2015年多重耐药菌实施监管与改进总结[合集5篇]

第一篇：2015年多重耐药菌实施监管与改进总结

2015年多重耐药菌实施监管与改进总结

院感科通过实施多重耐药菌监测方案，及时了解了多重耐药菌在我院的流行分布情况，加强了医院多重耐药菌及其感染或定植患者的管理，将患者多重耐药菌感染率控制在较低的水平。通过监测数据分析，查找多重耐药菌感染的高危影响因素，积极采取干预措施有效预防和控制多重耐药菌在医院内传播，以提高医疗质量，保障患者安全。

一、多耐药监测报告

2014年12月1日至2015年11月30日多重耐药菌个案登记共140例，其中院外带入109例，占77.86%（2014年占58.82%），院内发生31例，占22.14%；脓液培养47例，痰培养27例，尿培养18例，血培养15例，阴道分泌物培养17例，大便培养15，胸腹水培养2例。感染科室分布如下：

外一科27株（院外带入25株），其中大肠埃希氏菌26株，金黄色葡萄球菌1株。

外二科27株（院外带入10株），其中大肠埃希氏菌8株，金黄色葡萄球菌3株，肺炎克雷伯氏菌4株，铜绿假单胞菌5株，表皮葡萄球菌1株，嗜麦芽单胞菌2株，溶血葡萄球菌菌3株，普通变形杆菌1株。

内一科19株（院外带入16株），其中大肠埃希氏菌14株，金黄色葡萄球菌2株，人葡萄球菌人亚种1株，嗜麦芽单胞菌1株，芳香黄杆菌1株。

内二科16株，（院外带入13株），其中大肠埃希氏菌7株，金黄 1 色葡萄球菌2株，表皮葡萄球菌1株，肺炎克雷伯氏菌3株，铜绿假单胞菌1株，奇异变形杆菌1株，嗜麦芽单胞菌1株。

内三科16株（院外带入13株），其中大肠埃希氏菌9株，表皮葡萄球菌1株，肺炎克雷伯氏菌3株，金黄色葡萄球菌3株，奇异变形杆菌1株。

内四科3株（院外带入3株），其中大肠埃希氏菌1株，金黄色葡萄球菌1株，肺炎克雷伯氏菌1株

妇产科17株（院外带入15株），其中大肠埃希氏菌10株，表皮葡萄球菌5株，粪肠球菌2株。

肛肠科7株（院外带入7株），均为大肠埃希氏菌。

儿科7株（院外带入7株），其中大肠埃希氏菌4株，金黄色葡萄球菌1株，溶血葡萄球菌1株，沙门氏菌某些种1株。

康复科1株，为大肠埃希氏菌。

多重耐药菌排序：大肠埃希氏菌87株，占62.14%，金黄色葡萄球菌14株，占10.0%，表皮葡萄球菌8株，占5.71%，肺炎克雷伯氏菌11株，占7.86%，铜绿假单胞菌6株，占4.29%，溶血葡萄球菌4株，占2.86%，嗜麦芽单胞菌4株，占2.86%，粪肠球菌2株，占1.43%，奇异变形杆菌2株，占1.43%，芳香黄杆菌1株，普通变形杆菌1株，人葡萄球菌人亚种1株，沙门氏菌某些种1株，分别占0.71%。

二、控制措施落实情况

1.部分医生对院外转入的重症病人未及时进行细菌加药敏监测，无法及时判断是院外带入还是院内感染，直到临床治疗无效时再做监测为多耐药菌，导致防控措施不及时。

2.部分医生未及时下隔离医嘱，入院时经验性使用抗生素，而使用时间过长，到病人病情无缓解时，才进行药敏监测，是导致多重耐药菌产生的主要原因。

3.部分科室对多重耐药菌实施的隔离措施不规范，导致科内医务人员未早期采取适当的隔离防护措施；对感染患者的管理也不规范。

4.少部分科室手卫生设施不到位，未在病床旁及时挂手消液，导致医务人员在诊疗、护理操作过程中，手卫生执行差。

5.病人产生的生活垃圾未按感染性医疗废物进行处理。

二、整改措施

1.加强全院医务人员多重耐药菌感染相关知识的培训，要求医务人员掌握多重耐药菌感染和定植病例的监测、报告、处理流程，及时下隔离医嘱，严格执行手卫生制度；加强多重耐药菌病人的管理，要做到早隔离、早预防、早治疗，及时进行卫生宣教。

2.加强抗菌药物的管理，要求医务人员治疗性使用抗菌药物时，必须早期进行病原检测和药敏试验，根据药敏结果选择抗菌药物，严禁经验性、长时间、单一性使用抗菌药物；对越级使用的抗菌药物按规范进行申报，对院外转入的重症病例、感染严重的病例、有侵入操作的病例早期进行药敏监测，控制多耐药菌株的产生，及时规范采取防控措施，有效防范院内感染暴发流行。

3.对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当每天对地面和墙面进行2次消毒处理，对患者经常接触的物体表面、设备仪器表面，应当每天进行2次擦拭消毒，及时挂隔离标识、手消液；多重耐药菌患者产生的生活垃圾必须当感染性废物进行处理。

三、效果评价

1.医院和各科室加强多重耐药菌医院感染防控知识的培训，提升了全院医务人员院感防控意识，重视对高危病人、重点病人的院感防控，对院外转入的重危病人能早期规范地进行细菌培养加药敏监测，合理使用抗菌药物；提高了临床科室感染病例细菌培养药敏试验的送检率。

2.全年共140株多耐药感染病例，比去年增加了106例，增长率312%，其中有109株是院外带入，因此通过培训学习，使医务人员能够早期进行病原和药敏检测，避免盲目选用抗菌药物。特别是由上级医院转入我院的，主管医生能意识到多重耐药菌感染机率非常大，因此转入后，能及时进行病原菌监测。

3.医护人员对疑似或确诊多重耐药菌感染患者的消毒隔离意识有所增强，能够认真执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程及《医务人员手卫生制度》，加强了个人防护意识。高度重视疑似或确诊多重耐药菌感染患者的管理，能及时有效地进行沟通，规范处置医疗废物。

4.能够及时向医院感染管理科上报多重耐药菌感染患者，主动配合、协助院感科对多重耐药菌感染患者的管理。

院 感 科

2016年1月4日

第二篇：多重耐药菌实施监管与改进总结

多重耐药菌实施监管与改进总结

为进一步加强我院多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生我院医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，落实执行我院多重耐药菌医院感染控制的各项措施，重点加强接触防护，手卫生规范，强调医务人员要认真做好多重耐药菌的隔离防护措施，从而减少医疗纠纷的发生。

2012年1-12月多重耐药菌个案登记共（）例，分别为呼吸道感染（）例，表浅切口感染（）例，中枢神经感染（）例。其中感染例数前三名的科室分别为重症医学科，内一科，骨五区。如表：

今年1-12月，根据多重耐药菌个案登记个案，医院感染管理科分别5次到重症医学科，骨科进行了监管督查，总结如下： 一.存在问题

1.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，未能严格遵循《医务人员手卫生规范》进行诊疗。

2.对于非急诊专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后未能做到一人一用一消毒。

3.对感染者应隔离至连续3个标本（每次间隔大于24小时）培养均阴性，方可解除隔离。个别医生送检率未做到。4.个别病区工作人员不熟悉隔离控制措施。5.个别感染患者床边未配置快速消毒液。

6.由于部分科室床位紧张，多重耐药菌感染患者无法实施单间隔离，只能采取床边接触隔离措施。二.整改措施

1、对多重耐药菌感染患者和定植患者，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

2、医务人员在实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

3、对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、计算机键盘及鼠标、患者床栏杆和床头桌、门把手等采用适宜消毒剂进行擦拭消毒，发现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，增加清洁和消毒次数。解除隔离时终末消毒病室及患者使用的器具物品。

四、医务人员应严格遵守手卫生规范。在直接接触患者前后，进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前，接触接触患者用过的物品或处理其分泌物、排泄物后，摘手套后以及从同一患者的污染部位转到清洁部位时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。三.效果评价

1.临床科室提高了细菌培养药敏试验的送检率。

2.医护人员对疑似或确诊多重耐药菌感染患者的消毒隔离意识有所增强。能够按照消毒隔离、无菌技术操作及《医务人员手卫生基本原则》，佩戴手套，必要时穿隔离衣完成诊疗护理操作过程。3.增加了对患者接触物品的消毒频率，对感染患者血液、体液污染能立即消毒。

4.能够及时向医院感染管理科上报多重耐药患者个案登记表。

医院感染管理科

2012-12-02

第三篇：多重耐药菌

多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）

多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。

由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。

一、加强多重耐药菌医院感染管理

（一）重视多重耐药菌医院感染管理。医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

（二）加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。

（三）加大人员培训力度。医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。

二、强化预防与控制措施

（一）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。

1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

（四）加强清洁和消毒工作。医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

三、合理使用抗菌药物

医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

四、建立和完善对多重耐药菌的监测

（一）加强多重耐药菌监测工作。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

（二）提高临床微生物实验室的检测能力。医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。P-resisitence成为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。

耐药菌株

MDR大多为条件致病菌，革兰阴性杆菌(GNR)占较大比例，如肠杆菌科中的肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等，以及绿脓杆菌、不动杆菌属、流感杆菌等。革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)，尤以MRSA和MRSE为多；万古霉素耐药肠球菌(VRE)，近年来在重症监护室(ICU)中的发病率有明显增高；青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)，常引起肺炎、脑膜炎、菌血症和中耳炎，人结核分支菌等。此外尚有淋球菌、脑膜炎球菌、霍乱弧菌等。

耐药机理

多重耐药性(multiple resistance, MDR)系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性，主要机制是外排膜泵基因突变，其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA，以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，仅对青霉烯类敏感;嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。MDR的出现决定了联合用药的必然； MDR菌株的高频率出现，意味着抗微生物药物时代即将结束。微生物耐药率不断增加的原因主要是：不合理使用和滥用，如美国用于人类抗感染与农牧业应用各占50%，其中用于院内抗感染仅占20%，而社区却占了80%，滥用率为20%~50%；在农牧业中治疗性应用仅占20%，而预防和促生长应用却占了80%，滥用率为40%~80%，每年有4万死亡病例是由耐药菌所致。我国的滥用现象较美国更为严重，WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中30%~60%患者使用了抗菌药。细菌对抗菌药物的耐药机制可有多种，最重要者为灭活酶如β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等的产生；次为靶位改变如青霉素结合蛋白(PBPs)改变等；其他尚有胞膜通透性改变，使药物不易进入；细菌泵出系统增多、增强，以排出已进入细菌内的药物；以及胞膜主动转运减少、建立新代谢途径、增加拮抗药物等，两种以上的机制常可同时启动。细菌特别是条件致病菌，因经常有机会与各种抗菌药物接触，故在细菌细胞内的质粒、染色体、转座子、整合子等上可有耐药基因或多种耐药基因的积聚，并藉结合、转导和转化而在不同种细菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌间彼此频繁交换，耐药基因一旦获得较长期存留。转座子和整合子(以及更小的DNA片段)由于分子量小和活动自如，故在耐药基因转移和MDR形成中起主导作用。在正常情况下由于染色体介导的耐药性，耐药菌往往带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌则与敏感菌一样，可迅速生长繁殖。但无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生于少数细菌中，难与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大；只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力(selective pressure)而被大量杀灭后，耐药菌才得以迅速繁殖而成为优势菌，并导致各种感染的发生。因此耐药菌及MDR的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的后果。

预防建议

下列一些建议可能有助于防止MDR的滋长和和繁衍： 1.严格管理MDR感染患者(及带菌者)，辟专室、专区进行隔离；2.由训练有素的专职医护人员对MDR感染者进行医疗护理，发现为带菌者时暂调离工作岗位； 3.检查每一病员前必须用消毒液洗净双手，并按需要更换口罩、白大衣或手套；4.每日严格进行病室的环境消毒；5.对医务人员进行“谨慎和合理使用抗菌药物”的再教育；6.国内外各地区进行统一操作规程的耐药菌及MDR监测；7.严格执行抗菌药物的管理制度，抗菌药物必须有合格医生的处方，万古霉素、广谱头孢菌素类、碳青霉烯类等必须经指定医生复签后方可发药；8.国内外感染病专业人员(包括管理人员)定期开会、讨论和合作。在医院或地区内将抗菌药物分期分批轮替使用，可能有助于敏感菌战胜MDR，但需国内外多地区推行和鉴定后，始能作出有效与否的正确判断。加入乳酸杆菌和双歧杆菌于保健品中当无可非议，但加入有致病可能的肠球菌属似并不妥当。低毒、对控制MDR有效的新抗菌药物自当更多开发，但合理用好现有抗菌药物无疑具有更重要的实际意义。

多重耐药菌感染预测因素，对革兰阴性细菌的抗生素选择对临床转归的影响

考虑到多重耐药(MDR)的不断增加，合理选择抗菌治疗对于避免出现治疗失败至关重要。Bochud等在近期的一篇综述中指出，早期、合理应用抗菌治疗例如，对于患革兰阴性菌菌症和脓毒症的患者，与接受不合理治疗的患者相比，合理的抗生素治疗能使整体病死率减半(49%对28%,P<0.001)。由于抗菌治疗不合理导致的病死率甚至高出产ESBL菌症患者的病死率，后者约为30%~80%。

哪些人具备革兰阴性耐药菌感染的危险因素

为了帮助医生区分携带耐药病原菌患者和无耐药菌患者,可以回顾以下预测标准(prediction rules)。预测标准1 与护理相关的革兰阴性棒状菌感染，往往是耐药肠杆菌引发的,除非进行过有创性操作，否则非发酵菌引发感染的可能性不大。使用氟喹诺酮与氟喹诺酮耐药的发生关系密切。预测标准2 在使用某种抗生素后发生感染，提示有可能对这种药物产生耐药，并且对所有联合选择药物(co-selected agents)发生耐药的可能性也有所增加。

多重耐药(MDR)的联合选择(co-selection)的含义是对青霉素、头孢菌素类、氨基糖甙类、磺胺异唑类或喹诺酮等存在耐药。

鉴于这些预测标准，通过评价患者和医疗卫生机构之间接触的程度、早期抗生素治疗史以及患者特点，建立了一个耐药病原菌发生的风险分层体系。

卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

卫办医发〔2008〕130号

近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，现将有关要求通知如下：

一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理

医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施《医院感染管理办法》的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。

二、建立和完善对多重耐药菌的监测

医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告。

三、预防和控制多重耐药菌的传播

医疗机构应当采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。主要包括：

（一）加强医务人员的手卫生。

医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

（二）严格实施隔离措施。

医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。

（三）切实遵守无菌技术操作规程。

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

（四）加强医院环境卫生管理。

医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

四、加强抗菌药物的合理应用

医疗机构应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。

五、加强对医务人员的教育和培训

医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。

六、加强对医疗机构的监管

地方各级卫生行政部门应当高度重视多重耐药菌的医院感染预防与控制工作，加强对医疗机构的监督、管理和指导，促进医疗机构切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各项工作措施，保障医疗安全。

第四篇：多重耐药菌管理和改进措施

2010年内三科多重耐药菌管理和改进措施

2010年我科共收住多重耐药患者共2例，其中铜绿假单胞菌1例，大肠埃希菌1例。

管理：

1、对多重耐药患者严格按照标准预防进行管理（标准预防是指认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,必须进行隔离,不论是否有明显血迹污染或是否接触非完整的皮肤于粘膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。

2、要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。

改进措施：对医护人员进行多重耐药知识的培训及学习，加强对多重耐药患者进行标准预防。

2011年内三科多重耐药菌管理和改进措施

2011年我科共收住多重耐药患者共4例，其中铜绿假单胞菌3例，大肠埃希菌1例。

管理：

1、严格实施消毒、灭菌检测，对多重耐药患者实行单间隔离，条件不足时行床旁隔离，避免多重耐药患者交叉感染。

2、接到检验科多重耐药通知后，应立即将该病人转到单独房间或同类病人房间。并挂隔离标识，隔离病房或医疗条件不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

3、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

4、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等），在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用；该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。

改进措施：加强医护人员多重耐药知识的培训及学习，同时对患者家属进行多重耐药防护宣教，对多重耐药患者使用物品进行严格管理及消毒，加强手卫生意识，增强医护人员自我防护意识。

2012年内三科多重耐药菌管理和改进措施

2012年我科共收住多重耐药患者共22例，其中肠杆菌1例，鲍氏不动杆菌2例，大肠杆菌1例，腐生均球菌1例，肺炎克雷伯菌肺炎5例，大肠埃希菌3例，铜绿假单胞菌3例，表皮葡萄球菌2例，奇异变型杆菌1例，β-内酰胺细菌1例，肺炎链球菌1例。

管理：

1、严格执行抗生素分级制度管理，按照抗生素分级管理进行使用抗生素，预防多重耐药。

2、做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生，时刻关注该病人的治疗效果。

改进措施：严格抗生素的管理与应用，根据我院2011年及2012上半年耐药检测情况慎重经验用药，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%，参照药敏试验结果合理选用抗生素，由“经验性治疗”转变为“目标性治疗”。

2013年内三科多重耐药菌管理和改进措施

2013年1月至4月我科共收住多重耐药患者共8列，杨氏柠檬酸杆菌1例，金黄色葡萄球菌1例，产吲哚金黄杆菌1例，肺炎链球菌1例，屎肠球菌1例，奇异变型杆菌1例，恶臭假单胞菌1例，大肠埃希菌1例。

管理：

1、利用晨会进行院感知识强化，增强医务人员对多重耐药的防控意识和能力，对医务人员进行了职业安全和职业防护的培训。

2、严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒。

3、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。

4、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。

改进措施： 定期进行多重耐药及相关感染知识考核，强化医务人员院感知识内容，加强抗生素使用原则知识强化，避免滥用抗生素，从而控制多重耐药。

第五篇：多重耐药菌总结2015下半年 文档

多重耐药菌实施监管与改进总结

 2015年5-11月

为进一步加强我院多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生我院医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，落实执行我院多重耐药菌医院感染控制的各项措施，重点加强接触防护，手卫生规范，强调医务人员要认真做好多重耐药菌的隔离防护措施，从而减少医疗纠纷的发生。

今年5-11月多重耐药菌个案登记共38例，其中呼吸道感染19例，泌尿系感染16例，血行感染1例。伤口感染2例.嗜麦芽寡养食单胞菌12例，铜绿假单胞菌9例，鲍氏不动杆菌8例，肺炎克雷伯菌2例。大肠埃希氏菌8例。其中感染例数前2名的科室分别为重症医学科，骨5科。

今年5-11月，根据多重耐药菌个案登记个案，医院感染管理科分别5次到临床科室进行了监管督查，总结如下： 一.存在问题

1.由于部分科室床位紧张，多重耐药菌感染患者无法实施单间隔离，只能采取床边接触隔离措施。

2.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，未能严格遵循《医务人员手卫生规范》进行诊疗。

3.对于非急诊专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后未能做到一人一用一消毒。

4.个别病区工作人员不熟悉隔离控制措施。5.个别感染患者床边未配置快速消毒液。二.整改措施

1.为了减少多重耐药菌的发生，建立了健全的抗菌药物分级管理制度，明确各级

医师使用抗菌药物的使用权限，严格掌握适应症。

2.对收治多重耐药菌感染患者和定值患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。3.对全院医护人员定期进行消毒隔离、无菌技术及《医务人员手卫生基本原则》的相关知识培训。

4.对全院全体医生进行多重耐药感染的预防措施相关知识，掌握多重耐药菌感染和定制病例的监测与报告。三.效果评价

1.临床科室提高了细菌培养药敏试验的送检率。

2.医护人员对疑似或确诊多重耐药菌感染患者的消毒隔离意识有所增强。能够按照消毒隔离、无菌技术操作及《医务人员手卫生基本原则》，佩戴手套，必要时穿隔离衣完成诊疗护理操作过程。

3.增加了对患者接触物品的消毒频率，对感染患者血液、体液污染能立即消毒。4.能够及时向医院感染管理科上报多重耐药患者个案登记表。5.多重耐药菌控制有效，抗生素使用合理。

医院感染管理科

2015-12-2