2013年医保规定须知

第一篇：2013年医保规定须知

中原工学院信息商务学院2013年大学生医保使用须知

一、门诊治疗及报销

1、根据郑州市医保中心及学校有关规定，我校医务室为首诊医疗机构。参保学生应严格执行医务室首诊和转诊制度，就诊和报销时需携带本人医保卡，并主动向医生和收费人员出示。未携带医保卡的全额缴费。

2、参保学生应尊重医务人员，服从治疗，遵守门诊规定，不可人卡不符、不得点名要药、不得强求转诊、不准为他人带药。对不服从医疗，无理取闹者停止其医保待遇，并通报所在系及郑州市医保中心。

3、参保学生因病确需到校外医疗机构就诊，须经医务室医生诊断后当场开具转诊单，到指定医院就诊，三日内有效。所发生的符合规定的门诊费用由学生本人先行垫付；自转诊之日起一月内，凭医保卡、转诊单、就诊医院正规发票和相关手续（即发票上显示药费的须有医生开具的单独处方，显示检查费的须有检查结果，显示治疗费的须有诊断证明等，加盖医疗机构公章），按规定时间到医务室审核后按规定比例报销。参保学生未经医务室转诊自行在校外医疗机构就诊，或有转诊单但不按规定时间、不到指定医院就医，所发生的费用不予报销。

4、参保学生在寒、暑假回原籍以及外地实习期间患病，发生的符合规定的门诊医疗费用，凭医保卡、原籍或实习地就诊医院正规发票和相关手续（即发票上显示药费的须有医生开具的单独处方，显示检查费的须有检查结果，显示治疗费的须有诊断证明等，加盖医疗机构公章），以及实习单位、所在系出具的实习证明，经审核后按规定比例报销。

5、按照国家、省、市文件规定，报经学校同意、郑州市医保中心备案，我校2013年门诊报销如下：

（1）在医务室门诊产生的医疗费用，学生个人支付20 %，门诊统筹基金支付80 %。

（2）经医务室转诊或者寒暑假、外地实习等在校外正规医疗机构门诊产生的符合规定的医疗费用，学生个人支付50 %，门诊统筹基金支付50 %。

以上门诊统筹基金年度最高支付限额每生累计为400元。

6、为方便医保管理，参保学生转诊、寒暑假及外地实习等门诊费用报销时间，以医务室、财务处通知为准。参保学生就医前一定要关注报销日期，跨年度的将不予报销。

8、门诊统筹基金支付比例和最高支付限额根据当年基金收支情况在次年适当调整。如果年度内学校门诊统筹基金使用完毕，所有医保门诊报销也随即停止。

9、参保学生若发生“六种门诊规定病种”（恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）透析治疗、异体器官移植抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、精神分裂症病人药物维持治疗、血友病），就医前应携带医保卡、身份证及相关证明材料到郑州医保中心办理相关手续后，方可在郑州医保定点医院就诊，定点医院按报销标准只收取个人应负担的医疗费用，同时还可享受校内门诊统筹报销待遇。

二、住院治疗及报销

1、参保学生在郑州市医保定点医院住院

（1）有医保卡的可持本人医保卡和身份证直接办理住院手续，并按医院规定预交押金，出院时只支付个人应负担的医疗费用，无需再到郑州医保中心报销。

（2）因郑州市医保中心医保卡尚未发放，医院不能直接报销的，住院费用需要个人先期垫付，后经医保中心核实确认再按规定给予报销。具体所需材料和报销时间参见下面《

2、郑州市非医保定点医院住院》。

报销标准：一、二、三类定点医院的起付标准分别为300元（社区卫生服务机构为200元）、600元、900元。扣除自费、自付部分和起付标准，一、二、三类定点医院统筹基金支付比例分别为70%、65%、60%，年度最高支付限额为10.3万元。

2、参保学生在郑州市非医保定点医院住院

（1）郑州市非定点医院急诊住院、转诊及外地转诊：应住院一周内到医保中心监督检查科审批；因本地无法治疗需到外地医疗机构住院，由省级医院或市级专科医院出具转院申请表，并到郑州医保中心审批（电话：0371—68698119），否则，费用自理。

（2）异地急诊：假期在原籍和实习期在异地患病住院，应在一周内通知市医保中心备案（电话：0371-68698150、68698301，诊断证明发传真至

0371-68698120），否则，费用自理。

报销所需材料：①、身份证正反面复印件；②、医保卡复印件；③、医疗费用原始发票；④、住院病历的复印件（盖医院公章）：包括病案首页、长期医嘱和临时医嘱、出院记录等；⑤、医疗费用明细汇总表；⑥、出院证明；⑦、所在学院出据相关证明：放假、实习、休学证明（写明原籍或实习地）等。

报销时间：每月20日前将有关资料报送郑州市医保中心审核，次月18日—22日（节假日顺延）持医保卡、身份证领取报销的医疗费用。

报销标准：按郑州市三类（省级）定点医院标准报销。

3、如果参保学生在校医务室未进行过门诊报销或报销金额未满最高限额者，除郑州市医保中心报销住院医疗费用外，自付门诊部分凭正规发票等有关材料可在学校门诊统筹基金中按门诊报销有关规定进行报销。

三、其他有关问题

1、按照省、市有关文件规定，郑州市医保中心按每生每年50元的标准拨付给学校做为门诊医疗统筹基金。结合我校实际，门诊统筹的原则为：坚持依托校内医疗卫生资源、坚持基本医疗保障、坚持基金统筹使用，严格控制医疗服务成本，提高服务质量和基金使用效率。

2、大学生医保卡内无金额，是参保学生缴费及就医结算凭证，参保学生应妥善保管。

学校只负责首次集体办卡，如有丢失、损坏，由个人到郑州市医保中心申请挂失及补办，需携带身份证或户口本原件及复印件，一张一寸彩色免冠照片及12元制卡费。

入学前已参加郑州市城镇居民医保的学生，医保关系转入学校，不再办理新的医保卡；原医保卡可在学校继续使用，享受在校参保学生同样待遇。

3、郑州市医保缴费和统筹基金使用按自然年度计算，即从每年的元月

1日至12月31日（新生医保卡顺延）。参保学生的报销待遇限当年使用，不累计。

34、关于低保和重度残疾说明。低保证明必须是民政部门提供的有效期内的低保证，上面须有该学生姓名等信息，如以家庭为单位只有家长姓名的，需本人提供与家长的关系证明。重度残疾需提供县（市）级残联发放的一级、二级残疾证，必须为本人信息。这两种证明上的学生名字必须与身份证一致。

5、参保学生未按时足额缴纳基本医疗保险费的，视为自动退出城镇居民基本医疗保险，停止基本医疗保险所有待遇，欠费期间所发生的医疗费用由本人全额承担；再次参加城镇居民基本医疗保险的，按新参保人员重新办理手续。

6、有下列情形之一的,就医所发生的医疗费用统筹基金不予支付：

（1）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（2）自杀、自残的(精神病除外)；

（3）斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

（4）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的（校内非他人原因发生的意外伤害费用可以报销）；

（5）属于工伤保险(含职业病)等支付范围的；

（6）应当有公共卫生负担的；

（7）非医保目录内的药品、自付自费药品等费用；

（8）按有关规定不予支付的其他情形，如美容费、交通费、急救车费、空调费、陪护费、洗理费、煎药费、膳食费、文艺娱乐费等等。

7、毕业参保学生的医保续接

（1）参保学生就业单位在郑州市医保中心参保的，由就业单位到郑州市医保中心办理“居民转职工”手续；其就业单位未在郑州市医保中心参保的，随学校统一办理停保手续。

（2）参保学生无就业单位，人事档案留存郑州市人才交流中心，并具有郑州市户口的，需要学生携带户口本、身份证、医保卡原件及复印件到郑州市医保中心办理 “随校参保转社区参保”手续。

（3）毕业后未能及时就业，学籍档案暂时在学校保管期间，经学校批准可继续随学校参加城镇居民基本医疗保险。

（4）参保学生在校期间参加城镇居民基本医疗保险的年限，可与其就业后参加城镇职工基本医疗保险年限合并计算。

8、参保学生及医保经办人员必须严格执行上级有关文件精神，严禁徇私舞弊、玩忽职守、弄虚作假。

9、医务室医保门诊值班缴费时间：

每周一至周五9：00～17:30，其余时间急诊请到定点医院就医，回校后按相关规定报销。

10、如有变动，以国家、省、市以及学校相关文件及规定为准。

郑州市医保中心地址：伏牛南路209号金帝大厦（伏牛路和汝河路交叉口向北200米）

郑州市医保中心咨询电话：12333、67431552、68698151

学校医保咨询电话：62499601

医务室

2013.1.3

第二篇：医保须知讲课

医保服务协议及医院医保管理的相关规定

一、医保分类

1.两费医保

2.二级保健

3.职工医保

4.居民医保

5.新农村合作医保

（一）门诊医保病人医药费用的有关规定：

1.患者 每次诊疗，经治医生必须按门诊病历规范记录诊疗情况，严禁冒名就

医，就诊者与所持医保卡不符应予拒绝，并通知医保科。

2.两费中心（市直单位离休干部、厅级高干离休费、医药费管理中心）的公费医

疗和二级保健(正处12年以上)住院或门诊开药（18种自费药品：复方氨基酸双肽、脂肪乳氨基酸葡萄糖、果糖二磷酸钠、人血白蛋白、聚乙二醇干扰素、核糖核酸、胸腺五肽、胸腺肽、复合辅酶、乌苯美司、A群链球菌、小牛脾提取物、脾氨肽、片仔癀胶囊、注射用黄芪多糖、康艾注射液、参芪扶正注射液、金水宝胶囊）、门诊大型检测项目和单项收费金额在1000元以上的医疗耗材审批项目，医务人员应履行告知义务，由经治医生填写两费专用申请表，报医保科审核、同意方可记帐。

门诊处方天数

3.严格控制大额处方、人情方，门诊开药按照急性病1—3天量，门诊输液视情

况尽可能开当天量。慢性病处方不超过14天量。特殊情况由医保科审批,但不能超过一个月量。

特殊病处方的注意事项

4.门诊特殊病种合并普通病种就医时，必须分处方开药。接诊医生不得将非特殊

病种的药品及诊疗项目点击到特殊病种项目内。同等疗效的药品中应首先使用疗效好、价格低的药品，同类药品不得重复应用。否则，被医保中心稽核到的不合理费用由该医生承担。目前医保高血压、糖尿病每年人均统筹定额3600元。

甲、乙类特殊病种

5.门诊特殊病种为甲、乙两类：

甲类：结核病规范治疗重症尿毒症透析

精神分裂症治疗危急病的抢救

恶性肿瘤放、化疗

器官移植抗排异反应治疗

乙类：高血压病、糖尿病、再障、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮

（二）医保住院病人医药费用管理有关规定：

1.医保病人住院后医疗卡由收费处收押，待出院时返还。住院天数一般控制在人均15日，享受离休待遇人员次均住院天数控制在45天以内，出院带药7天常用量为限，不得开具与本次住院所患疾病治疗无关的药品和诊疗项目，不得带针剂出院。

医保外伤报案须知

2.参保人员住院时，医生、护士应协助进行非医保支付病种识别：发现因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀（精神病人除外）致伤病就医者，以及工伤、生育就诊住院者，医院不于刷卡结算。对于外伤病人入院接诊医生与护士要告知病人三日内到医保中心或新农合办报案。并填写外伤性质认定申请表；接诊医生应如实填写外伤原因并签名报医保科核签。待主管部门调查确定后按有关规定办理记帐，否则自费处理。对蕉城区的新农合病人要填写报案告知书，病人要签字确认，回执存根贴在病历的入院须知页上。因未通知病人报案，新农合办不予报账的由经治医生负责。

身份核对、转诊

3.对异地医保人员的住院核对表由经治医生如实核对粘贴身份证复印件并签名，经医保科确认盖章。医生认为病情确需转院的病人，应按规定由医生填写转院申请表。申请医生与科主任签名，报医保科审核，若是病人不信任我院自己要求转诊转院，我们医生要如实填写病人自己要求转诊。医保科审核分管院长核批，最后报医保中心处理。若病情危急需马上转院的可先转院后五日内补办手续。

自费及高额耗材的使用告知

4.对住院参保人严格遵循因病施治、合理检查、合理用药、自费费用应控制在10%左右，以减轻参保人的负担，因病情需要向参保人提供超过医保补偿支付范围的医疗服务（如自费药品、诊疗项目：健康体检、催眠，医用材料：牙齿矫正、骨科钢板、心脏支架，特需服务：ICU等高额耗材费用），需由参保人承担费用时应告知参保人员或其他家属同意，签写使用非医保药品和检查、高额费用或耗材知情同意书，以避免不必要的医疗费用纠纷。

严禁挂床

5.符合出院条件的参保人员拒绝出院，经治医生书面通知医保科，将病人情况：姓名、年龄、科别、住院号、住院日期、联系电话、病情诊断等形成简易书面材料报医保科，医保科将与相关部门进行沟通解决。严禁参保人挂床。病房已点击出科的病人应督促其及时去收费窗口办理，否则住院天数仍在计算。每年底医保网络系统结算，各病区住院病人在12月31日前结算清楚并办理出院手续。对于12月1日后住院的病人确因病情需要，且医疗费未超起伏线须跨住院的，于下年1月1日重新办理入院手续，待结转成功后刷卡结算。

市医保住院费用标准

6.医保病人住院参保人普通病种次均统筹为4100元/人，传染病中肺结核、病毒性肝炎按7020元定额标准支付。

万元病种：急性心肌梗塞、急性脑血管意外、心力衰竭、糖尿病并发症、慢性支气管炎伴呼吸衰竭、重症胰腺炎、消化道大出血、肝硬化失代偿期。以上病种按10000元结算。

以上超过部分5%由市医保支出，超过5%—10%时，医院负担70%，市医保负担30%，超过10%后由医院负担。

ICU、肿瘤、介入病人按实际发生额结算。

封顶至63000元，而后转入商业保险。

符合出院条件的动员出院。

控制药比和住院天数是医保管理的重中之重。

合理用药

7.合理使用抗生素，适用或少用辅助药，在病程上须详细记录适应症，辅助用药应控制在总药费的10%以内。辅助药品包括维生素、矿物质（除维生素及矿物质缺乏症用药），营养治疗药，生物反应调节剂，肝病辅助治疗药，肿瘤辅助用药及疗效不确切的中成药。

（三）新型农村合作医疗：

 门诊与住院的管理规范基本参考医保管理。有所不同的是农保目前是以自费的形式入院，出院结算时到农保窗口结账报销，农民文化层次会欠缺，故在办理入院时一定要问清姓名，最好核对身份证，不能用同音字、偏音字代替否则报销时有困难，会发生不能报销的问题，造成病人不必要的损失。

 农保病人住院三天内需到收费窗口进行身份登记。

 本市区的农保病人，出院时可直接到本院农保窗口报销。应告知具备以下材料（医生出具疾病证明、出院小结；病人要备有户口簿、身份证、医疗证及农保缴费发票）。

 分娩报账需具备以下材料（身份证、户口簿、准生证、婚育证明）。 如未备齐材料需复印医嘱单回当地农保中心报销。存档病历由病案室提供，运行病历由病区提供。医保科窗口有提供复印机复印。

 目前，外省市的农保病人出院时，医生需叫患者复印身份证到医保科盖章后，病区提供所需材料等，由医保科盖章，带回原参保地报销。

 报销提供：患者疾病证明、出院小结、住院发票、住院费用汇总清单、长短医嘱单复印件这五个条件。

（四）城镇居民医保

 城镇居民医保等同职工医保，持卡者用刷卡结算。

 医生工作站点击：医保病人预结算情况（2688），可浏览本科室在院医保病人（职工、居民医保）的住院天数、统筹费用及总费用等，以便更好的做好控费工作。

第三篇：医保规定

征求意见稿

医疗保险管理工作制度

一、医院成立医保管理领导小组，由分管院领导主抓并下设医保管理科，具体负责对医院医保工作的管理和运行，临床科室设立兼职医保联络员，护士长具体负责本科室医保病人的服务管理和收费。

二、严格遵守社会保险法和国家、省市及行业有关医疗保险政策规定。

三、医保工作人员和临床医疗工作人员应定期参加医保相关政策的培训和学习，掌握医保政策知识并自觉执行医保政策。医院定期组织医保政策知识考核。

四、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。对非急诊入院、正常转诊、肿瘤放化疗及不同疾病入院的参保职工两次住院间隔时间不得少于28天。意外伤害必须填写审批表，回单位或当地派出所签字盖章后交医保科审批，审核资料一同归档备查。

五、医护人员应认真核实住院参保病人的身份证和诊疗手册，做好入院宣教和医保政策的宣传工作，并将身份证复印件放入病历存档，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医保科，严禁冒名顶替住院。对未核实身份，出现冒名顶替，追究相关人员的责任。

六、严格执行湖南省基本医疗保险药品、诊疗项目、医 1 疗服务设施标准等三个目录政策规定，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须按要求签定医保病人自费项目同意书，未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉的，除承担一切费用外，按投诉处理。

七、临床用药严格按照《药品目录》使用，超出范围的药品或超出有限制用药范围的药品一律视同自费药品。在适应症范围内的药品，各科医师必须在住院诊断及病程记录中详细列出其适应病症；严格控制药品比例和参保人员的自费药品比例，各科室要根据每年医保服务协议指定的药品比例指标进行控制。

八、严格掌握各项化验和检查的适应症，控制好指标，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等)列为常规检查，检查、治疗和用药应在病程记录中说明，并有结果分析，做到“四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。

九、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由相应科室承担。

十、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医保服务协议制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用从相应科室中扣除。

十一、严格出院带药标准，只能提供与疾病治疗有关的 2 药品（限口服药），不能超量带药，不能带检查和治疗项目等；带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个。

十二、严格控制非基本医疗保险支付范围的疾病纳入医保，以下疾病不属于支付范围： 美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病、斜视等。

十三、医院药剂科应严格按《湖南省基本医疗保险药品目》及医保有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内的中、西药品，满足医保病人就医需要。及时向医疗保险经办机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

十四、医院财务部门应建立健全财务制度，配备一名专职财务人员，加强财务票据管理，准确出院结算并提供费用发票。

十五、严格按医保费用结算的有关规定及时结算相关费用，按时、准确上报各类报表及数据。参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息中心联系，查明原因；出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，核对无误后才能办理相关手续。

十六、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、住院发票以及出、入院记录和其他要求提供 3 的相关记录。

十七、妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，及时排除故障，以保证系统的正常运行。

十八、医保工作人员日常监督医保病人诊疗情况，并应定期和临床科室检查医保病人收治情况，及时采取调控措施，不断改进工作和提高服务质量。加强门诊及住院病历医保质控管理，门诊处方及住院病历应书写规范齐全，妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

参保病友住院就医指南

一、参保病友到门诊就诊，医生诊疗后，符合入院条件开具住院通知单；医保工作人员审核相关证件及住院通知单，符合入院标准者盖章同意，医保科审核同意后到住院部医保专用窗口办理入院手续。

二、各医保中心办理住院手续程序：

1、省、市医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”、“身份证”—→医保科审核—→到住院部医保专用窗口办理住院手续，预交20%-30%预付金。

2、长沙市居民医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”—→医保科审核 —→到住院部医保专用窗口办理住院手续，预交50%-70%预付金。

3、外地医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”、“转诊单” —→住院部办理入院手续—→预交100%预付金—→全额垫付，结算出院后到住院部打清单盖章封存后—→ 再回当地医保中心报帐。

4、本院职工医保病友：持“住院通知单”、“诊疗手册”—→相应科室主任签字确认—→医保科负责人审核—→主管医保院长审批—→政治处请病假—→携带“身份证”至住院部医保专用窗口办理住院手续，预交10%预付金。

5、急危重参保病友可先入院，然后两日内补齐相关手续。

三、参保病友在办理入院手续时，科室医护人员要严格检查病人身份，查对“诊疗手册”和“身份证”并保管好“诊疗手册”，待病人出院结算后，凭出院结算清单退还“诊疗手册”。

四、参保病友在住院期间应积极配合医务人员诊疗，遵守住院相关规定；对“乙类药品”、“自费药品和材料、特检特治等项目”需签字认可，方能使用。

五、长沙市城镇职工医保起付标准线：第一次住院起付线为486元；第二次住院243元；第三次及以后：144元。省医保中心起付标准线每一次为400元。长沙市城镇居民医保起付标准线每一次为300元。

六、下列项目不属于基本医疗住院范围：美容、交通事故、非功能障碍性疤痕整形术、本人或他人故意伤害（自杀、他杀、谋杀）、职业病、性病、斜视（有功能影响除外）5 等。

七、参保病友出院时，携带押金收据、出院通知单等相关材料前往医保专用窗口办理手续；出院带药标准：所有医保病友出院带药为3-4个品种，急性病不超过7天，慢性病不超过15天；不能带注射药品，不能带检查和治疗项目等。

八、参保病友住院期间需要进行医保政策咨询或费用查阅，可到我院医保科咨询。医保科地址：。电话：。我们将热忱为您服务。

医保考评及奖罚制度

一、发现违反医保政策、协议和医保工作制度，如挂床住院、冒名顶替住院、虚编医疗文书或其它弄虚作假等严重违规行为，或住院科室未核实医保病人身份、未收取“诊疗手册”的，违规者每例罚款200元，承担医保中心所拒付罚款等全部款项，扣科室考核分5分，直接负责的医生取消其医保处方权，严重者，相关人员承担相关法律法规责任。

二、将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并承担该病人医疗费用（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视），扣科室考核分1分。

三、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款50元，当事人承担病人及医保中心不能报销和支付的费用，并扣考核分1分。

四、特殊检查、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由、无检查报告单每例罚款100元，当事人承担病人拒付的所有检查费用，并扣考核分1分。

五、凡无医保病人自费项目签字同意书（包括外地医保病人），每例罚款100元，当事人要承担病人及医保中心不予支付的费用，并扣考核分1分。

六、凡《药品目录》中有限制用药范围的药品，必须严格掌握适应症，超出适应症范围的视同自费药品。在适应症范围内的出院病人，各科医师必须在住院诊断或出院记录中详细列出其适应病症，违反医保药品目录使用，每例罚款100元，当事人承担医保中心拒付的费用，并扣考核分1分。

七、出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款100元，当事人承担医保中心其拒付费用，并扣考核分1分。

八、医保自费签字单填写规范、医保手册管理好的科室，给予奖励200元。

九、医保病人管理规范，全年无投诉的、无拒付罚款的科室，给予奖励200元。

十、医保住院病人多、医疗费用控制好的科室，给予奖励200元。

医保病历审核制度

一、医保病人出院后，住院病历要两日内交医保工作人 7 员进行审核。

二、审核病历登记的常规性项目的准确性。如：姓名、年、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等是否全。

三、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查、重复检查，有无不合理收费重复记费等。

四、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象。

五、审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。

六、凡住院病历未及时交医保工作人员进行审核，或审核后未及时整改的科室，承担医保中心拒付罚款的费用。

医保科职责

一、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作，制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结。

二、认真执行基本医疗保险政策、规定和制度，督促检查各科室实施基本医疗政策、规定、制度的执行情况。

三、负责接待参保人员的医保政策宣教、咨询和解释工作。

四、负责办理医保病人转科、转院、再入院、急诊抢救费用、意外伤害及内臵材料审批工作。

五、负责协调医院与各医保中心之间的关系，接受各医疗保险服务中心指导、检查工作。

六、负责协调与各临床医技科室及相关职能科室之间的关系，共同做好全院基本医疗保险结算等业务工作。

七、完成每月一次各项申报表，及时报各医保中心；负责全院医保费用定期对比增长的原因分析，并制定整改措施。

八、负责本院医保信息系统的监督、检查。

九、负责社区卫生服务中心医保工作的检查、监督和指导。

十、负责对全院科室进行医保知识的培训。

十一、完成院领导交办的其他工作。

医保科岗位职责

医保科科长（副科长）职责

一、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作，制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结。

二、认真执行基本医疗保险政策、规定和制度，组织实施检查各科室的执行情况。

三、认真组织实施基本医疗保险业务审核、结算工作。

四、负责做好与保险管理机构和经办部门的业务交流与沟通工作，并及时向院长报告。

五、负责协调与各临床医技科室及相关职能科室之间的关系，共同做好全院基本医疗保险结算等业务工作。

六、负责本院职工医保病人住院审核工作。

七、完成院领导交办的其他工作。

八、副科长协助科长负责相应工作。

医保专干工作职责

一、在医保科长管理下，具体负责本院医保管理工作，制定计划并及时总结向科长汇报。

二、深入各科室，了解和掌握医保运行情况，督促各项制度的执行，调查并落实医保操作中的违规行为，提出整改措施和奖罚处理意见。

三、负责医保病历审核工作。

四、完成每月一次各项申报表，及时报各医保中心，做好医疗保险各类数据、信息及运行情况的统计、分析，并制定整改措施，供领导决策参考。

五、负责接待参保人员的医保政策宣教、咨询和解释工作。

六、协助办理医保病人转科、转院、再入院、急诊抢救费用、意外伤害及内臵材料审批工作。做好异地转入病人的联系、接待工作。

七、随时了解医疗保险各种政策变化并向领导汇报，在医院医疗价格、药品价格根据政策变动后及时向医疗保险管理机构提供依据，做到同步调整。

八、掌握医保管理软件系统的操作，爱护和正确使用计算机，及时与省市医疗保险服务中心进行数据交换。

九、负责社区卫生服务中心医保工作的检查、监督和指导

十、负责对全院科室进行医保知识的培训。

十一、负责处理与省市医保相关的事务工作。

十二、完成领导交办的其它工作。

医保专用窗口工作人员职责

一、在医保科长管理下，承担办理医保病人入、出院手续和信息、费用传输工作。

二、熟悉各类保险政策、用药目录和结算业务，及时、准确地为参保病人办理。

三、认真核实住院参保病人的身份证和诊疗手册，做好医保政策的宣传工作，如发现住院者与所持证件不相符合或不符合入、出院标准时，应及时扣留相关证件并及时报告医保专干或科室负责人。

四、认真核实参保病人与医疗、结算有关的各类证件、票据，做好登记工作。

五、认真做好医疗保险各类业务报表、资料的整理归档工作。

六、按规定时间和要求打印住院病人月报表等各项申报表，报医保专干审核。

七、负责接待参保人员的医保政策咨询和解释工作，随时收集相关意见或建议，不断总结，改进服务工作。

八、掌握医保管理软件系统的操作，爱护和正确使用计 11 算机，及时与省市医疗保险服务中心进行数据交换。

九、完成领导交办的其它工作。

第四篇：少儿医保申请须知

深圳市中小学校学生及幼儿园儿童

参加住院医疗保险须知

一、适用范围

经本市教育、卫生、民政、人力资源社会保障部门批准设立的所有托幼机构、小学、初中、高中、中专、技校与职校(不含大专段)、特殊学校在册少儿，其中非本市户籍少儿其父母任一方应正在本市参加社会保险并满一年以上（以下简称学生）。

二、参保办法

参保人（学生）向所属学校提交申报资料，由学校统一办理参保手续。

三、缴费标准及缴费方式

1、缴费标准：本市上在岗职工月平均工资*0.8%*12个月，即3894（元）*0.8%*12（个月）=374（元），每年财政补贴为200元/人，参保人今年实际缴费174元。未能提供我市计生部门的计生证明的参保人不享受财政补贴，374元全部由其家庭负担

2、缴费方式：按学（当年的9月份至次年的8月份）缴费，每年收一次，在参保人或监护人的存折中扣取。

四、参保流程

（一）学校通过市社保局网站中的深圳市少儿医疗保险网上申报系统将所有在册学生信息上传给社保机构；

（二）申请参保的学生或监护人登录：www.xiexiebang.com网页中的“学生医保网上申报”中的“深圳市少儿医疗保险网上申报”中的“

一、少儿医疗保险个人网上申报系统”中的“首次参保”，输入身份证查询本人资料，资料不准确的向学校反映，由学校予以更正；资料准确的予以确认参保申请，并打印或填写《深圳市少年儿童参加住院医疗保险信息登记表》（以下简称《登记表》）；没有上网条件的学生家庭可填好《登记表》后到学校办理确认参保申请。

（三）参保人向学校提交以下材料，学校审核后递交到社保机构：

1、受理《登记表》；

2、参保人户口本或身份证原件,及参保人与监护人的关系证明或参保人的出生证明原件且提供复印件；

3、市公安局认可的第二代身份证照相点的数码照相回执,并在回执上注明姓名与证件号且提供复印件；

4、参保人或监护人的银行存折原件且提供复印件；

5、监护人的户口本原件或有效的港澳台外籍人员的有效证件原件（永久性证件）且提供复印件；

6、如监护人是军人，必须验有效的军人证件原件且提供复印件,并提供驻深部队的证明；

7、深圳市计生部门开具的生育证明原件。

（四）社保机构审核，符合参保条件的，通过银行托收保费。1、9月20日至10 月30日期间完成申报的参保人，11月份统一托收本学年（9月份到次年8月份共12个月）的医疗保险费。2、10 月30日后完成申报的参保人，在申报月份的19日（含19日）以前申报的，缴费从申报月开始计算到次年8月份，统一托收时间为申报月。在申报月份的19日后申报的，缴费从申报月的次月开始计算到次年8月份，统一托收时间为申报月的次月。

（五）已毕业的学生，学校应办理停保手续，已参加工作的由用人单位办理参保手续，未就业的本市户籍人员可以到户籍所在地的社保机构办理个人参保手续。

五、门诊就医绑定医疗机构

参保人员的普通门诊应在选定的定点医疗机构就医，未选定定点医疗机构的不能享受医疗保险门诊待遇。

1、未满14周的少儿：家庭有上网条件的，可以登录市社保局网站中的少年儿童及大学生申报系统选择本市一家定点医院（含二级以下医疗机构）作为绑定医疗点；没有上网条件的可到就近的街道、社区、定点医院办理绑定。

2、已满14周的少儿（含14周岁）：家庭有上网条件的，可以登录市社保局网站中的少年儿童及大学生申报系统选择本市一家社康中心为定点社康。没有上网条件的可到就近的街道、社区、社康办理绑定。

医院与社康的范围及名称可在社保局网站查询：www.xiexiebang.com 绑定社康后1个月内不得变动。

六、参保人员的医疗保险待遇、就医、转诊按《深圳市社会医疗保险办法》中住院医疗保险的规定执行。

七、市社保局网站、网上申报网站及咨询电话

1、市社保局网站：www.xiexiebang.com

2、网上申报网站：www.xiexiebang.com网页中的“ 学生医保网上申报 ”中的“深圳市少儿医疗保险网上申报”中的 “

一、少儿医疗保险个人网上申报系统”

3、网上申报网站：www.xiexiebang.com网页中的“学生医保网上申报 ”中的“少年儿童及大学生网上申报 ”

4、咨询电话：96888

深圳市社保基金管理局

二O一O年九月一日

第五篇：医保病人入院须知

医保病人入院须知

尊敬的医保病员：

欢迎您到我院就医，“以病人为中心，全心全意为您服务” 是我们的服务宗旨，我们将竭尽全力，为您提供合理、便捷、优质、高效的服务。为了保证您的顺利就医，敬请了解以下内容：

1、根据市医保文件规定，医保病人办理住院手续时须携带医保卡到医院入院处核查身份，住院期间医保卡存放于入院处，如入院时未带医保卡，请在三天内完成补交手续。

2、医院负有对您身份核对的责任。您的经治医师会于您入院后告知您或您的家属医保病人住院需知，并请您或您的家属签字确认。

3、住院期间，请您自觉遵守医院管理和医疗保险有关规定，住院期间您必须在院接受治疗，不得随意离院，否则视为挂床住院，住院费用社保中心不予报销，因此，您不能擅自离开医院，更不能夜间回家居住。如有特殊情况须书面请假，经治医师签字批准后方可离开医院，同时回家住宿者当日床位费自费；回家住宿晚数超过总住院晚数30%的，自首次回家住宿以后的住院费用全部自费。未经经治医师签字批准擅自离院的，擅自离院后的本次住院费用全部自费。市人力资源和社会保障部门将对您的住院情况随时进行检查核实。

4、住院病人出院带药，用药量应控制在15天以内，出院不得带静脉注射剂和诊疗项目。经治疗符合出院标准，主治医生开具出院通知后应及时办理出院，参保人员拒绝出院产生的后续医疗费用社保中心不予支付。

5、医保病人住院刷卡后，医保卡上的信息就显示为住院状态，在门诊无法使用，也不能到医保中心报销费用，等到出院办理结帐手续后才能重新使用。

6、工伤、打架斗殴、酗酒、自杀、交通事故、集体食物中毒、计划生育等，不属医保报销的范畴。

感谢您的信赖和配合。祝您早日康复！

医保办 宣