加强医保合作医疗管理的有关规定范文合集

第一篇：加强医保合作医疗管理的有关规定

2012年加强医保、合作医疗管理的有关规定

各科室：

目前，城镇职工医保、城镇居民医保、合作医疗病人已基本上覆盖了我院的医疗市场。为了保护和争取更多的医疗资源，各科室必须增强医疗保险意识，规范管理医保、合作医疗工作，保证社会效益的同时保障经济效益，才能有效促进医院医疗事业的可持续发展。根据上级业务部门文件要求，制定老河口市第一医院关于医保、合作医疗管理的有关规定，望各科认真组织学习，严格执行。

一、严格把握医保患者入院指征。医保患者必须持有门诊病历及相关辅检，达到住院标准才能入住相关科室(急、危重患者除外)。考核小组每月审核各科室收治的医保病人病历，没有门诊病历及相关辅检的病人或跨归口专业收治病人的超定额费用全额扣入科室，并纳入月综合考核。

二、临床主管医生在患者入院时必须询问患者是否参保，及时(四日内，入院当天夜里12点以前办理的电脑默认为一天)为参保、参合患者填写《入院通知书》，职工医保的通知书交医合保办，居民医保和合作压疗病人应告知其到医合保办先登记，通知书由患者自己保管。《入院通知书》是医疗保险基金支付的重要依据，若因未尽告知义务而漏报、迟报造成医保局、合管办拒付或影响患者结算报销的，其应报销费用由责任科室的责任人承担。

三、严禁“挂床住院”。市医保管理部门对住院病人每日查房，上午在院率必须达到100%。下午在院率必须达到80%，本院职工住院应严格遵守我院医保管理规定，严禁“挂床住院”，职工住院期间按病假处理，达到出院标准的及时办理出院手续，因挂床造成的后果自己承担。

四、合作医疗总费用超过1万元以上的患者，必须有主管医生核实身份并在合管员签字栏注明是患者本人住院及医师本人签名，否则因延误病人结帐造成不良后果由相关责任人承担。

五、本着合理用药、合理治疗的原则，各临床科室应尽量少用或不用目录外药品。必须使用目录外药品时应严格履行告知签字手续，医保病人目录外用药费用控制在总药费的7%以内；合作医疗病人控制在15%以内，每超两个点扣0.1分，合作医疗《目录外用药告知书》随同出院小结一并交与患者到医合保办结帐，合作医疗《目录外用药告知书》纳入月质量考核，缺一份按0．1分扣减到科室。各科室医生要认真学习医保、合作医疗基本用药目录并熟练掌握。

六、医保、合作医疗患者应尽量应用常规和基本药品，经管医师应严格掌握新药、特药使用指征。因病情需要使用贵重药品的(100元以上)，必须经科主任进行审批后方可使用，急危重抢救可先使用再审批不得开具与本次住院疾病无关的药品，出院带药不超过3天，特殊情况最多不超过7天，不得带针剂液体药品，请科室做好解释工作。违反用药规定审扣的费用纳入月质量考核，由科室全额扣至责任人。

七、科室医嘱录入人员严禁录入无医嘱的药品及诊疗项目，抽查病历一经发现，其相关费用纳入月质量考核，由医嘱录入人员全额承担。

八、加强离休医保及襄阳医保的管理。参照普通医保病人管理要求。不得做与此次住院疾病无关的诊查、治疗项目，不得开具与本次住院疾病无关的药品、不得搭车开药或检查、不得做不必要的重复检查，不得录入没有服务的治疗项目，不得超量开药，贵重药品(100元以上)，必须经科主任审批后使用，请科室做好解释工作。医保局对每个离休医保资料及襄阳医保病历进行审核，如有违规，其费用按3倍扣减到科室，由科室及经治医生承担。

九、合理控制医保、合保病人费用。城镇职工医保病人定额拔付标准为2000元，城镇居民医保病人定额拔付标准为1500元，各科室应加强对所有医保、合保病人的费用控制，不得乱收费或只收费不服务。内科乙类药品费用不能超过总药费60％，外科乙类药品费用不能超过总药费50％，超定额亏损费用按10％由科室分担。医院医保病人人均费用应控制在4000元以内，医保住院费用总量控制标准(含居民医保)：医保定额+个人自付费用(包括起付线)，超过住院费用总量控制标准的费用部分即为亏损额，亏损500元以内按10％扣减到科室，亏损超过500元的按20％由科室分担，科室再按一定的比例考核到主管医生。合作医疗病人人均费用控制标准为3300元，报销比例不低于50％。

十、加强单病种管理，城镇职工医保病人如果符合单病种标准的，出院时应填报单病种申请表，与出院记录及相关辅检资料一并交到医合保办，因末及时申报(出院当月)或漏报而造成亏损的费用纳入月质量考核，缺一份扣0.2分。

十一、积极配合上级医保局、合管办督查工作。合管办每月抽取5—10％合作医疗病历，医保局每季抽取20-50份医保病历进行审核，审核认定为不合理的费用，按其占抽审病例总费用比例放大到所有病例推算出总的违规金额扣除。医保办每月将违规金额如实扣减到各科室。院内考核由规范服务监督小组审核，违规情况参照医保局、合管办处理办法。

十二、严格控制患者转诊，确需到襄阳或省级医院住院的必须按医院规定进行会诊讨论，由科主任、医务科、分管院长签字后方可办理转诊手续，急危重病人宋不及办转诊手续的，应告知其在7日内凭急诊证明补办转诊手续，任何人不得擅自让患者转出。

十三、临床科室加强医合保政策的的学习，每月医合保办会随机抽取各科医务人员两名参加医合保政策考试，考试结果纳入科室月质量考核，各科室80分以上为及格，每少1分扣减科室0．1分。1分相当于扣减一千多元，由科室及相关责任人承担。

十四、患者出院时主管医生应及时开具出院记录、病情证明、目录外用药告知书交与患者办理结算手续。

十五、医保、合作医疗管理实行月考核制度，考核结果纳入全院医疗质量综合考核。

本规定从下发之日起执行

医合保办2012、3、12

第二篇：新型农村合作医疗管理规定

新型农村合作医疗管理规定

1.目的

为保证广大参合农民享受基本医疗服务，规范医务人员诊疗行为，认真履行新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议，更好的为新农合患者服务。2.服务对象

新农合患者。3.适用范围

医保科、临床科室。4.规程

4.1严格执行首诊负责制，坚持因病施治原则，优先向患者推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。做到合理用药、合理治疗、合理收费，减轻患者负担。

4.2接收参合患者住院前，应认真核实患者身份，确认该患者是否在当地新农合管理办公室办理转诊、备案，未办理者应及时告知患者相关政策，协助患者及时联系当地新农合管理办公室办理相关手续。

4.3接诊医师、管床医师、责任护士（护士长）必须对参合住院患者身份进行核对并签字，如发现病人身份与新农合信息不符者，应拒绝出具相关证明，并及时通知新农合管理办公室处理，杜绝冒名顶替。

4.4严格执行《河南省新型农村合作医疗报销基本药品目录》，应优先和合理使用我省新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录，采取措施，严格控制目录外药品、不予报销的诊疗项目和医疗服务设施费用，所占比例不得超过总费用的10％。不断提高医疗质量，切实维护参合人员的合法权益，新农合住院患者实际补偿比在40%以上。

4.5严格掌握药品适应症和用药原则，使用目录外药品费用占药品总费用的比例不得超过3％。【药物目录】内同种或同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应优先选择甲类药物或价格较低的品种，不得要求病人到门诊或药店购药。

4.6严格控制医疗费用不合理增长，内参合人员次均住院费用增长幅度不超过5%。参合患者使用大型检查（MRI、CT、彩色多普勒等）的阳性检查率在70%以上，病程中应有相关说明及分析。

4.7及时为参合住院患者打印发放费用清单（重大疾病救治和单病种付费患儿除外），对使用自费项目和超限价一次性材料，必须征得患者和家属同意并签字，未签字使用发生纠纷的，其费用由科室承担。

4.8参合人员住院期间，适当减低住院押金的数额。参合患者出院不得带与本次疾病无关的药，按规定不超过7天，疾病相关药品品种不超过5种。

4.9对转诊手续齐全的参合患者出院时实行即时结报，严格掌握入（出）院标准，杜绝挂床住院、分解住院。4.10及时协助需回新农合参合所在地报销的患者办理报销所需要资料。

4.11病程记录应清晰、准确、完整、真实，即时手写签名，化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。4.12 严格做到票据、费用清单、住院医嘱、诊疗记录和病程记录“五吻合”。严禁为参合农民提供假病历、假票据等虚假证明，骗取合作医疗补助资金。

4.13科室因医疗违规导致各地新农合管理部门拒付的医疗费用由违规科室全额承担。

第三篇：医保工作医保工作管理规定

医保工作医保工作管理规定

一．根据国家城镇职工基本医疗保险(简称医保)有关规定和我院市医保中 心协议,结合医院医保工作的实际,制定本医保工作管理规定。

二．医务人员应增强医保意识,掌握医保基本知识及相关政策,掌握医保认真向参保人员宣传医保基本知药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。

三.IC卡管理:挂号处挂号,门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必须认真核对IC卡,发现冒用IC卡行为,应扣压IC卡,同时停止操作,并及时通知医保科。

四．出入院管理:严格掌握住院标准,门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院的,应立即通知住院收费和停止记帐,并及时通知院医保科,不得拒收符合住院条件的参保人员。

五．综合管理:不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查并提供相关资料;服务态度好,全年无医疗事故。

六．门诊治疗管理:门诊处方坚持“急三慢七,最长不超过2-4周量”的原则;严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超过规定金额。

七.住院治疗管理:严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围,合理用药、合理治疗,合理收费:全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。

八．特殊病种管理,严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行,医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实,申请单必须填写规范,内容包括病史、体征、申请理由,已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。

九．科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室,必须确保病历资料保证药品和诊疗项目的规格、用量。完整(包括检查报告单).应严格执行医嘱,次数、费用等电脑录入的准确性.十．医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系:当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时,当事科室应在当日内向医务部报告.十一.医保中心规定的具体管理指标以同的管理指标为准.院医保科应及时将具体文件精神传达到各个科室,各科室负责传达到每个医务人员。十二.违反以上规定者,科室及当事人应负相应责任.其中,医保目录外项目未征得患者同意所发生的患者拒付费用,由经管治疗组医师承担。

十三.本管理规定自公布之日起执行。由院医保科负责解释。上级部门如有新的规定出台,医保科将适时予以公布,并制定相应的措施。

职工就诊管理办法

一．为进一步完善我院职工医疗保险制度,切实做好医院职工医疗保险改革工作,保障职工的合理医疗需求,根据国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险(简称医保)的文件精神,结合医院工作实际,制定本管理办法

二．我院所有正式职工(含退休人员)从2015年10月1日起全部参加泉州市城镇职工基本医疗保险。其中离休,5,12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇,普通职工参加福建省城镇职工基本医疗保险.我院职工除了享受上级有关文件规定的医保待遇外, 三．医院对参保职工实行补助参照公务员执行。四．本院职工就诊须知

(一)本院职工要自觉学习和遵守医保制度,加强法律意识,防范各种骗保行为,不得冒名顶替使用就诊卡。若发现本院职工故意提供就诊卡给他人使用,将追究当事人责任。

(二)门诊每次处方急性病一般不超过3日常用量,慢性病不超过7日常用量。特殊情况一般不应超过2周常用量,不得擅自超剂量用药,非离休二级保健对象.离休干部每次处方金额不超过450元;5.12退休干部每次处方金额普通病不超过80元,特殊病种不超过200元.(三)参保职工就诊使用医保目录:非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录:5.12退休干部使用医保目录,目录外的药品及诊疗项目按自费处理。

(四)参保职工、非离休二级保健对象、离休干部和5.12退休干部,到外地就医,须填写《泉州市城镇职工基本医疗保险转外就医表》,按照泉州市基本医疗保险转外就医管理办法执行.(五)本管理办法,由医保科负责解释。门诊特殊病种管理办法

一.根据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件(泉劳医[2000]210乙类根据号)规定,门诊特殊病种分为甲、乙两类。其中甲类省政府统一制定。实际情况由我市自行制定。

(一)甲类

1．恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;2．重症尿毒症透析； 3．结核病规范治疗； 4．器官移植抗排异反应治疗； 5．精神分裂症治疗;6．危重病的抢救;(二)乙类

7．高血压病Ⅱ期、Ⅲ期;8．糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型;9．再生障碍性贫血;10.慢性心功能衰竭(Ⅱ、Ⅲ级);11.系统性红斑儿狼疮。

二、门诊特殊病种的审批办法

(一)门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定,由二级以上(含二级)定点并由医院出具诊断证明

机构的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出,书,最后经当地基本医疗保险经办机构确认。

(二)凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工(其中危重病抢救须在事后三日内須携帶以下材料交医保经办机构审批: 1.(门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份:

2、医院诊断证明书;3.辅助检查及化验报告单等资料,具体按各病种规定执行;4.本人IC卡;5.一寸正面、免冠近期彩照1张:(三)批准后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。

(四)自医保经办机构审批确认之日起,有效期定为半年或一年时间,逾期自动失效,如病情需要,必须按规定重新办理审批手续。

三,门诊特殊病种人费用结算

(一)参保职工的门诊特殊病种只能在指定的定点医疗机构就诊(具体规定见附件),所发生的医疗费用全年合并计算(一个人两个以上特殊病种也合并计算),视为一次住院,个人分担比例、起付标准、最高支付限额及结算办法,均与住院费用有关规定相同。其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用,由个人现金支付,再凭原处方及发票到医院录入结算。医院按发票金额兑付现金、医院直接列支成本。

(二)经批准享受门诊特殊病种待遇的参保职工,进行非门诊特殊病种及治疗项目门诊治疗的,其费用统筹基金不予支付。

四．就医管理

(一)门诊特殊病种指定医院、临床诊治范围等,按各病种管理办执行。

(二)参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗证》及IC卡在指定医院就医,经治医师应详细记录诊治情况及开具药方。

(三)享受特殊病种待遇的参保人员同时诊治普通病种应按普通门诊处理。五,关于门诊特殊病种执行规定

(一)严格按照“医保”门诊特殊病种诊治范围诊治 ★恶性肿瘤病门诊化疗和放疗管理办法

1、恶性肿瘤病门诊化疗的临床诊治范围:(1)肿瘤化疗；

(2)化疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)化疗后局部或全身反应的对症处理;(4)化疗中必需的检查。

2、恶性肿瘤门诊放疗的临床诊疗范围:(1)肿瘤放疗;(2)放疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)放疗中必需的检查。

3、恶性肿瘤病门诊放疗的放射源种类和照射方式:(1)放射源种类:放射性同位素;X线治疗机和各类加速器;(2)照射方式:外照射;近距离照射;内用同位素治疗。

★结核病门诊规范治疗管理办法1,门诊结核病诊治范围的项目:(1)抗结核病的药物治疗;(2)必要的痰细菌学、影像学、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查;(3)常规的保肝治疗;(4)抗结核药物引起不良反应的对症治疗,如胃肠道反应等。

★器官移植抗排斥反应门诊治疗管理暂行办法(包括肾脏、心脏瓣膜、角膜血管和骨髓五种移植术)1．器官移植抗排斥反应门诊诊疗范围:(1)抗排斥的药物治疗:如免疫抑制剂、抗凝剂治疗等；

(2)药物治疗期间的检查:肝、肾功能,血、尿常规.B型超声波、ECT、X线、组织活检及药物浓度的检测；

(3)器官移植后并发症的治疗:如感染、高血压、肝功能损害、外科并发症、再障等的治疗。

★高血压病门诊治疗管理办法 1．高血压病诊疗范围: 降压药物治疗用药范围,利尿剂;a受体R1滞剂:B受体阻滞剂,钙离子通道阻碍滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,降血脂药有关中药等。

2．对高血压病并发症:如心肌肥厚、心率失常,肾功能减退和伴发高脂症及中风恢复期的治疗。

3.高血压病门诊检查范围:血常规、尿常规:血脂;血糖:肾功能,血肌，电解质:血尿酸;眼底检查与心电图。

(必要时可做24小时动态血压监测、24小时动态心电监测:B超/X线、胸片)★糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗管理办法 1．糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗用药范围: 可使用口服降糖药(磺酰脲类、双胍类,a糖苷酶抑制剂):胰岛素及有关中药等。2．对糖尿病并发症:如眼、肾、神经系统损害的诊疗 3．糖尿病门诊诊疗项目: 血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、基础血浆胰岛素.(必要时做心电图:胸部Ⅹ线:血脂:肾功能;尿蛋白排量:视力检查、眼底镜检查)★再生障碍性贫血门诊治疗管理办法

1．再生障碍性贫血门诊治疗用药范围:雄性激素、中枢神经兴奋剂、肾上腺皮质激素及相关的中药。严格掌握输血指征和免疫抑制剂环孢素的使用。

2．对再生障碍性贫血并发症:如并发感染、出血、药源性肝肾功能损害时的诊治。3．再生障碍性贫血在门诊治疗的实验室检查及辅助检査项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;网织红细胞；(2)肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体；(3)肝脾B超、心电图、X线胸片；(4)骨髓象检查、骨髓活组织检查； ★慢性心功能衰竭门诊治疗管理办法 1．慢性心功能衰竭门诊治疗的诊疗项目:(1)血常规、尿常规、血电解质、血糖、血脂；(2)心电图、超声心动图、X线胸片、B超；(3)必要时做血气分析、动态心电图； 2.门诊治疗用药：

强心药、利尿药、血管扩张药(硝酸酯类肼屈嗪类、血管选择性钙阻滞剂,a受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂,B受体阻滞剂,血管紧张素11受体拮抗剂)、抗心律失常药及相关中药.3．对侵性心功能衰竭并发症的治疗:如并发感染、心律失常,水电解质紊乱等.★系统性红斑狼疮门诊治疗管理办法 1．系统性红斑狼疮的门诊诊疗项目:(1)血常规、尿常规、大便常规、血糖、血沉；(2)肾功能、心电图、胸片(3)血清蛋白；(4)免疫球蛋白;(5)抗核抗体试验(ANA);(6)抗双链DNA抗体(抗ds-DNA)；(7)抗Sm抗体；(8)狼疮细胞检查;(9)皮肤活检;2．系统性红斑狼疮门诊药物治疗;非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及药物引起不良反应(如胃肠道反应)的对症治疗和相关中药。

3．多脏器功能损害的各种治疗 ★重症尿毒症门诊透析治疗管理办法

1．急性重症尿毒症透析指征:临床诊断急性肾功能衰竭,出现少尿、无尿超过24-48小时,不管有无尿毒症状,只要具备下列条件之一者既可进行透析治疗。(1)血尿毒氮>28.56mmol/L,或血尿毒每天上升9mmol/L;(2)血肌酐>530.4mmol/L；

(3)血清钾>6mmol/L或心电图有高钾血症表现者；(4)代谢性酸中毒(HC03(s10mimol/L);(5)尿毒症症状:如恶心、呕吐、精神不振或烦躁等;(6)有液体潴留或早期充血性心衰表现；

在下列情况下可进行紧急透析:二氧化碳结合力<=215mmol/L;清血肌酐>=884mmol钾>=mrnol/L;Ho=7.25mino1/L:血尿素氮>54mmol/L:/L:急性肺水肿。

2,慢性重症尿毒症透析指征: 具备下列(1)(2)(3)中两项以上,其中(1)项中需有三项以上：

临床症状:a.少尿或夜尿多.b.失眠、头痛、神志恍惚、嗜睡等精神症状。C.恶心、呕吐； d.肾性贫血;e.重症高血压;f.水潴留(浮肿、心包积水等）(2)化验室检查:血肌酐700mmol/L:肌酐清除率<10ml/L:(3)活动能力:日常工作有困难。

3．重症尿毒症门诊透析治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的确认程序： 凡重症尿毒症患者需进行透析治疗的诊断应由专科副主任以上的医师(含副主任医师)作出, 医院出具诊断证明书,并经省基本医疗保险经办机构确认。

4．重症尿毒症门诊透析纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的临床诊治项目： 血液浄化:包知血液透析、腹膜透析、单纯超滤、序贯透析、血液滤过、血液灌注、血液透析滤过(包括系列连续性肾脏替代治疗);重症尿毒症并发症的治疗:如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。该并发症的诊断须由专科副主任以上医师(含副主任医师)做出;进行透析所必需的化验:如肝、肾功能、血、尿常规及电解质等检查。二．严格执行用药规定(急性疾病3天量,慢性疾病7量,最长不超过2-4周量。)三．特殊病种的诊疗症必须书写规范、清晰、准确、完整,使用特殊病种专用处方,其他收费项目应在申请医师签名注明“特殊病种”字样。

四．享受特殊病种等遇的参保人员同时诊治普通病种应使用普通门诊处方。五．违反规定,届时医保中心扣款、考核扣,造成医院经济损失的,按医院规定执行。医保就医指南 就诊程序

一、挂号: 1.参保人就医时凭IC卡在基本医疗保险专用窗口刷卡挂号,同时缴纳挂号费、诊察费和病历工本费,领取挂号单后前往相应科室就诊。

2.诊病人先就医,再由家属或个人持IC卡补办挂号手续。

3.家属代行动不便的慢性病病人开药,应先出示参保病人IC卡,并有医院近期就诊病历为依据,方可挂号开药。

二、划价收费: 参保人员持医生开出的检查单或处方直接到医保专用结算窗口凭本人IC卡划价结算,门诊大厅设立的电子触摸屏、滚动电子显示屏可以查询收费标准

三、结算:(一)门诊医疗费用(除特殊病种费用外):如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐;如果个人帐户上资金不足时,其差额部分用现金支付,结算后,收费处开给收据。

(二)住院医疗费用:凡符合住院标准的参保人员,持医生开出的住院许可证及本人IC卡直接到住院部办理住院手续,填写《基本医疗保险住院登记表》,便可住院,费用分为个人负担部分和由统筹基金支付部分

1.个人负担部分由参保人员直接与医院结算,如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐,如果个人帐卡上资金不足时，其差額部分用现金支付.,结算后,收费处开给收据。

2．属于统筹基金支付部分由医院与医疗保险经办机构结算。统筹基金筹基金支付部份等于进入统筹基金支付范围的费用(即:统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分)扣除个人负担部, 具体规定如下：

①一年内统筹基金的起付标准:第一次住院为700元；第二次住院为500元；第三次及以后的住院不再设立起付标准。

②一年内统筹基金最高支付限额:参保人员缴费年限(含视同缴费年限)满二年以上的,统筹基金每年最高支付限额为20000元;缴费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为10000元.③一年内进入统筹基金支付范围的费用,个人也要负担一部分,具体比例如下: 医院级别住院费用起付标准以上5000元5000元以上-10000元10000元以上--最高支付标准四.门诊特殊病种:(一)特殊病种项目;(1)恶性肿瘤化学治疗及放射治疗;(2)重症尿毒症透析;(3)结核病规范治疗;(4)器官移植抗排异反应治疗;(5)精神分裂症治疗;(6)危重病的抢救(7)高血压病Ⅱ、Ⅲ期(8)糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型(9)再生障碍性贫血

(10)慢性心功能衰竭(心功能Ⅲ、Ⅳ级)(11)系统性红斑狼疮

三级医院在职退休13%7.80%10%6%5%3%(一)特殊病种申办过程:由专科医生出具门诊特殊病种和治疗项目诊断证明并填写申请单，报医保中心审批。

(二)门诊特殊病种就医:持医保中心签发的专用诊疗证和本人IC卡就诊。(四)特殊病种费用结算: 属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用,视同住院医疗费用,一年内起付标准次数与住院起付标准次数合并计算。门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用一年内达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下,主要从统筹基金支付,其起付标准、最高支付限额及个人分担比便参照住院标准执行。

第四篇：七台河市新型农村合作医疗管理规定

七台河市新型农村合作医疗管理规定(试行)二OO七年二月二十八日

七台河市新型农村合作医疗管理规定(试行)第一章 总则

第一条 为加强我市新型农村合作医疗管理,规范农村合作医疗行为,有效缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题,提高农村居民健康水平,促进农村全面发展和社会和谐稳定,根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》,制定本规定。

第二条 本规定适用于具有本市行政区域内农业户口的农村居民。已参加城镇职工医疗保险的人员不适用本规定。

第三条 本规定所指新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民互助共济医疗制度。

第四条 本规定所指医疗费用,系参加新型农村合作医疗农户家庭成员因患疾病发生的门诊药费(含恶性肿瘤放、化疗,尿毒症的肾透析及器官移植后服用抗排异药物的门诊医药费用)(来自:www.xiexiebang.com)和住院医药费用。

第五条 本规定由本级政府卫生行政主管部门会同农业行政主管部门、财政主管部门、民政主管部门按各自职责范围组织实施。

第二章 组织领导

第六条 市级政府成立市新型农村合作医疗管理委员会(简称新农合管委会),管委会下设办公室(以下简称市合管办)。

市新农合管委会主要负责全市新型农村合作医疗工作的政策制定、组织协调、管理指导、定点医疗机构审批及合作医疗基金使用的监督等工作;区新农合管委会负责本区乡镇、村实施新型农村合作医疗的组织、宣传、动员和集资工作,保证参合率和财政补助资金及时足额到位;区合管办负责农民医药费的审核、报销及大病统筹基金的管理等具体业务工作;财政部门负责合作医疗资金的筹集、收缴及拨付工作;人事部门负责合管办编制的落实;民政部门负责农村困难群体参合资金的资助工作;农委负责实施过程中的组织、宣传、动员工作;审计部门负责资金拨付及支出的专项审计工作;药监部门负责规范药品购销和加强监管,严厉打击非法药品经营活动,保证农民用药安全;广电、报社负责新型农村合作医疗的政策宣传和工作报道。

各乡镇管委会下设的办公室,负责农民家庭账户门诊和住院医药费报销的初审及其他业务工作。

各村新型合作医疗管理小组(简称村合管组)负责政策宣传、组织发动、健康调查、健康教育、基金收缴等项工作。

第三章 基金筹集

第七条 新型农村合作医疗基金筹集采取政府补助和农民个人自愿缴费相结合的办法。政府补助:每人每年中央财政补助20元,省财政补助17元,区财政补助3元。个人缴费:农民以家庭为单位每人每年缴纳10元。

第八条 纳入最低生活保障范围的五保户、特困户农民的参合资金由民政部门承担。鼓励有条件的乡镇政府、村委会为农民出资参合,提倡社会各界及个人大力资助新型农村合作医疗。

第九条 每12月份为新型农村合作医疗基金个人部分收缴月,可提前缴纳,但不能逾期补缴。按时缴纳参合资金的,于下1月1日起享受本规定的各种待遇。个人缴费基金由村合管组统一收缴,逐级上缴区财政合作医疗基金专户。

第四章 基金管理

第十条 农村新型合作医疗基金要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理,由区财政局在国有商业银行设立社保专户,实行专款专用、专户储存、统一管理、封闭运行。农村合作医疗基金全部用于支付参合农民的医药费用,不得挪作他用。资金的管理和使用要接受财政和审计部门的监督管理。

第十一条 中央财政和地方政府补助基金,全部用于大病住院统筹和规定范围内疾病的门诊药费补助。年内结余可累计结转下年使用。

第十二条 农民个人缴费全部进入个人家庭基金账户,用于家庭成员门诊药费支付。每结余可结转下年使用,但不能抵缴下个人应缴费用。

第十三条 医药费报销办法

(一)报销周期:每次住院发生的医药费用为一个报销周期。参合农民连续在两所以上医院住院的医药费累计计算,按最后住院级别报销。

肿瘤放化疗和肾透析及器官移植后服抗排异药的门诊医药费报销周期为6个月,在此期间发生的医药费用按住院一次计算报销,如患者尚未结算则计入下一个报销周期。

住院患者报销周期原则上为本内,如因特殊情况,当年未办理报销手续,可延续到次年第一季度末,逾期将不再办理报销手续。

(二)报销标准

实行分级报销和单病种定额报销的原则。

1、门诊药费报销标准:门诊药费报销上限为家庭账户所存金额,超出额度不予报销。

2、住院医药费报销标准:住院医药费报销设立起付线和封顶线。起付线根据就诊医疗机构级别分别设定,封顶线均为每年1万元。

(1)乡镇级住院费报销标准: 起付线为100元。100元以上报销比例为65%。

(2)区级住院费报销标准: 起付线为300元。300元以上报销比例为50%。

(3)市级住院费报销标准: 起付线为500元。500元以上报销比例为35%。

(4)省级以上住院费报销标准: 起付线为800元。800元以上报销比例为25%。

3、单病种定额报销标准: 子宫肌瘤:900元;卵巢囊肿:600元;剖宫产:450元;单纯性阑尾炎:400元;腹股沟直(斜)疝:350元;正常产:200元。

(三)报销范围:报销范围限定在《黑龙江省新型农村合作医疗补偿基本药物目录》及《黑龙江省基本医疗保险医疗费用补偿范围及标准》,超范围费用由个人承担。

(四)报销办法

1、个人家庭账户仅限所在乡镇、村定点医疗机构门诊使用,用完为止,超出不予报销。

2、住院医药费由定点医疗机构初审并垫付,医药费收据经本人签字后交定点医疗机构核销。

3、转诊省级以上医疗机构住院患者,须经区合管办批准。出院后凭合作医疗证、身份证或户口簿、转诊证明、住院病历复印件、医疗费用清单及收据到区合管办审核报销。

4、定点医疗机构垫付资金,经区合管办复审后报区财政局,将垫付资金划拨到定点医疗机构(村卫生所垫付的资金由乡镇卫生院代办)。转院凭合作医疗证及结算清单到所在乡镇卫生院报销。

第十四条 市内定点医疗机构住院实行“一证通”。即参合农民持合作医疗证可自主选择定点医疗机构就诊。

第五章 定点医疗机构

第十五条 定点医疗机构确定的程序是:医疗机构首先向辖区卫生行政部门提出书面申请,经审核同意后,领取相关表格和承诺书,经市卫生

局审核同意,报请省新型农村合作医疗管理机构批准后为定点医疗机构。定点医疗机构要单独建立合作医疗基金账目。

第十六条 定点医疗机构要保证服务质量,提高服务效率,信守合同,因病施治,合理使用医疗费用,保护广大农民群众的利益。

市合管办负责定点医疗机构的检查指导,对定点医疗机构实行动态管理,加大监管力度,规范各种诊疗行为和管理制度的实施,对违规的医疗机构和人员依法进行处罚。

第六章 管理与监督

第十七条 区政府 及相关部门要高度重视新农合工作,加强领导,履行职责,广泛宣传,保证年参合率达到常住人口的90%。

第十八条 区级合作医疗管理办公室每季度要将合作医疗基金使用情况上报市合管办,并及时向社会公布,接受有关部门和参合人员的监督,接受审计部门的财务审计。

第十九条 市合作医疗管理委员会根据合作医疗基金运行状况,适时对报销标准和程序进行调整和完善。

第二十条 参合农民要严格按此规定进行就医行为,凡有将合作医疗证转借他人、涂改医疗费收据及病历资料、处方等违反合作医疗管理规定行为的,区合管办有权追回已补偿的医疗费用,并给予通报批评。

第七章 附 则

第二十一条 本规定由市卫生局负责解释。

第二十二条 本规定自2007年3月1日起试行。试行期为一年。

第五篇：医保规定

征求意见稿

医疗保险管理工作制度

一、医院成立医保管理领导小组，由分管院领导主抓并下设医保管理科，具体负责对医院医保工作的管理和运行，临床科室设立兼职医保联络员，护士长具体负责本科室医保病人的服务管理和收费。

二、严格遵守社会保险法和国家、省市及行业有关医疗保险政策规定。

三、医保工作人员和临床医疗工作人员应定期参加医保相关政策的培训和学习，掌握医保政策知识并自觉执行医保政策。医院定期组织医保政策知识考核。

四、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。对非急诊入院、正常转诊、肿瘤放化疗及不同疾病入院的参保职工两次住院间隔时间不得少于28天。意外伤害必须填写审批表，回单位或当地派出所签字盖章后交医保科审批，审核资料一同归档备查。

五、医护人员应认真核实住院参保病人的身份证和诊疗手册，做好入院宣教和医保政策的宣传工作，并将身份证复印件放入病历存档，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医保科，严禁冒名顶替住院。对未核实身份，出现冒名顶替，追究相关人员的责任。

六、严格执行湖南省基本医疗保险药品、诊疗项目、医 1 疗服务设施标准等三个目录政策规定，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须按要求签定医保病人自费项目同意书，未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉的，除承担一切费用外，按投诉处理。

七、临床用药严格按照《药品目录》使用，超出范围的药品或超出有限制用药范围的药品一律视同自费药品。在适应症范围内的药品，各科医师必须在住院诊断及病程记录中详细列出其适应病症；严格控制药品比例和参保人员的自费药品比例，各科室要根据每年医保服务协议指定的药品比例指标进行控制。

八、严格掌握各项化验和检查的适应症，控制好指标，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等)列为常规检查，检查、治疗和用药应在病程记录中说明，并有结果分析，做到“四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。

九、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由相应科室承担。

十、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医保服务协议制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用从相应科室中扣除。

十一、严格出院带药标准，只能提供与疾病治疗有关的 2 药品（限口服药），不能超量带药，不能带检查和治疗项目等；带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个。

十二、严格控制非基本医疗保险支付范围的疾病纳入医保，以下疾病不属于支付范围： 美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病、斜视等。

十三、医院药剂科应严格按《湖南省基本医疗保险药品目》及医保有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内的中、西药品，满足医保病人就医需要。及时向医疗保险经办机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

十四、医院财务部门应建立健全财务制度，配备一名专职财务人员，加强财务票据管理，准确出院结算并提供费用发票。

十五、严格按医保费用结算的有关规定及时结算相关费用，按时、准确上报各类报表及数据。参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息中心联系，查明原因；出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，核对无误后才能办理相关手续。

十六、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、住院发票以及出、入院记录和其他要求提供 3 的相关记录。

十七、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，及时排除故障，以保证系统的正常运行。

十八、医保工作人员日常监督医保病人诊疗情况，并应定期和临床科室检查医保病人收治情况，及时采取调控措施，不断改进工作和提高服务质量。加强门诊及住院病历医保质控管理，门诊处方及住院病历应书写规范齐全，妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

参保病友住院就医指南

一、参保病友到门诊就诊，医生诊疗后，符合入院条件开具住院通知单；医保工作人员审核相关证件及住院通知单，符合入院标准者盖章同意，医保科审核同意后到住院部医保专用窗口办理入院手续。

二、各医保中心办理住院手续程序：

1、省、市医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”、“身份证”—→医保科审核—→到住院部医保专用窗口办理住院手续，预交20%-30%预付金。

2、长沙市居民医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”—→医保科审核 —→到住院部医保专用窗口办理住院手续，预交50%-70%预付金。

3、外地医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”、“转诊单” —→住院部办理入院手续—→预交100%预付金—→全额垫付，结算出院后到住院部打清单盖章封存后—→ 再回当地医保中心报帐。

4、本院职工医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”—→相应科室主任签字确认—→医保科负责人审核—→主管医保院长审批—→政治处请病假—→携带“身份证”至住院部医保专用窗口办理住院手续，预交10%预付金。

5、急危重参保病友可先入院，然后两日内补齐相关手续。

三、参保病友在办理入院手续时，科室医护人员要严格检查病人身份，查对“诊疗手册”和“身份证”并保管好“诊疗手册”，待病人出院结算后，凭出院结算清单退还“诊疗手册”。

四、参保病友在住院期间应积极配合医务人员诊疗，遵守住院相关规定；对“乙类药品”、“自费药品和材料、特检特治等项目”需签字认可，方能使用。

五、长沙市城镇职工医保起付标准线：第一次住院起付线为486元；第二次住院243元；第三次及以后：144元。省医保中心起付标准线每一次为400元。长沙市城镇居民医保起付标准线每一次为300元。

六、下列项目不属于基本医疗住院范围：美容、交通事故、非功能障碍性疤痕整形术、本人或他人故意伤害（自杀、他杀、谋杀）、职业病、性病、斜视（有功能影响除外）5 等。

七、参保病友出院时，携带押金收据、出院通知单等相关材料前往医保专用窗口办理手续；出院带药标准：所有医保病友出院带药为3-4个品种，急性病不超过7天，慢性病不超过15天；不能带注射药品，不能带检查和治疗项目等。

八、参保病友住院期间需要进行医保政策咨询或费用查阅，可到我院医保科咨询。医保科地址：。电话：。我们将热忱为您服务。

医保考评及奖罚制度

一、发现违反医保政策、协议和医保工作制度，如挂床住院、冒名顶替住院、虚编医疗文书或其它弄虚作假等严重违规行为，或住院科室未核实医保病人身份、未收取“诊疗手册”的，违规者每例罚款200元，承担医保中心所拒付罚款等全部款项，扣科室考核分5分，直接负责的医生取消其医保处方权，严重者，相关人员承担相关法律法规责任。

二、将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并承担该病人医疗费用（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视），扣科室考核分1分。

三、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款50元，当事人承担病人及医保中心不能报销和支付的费用，并扣考核分1分。

四、特殊检查、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由、无检查报告单每例罚款100元，当事人承担病人拒付的所有检查费用，并扣考核分1分。

五、凡无医保病人自费项目签字同意书（包括外地医保病人），每例罚款100元，当事人要承担病人及医保中心不予支付的费用，并扣考核分1分。

六、凡《药品目录》中有限制用药范围的药品，必须严格掌握适应症，超出适应症范围的视同自费药品。在适应症范围内的出院病人，各科医师必须在住院诊断或出院记录中详细列出其适应病症，违反医保药品目录使用，每例罚款100元，当事人承担医保中心拒付的费用，并扣考核分1分。

七、出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款100元，当事人承担医保中心其拒付费用，并扣考核分1分。

八、医保自费签字单填写规范、医保手册管理好的科室，给予奖励200元。

九、医保病人管理规范，全年无投诉的、无拒付罚款的科室，给予奖励200元。

十、医保住院病人多、医疗费用控制好的科室，给予奖励200元。

医保病历审核制度

一、医保病人出院后，住院病历要两日内交医保工作人 7 员进行审核。

二、审核病历登记的常规性项目的准确性。如：姓名、年、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等是否全。

三、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查、重复检查，有无不合理收费重复记费等。

四、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象。

五、审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。

六、凡住院病历未及时交医保工作人员进行审核，或审核后未及时整改的科室，承担医保中心拒付罚款的费用。

医保科职责

一、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作，制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结。

二、认真执行基本医疗保险政策、规定和制度，督促检查各科室实施基本医疗政策、规定、制度的执行情况。

三、负责接待参保人员的医保政策宣教、咨询和解释工作。

四、负责办理医保病人转科、转院、再入院、急诊抢救费用、意外伤害及内臵材料审批工作。

五、负责协调医院与各医保中心之间的关系，接受各医疗保险服务中心指导、检查工作。

六、负责协调与各临床医技科室及相关职能科室之间的关系，共同做好全院基本医疗保险结算等业务工作。

七、完成每月一次各项申报表，及时报各医保中心；负责全院医保费用定期对比增长的原因分析，并制定整改措施。

八、负责本院医保信息系统的监督、检查。

九、负责社区卫生服务中心医保工作的检查、监督和指导。

十、负责对全院科室进行医保知识的培训。

十一、完成院领导交办的其他工作。

医保科岗位职责

医保科科长（副科长）职责

一、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作，制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结。

二、认真执行基本医疗保险政策、规定和制度，组织实施检查各科室的执行情况。

三、认真组织实施基本医疗保险业务审核、结算工作。

四、负责做好与保险管理机构和经办部门的业务交流与沟通工作，并及时向院长报告。

五、负责协调与各临床医技科室及相关职能科室之间的关系，共同做好全院基本医疗保险结算等业务工作。

六、负责本院职工医保病人住院审核工作。

七、完成院领导交办的其他工作。

八、副科长协助科长负责相应工作。

医保专干工作职责

一、在医保科长管理下，具体负责本院医保管理工作，制定计划并及时总结向科长汇报。

二、深入各科室，了解和掌握医保运行情况，督促各项制度的执行，调查并落实医保操作中的违规行为，提出整改措施和奖罚处理意见。

三、负责医保病历审核工作。

四、完成每月一次各项申报表，及时报各医保中心，做好医疗保险各类数据、信息及运行情况的统计、分析，并制定整改措施，供领导决策参考。

五、负责接待参保人员的医保政策宣教、咨询和解释工作。

六、协助办理医保病人转科、转院、再入院、急诊抢救费用、意外伤害及内臵材料审批工作。做好异地转入病人的联系、接待工作。

七、随时了解医疗保险各种政策变化并向领导汇报，在医院医疗价格、药品价格根据政策变动后及时向医疗保险管理机构提供依据，做到同步调整。

八、掌握医保管理软件系统的操作，爱护和正确使用计算机，及时与省市医疗保险服务中心进行数据交换。

九、负责社区卫生服务中心医保工作的检查、监督和指导

十、负责对全院科室进行医保知识的培训。

十一、负责处理与省市医保相关的事务工作。

十二、完成领导交办的其它工作。

医保专用窗口工作人员职责

一、在医保科长管理下，承担办理医保病人入、出院手续和信息、费用传输工作。

二、熟悉各类保险政策、用药目录和结算业务，及时、准确地为参保病人办理。

三、认真核实住院参保病人的身份证和诊疗手册，做好医保政策的宣传工作，如发现住院者与所持证件不相符合或不符合入、出院标准时，应及时扣留相关证件并及时报告医保专干或科室负责人。

四、认真核实参保病人与医疗、结算有关的各类证件、票据，做好登记工作。

五、认真做好医疗保险各类业务报表、资料的整理归档工作。

六、按规定时间和要求打印住院病人月报表等各项申报表，报医保专干审核。

七、负责接待参保人员的医保政策咨询和解释工作，随时收集相关意见或建议，不断总结，改进服务工作。

八、掌握医保管理软件系统的操作，爱护和正确使用计 11 算机，及时与省市医疗保险服务中心进行数据交换。

九、完成领导交办的其它工作。