赤峰市城镇医疗保险定点

第一篇：赤峰市城镇医疗保险定点

赤峰市城镇医疗保险定点

零售药店服务协议

甲方：

乙方：

为保证定点零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，根据《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》和《赤峰市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》的有关规定，经甲乙双方协商，甲方确定乙方为城镇医疗保险定点零售药店，签订协议如下：

第一条 甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《赤峰市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》及相关法律、法规，严格执行药品价格政策。

第二条 乙方根据本协议规定，为参保人员提供城镇医疗保险用药服务，并建立规范的内部管理制度，做到药品质量合格、安全有效。乙方应配备专（兼）职管理人员，并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，与甲方共同做好各项管理工作。

第三条 甲方应及时向乙方通报城镇医疗保险政策的调整情况及信息变化情况。

第四条 乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辨认购药；设立参保人员意见箱，公布投诉电话，接受群众的监督。第五条 乙方从业人员需经市级以上药品监督管理部门和劳动保障部门培训合格，持证上岗。

第六条 乙方保证及时供应基本医疗保险用药，西药备药率达到70%以上，中药达到50%以上（针剂类药品除外）。

第七条 乙方应具备每天24小时提供服务的能力。营业时间内至少要有一名药师以上职称的专业技术人员在岗。

第八条 乙方必须做到药品进药渠道规范，保证药品安全有效。

第九条 根据《劳动保障监察条例》对违返医疗保险规定，乙方有下列情况之一的甲方予以处罚：

（一）、年度质量信用等级被药监部门评估为C级以下的（含C级），终止协议并提请人力资源和社会保障行政部门取消定点零售药店资格。

（二）、参保人员在定点零售药店购药发生药事纠纷时，经有关部门鉴定属于药事责任事故的，一切后果由乙方承担，乙方多次发生药事责任事故的，解除服务协议，造成严重后果的由人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格。

（三）、乙方刷卡出售生活用品、食品、日用品、化妆品等非药品及出售假药、劣药、兑换现金等违规行为，一经发现甲方将终止协议并报人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格。

（四）、乙方销售药品价格超过物价部门限定的价格及刷卡购药价格与现金购药价格不符的，停止医保刷卡1个月，2次违规的终止协议，并报人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格。

（五）、发现乙方营业时间内无药师在岗，给予通报批评；3次不在岗的停止医保刷卡1个月。

（六）、乙方在经营过程中，发现以药易药、以药易物的，停止医保刷卡3个月。停止刷卡整改无效的，提请人力资源和社会保障行政部门取消定点资格，并在一年内不得再次申请医保定点。

第十条 乙方要在每月20日前将上月费用清单审查无误后上报甲方，甲方审核无误后，及时予以结算。

第十一条 甲方为了审查费用结算情况，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询或调用帐单、收据及有关文件资料时，乙方应详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。

第十二条 在协议期内，乙方名称、地址变更应向甲方提出申请，经甲方批准后，方可继续办理刷卡业务。如乙方被吊销《药品经营许可证》和《营业执照》，自吊销之日起终止协议。

第十三条

根据《赤峰市城镇职工医疗保险定点零售药店管理办法》和《赤峰市本级城镇职工基本医疗保险定点零售药店考核办法》，甲方对乙方在平时稽核的基础上，每年综合考核一次。考核结果以分值体现，满分为100分。考核结果为90分以上的定点零售药店，评为优秀医保服务单位；考核结果为70至89分的定点零售药店，评为合格医保服务单位，考核结果为60分至69分的定点零售药店，评为基本合格医保服务单位，限期整改，并由乙方支付违约金5000至10000元（在结算中扣除）；考核结果为60分以下的定点零售药店，评为不合格医保服务单位，甲方将与其终止服务协议，并由乙方支付违约金10000元（在结算中扣除）。

第十四条 双方无论以何种理由终止协议，必须提前一个月通知对方。

第十五条 如乙方违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。

第十六条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以协商解决。

第十七条 本协议有效期1年，自

****年**月**日起至

****年**月**日止。

第十八条 协议期满，经双方协商，可以在协议期满前1个月内续签。

第十九条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方:

乙方：

（签 章）

（签

章）

法人代表：（签名）

法人代表：（签名）

****年**月**日

****年**月**日

二O一

****年**月**日

第二篇：南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法[定稿]

南宁市人民政府办公厅

关于印发《南宁市城镇基本医疗保险费用结算 办法》等八个基本医疗保险配套文件的通知

南府办〔2012〕173号

各县、区人民政府，市政府各部门，各管委会，市级各双管单位，市直各事业、企业单位：

经市人民政府同意，现将《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》、《南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊 疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《南宁市城镇职工医疗互助管理办法》、《南宁市离休干部医疗费用统筹管理办法》、《南宁市机关事业单位职工公伤医疗费用支付暂行办法》和《南宁市机关事业单位女职工生育费用支付暂行办法》等8个基本医疗保险配套文件印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

南宁市人民政府办公厅

二〇一二年六月五日

南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区社会保险行政部门的有关规定，以及《南宁市城镇居 民基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕44号）和《南宁市城镇职工基本医疗保险办法》

—1—（南府发〔2012〕45号）精神，为加强和规范南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区社会保险行政部门确定定点资格，并与社会保险经办机构和 人力资源社会保障信息化综合管理机构签订定点医疗机构服务协议和网络安全管理协议，为基本医疗保险参保人 员提供医疗保险就医服务的医疗机构。

第三条 以下经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可以申请定点医疗机构资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、民族医门诊部；

（四）驻邕及市属各高等院校、中专技校卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）社区卫生服务机构；

（七）军队（武警部队）主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构。

第四条 申请定点医疗机构资格应具备以下条件：

（一）符合统筹地区医疗机构设置规划。

（二）取得《医疗机构执业许可证》并通过医疗机构等级评审资格或符合医疗机构等级评审标准。

（三）遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区、南宁市有关的政策、法律、法规，建立健全完善的 医疗服务管理的规章制度。

（四）建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度；具备与人力资源社会保障信息化综合管理机构信息系 统联网运行的条件和能力。

—2—

（五）提出申请定点的医疗机构需在统筹地区所在地开展正常医疗服务2年以上（中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道 卫生院和社区卫生服务中心（站）不受时间限制），且在2年内无劳动用工、社会保障、卫生、物价、食品药品监 督和工商管理方面的不良记录；并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格。

（六）医疗机构的医疗服务场所使用面积、科室设置、人员配置及技术水平、药品备药数量及质量、仪器设备及 服务设施等条件符合卫生行政部门规定的同类医疗机构基本标准设置的要求，能确保参保人员的基本医疗需求。

（七）医疗机构应按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业。

（八）开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构，医疗服务场所使用面积2000平方米以上；开展综合门诊医疗服 务的医疗机构，医疗服务场所使用面积300平方米以上，在职执业医师5名以上；民族医门诊部、卫生所、医务室、社区卫生服务中心（站）医疗服务场所使用面积符合卫生部门的规定要求。

从提交申请材料之日起，医疗服务场所使用权限或租赁合同的剩余有效期限3年以上。

（九）医疗机构的医务人员必须具有符合规定的执业资格证或上岗资格；计算机技术人员应经过相应的职业培训 机构培训合格，持证上岗。

（十）医疗机构依法与本单位建立劳动关系的职工签订劳动合同，参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

（十一）民营医疗机构须取得工商行政管理部门颁发的《营业执照》。

（十二）医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗卫生政策、法规，熟悉基本医疗保险的有关政策规定。

（十三）社会保险行政部门规定的其他条件。

—3—

第五条 符合本办法第四条规定的条件，愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构，可在每年6月或12月的1-10日向市、县社会保险行政部门提出申请，并提供以下材 料：

（一）南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请；

（二）南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表；

（三）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》（私营和个体医疗机构提供）、《组织机构代码证》、《法定代 表人证》、《收费许可证》、《税务登记证》和法定代表人或负责人身份证复印件；

（四）军队（武警部队）的医疗机构，提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部 队事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单 位有偿收费许可证》、法定代表人或负责人身份证复印件；

（五）医疗机构医疗仪器、设备目录，诊疗项目目录及收费价格，药品品种目录及价格；

（六）上医疗机构运营情况，主要包括：可承担医疗保险服务的能力、医疗业务收入、门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用等；

（七）获得医疗机构等级评审资格或符合医疗机构等级评审标准的证明材料；

（八）食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；

（九）医疗机构主要的医疗管理制度和有关内部管理制度，执行城镇基本医疗保险管理制度相关的管理和工作制度；

（十）医疗机构人员花名册和按时足额缴纳社会保险费的证明材料；

（十一）医疗机构依法与建立劳动关系的员工签订的劳动合同；

（十二）医类、护类、药类技术人员的职称证明或执业资格证书

—4— 材料，计算机技术人员参加培训合格的证明材料 ；

（十三）医疗机构营业场所产权证明或租赁合同；

（十四）社区卫生服务中心（站）提供卫生行政管理部门批准设立的批复；

（十五）报送申请定点医疗机构资格的人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；

（十六）医疗机构地址平面图（标明清楚所在区域周边路段名称、标志性建筑物名称及临近的定点医疗机构名称）（用A4纸制作）；

（十七）社会保险行政部门规定的其他材料。

第六条 市（县）社会保险行政部门收到医疗机构申请材料后，申请材料符合要求的，由市（县）社会保险行政部 门会同卫生、物价、食品药品监督管理部门和社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构等有关 人员组成实地考查组，对申请定点的医疗机构进行实地考查。市（县）社会保险行政部门根据申报材料和实地考 查情况报告，对申请定点的医疗机构进行综合评审，将拟确定为定点的医疗机构向社会公示。符合规定的确定定点医疗机构资格，并发给定点医疗机构资格证书。

第七条 根据管理服务的需要，社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构分别与具备定点医疗机 构资格的医疗机构签订服务协议和网络安全管理协议。签订服务协议和网络安全管理协议后，发放“城镇基本医疗 保险定点医疗机构”标牌。

服务协议内容包括：服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等；

网络安全管理协议内容包括：安全防护、规范使用等。

定点医疗机构因故暂停医疗保险服务协议的，须提前1个月向社会保险经办机构提出申请，经同意后方可暂停服务 协议；未经同意不得随意停止为参保人员提供基本医疗保险诊疗服务。

第八条 定点医疗机构应在显著位置悬挂“城镇基本医疗保险定

—5— 点医疗机构”资格标牌，设立社会保险经办机构的监 督电话和意见簿或投诉箱，并向社会公示。

第九条 定点医疗机构在签订服务协议和网络安全管理协议后，按协议约定的时间，开通医疗保险信息网络系统，为参保人员提供医疗保险服务。如在协议约定的时间内未能为参保人员提供基本医疗保险诊疗服务的，社会保险 经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构与其终止服务协议和网络安全管理协议，并报社会保险行政部 门备案。

第十条 定点医疗机构名称、法定代表人或主要负责人发生变更的，应自变更之日起15个工作日内持新旧《医疗机 构执业许可证》、《营业执照》等相关证明材料及变更申请到社会保险行政部门办理变更手续；未按规定办理变 更手续的，暂停服务协议和网络安全管理协议。

定点医疗机构地址发生变更的，视为自动放弃定点医疗机构资格，终止服务协议和网络安全管理协议，应自变更 之日起15个工作日内持相关证明到社会保险行政部门办理撤销定点医疗机构资格手续。

第十一条 定点医疗机构应当遵守以下规定：

（一）坚持“因病施治，合理用药，合理检查，依法收费”的原则，严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗项目的 规定，禁止重复挂号、分解处方、开人情方和大处方。

（二）严格掌握各种疾病辅助检查的适应症，可用一般检查明确诊断的，则不用高新技术设备检查，对特殊检查、特殊治疗及转院，按规定办理审批手续。

（三）加强内部收费管理，各项收费记录清楚，主要收费项目公布在明显的位置，接受参保人员的监督。

（四）严格执行物价管理部门制定的收费标准，规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准，扩大收 费范围，或以其它名义分解收费项目。

—6—

（五）对诊治中必须使用自费项目、自费药品以及进行特殊检查特殊治疗的，应事先征得患者的同意。

第十二条 定点医疗机构有义务向在该医疗机构就医的参保人员提供处方，参保人员可自主决定在定点医疗机构购 药或持处方到定点零售药店购药。

第十三条 对参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，定点医疗机构应按规定给予结算；不符合的，不得纳入基本医疗保险结算范围。

第十四条 定点医疗机构应对城镇基本医疗保险参保人员的医疗费用单独建帐，建立定点医疗机构HIS系统与金保 工程社会保险管理信息系统医院端结算软件的数据接口，实现参保人员医疗消费信息的实时传送、实时审核。有 义务按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、帐目清单及参保人员医疗 费用的发生情况等有关信息。

第十五条 定点医疗机构的定点资格实行年检制度。每年8月1日至10月31日为定点医疗机构自行申报年检时间，社 会保险行政部门按规定对定点医疗机构进行年检；在规定时间内不参加年检或年检未通过的定点医疗机构，社会 保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构不再与其续签服务协议和网络安全管理协议。当年取得定 点医疗机构资格的医疗机构不需参加当年年检。

第十六条 定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理组织，配备专（兼）职医保管理人员，积极配合社会保险经办机 构、人力资源社会保障信息化综合管理机构共同做好各项管理工作，并接受社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。

第十七条 社会保险行政部门会同卫生、物价、食品药品监督和工商管理等有关部门，加强对定点医疗机构监督检 查。定点医疗机构违反国家、自治区及我市卫生、物价、食品药品监督和工商管理等政

—7— 策规定的，由有关部门按 照有关规定依法进行查处。违反服务协议和网络安全管理协议规定的，由社会保险经办机构和人力资源社会保障 信息化综合管理机构按照协议进行处理。情节严重的，社会保险行政部门可以取消其定点资格。

第十八条 定点医疗机构及其工作人员在为参保人员提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）允许非参保人员以参保人员名义就医；

（二）允许使用医疗保险基金支付应当由参保人员自付、自费的医疗费用；

（三）向参保人员提供不必要的医疗服务和过度医疗服务；

（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方或医疗费用票据等材料套取医疗保险统筹基金；

（五）采用虚假广告宣传或减免应由个人支付的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院或挂 床住院；

（六）采取医患串通冒名住院，伪造医学文书或证明材料，虚报医疗费用，虚假和转嫁收费等手段骗取医疗保险 基金；

（七）医嘱与实际检查、治疗或检查、治疗与病情不符；

（八）利用医保专用线路为非定点医疗机构提供网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结 算；

（九）以其他手段套骗（盗）取基本医疗保险基金；

（十）将科（诊）室或分支机构以合作等方式对外出租或承包，并为承租（包）科（诊）室或分支机构提供基本医疗保 险卡刷卡服务；

（十一）因医疗质量、医疗安全和严重违规受卫生行政部门处罚；

（十二）违反药品和物价管理规定或对参保人员就医收费采取价格歧视；

（十三）被卫生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过校验仍提供医疗服 务；

（十四）违反城镇基本医疗保险规定，在社会上造成不良影响，—8— 在内严重违规或受到相关部门处罚；

（十五）以定点医疗机构名义进行违规广告宣传；

（十六）违反基本医疗保险规定的其他行为。

定点医疗机构及其工作人员有上述行为之一的，由有关部门按照有关规定依法进行查处。违反服务协议和网络安 全管理协议的，按照协议约定进行处理。情节严重的，社会保险行政部门可以取消其定点资格。

第十九条 被取消定点资格的，由社会保险行政部门收回其定点医疗机构资格证书，2年内不受理其定点医疗机构 资格的申请，同时向社会公示；被终止服务协议和网络安全管理协议的，由社会保险经办机构收回其定点医疗机构标牌，同时向社会公示。

第二十条 本办法自印发之日起实施。

—9—

第三篇：城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发〔１９９８〕４４号，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格： 一二三综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院； 中心卫生院、乡

镇

卫生院、街道卫生院、妇幼保健院

所

；

综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部； 四五六诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室； 专科疾病防治院

所、站

；

经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条 定点医疗机构应具备以下条件： 一二三符合区域医疗机构设置规划； 符合医疗机构评审标准；

遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度； 四严格执行国家、省

自治区、直辖市

物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

五严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；配备了必要的管理人员和设备。

第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料： 一二三执业许可证副本； 大型医疗仪器设备清单；

上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量

包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等 四五六，以及可承担医疗保险服务的能力；

符合医疗机构评审标准的证明材料；

药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 由劳动保障行政部门规定的其他材料。

第七条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。

审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。

第八条 参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。

第九条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构疗机构和民族医医疗机构

含中西医结合医，可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。

除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择３至５家不同层次的医疗机构，其中至少应包括ｌ至２家基层医疗机构

包括一

。级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。

第十条 参保人员对选定的定点医疗机构，可在１年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。

第十一条 社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为１ 2 年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前３个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。

第十二条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。

第十三条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。

参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。

第十四条 定点医疗机构应配备专

兼

职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

第十五条 社会保险经办机构要如强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。

定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十六条 社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。

第十七条 劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。

第十八条 定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。

第十九条 各省

自治区、直辖市

劳动保障行政部门可根据本办法组织卫生等有关部门制定实施细则。

第二十条 本办法自发布之日起施行。

第四篇：阿拉善盟城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法

附件2

阿拉善盟城镇基本医疗保险 定点医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条、为了加强和规范我盟城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据国家劳动和社会保障部、卫生部、中医药管理局制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发„1999‟14号），特制定本办法。

第二条、本办法所称的定点医疗机构，是指经各级人力资源和社会保障行政部门审查确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条、各级人力资源和社会保障行政部门负责本地区定点医疗机构的申请、资格审核、评定和审批工作。并对医疗经办机构及定点医疗机构执行社会保险政策情况实施监督管理。

医疗保险经办机构负责与定点医疗机构签订服务协议，并对其履行服务协议情况进行日常管理和考核，对其违规行为实施相应处理。

第四条、定点医疗机构审查和确定的原则是：保障参保人员基本医疗需求，方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中蒙医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

2第九条、医疗机构申请定点，须填写《定点医疗机构申请书》，连同提供的材料一并报送人力资源和社会保障行政部门。人力资源和社会保障行政部门对医疗机构的书面申请及相关材料进行初审，符合本办法第五条的予以受理。

第十条、人力资源和社会保障行政部门在受理后组织医疗保险经办机构相关人员对医疗机构的定点资格进行实地检查。申报医院应予以配合，拒不配合的，取消申报资格。

第十一条、人力资源和社会保障部门根据本办法规定的资格条件，在现场检查后，经相关会议研究后并在人力资源和社会保障网上公示无异议的，办理审批手续。医疗保险经办机构和信息中心对获得定点资格医疗机构，办理相关医疗保险信息软件的联网手续。对无定点审批手续的，医疗保险经办机构和信息中心不予办理联网手续。

申请盟直定点医疗机构的，按要求在盟行政服务大厅办理申请和获批手续。

第十二条、医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，统一颁发定点医疗机构标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。

第四章 要 求

第十三条、医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。在此期间如遇政策调整等特殊情况，还可签订补充协议。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报人力资源和社会保障行政部门备案。

第十四条、参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第十五条、各定点医疗机构必须建立职工基本医疗保险管理组织，指定一名领导负责此项工作，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息，并按照医疗保险规定，做好以下工作：

（一）建立基本医疗保险管理组织，配备专职医疗保险管理人员，健全内部医疗保险管理制度，定期自查和考核。

（二）在本单位显著位置悬挂《阿拉善盟城镇基本医疗保险定点医疗机构》标牌，并妥善管理，不得转让或损坏；对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

（三）对参保人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。

（四）根据统筹地区规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

（五）严格执行“首诊负责制”，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。

（六）在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的病历、医疗保险证及社会保障卡（以下统称“证、卡”），6

（十三）将基本医疗保险支付范围的诊疗项目和服务设施串换成其他诊疗项目和服务设施，采用不正当手段划卡结付的；

（十四）将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品，采用不正当手段划卡结付的；

（十五）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

（十六）内被医疗保险经办机构通报处理2次以上的；（十七）定点医疗机构出现被撤销、关闭等情形的；（十八）受到社会保障行政部门责令限期整改处理，整改期满仍不合格的；

（十九）被卫生行政管理部门吊销《医疗机构执业许可证》以及被工商部门吊销营业执照的；

（二十）严重违反医疗保险有关法规政策的其他行为。第十八条、取消定点资格的医疗机构一年内不得重新申请定点资格。

第十九条、定点医疗机构名称、法定代表人或企业负责人、经营范围等发生变化，应当在卫生管理部门和工商部门办理变更手续后15日内，持书面变更申请和已变更资料原件及复印件，到人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续。定点医疗机构发生地址迁移、停业装修或暂时关闭等情形，应当在10日内向医疗保险经办机构报告。

第二十条、定点医疗机构标牌由人力资源和社会保障行政部门委托医疗保险经办机构统一制作、管理颁发。不得复制、伪造、转让，遗失或意外损毁应及时向医疗保险经办机构报告。

第二十一条、建立定点医疗机构考核机制。为加强定点医疗机构的监督管理，督促定点医疗机构更好为参保人员提供用药服务，由各级医疗保险经办机构根据本办法制定定点医疗机构考核、评分办法，定期对定点医疗机构进行考核。

第二十二条、各旗区确定的定点医疗机构，须报盟人力资源和社会保障行政部门备案。

第二十三条、人力资源和社会保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况监督检查和审核；要设立举报电话，并在各定点医疗机构服务窗口处明示；要逐步建立参保人员社会评议制度。

第六章 附 则

第二十四条、本办法由盟人力资源和社会保障局负责解释。

第二十五条、本办法自发布之日起实施。

第五篇：宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条根据国家、省、市城镇职工基本医疗保险有关规定，制定本办法。

第二条本办法适用于本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理。本办法所称的定点医疗机构，是指经基本医疗保险统筹地区劳动保障行政部门（以下简称劳动保障行政部门）资格审查确认，与统筹地区医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签订协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条医疗机构的基本医疗保险服务定点资格由劳动保障行政部门审查确认。劳动保障行政部门在资格审查确认时应遵循下列原则：

（一）总体规划、布局合理，兼顾专科与综合、中医与西医；

（二）符合基本医疗保险服务要求，方便参保人员就医；

（三）有利于规范医保管理，合理控制医疗服务费用，提高医疗服务质量；

（四）注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进社区医疗卫生服务事业的发展，优化资源配置，提高医疗卫生资源利用效率。

劳动保障行政部门应根据上述原则及基本医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统容量等对定点医疗机构的数量实行总量控制，并根据医疗机构的布局、服务质量以及参保人员需求变化等进行调整。

第四条经市、县（市）、区卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的下列医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）社区卫生服务中心；

（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、妇幼保健院（所）、专科疾病防治院（所、站）；

(四)经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可的军队医疗机构；

医疗机构的分设机构或协作医院应另行独立申请定点资格。经卫生行政部门批准设立的独立核算的社区卫生服务站，应独立申请定点资格。

第五条申请定点资格的医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划和医保定点机构设置总体规划要求；

（二）严格执行国家和省、市有关医疗卫生服务、物价、药品监督等有关法律法规和政策；

（三）建立完善的内部医疗服务管理制度；

（四）储备药品中，列入《浙江省基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）内药品品种数量占储备药品品种总量的比例，专科医院达到60%以上，三级医疗机构达到75%以上，其它医疗机构达到80%以上；

（五）已开展的医疗服务项目中，《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《项目目录》）内服务项目所占比例达到70％以上；

（六）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员。

营利性医疗机构申请定点资格，除符合上述条件外，还应具备实际开放床位数达50张以上、正式营业一年以上、床位利用率达60%以上的条件。

第六条符合上述条件的医疗机构，可在每年的6月和12月向劳动保障行政部门书面提出定点资格申请，并提供以下材料：

（一）医疗机构执业许可证副本及复印件；

（二）医疗机构等级证明材料及复印件；

（三）科室设置材料，卫生行政部门确认的执业医师（包括助理执业医师）名册；

（四）已开展的医疗服务项目清单，经省卫生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单及批件；

（五）计算机设备及网络设备清单；

（六）上一医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次数、门诊每人次医疗费用、出院人数、出院者平均住院日、每出院人次医疗费用、住院每床日医疗费用等）；

（七）劳动保障行政部门所需的其它材料。

第七条劳动保障行政部门在受理医疗机构的申请后，应根据定点医疗机构设置的总体规划和本办法第五条规定的条件对其进行审核，在受理之日起60个工作日内作出是否具备定点资格的确认，并书面通知申请单位。

定点资格的有效期为3年。本办法施行前已取得定点资格的医疗机构，其定点资格有效期自本办法施行之日起计算。定点资格有效期满前，医疗机构应向劳动保障行政部门提出重新确认定点资格的申请。

第八条经确认具备定点资格并要求开展基本医疗保险医疗服务的医疗机构，应做好下列准备工作：

（一）建立与基本医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度，并配备相应的管理人员；

（二）按医保经办机构的要求建立独立的计算机管理系统，并与医保经办机构的医保计算机系统联网；

（三）建立独立的数据库，对《药品目录》内药品、《项目目录》内医疗服务项目等医保相关信息实行单独管理；

（四）组织医保相关政策、业务的内部培训。

第九条医保经办机构应对医疗机构的准备工作进行检查验收。经医保经办机构验收确认具备开展医保医疗服务条件后，医疗机构应与医保经办机构签订医疗服务协议。纳入定点医疗机构范围后，医疗机构应根据医疗服务协议约定，向参保人员提供医疗保险的医疗服务。

医疗服务协议应明确双方的责任、权利和义务。协议主要内容应包括：医保基础管理、医疗服务管理、药品与医疗服务项目管理、医疗费用结算管理、违约责任、协议的中止或终止条件等。医保经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议后，应向劳动保障行政部门备案，劳动保障行政部门应监督双方协议履行情况。

医疗服务协议每年签定一次。医保经办机构可根据定点医疗机构履行协议情况及医疗保险运行情况，决定是否与定点医疗机构续签协议；定点医疗机构也可决定是否与医保经办机构续签协议。协议期满未办理续签手续的，协议自动终止。

第十条经卫生行政部门批准设立并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务站，符合下列条件的，经劳动保障行政部门审核确认后，可纳入其所属的社区卫生服务中心的基本医疗保险结算范围，为参保人员提供基本医疗保险服务：

（一）与社区卫生服务中心属于同一财务核算单位；

（二）药品由社区卫生服务中心统一配送；

（三）工作人员由社区卫生服务中心聘用；

（四）计算机管理系统与社区卫生服务中心联网。

参加本市城镇职工基本医疗保险的机关、企事业单位中的内部医疗机构（门诊部、卫生所、医务室等），经劳动保障行政部门核准后纳入定点范围，具体管理办法另行制定。

第十一条医保经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议后，定点医疗机构的名单由劳动保障行政部门向社会公布，并由医保经办机构向定点医疗机构发放统一制作的“城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

第十二条定点医疗机构定点资格的条件发生变化，或出现合并、分立、类别性质变更等情形的，应重新办理定点资格确认手续。

定点医疗机构经卫生行政部门批准变更名称、执业地点、法定代表人（负责人）和执业范围的，应在批准变更后的15个工作日内向劳动保障行政部门备案。

第十三条定点医疗机构应建立健全医保内部管理制度。二级（含）以上定点医疗机构应指定专门的科（室）管理，并配备专职人员管理医疗保险工作；其

他医疗机构应明确医保管理的责任科（室），并配备熟悉医保政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员。

第十四条定点医疗机构应严格执行医保《药品目录》及相关规定。

按规定实施药品集中招标的定点医疗机构应必须执行该政策。对临床确需使用非集中招标药品的，经向劳动保障行政部门备案后纳入基本医疗保险基金支付范围。各级卫生行政部门对定点医疗机构药品占业务收入的比例要建立考核制度，并要求定点医疗机构药品费用所占比例逐年下降。

第十五条定点医疗机构应严格执行医保《项目目录》及相关规定。定点医疗机构开展的医疗服务项目属于《项目目录》内的，经劳动保障行政部门核准后纳入医保基金支付范围。

定点医疗机构医疗服务项目收费标准不得高于《浙江省医疗服务价格手册》规定的标准，并要做好收费公示。

第十六条定点医疗机构的执业医师情况有变动的，应及时告知医保经办机构。未及时告知或未取得执业资格的医师为参保人员提供医保医疗服务发生的费用，医疗保险基金不予支付。

第十七条定点医疗机构应加强对外配处方的管理,参保人员要求到定点零售药店购药的，定点医疗机构应在处方上加盖外配处方专用章。

第十八条定点医疗机构不得以医保定点的名义从事商业广告和促销活动。第十九条定点医疗机构应加强计算机系统的管理和维护，并按要求及时、准确地向医保经办机构传输相关信息。

第二十条劳动保障行政部门和医保经办机构开展医疗保险监察、检查和调查时，定点医疗机构及相关人员应予配合，并应根据需要提供相关材料。

第二十一条定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定的，由医保经办机构追回医疗保险基金损失，并由劳动保障行政部门依据城镇职工基本医疗保险的有关规定予以处理。

定点医疗机构被暂停或取消定点资格后，劳动保障行政部门应向社会公告，医疗机构被取消定点资格后，医保经办机构应收回“城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

医疗机构被取消定点资格后，劳动保障行政部门在一年内不再受理其定点资格申请。

第二十二条劳动保障行政部门应会同发改、卫生、财政等有关部门，定期或不定期地对定点医疗机构的基本医疗保险服务管理情况进行检查和考核。对考核成绩优良的单位发给奖牌并给予适当物质奖励；对考核检查不合格的单位，由劳动保障行政部门依据城镇职工基本医疗保险的有关规定作出处理。具体考核办法另行制定。

医保定点医疗机构同时又是工伤保险、生育保险定点医疗机构的，其工伤保险、生育保险的医疗服务情况与医疗保险一并考核。

第二十三条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。