护理部2015年护理质量与安全管理工作计划2

第一篇：护理部2015年护理质量与安全管理工作计划2

宁夏第五人民医院护理部 2015年护理质量与安全管理工作计划

根据医院及护理部2015年工作计划，以医院内涵建设年为指导，以迎接三级医院复审为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定2015年护理质量与安全管理工作计划。

一、护理质量安全管理原则

认真落实院长和主管院长领导下的护理部—科护士长—护士长的三级护理质量安全管理体系，全面落实质控前移，以2014年优质护理服务实施标准抓好优质护理专项工作、运用系统追踪法切实落实患者安全目标、落实护理文书简化和教学管理等工作，杜绝和减少护理不良事件的发生，保证医疗护理安全。

二、2015年护理安全管理重点

1、按照医院安排落实医院内涵建设年工作

2、以医院三级复审准备工作为核心，抓好患者安全目标管理

3、抓好年轻护士三基三严培训管理，重点是抓科室落实情况

4、于6月底修订完善护理核心制度后，抓好科室落实。

三、制定护理质控安全管理目标

1、基础护理合格率≥90％

2、特、一级（危重患者）护理合格率≥90％

3、急救物品完好率100%

4、消毒灭菌合格率100％

5、护理文书书写合格率≥95％

6、病人对护理工作的满意度≥98%

7、护理人员培训率达100%，“三基”考试合格率100%

8、手术安全核查率100%

9、健康宣教覆盖率 100%，健康教育病人合格率≥98%

10、年护理事故发生例数0

11、压疮风险评估率100%

12、非难免压疮发生率0

13、跌倒、坠床风险评估率100%

14、专科（手术室、急诊、ICU、儿科、供应室）护理质量管理合格率≥90％

四、护理质量安全管理实施方案

（一）完善护理质量安全管理体系，培养一支良好的护理质量安全管理队伍

1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设8个护理安全质控小组，将新上任护士长纳入护理安全质控小组，明确工作职责，落实工作内容。

2、继续实行以护理部—科护士长—护士长—科室质控员的四级质量安全管理体系，落实人人参与质量安全管理，实现全员质量安全管理的目标。

3、明确科护士长职责，发挥好科护士长的二级质量安全管理作用。

4、落实各专科护理小组技术指导的职责，如压疮管理小组、静脉治疗护理小组、糖尿病小组等。为压疮的防治、糖尿病健康教育、安全输液等提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。

5、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，将科室质量安全管理落实到位，记录体现持续改进。

（二）修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表

1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》，并在2014年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。

2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。

(三)规范护理安全质量控制，做到有计划、有分析、有总结

1、各科室制订年度护理安全质量控制计划，重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，年终有总结。

2、制订合理的安全质量控制目标，定期与随机质量检查相结合，质量改进体现持续。

（四）抓好落实

1、每月跟随院领导行政查房及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理安全、护士规范执业情况等，检查后现场反馈存在的问题，给予针对性的指导意见，护理部不定期督查重点问题的落实情况。要求每次行政查房内容不少于2项。

2、月护理质量安全检查。检查内容根据年度计划护理质量控制安排或上月存在的突出问题，重点督查1～2个重点项目，由相应的质量小组长负责落实，并和护理部交流检查情况，在全院护士长会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

3、季度护理质量安全检查。每季度进行全面护理质量检查，检查时间各组可自行决定或由护理部统一安排，各组长负责本组护理质量督查落实，并和护理部交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

4、护理部每季度组织1次全院病人对护理工作满意度调查、外科医生对手术室工作满意度调查、各临床科室对供应室工作满意度调查，各科室每月组织1次住院病人对护理工作满意度调查、责任护士服务质量调查，针对调查中存在的问题持续改进。

5、落实护理质量持续改进。护理问题整改反馈由各组长负责组织落实，每季度对本组存在的问题至少有1次反馈督查及小结，针对全院未解决的共性问题由护理部召开护士长会议讨论解决。

6、护理部每月召开护理质量及安全分析会议，每年召开全院护理人员安全会议1-2次。每次检查后及时下发护理质量与安全通报，通报全院护理质量、护理安全、满意度、护理考试、日常工作考评等情况。

7、落实及完善科室质量自控。科室充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。科室每月召开质量分析会议，质控人员在会上应有相应的发言。每季度科室质量控制成员应召开1～2次会议，总结阶段工作，提出下一步工作思路，为提高科室护理质量出谋划策。平时护理人员在工作中发现的问题可通过口头方式及时通知当事人或报告护士长。

第二篇：护理部2016年护理质量与安全管理工作计划

护理部2016年护理质量与安全管理工作计划

2016年，为提高我院护理质量及服务水平，落实“病人为中心，以质量为核心，以安

全为重点、以满意为目标”的服务理念，围绕《二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》和《四川省医院护理质量管理评价标准》中对临床护理质量管理的要求，以护理

质量持续改进为重点，强调过程管理和质量控制，结合上一年质量监控结果，特制定本年

度护理质量与安全管理工作计划。

一、制订质控目标

1、患者身份识别与沟通管理质量：无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生。

2、安全用药管理质量：无裸装、无混装、无过期、无变质、无给药错误。

3、住院患者跌倒/坠床管理质量：住院患者跌倒/坠床风险评估率100%，无患者跌倒/坠床发生。

4、住院患者压疮管理质量：住院患者压疮风险评估率100%，难免压疮发生率≤5%，无非难免压疮发生。

5、输血管理质量：护理人员对输血相关制度知晓率100%；护理人员对输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程知晓率100%。

6、导管护理质量：导管风险评估率100%，无非预期拔管事件，无导管相关并发症。

7、患者约束管理质量：无约束不当造成的不良事件发生。

8、抢救车管理质量：抢救药品、器材完好率100%。

9、分级护理质量：得分百分率≥80%，合格率≥90%。

10、基础护理质量：得分百分率≥90%，合格率≥90%。

11、护理文书书写质量：得分百分率≥90%，合格率≥95%。

12、患者对护理工作满意度≥95%。

13、仪器设备管理质量：仪器设备完好率100%。使用的剂量器具检测合格率100%。

14、手卫生管理质量：护理人员洗手依从性≥95%；护理人员洗手正确率≥95%。

15、不良事件管理质量：护理人员对护理不良事件报告制度及流程知晓率100%；年护理事故发生例数为0；无护理不良事件漏报、迟报。

16、急诊预检分诊准确率≥95%，有统计分析记录；120接诊电话记录全面，出诊及时，救护车内抢救药品、器材完好率100%。

17、手术室质量与安全管理：择期手术术前、后访视率≥85%，手术医生对护理工作满意度≥90%，手术患者对护理工作满意度≥95%，择期手术《手术安全核查》实际执行率100%，手术部位标记执行率100%，无手术部位错误发生，无手术标本差错或遗失发生，无手术过程中异物遗留发生，无体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。

18、供应室质量与安全管理：器械、物品清洗质量监测符合标准要求；器械、物品消毒灭菌合格率100%；无菌物品包装规范、标识清楚，无不合格物品发放；服务满意度≥

根据本周讲评内容进行质量检查，质量讲评会上分析问题、确定解决方案，护士长巡查改进效果。

4、加强护理不良事件监管

4.1 各科室对每例护理不良事件进行原因分析，进行“不良事件案例成因分析”书面总结，护理部每月针对不良事件典型案例在质量讲评会上进行讨论分析，半年、进行“不良事件案例成因分析”报告，总结经验教训，避免同类事件再次发生，起到警示作用。

4.2 护理部根据不良事件成因分析报告结果，及时修订护理工作制度，完善工作流程。

5、落实专科护理质控小组职责，发挥专科护理技术特色 5.1修订各专项护理技术小组成员及职责。

5.2将“压疮防治管理小组”更名为“伤口、造口、失禁护理小组”，建立“医护一体化伤口护理模式”，各科室设立伤口造口专责护士和医师各一名，负责监控科内伤口造口患者的护理措施落实情况，高危压疮患者进行重点查房，疑难伤口医护联合处理，实现伤口造口专业化、品质化护理。

5.3 静脉治疗护理技术小组，以卫计委《静脉治疗护理技术操作规范》为工作标准，通过完善静脉输液管理制度，规范静脉输液操作流程，培训静脉治疗专科护士，会诊处理静脉治疗并发症，持续提高静脉治疗护理质量，促进静脉输液治疗程序化、规范化、专业化发展。

5.4 积极组织肿瘤专科护理小组、血液净化护理小组开展工作，选派骨干护士参加血液净化的专科护士培训，壮大专业队伍，提高专科技术水平。

6、加强重点环节、重点时段、重点人群、重点部门的监管，确保护理安全。6.1 护理人员的环节监控：对新入、转科、实习护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点带领、重点跟班，重点查房，切实保证护理安全。

6.2患者的环节监控：对新入院、转入、危重、手术、小儿患者以及有纠纷潜在危险的患者重点督促检查和监控。

6.3重点时段的监控：督促护士长节假日、治疗高峰期的排班。护理部、科护士长进行不定时查房，消除薄弱时段的护理隐患。

7、加强对特殊科室（门急诊科、ICU、手术室、供应室、产房）等的监管，严格按照“二甲”标准要求落实。

8、严格依法执业，加强无证人员管理，确保依法执业合格率100％，同时加强对无资质护理人员及实习护生的管理工作，严格一对一带教，确保执业安全。

9、加强医院感染管理，做好职业防护、无菌物品以及医疗废物的规范管理。

10、总结第一圈品管活动开展的经验，12月组织全院品管圈大赛，鼓励全院各护理单

第三篇：护理质量与安全管理工作计划

护理质量与安全管理工作计划

为加强护理质量管理，保障患者的生命安全，根据医院及护理工作计划，制定本计划:

一、完善护理安全质量管理规范及临床护理服务规范。

二、加强护理安全质量检查，落实护理安全制度。

三、加强节日期间护理安全监控。

四、提高护理人员的急救意识及能力。

五、加强重点环节的监控工作，主要做好病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控。

六、做好新护士上岗前的培训。

七、加强不良事件的监控，提高护理人员不良事件的防范意识。

八、规范护理文件的书写，减少安全隐患。

相应措施：

一、制定《护理安全管理制度》，并下发到各个科室。

二、落实安全管理制度：

1.护理安全组定期和不定期按标准检查护理安全工作。

2.每半年召开护理安全质量会议1次，反馈问题，讨论此间发生的不良事件，制定改进措施。

3.对科室反复出现的安全问题及隐患，护理安全小组跟踪督查改进效果。

三、加强节日期间护理安全监控：

1.继续执行护士长夜查房和节前安全检查和节中巡查。

2.节假日前科室进行安全质量检查，召开护士例会及工休座谈会，强调节日期间的安全及注意事项。

3.节假日期间科室合理排班，严禁无证人员单独上班。

四、提高护理人员的急救意识及能力：

与医务科联合进行护理急救演练。

五、制定《重点护理环节管理要求》，并加强监控：

1.护理人员的环节监控：对新调入、新毕业、实习护士以及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理、做到重点交待、重点跟班，重点查房。

2.病人的环节监控：新入院、新转入、危重、大手术后病人、有发生

医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。

3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。护理部组织护士长进行不定时查房。

4.护理操作的环节监控：输液、输血、各种过敏试验，手术前准备等。虽然是日常工作，但应作为护理管理中监控的重点。

5.毒麻药品及抢救药品监控：用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救物品良好率达100%。毒麻药品使用后按要求认真填写毒麻药品使用登记本。

6.做好分级护理的巡视记录。

六、做好新护士上岗前的培训：

1.护理部做好新入院护士的岗前培训，时间不少于一周。（按护理部新护士岗前培训计划执行）

2.科室护士长做好新入科护理人员的岗前培训工作。

七、加强不良事件的监控：

1.鼓励科室积极上报不良事件。

2.对住院患者严格执行身份识别制度。

3.对有高危风险的住院患者科室进行风险评估、悬挂警示标识并进行监控，护理部不定时督查。

4.护理安全组对科室上报的风险事件进行监控，督查护理防范措施落实情况。

5.做好转科患者、病房与ICU、急诊与病房、产房与病房、手术室与病房的病人交接管理。

八、规范护理文件的书写：

1.组织护理文件书写标准培训。

2.院科两级质控。科室执行护士长-质控员-护士三级护理文件质量控制。

3.规范护理交班报告。

枣强县医院护理部2014年1月8日

第四篇：2014年护理质量与安全管理工作计划

xx县人民医院2014年

护理质量与安全管理工作计划

为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，巩固二甲医院创建成果，不断完善和改进护理质量与安全管理工作，突出抓好护理服务质量，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本护理质量与安全管理工作计划。

一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍

1、不断完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，建立护理部、专项质控小组、科室质控小组组成的三级质控体系。

2、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2012年版《二级综合医院评审标准实施细则》，在2013年护理质量评价标准的基础上，修订并完善专项质控组和护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。护理部要及时修订各组的检查标准，并解决专项质控项目过多，不结合实际的问题。

3、护理质量与安全管理委员会各成员明确工作职责，落实工作内容。护理部负责全面综合检查，专项质控小组分为病房管理、分级护理、优质护理、健康教育、消毒隔离、-1-

护理文件书写、急救药品器械、特殊护理单元、护理技术操作9个小组。科室质控小组分为不同的专项、专人负责。护士长为科室护理质量管理的第一责任人，组织开展科室护理质量控制小组工作，明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。

4、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科护理小组分为压疮护理小组、管道护理小组、跌伤护理小组、静脉输液护理小组、静脉输血护理小组。各小组提供技术指导，开展相关知识培训并考核，规范护理行为。不断提高护理人员对高危患者的风险评估意识，加强高危患者护理管理，确保护理安全，降低不良事件的发生率。

5、不断提高护理质量与安全管理委员会成员检查质量，改进检查方法，优化流程，追踪有成效，体现持续改进效果。

二、采取PDCA的质量管理方法，实施多维度质量控制

1、每季度护理质量综合检查及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理安全、护士规范执业情况等，检查后现场反馈存在的问题，给予针对性的指导意见，护理部不定期督查重点问题的落实情况。

2、月护理质量检查。护理部专项质控组根据护理质量考核评价标准对各科室严格督导检查，并对上月存在的突出问题，追踪检查整改情况。并和护理部交流检查情况，在护士长例会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思

路。并把每月督导检查发现的问题作为下月质量检查追踪的主要内容，检查实际整改效果。并有检查记录、分析、评价及改进措施记录。

3、落实及完善科室质量自控。科室成立质控小组，明确职责，充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。科室每月召开质量分析会议，质控人员在会上应有相应的发言，为提高科室护理质量出谋划策。平时护理人员在工作中发现的问题可通过口头方式及时通知当事人或报告护士长。

4、护士长夜查房。护理部安排护士长每周轮流进行护士长夜查房，重点督查核心制度的落实、工作职责的完成情况、危重病人的护理质量与安全等。

5、各科室积极开展住院病人对护理工作满意度调查，通过对住院患者满意度调查,发现护理工作中存在的不足,有针对性地加强管理,提高护理服务质量，并将意见和建议报护理部，针对调查表中反应出的问题认真分析，持续改进。

6、落实护理质量持续改进。科室监控小组及护理骨干的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行科室平时检查与护理部督导相结合，重点与全面检查相结合的原则。护理部召开护士长例会，分析产生原因，提出整改意见，追踪整改效果。

7、坚持每季度召开住院患者工休座谈会，与患者及家属面对面沟通，畅所欲言，用心交流，拉近医患关系；不断

改进护理工作、提高患者满意度。

8、认真落实“非惩罚性护理不良事件上报制度，”科室按时上报护理部，护理部将组织各科室护士长对每件不良事件进行讨论、分析总结教训并将典型案例进行通报，警示护理人员严格执行各项规章制度及操作规程。

9、对未取得执业资格的护士不得独立上班必须实行专人带教。对今年新上岗的护士进行岗前理论、操作培训考核，要求人人过关。对加强护理实习生带教管理，7月份对实习生进行上岗前警示教育，避免差错发生。

10.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。

11、加强护士业务技能培训。按年初制定的培训计划，对全院护士分别组织理论考试，操作考核。

12.加强专科护士培训与护士进修。拟定10名护理骨干到省州医院进修，涉及重症、血透、新生儿、手术室、骨科等专业。

三、制定质控目标

1、病房管理合格率≥90％

2、分级护理合格率≥90％

3、优质护理合格率≥90％

4、健康宣教覆盖率 100%

5、护理文书书写合格率≥95％

6、急救物品完好率100%

7、护理“三基”考试合格率100%

8、年护理事故发生例数09、压疮风险评估率100%、跌倒、坠床风险评估率100%

县人民医院护理部2014年2月10日 10xx

第五篇：护理质量与安全管理

护理质量与安全管理 浠人医呼吸内科 范学荣 主要内容

护理质量管理

护理安全管理意义及概念 护理质量安全目标 护理安全考核评分标准 结合¡°四化卫生院¡±标准要求需要准备5项文件资料：

1.护理学科发展规划（三至五年发展规划）

2.重视护理质量管理，实行目标管理（计划、目标、达标措施）3.规章制度（更新的分级护理制度、静脉治疗行业标准）4.服务流程（重点环节的过程流程）5.技术规范 护理质量管理 【组织体系】

1.成立质量管理委员会（文件）2.护理质量管理组织结构 护理质量管理委员会职责 【工作职责】

1、负责全院护理质量管理。

2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。

3、制定并完成质量控制计划。

4、定期检查、考核，对护理管理目标及各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。

5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

6、进行原因分析，与临床科室共同提出改进措施。

7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。质量管理委员会工作要求 【工作安排】

1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。

2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。

综合检查考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。

重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。

满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。

夜间护理质量：每周安排护士长值班，检查夜间护理质量。质量管理委员会工作要求

3、每月在护士长例会上反馈重点检查结果，制定改进措施，并检查改进情况。

4、每季度对病区的护理质量全面检查一次，召开全院护理质量分析会。

5、每季度进行护理不良事件分析、压疮事件的分析。

6、年终汇总1年检查结果。病区质控组职责 【工作职责】

1、按照标准每周有计划地对全病区的护理质量进行检查。

2、每月定期汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进施并落实。

病区质控组织工作要求

1、制定科室护理质控计划、目标、达标措施并完成。

2、检查内容同护理部综合检查内容。

3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对照护理质控标准对各项护理工作进行检查。

4、每月将护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。

5、每季度与科室质控小组共同对核心制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。

6、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。护理质量标准

基础护理质量考核标准 病区质量管理考核标准 护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 消毒隔离质量考核标准

手术室、供应室、产房护理质量考核标准 门急诊、注射室护理质量标准

护理质量管理目标

急救物品合格率100%（100分合格）基础护理合格率≥95%（80分合格）一级护理合格率≥80%（80分合格）

护理表格书写合格率≥85%（80分合格）非预期压疮年发生率0 护理不良事件上报≥20例/百床/年

高危患者入院时压疮的风险评估率≥90% 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 ≥90% 护理技术合格率100%（80分合格）护理人员参加培训考核率达100% 护理安全管理意义

患者安全并不是一个新概念，南丁格尔就曾说过：医院首先须具备的条件就是不伤害生病的人，这是非常重要的一个原则¡±。

护理安全管理是保障人们生命、财产安全的必备条件，是减少质量缺陷，提高专业水平的关键环节，是控制和消灭不安全因素、避免发生纠纷和事故的客观需要。保障患者安全是医疗护理质量的核心，是医院管理永恒的主题，也是护理工作应当关注的重点。护理安全管理相关概念

护理安全：是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业安全。

 护士执业安全：指因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担的行政、经济方面等，以及在医疗护理服务场所的环境污染、放射性危害、化疗药物、各种病原体、针头刺伤等护理人员造成的危害）。护理质量安全目标 护理质量安全目标一

提高对病人身份识别的准确性。

1、在诊疗活动中，严格执行¡°查对制度¡±，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对病人身份，确保对正确的病人实施正确的操作。



2、使用腕带作为识别病人身份的标识，重点是ICU、新生儿科、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语言交流障碍的病人等；对传染病、药物过敏等特殊病人有识别标识（腕带与床头卡）。



3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的病人识别措施，健全转科交接登记制度。



4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，护士要严格执行双人核对。护理质量安全目标二

保证用药的安全。

1、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都应严格遵循双人核对、签名程序。



2、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品有专人管理和登记制度，符合法规要求。



3、加强药品领取与存放管理，必备药限量领取，不同途径、不同剂量药物分开放置，相似药物区分放置，性能要求规范放置（冷藏、避光、高浓度药、毒麻精神类药等），定期核查药品效期。



4、加强药品标识管理，药品标识要统一、清晰、规范，清除¡°三无药品¡±。

5、特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及病人或家属的高度注意。护理质量安全目标三

严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

1.正确执行医嘱，非抢救情况不执行口头或电话告知的医嘱。

2.只有在对危重症病人紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述确认无误，并实施双人核对后方可执行。护理质量安全目标四

建立临床实验室¡°危急值¡±报告制度。

1.制定出适合本单位的¡°危急值¡±的报告制度。2.临床医护人员接获非书面危急值报告，应规范、完整、准确地记录病人识别信息、检查（验）结果和报告者的信息。复述确认无误后及时向经治和值班医生报告，并做好记录。3.临床医护人员应熟悉¡°危急值¡±报告项目，对属¡°危急值¡±报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。护理质量安全目标五

严格防止手术病人、手术部位、手术方式发生错误

1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。2制定手术部位识别标示制度与工作流程。

3.主动邀请病人参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。4.有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。护理质量安全目标六

严格执行手部卫生 1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。2.完善洗手设施、干手设施，考核手消毒方法，检测手消毒效果。3进行各种操作，严格执行洗手操作流程。4.做好消毒隔离工作。防止院内感染的发生。护理质量安全目标七

1.对病人进行风险评估，主动向高危病人告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

2.对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾病人，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止病人跌倒时间的发生。

3.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，保持病区地面干燥、无障碍物，厕所、开水房等地要求贴醒目的标识。

4.责任护士知晓病人发生坠床或跌倒的处置及报告程序。护理质量安全目标八

防范与减少病人压疮的发生

1.制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。2.建立病人压疮的风险评估报告表，寻找危险因素。

3.针对病人压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施。护理质量安全目标九

鼓励主动报告医疗不良事件

1.实施无记名无惩罚护理不良时间登记报告制度。有激励措施，鼓励不良事件上报。2.发生护理不良事件，及时采取各种补救措施，同时启用相应的应急预案。3运用根本原因分析法（RCA），分析系统和个人原因，制定改进措施，防止类似问题再次发生。

护理质量安全目标十

鼓励病人参与医疗安全

1.主动邀请病人参与医疗安全管理，尤其是病人在接受手术、介入或有创操作前告知其目的与可能的不良反应，邀请病人参与手术部位的确认。

2.药物治疗时，告知病人用药目的与可能的不良反应，邀请病人参与用药时的查对。3告知病人提供真实病情和真实信息的重要性。护理质量安全目标十一

防范与减少导管相关性感染的发生。

1.在导管置入和日常维护过程中严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行以及使用合格的消毒灭菌产品。

2.加强血管通路的维护管理，每日进行导管评估，发现问题及时 报告和处理。

3.加强各类引流管的安全管理，并有警示标识、妥善固定、定期维护、观察及记录。4.定期进行导管相关性感染案例的分析和讨论，持续质量改进。护理质量安全目标十二

有效防范并减少输液外渗

1.建立静脉治疗安全管理制度与操作流程。

2.规范护士操作行为，对静脉治疗的病人要选择合适的穿刺部位，避开关节、肿胀和皮肤异常位置。

3.床头悬挂醒目的标识，对输注高浓度、血管活性药物等特殊药物时加强巡视视察，严格交接。

护理质量安全目标十三

防范与减少管路滑落护理风险 1.正确使用导管标识，确保标识醒目。

2.严密观察导管留置情况，保持导管引流通畅，保证无扭曲、折叠、受压及牵拉，发生异常，及时处理。

3.对精神异常或烦躁病人根据需要给予镇静剂或保护性约束，防止导管意外脱落。护理质量安全目标十四

提高急危重病人救治安全性

1.严密观察危重病人病情，及时评估病人可能发生的病情变化或相关并发症，同时保证各项物品、用物及各类急救仪器的备用状态。

2.遇急、危重病人病情发生异常，在通知医生的同时，护士应迅速根据病人的情况采取力所能及的急救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等措施。3.危重病人外出检查应由医护人员陪同前往。护理质量安全目标十五

提高急危重病人转运安全性

1.转运前评估转运工具的功能处于完全完好状态。

2.充分评估病人病情，检查各管路护理是否到位，必要时携带急救物品和抢救仪器。3危重病人搬运及转运过程，要严格观察生命体征的变化。

4建立及使用危重病人转运护理交接单，危重病人转运有专人护送，有记录。

护理质量安全目标十六

预防呼吸机相关性肺炎的发生

1.提高护士对于抬高床头的依从性。

2.定期对病人进行体位引流及有效排痰训练。

3.重视气管插管病人的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具。4.保持呼吸道通畅，根据病人病情需要吸痰，严格执行无菌操作。浠水县护理管理质量考核评分标准（护理安全）

【检 查 内 容】



1、严格执行护理不良事件登记、报告制度，鼓励护士报告护理安全隐患、护理不良事件。各科室应建立护理不良事件登记本，每周有登记，每月有讨论分析，处理意见及防范措施。

2、认真执行¡°三查七对¡±制度，对患者施行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用¡°腕带¡±，每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行。

3、准确执行医嘱，保证临床用药安全。严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误。浠水县护理管理质量考核评分标准（护理安全）

4、各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等）。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施。

5、急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充并上锁管理。浠水县护理管理质量考核评分标准（护理安全）

6、急救器材：如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸气囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用状态，急救物品完好率100%。

7、常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放；有效期管理，外形相似药品分开放置，每月清理并有记录。

8、口服药原始包装保存；无¡°三无¡±（无生产日期、生产厂家、保质期）药品；冰箱内无过期药品、物品。特殊药物：如注射用胰岛素置于冰箱内保存，注明开始使用日期、时间并签名，使用期限按说明书要求；其他药按规范放置。浠水县护理管理质量考核评分标准（护理安全）

9、外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放，不得混放；标签醒目；无过期、变质药品；原装容器储存，容器一次性使用。

10、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等，应定量存放，标识醒目，专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交班并签名；10%氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目。

11、药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向病人宣教注意事项。