、HIV、梅毒、不规则抗体）、禁食情况、女病人查月经情况等。

2.查无菌手术器械、敷料包名称、有效期及化学指示带有无变色，包布有无破损，潮湿。3.查无菌包内的指示卡有无变色，以及手术器械物品是否齐全，性能是否良好。4.凡体腔或深部组织手术，器械护士与巡回护士要在术前，关伤口前，缝皮肤前二人核对纱垫、纱布、缝针、器械等的数量，是否与术前相符。并有记录及核对者签名。5.病理标本应专人清点、登记、签收，认真做到四查四对。四查：查标本固定液、标本、瓶盖、标签 四对：对姓名、床号、住院号、标本名称

（七）供应室查对：

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度及功能。2.发器械包时，查对名称、消毒灭菌日期、无菌指示带及数量。3.收回物品时，查对名称、数量、质量、有无破损、清洁处理情况。

4.灭菌时查温度、压力、时间、灭据效果指示剂，干湿度，符合要求方可发放。

（八）诊断性检查、治疗

1.转运前由护士评估患者使用何种转运工具，根据医嘱准备好转运期间的连贯治疗（吸氧、药物等）。2.护士到床边核对患者身份和检查/治疗项目，把患者交给工人或根据医嘱由相关医护人员一起护送患者。

3.检查/治疗前，核对患者身份和检查/治疗项目，检查或操作者主动与患者交流，确保正确的检查/治疗给予正确的患者。

口头医嘱执行制度

一.口头医嘱范围标准：

1.医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而病人急需处理时。2.危重病人抢救，来不及书写医嘱时。二.口头医嘱执行要求：

1.一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱，护士应向医生复述一遍，经医生确认无误后，方可执行。并需及时督促医生补写医嘱。2.执行医嘱时，严格“三查七对”，两位护士（如一位护士时，可与医生一起）核对并检查、确认药物，确认无误后执行医嘱。

3.用过的安瓿，必须经另一人核对后方可弃去。4.各种用药应详细、及时、准确记录并签名。

5.抢救病人必须于抢救结束6小时内据实补记医嘱并签字。

腕带使用管理制度

我院对特殊患者施行唯一标识管理。建立使用“腕带”作为身份识别制度，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辩识患者的一种手段。

1.特殊患者范围为：新生儿、ICU患者、手术、输血、急诊抢救、神志不清、失语、沟通障碍、小儿等无法说出自己姓名的患者必须使用腕带，提高对患者身份识别的准确性。

2.3.4.5.医生和护士在给患者进行各项操作前必须核对并确认患者身份。

患者入院由病区护士佩戴手腕标识带，记录患者的姓名、住院号、床号。

入院后必需经二人核对准确无误后由护士将腕带佩戴于患者手腕上，佩戴松紧以垫二指为宜。佩戴前评估局部皮肤，观察手部血运。有药物过敏史者选用红色腕带，（如住院期间新发现药物过敏则应及时更换为红色腕带），一般病人使用黄色腕带，新生儿使用蓝色腕带。根据病人生活习惯，选择佩戴肢体，一般建议佩戴右手，为方便术中动脉插管，若右侧手术戴左手，病人出院时去除腕带。

6.使用PDA的科室，给药或操作前必须使用PDA刷条形码确认患者身份后，才能执行各种PDA上的医嘱信息。如信息有误则条形码刷试失败，提示为错误的患者，医护人员不得继续进行操作。7.如无PDA，任何操作前均需核对腕带相关信息。

鼓励患者参与护理安全制度

1.建立环境安全与温馨提示标识，护理人员主动向病人介绍环境，鼓励患者参与环境安全管理。

2.护士向病人和家属做好健康教育与指导，包括入院、疾病、用药、饮食、检查、手术、康复训练、出院等。

3.主动向患者说明提供真实病情和有关信息的重要性。4.鼓励患者主动获取安全用药知识。

5.为患者及家属提供参与护理安全活动的知识、如防范跌倒、压疮、导管滑脱等措施与注意事项。6.护理部定期发放调查表，向病人了解对护理工作的满意度，对存在问题及时分析，并加以整改。7.护士长每月召开一次工休座谈会，征求病人及家属意见、建议。

高危药物管理制度

一.定义：

高危药物是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。二.管理措施：

1.高浓度电解质制剂应单独放置，不得与其他药物混合存放。2.高危药物存放处应标识醒目，设置警示标示提醒医务人员注意。3.高危药物使用前要进行充分安全性认证，有确切适应症时方可使用。4.高危药物配置、用药要求双人核对，确保发放准确无误。5.加强高危药物的有效期管理，保持先进先出，保持安全有效。6.加强高危药物的不良反应监测，及时上报、汇总、反馈。

7.新引进高危药物需经过充分认证，及时学习药品信息，促进临床合理应用。

重点药物使用观察记录制度和应用程序

1.2.3.4.各科室根据专科用药的品种和特点，选定专科的重点药品。

及时收集专科重点药物的相关资料，汇总成册，便于科内护士了解与学习。护士长应根据科室特点，定期组织重点药物的培训、学习。

患者使用重点药物后，护士应加强巡视，至少1小时巡视一次，严密观察药物的副反应，并在重点药物巡视卡上记录。

5.患者一旦发生不良反应，应及时汇报医生，并做好相应的处理以及抢救准备。6.应用重点药物的程序：严格核对医嘱的准确性→评估患者→核查配伍禁忌→用药指导→给患者用药→严密观察用药反应→如有不良反应及时汇报→根据医嘱采取措施。

7.常见重点药物种类：升压药、硝酸酯类、甘露醇、胰岛素、化疗药物等。

具体观察要点如下：

一.使用化疗药物时的观察要点

1.告知病人化疗时、化疗后三日多饮水，使尿量维持在2000-3000ml/日，以减轻药物对肾脏、膀胱的毒性作用。

2.调节合理的输液滴速，并告知病人不要随意调节。

3.妥善固定输液针头和装置，并告知病人预防滑脱的注意事项。

4.及时巡视，观察输液部位有无疼痛、渗出、红肿，观察有无恶心、呕吐等不良反应，发生异常及时汇报

处理并记录。

二.静脉用扩血管药物的观察要点（硝酸酯类）

1.密切观察血压，用药后半小时内巡视病房，检查输液滴速，观察用药不良反应。2.主要副作用：体位性低血压、头痛、面色潮红。发现异常及时汇报处理并记录。三.使用升压药的观察要点

1.密切观察血压，用药后半小时内巡视病房，检查输液滴速，观察用药不良反应。

2.主要副作用：恶心、呕吐、胸痛、心悸、呼吸困难、头痛等。发现异常及时汇报处理并记录。四.使用甘露醇注射液的观察要点

1.使用前检查液体有无结晶、浑浊，正确选择注射部位。

2.输注时注意药物的剂量、速度，有无渗出、静脉炎表现等，发现异常及时汇报、处理并记录。3.观察病人尿量变化。

五.使用注射用胰岛素的观察要点

1.选择合适的注射部位，剂量要准确。

注射后询问进食情况，嘱按时进餐。含速效成份的胰岛素注射后5分钟内要求进餐，含短效成份的 2.胰岛素注射后30分钟内要求进餐。3.注射胰岛素后观察：（1）有无过敏反应；（2）监测血糖变化；（3）询问进食情况；（4）观察低血糖反应；

（5）观察注射部位皮肤情况：如硬结、皮下脂肪肥厚/萎缩；（6）发现异常及时汇报处理并记录。

危重病人安全转运制度

转运下列病人时要按危重病人的转运方法进行转运： 1.生命体征不平稳； 2.意识改变； 3.抽搐；

4.气管内插管；

5.使用镇静药后有意识抑制等改变； 6.带有有创压力监测管；

7.静脉使用调节血压、心律及呼吸方面的药物；

二.转运前准备：

1.评估是否可以转运：在下列情况发生时，禁止转运。确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。（1）心跳、呼吸停止；

（2）有紧急气管插管指征，但未插管；

（3）血液动力学极其不稳定，但未使用药物。

2.评估是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。3.转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。4.物品准备：（1）氧气枕。

（2）开通留置的静脉通路；对于大出血病人，应保持两路以上的静脉通路。（3）心律、血压监测仪器。（4）脉搏氧饱和度监测。

（5）使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药。（6）型号合适的简易人工呼吸器。

（7）清空各引流管，妥善固定各种管道。

5.转运方根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通知电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。

三.转运过程：

1.如病人有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有医生一起转运。

2.负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。

3.转运过程及病人做检查时，医务人员应留在病人身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。

4.转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。5.转运后应向接诊人员详细交接班。

护理文书）病人由急诊直接入手术室，术毕才安排床位，则“入院时间”及“手术”需在体温单上补记，入院时间为手术开始时间，“手术”二字在入院时间下面同一列记录。术毕返病房后首次测得体温为第一个体温，点在相应的时间格内。

重要的告知如：需要有陪护的患者，护理并发症（坠床、跌倒、压疮、烫伤等）的预防,实施侵入性操作等,必要时在告知书上需患者或家属签字。17）输血记录

护理记录中需记录血型、血量（除红细胞悬液、冷沉淀、血小板用“U”表示，余血制品用“ml”表示），每袋血制品需记录输入起止时间，输血前用药需与医嘱实际执行时间相符合，用药记录应说明药名、剂量、用法。输血前后监测生命体征，输血结束后记录有无输血反应。输血前护士应认真检查“HIV、TPHA、乙肝、丙肝、不规则抗体”项目，注意采样时间应在输血之前。

转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况: 生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征 , 患者

主诉不适症状； 患者正在进行治疗的护理措施 : 心电监护、血氧监护、吸氧、输液输血、微泵用药等；将转入的科室名称等。

告知书患者如不会写字，可用右手食指按印、右手食指有障碍，可用左手食指代替，但需注明（左手食指）。

坠床/跌倒防范管理制度

一.评估方法：按坠床/跌倒危险因素评估表评估。二.评估环节： 1.入院时 2.转院时 3.病情发生变化时 4.特殊用药、治疗时

三、评估频次：

1.病情稳定者入院或转入时评估一次即可。

2.首次评估病人坠床/跌倒风险总分≥4分，需每周评估一次，待病情稳定，总分＜4分，不再评估。四.高危人群管理：

1.坠床/跌倒总分≥4分，床头予“高危坠床/跌倒”标识。2.护理记录上需有记录，提示病人有坠床/跌倒危险性。

3.留陪人，并宣教有关注意事项。告知改变体位时动作宜缓慢。生活所需用物须放在易拿取处，需协助大小便。

4.病床的高度要适中，床、椅子应固定。

5.加护床栏，下列病人常规使用床栏，以防坠床，必要时约束：

（1）任何原因造成视觉障碍的病人。（2）意识障碍的病人。

（3）诊断“药物过量或药物中毒”的病人。（4）镇静或麻醉恢复阶段的病人。（5）躯体/肢体移动障碍的病人。（6）儿科病人。

（7）活动不便的老年病人。（8）使用气垫床的病人。6.病室光线充足，地面保持干燥。

7.病房与过道设置安全保障措施，如床档、手扶栏、地面防滑警示标识。8.病房有预防滑倒的安全告知内容或警示标识，保持洗手间地面干燥。9.使用气垫床病人，床面距扶栏顶部需至少保持20cm以上，必要时取掉床垫。五.坠床/跌倒事件上报：

发生坠床/跌倒后需24小时内向护理部上报，填写护理不良事件填报表，说明事件经过、原因分析、整改措施。

第三篇：新增医疗核心制度

新增医疗核心制度

一、医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1 医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点

部门和重要岗位的管理。

4．健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6．质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7．建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8．加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《中医诊疗技术操作常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9．逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10．建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

二、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证

医疗安全，提高医疗服务质量。按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

2.医院内部建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。

3.发生医疗事故或事件时，当事人应立即按程序报告上级医师或科主任，由科主任报告医务科并报告主管院长，由医院上报卫生主管部门。报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告，4.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。

6.对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

7.医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。

8.7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：

（1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；

（2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；

（3）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

三、临床用血管理制度

1.根据《中华人民共和国献血法》第十六条规定，制定本办法。本办法所称临床用血包括使用全血和成份血。医疗机构不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。

2.县级以上人民政府卫生行政部门负责对所辖医疗机构临床用血的监督管理。

3.医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。

4.医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。

5.二级以上医疗机构设立输血科（血库），在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

6.医疗机构要指定医务人员负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：

（一）血站的名称及其许可证号；

（二）献血者的姓名（或条形码）、血型；

（三）血液品种；

（四）采血日期及时期；

（五）有效期及时间；

（六）血袋编号（或条形码）；

（七）储存条件。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。

7.医疗机构对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。禁止接受不合格

血液入库。

8.医疗机构的储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2-6℃，血小板应当控制在20-24℃(6小时内输注)，储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。

9.医疗机构的医务人员应当严格执行《临床输血技术规范》。《临床输血技术规范》由卫生部门另行制定。

10.凡患者血红蛋白低于100g/L 和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科（血库）。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊。

11.临床科室要设立患者输血登记本，对每一次输血的血型、交叉结果、供血者情况要详细记录。

四、特诊特治告知制度

1.确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。

2.患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。

3.必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医

疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医政科审批后方可施行。

4.对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医政科外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。

5.特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医政科，必要时上报主管院长批准。

6.医保病人的贵重检查、特殊治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。

7.因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医政科审批。

8.手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。

9.对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定另行处罚。

第四篇：新增医疗服务项目申报制度

新增医疗服务项目申报制度

为积极推进城镇医药卫生体制改革，鼓励医疗技术进步，规范新增医疗服务项目和价格管理，维护医疗单位和消费者的合法权益，根据国家发展改革委、卫生部、国家中医药管理局印发的《全国医疗服务价格项目规范（试行）》等有关规定，制定本制度。

1、新增医疗服务项目应体现技术先进性、经济合理性、符合社会需求并有利于基本医疗服务开展的要求。

2、医疗机构申报新增医疗服务项目，应提出正式书面报告，并提供以下材料：

（一）《新增医疗服务项目成本测算表》；

（二）诊疗规范，内容包括：服务项目的规范名称（包括项目简称或英文缩写）、项目类别、工作原理、适用范围及临床意义、可能产生的副作用及操作规范和质量标准；

（三）省级及以上专业学会的书面推荐证明；

（四）公开发表的临床应用资料；

（五）国内或国际价格资料；以及其他需要说明的事项。

3、对新增医疗服务项目和价格，实行技术认定和价格审批制度。

4、对属于新增项目的，由价格主管部门会同级卫生行政主管部门对成本资料进行初审，并对价格水平提出建议，向省物价局和省卫生厅提交正式申请报告及医疗机构有关申报资料。

5、医疗机构开展新增医疗服务项目必须遵守医疗服务价格管理的有关规定，明码标价，规范服务，并接受价格监督检查。

6、本制度自发布之日起施行。

第五篇：临床用血审核制度(新增)

临床用血审核制度

1、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

2、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

3、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。

4、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。

5、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

6、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

7、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。

8、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

9、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

10、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

11、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。