手术科室医疗质量管理与持续改进制度缩短择期手术患者术前平均住院日制度（小编推荐）

第一篇：手术科室医疗质量管理与持续改进制度缩短择期手术患者术前平均住院日制度（小编推荐）

缩短择期手术患者术前平均住院日制度手术科室医疗质量

管理与持续改进制度

一、填空

1、科室主任和科室质控组要定期检查术前住院日情况，督导各医疗组和相关医师，确保择期手术患者术前平均住院日≤（）天。

二、大题

1、请简述手术科室医疗质量管理与持续改进制度？

2、如何缩短择期手术患者术前平均住院日？

第二篇：手术科室医疗质量管理与持续改进制度缩短择期手术患者术前平均住院日制度答案.doc

一、填空 1、3

二、大题

1、（1）完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与医疗文书书写

规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。

（2）加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，并组织专家督查（3）完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制度麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察，术后护送病人返回病房并向病房主管医师进行交接。

（4）缩短术前等候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。

（5）严格执行手术室出入制度和程序，加强术后病人重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。

2、（1）各科室制定本科室常见病种质量控制及诊治流程，简化、规范诊疗程序。（2）患者术前检查和术前评估应尽量在门诊完成，患者入院次日完成术前检查和术前评估（3）充分落实卫生厅要耱实行的临床检验结果“一单通”，提高检查工作效率。

第三篇：手术科室质量管理与持续改进

（四）主要专业部门质量管理与持续改进 330 手术科室质量管理与持续改进

1．住院患者均有适宜的诊疗计划；

（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。

（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

2．持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；

3．实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；

（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

4、急救类、生命支持类装备完好率100%。

4．严格执行大中型手术术前讨论制度；

5．围手术期管理措施到位；

6．采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；（1．通过病历进行综合评价

①各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣3分。

②发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份扣2分；

③大中型手术病例无术前讨论记录，扣3分；讨论分析不全面，1份扣1分；

④发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分； ⑤无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分；

⑥手术待床日应<3天，每超过一天扣0.5分； 2．现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）

（1）对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（2）有缩短平均住院日的具体措施。（3）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（4）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。（5）应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

7、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）

（1）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。（2）科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。（3）有主管部门监管。8．加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容； 9．加强“二次手术”管理。有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）

（1）建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、管理和控制制度，无相应制度扣0.5分。）

（2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

（3）把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

（4）对临床手术科室医师与护理人员培训。

（5）主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（（6）抽查外科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历、3名医务人员

10、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

11、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（★）

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

12、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

4、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）（1）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

A有临床危急值报告制度制度与工作流程。B医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。C 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。C职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。E医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。F接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。G医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。H信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。I有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

13、、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

14、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

15、有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。

16、根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

17、实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）

18、建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）

19、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）： 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

（6）定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

（7）根据数据分析，采取有针对性的改进措施 20、麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）

（1）麻醉后复苏室床位与手术台比＞1∶3。

（2）麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

（3）复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。（4）对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

（5）对设施设备进行定期维护。

21、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）：：：

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

（1）有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

（2）患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

（3）转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。（4）有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。（5）准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

（6）科室定期自查、分析、整改。

（7）主管部门进行检查、反馈，有改进措施。

22、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）（1）医院有急诊抢救和会诊的相关制度。（2）有明确的会诊时限规定。（3）相关科室与人员均能知晓与遵循。

23、单病种过程（核心）质量管理的病种。

24、临床路径质量管理的病种

25、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。

26、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

27、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

28、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

29、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。30、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

31、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

32、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四篇：手术科室医疗质量管理与持续改进检查表

手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分）被检查科室： 月份： 分扣分及实得项目 考评内容 考评方法 值 理由 分 认真执行《执业医师法》及相关规发生违法执业事件、脱岗，发现一次

一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次法行医5 岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。5分 作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。首诊负责制度：落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医

责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。2 科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及多科责。的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。严格三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数，不足1 次扣0.2分 业务学习制度、疑难危重病例讨论 业务学习、疑难危重病例讨论每月至 4 制度。少一次，并有记录。缺一项扣2分。危重患者抢救制度：危重患者抢救 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应由主治医以上人员主持，认真贯 2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。病危通知，病程有抢救记录。死亡病例讨论制度：应在患者死亡

一周内由科主任或副主任医师（至

死亡病例未讨论1例扣1分。少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中。会诊制度：普通会诊医师为主治医师

以上职称，会诊时间为24小时；急不符合一项扣0.5分。

二、核

会诊时间为10分钟，会诊记录符合 心制度要求。30分 交接班制度：交班除常规项目外应 包括：危重患者，病情变化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。术前讨论制度（大、中型手术）。大、中型手术无术前讨论1例扣0.5 2 分。临床输血管理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血 2 质量评价表》考核，不合格一人扣1分。病历书写规范与管理制度：甲级病按医院《病历书写基本规范》，查运行、6 历合格率≥90%，病历书写合格率≥出院病历，每下降1%扣0.2分，出现95%。丙级病历直接扣6分。手术分级管理、重大手术报告、审查阅住院病历，了解制度的执行情况：

批制度。①手术医师、麻醉医师资质管理制度 2 和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。查对制度 查看手术安全核查表，未核查1例扣 2 1分

门诊处方合格率达100%，门诊病历抽查当月医师门诊20张处方，每下降

书写合格率达95%。1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊

病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。2 法定传染病报告率100%。发现一例未报扣1分。有患者病情评估，病程记录应反映发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情变化及治疗方案调整的全历首页，每下降1%扣0.2分。6 过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。各项护理质量指标完成率达98%。每下降1%扣0.5分，扣完为止。6 加强围手术期质量控制，重点是术 抽查10份病历，重点考核本科前5 前讨论、手术适应症、风险评估、位住院病种，检查手术记录是否规范，术前查对、操作规范、术后观察及术后记录是否正确反映病人术后的情并发症的预防与处理，医患沟通制况。术前准备：诊断、手术适应症是度的落实。术前：诊断、手术适应否明确、术式选择是否合理、有无与

三、医症明确，术式选择合理(替代方案)，患者签署手术、麻醉同意书, 输血同疗质量 患者准备充分，与患者沟通并签署6 意书。检查手术中管理及术后处置、30分 手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对、术中管理、术后处置是否手术前查对无误；术中：手术操作合理规范，记录是否及时准确。规范，意外处理措施果断、合理，考核要点：1项达不到要求扣1 术式改变等及时告知家属或委托分至扣完为止。人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师术前查看病人，术前亲自缺一项，扣1分

查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录（或由第一3 助手书写的手术记录，术者应签名）、术后及时查看病人。急救设备、药品（呼吸机、除颤仪缺一项扣0.5分 等）是否有专人维护记录、专人负3 责，是否处于待用状态。科室医疗质量控制小组每月活动一查质量控制小组活动记录，缺记录不 2 次，并有书面记录。得分 认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5 2 分，医师未处理和记录扣0.5分。认真落实不良事件报告制度（包括漏报1次扣0.5分。输血不良反应、药品不良反应、院2 内感染）。手术安全核查与手术风险评估执行 未行手术安全核查与手术风险评估1 2 率100% 例，扣0.5分 手术部位标识 无手术部位标识发现一例扣 0.5分 2 加强医患沟通，落实知情同意制度： 缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分，在医疗过程中，常规告知：如患者扣完为止。如出现空白记录而让患方

四、医入院须知、患者入院时医患沟通记签字或手术病人无手术同意书及手术疗安全 录单、患者知情同意授权委托书、同意书未签字的情况，直接扣5分。15分 患者住院期间医患沟通记录单、出院病情沟通记录、医保自费项目清单、病危通知单等；特殊告知：手 5 术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、大金额检查、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。

熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处发生1例主要责任以上医疗损害事件 理条例》内容要求及相关卫生法律该项不得分（医学会鉴定或医院医疗 2 法规，认真落实防范医疗纠纷及事损害委员会认定）（医学会鉴定或医院故发生的相关制度和措施。医疗损害委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。门诊患者抗菌素使用率。抗菌超过规定指标1%，扣0.5分，扣完为

≦30%

药物使用率65%，抗菌药物使用强止。≤度 ≤40DDD住院药品比例≤45%，超过规定指标1%，扣1分。2 严格无菌操作规程，医疗垃圾分类发现瞒报，一例次扣1分，发现一次 5 正确，手卫生达标，医院感染率≤现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类3%，1类切口感染率≤1%，无瞒报 错误，扣0.5分。扣完为止。抗菌药物治疗住院患者微生物样本查10份使用抗菌素病历，每下降1% 送检率≥10%。扣0.2分。Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例超过1%，扣

五、合 2 预防性抗菌药使用比例≤30%。0.5分，扣完为止。用药规范治疗，合理用药及血液与血液抽查10份住院病历，按《抗菌药物临

15分 制品，严格执行《抗菌药物临床应床应用指导原则》、《安全血液与血液用指导原则》及其他药物治疗指导制品》和《处方管理办法》检查临床原则、指南。用药,尤其抗菌药是否按“非限制使特殊药品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。科主任认真履行外出登记报告制外出未报告，一次扣1分；期间发生 2 度。重大事故的不得分。

六、其电话抽查10例，每一例未随访扣0.5 它5分 建立随访制度，管床医生应对所有病

分，扣完为止 人出院后随访，指导后期康复训练。总分： 检查者签名： 被检查科室负责人签字： 年 月 日

第五篇：医疗质量管理与持续改进制度

一、医院必须把医疗质量放在第一位,把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。

二、医院成立医疗质量管理小组,专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。

三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。

四、加强对医院全体人员的质量管理教育,督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。

五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。

六、医疗质量管理工作要有文字记录,由质量管理小组定期检查,进行讲评,提出改进意见,有利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。

七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩,以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。

医患沟通制度

为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,制定本制度。

一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。

二、医患沟通的时机

(一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。

(二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。

(三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情知情书》。

(四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通: 1.患者病情变化时;2.有创检查及操作处置前;3.变更主要治疗方案时;4.贵重药品使用前;5.发生欠费且影响患者治疗时;6.危、急、重症患者疾病变化时;7.术前和术中改变术式时;8.麻醉前(应由麻醉师完成);9.输血或血液制品前;10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。

(五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事 项以及是否定期随诊等进行沟通。

三、医患沟通的内容

(一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。

(二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等,听取患者或家属的意见和建议,解答提出的问题,争取患者和家属的密切配合。

(三)在诊疗中,医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估,科学预测推断疾病转归及预后,与患者或家属进行转归的详细沟通,使其对疾病发展有所了解。

(四)出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、联系电话等。

四、医患沟通的方式

可根据实际情况采取面对面沟通、电话回访、出院回访等多种方式进行医患沟通。(一)根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能,应由不同级别的医护人员及时沟通。(二)在主管医生与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时,应调换沟通者,即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

(三)对发现可能出现问题或纠纷的病人,主管医生应立即采取预防为主的方法,将其作为重点沟通对象,针对性地进行沟通。还应在早交班时,作为重要内容进行交班,使下一班医护人员做到心中有数,并进一步有的放矢与患者沟通,消除患方心中疑惑。

(四)如已经发生纠纷的病人,应由上级医生和科主任重点沟通。

(五)当下级医生对某种疾病的解释不肯定时,应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。

(六)病人诊断不明或病情恶化时,在沟通前医生之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论,必要时报医务科或分管院长,统一认识后由上一级医生对家属进行解释,避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。

(七)对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者,不配合或不理解医疗行为的患者或家属,或一些特殊(如丧失语言能力)的患者,应当采用书面形式进行沟通。

(八)各病区要加强对患者的健康教育,坚持落实病员座谈会制度,每月至少组织1 次座谈会,与患者及家属进行集中沟通,并做好记录。

五、医患沟通的记录

(一)对医患沟通的情况,医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定记录清楚。

(二)沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点,参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名,沟通的实际内容,沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。

六、医患沟通的评价

(一)院、科两级对医患沟通制度的执行情况,定期进行检查和考评,并纳入医疗质量管理。(二)因未按要求进行医患沟通,或医患沟通不当引发医疗纠纷的,医院将从经济或行政方面给以从重处罚。七、七、沟通中要求做到一个宗旨、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免;(一)一个宗旨:诚信、尊重、同情、耐心。

(二)两个技巧:多倾听、多解释,即多听患者及家属的想法和要求;对患者及家属多说、多介绍、多解释。

(三)三个掌握:掌握患者的病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况;掌握患者及家属的社会心理状况。

(四)四个留意:留意患者及家属的情绪状态;留意患者及家属受教育程度及对沟通的感受;留意患者及家属对疾病的认知程度和对交流的期望值;留意自己的情绪反应,学会自我控制。

(五)五个避免:避免强求对方即时接受事实;避免使用易刺激对方情绪的语气和语言;避免过多使用病人及家属不易听懂的专业语汇;避免刻意改变对方的观点;避免压抑对方的情绪。

病案借阅制度 ,又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据,具有法律效益,所以病案借阅是病案管理中的重要环节,须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员,为此现将合理的病案借阅制度总结如下:

一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外,其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记管理制度,院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上。

二、病案室应建立病案借阅登记,定期对病案借阅情况进行汇总。借阅病历应尽快归还,借阅最长时限不超过7天,如需继续使用,应办理续借手续。

三、借阅者必须亲自前往病案室借阅,不得他人代借、转借。

四、借阅者应爱护病案,要严格保存,病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印、不得泄露患者隐私,要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

本院医师调离或其他原因离开本院,归还全部所借病案后方能办理离院手续。病案保密制度

一、病案是医务人员的工作记录,是具有法律效力的医疗文书。所有参与病案完成的医护、医技、病案管理人员等,都要自觉维护病案资料的安全,都有维护患者信息的义务。

二、患者享有对其病案的保密权,包括病人的姓名、性别、年龄、住址、工作单位、身份证号、电话号码、疾病起始经过、治疗经过、检查结果、诊断结果、疾病转归情况等。

三、患者有权了解疾病情况、诊疗措施、费用及预后,并享有对其病情保密权。患者根据《医疗机构管理条例实施细则》有权复印有关病历资料;医院受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构复印或复制病历资料的申请。

四、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明,由医务科审核后予以协助办理。

五、医务人员应严格遵守医院借阅制度,诊疗患者的医务人员可以借阅该患者相关病历;对与该患者无关的医务人员,为维护患者利益,病案管理人员有权拒绝借阅病案。

六、住院病历不外借。

七、因科研、教学需要或临床科室用于死亡讨论的可借阅病历,需经病案管理员同意后方可借阅。

病案复印制度

一、病案室全面负责全院病历的复印、复制工作,其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案(病历)资料。

二、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理:患者本人或其代理人;死亡患者近亲属或其代理人;保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,申请人应提供下列有关证明材料:

三、申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明。

四、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

五、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

六、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

七、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

八、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及两名执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

九、可为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

十、受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

十一、未出院患者需要复印病历资料者,由病案室对符合复印规定者,通知病区医务人员,由病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。

十二、在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,病案室加盖证明印记。

十三、病案室应设立病历复印登记本,按照规定收取复印或者复制病历资料费用。

十四、病案归档制度

(一)出院病人的纸质病案必须在病人出院后7个工作日内提交。(二)纸质病案经由质控医生和质控护士审核无误并签字后交病案室。

(三)实行病案签收制度,病案室与各科室接收病案时,均要逐份登记核对并在签收本上签字。(四)病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕,并妥善保管。

(五)病案室每日清查未归档病案,及时通知各科室未归档者按时交回病案,并做好催交记录。(六)要求临床科室病案7日归档率达到100%,并将病案7日归档率纳入绩效考核。(七)任何科室和个人不得截留私藏病案。病案回收制度

一、患者出院7天内回收至病案室。

二、严格执行院内病案交接制度,病房工作人员与病案室工作人员交接查收后,在“病历交接登记本”上签名。病案室应及时向临床科室催缴病历,并登记于催缴登记本上。

三、病案室每月统计出院病案归档情况,及时向医务科反馈。

四、病案回收情况纳入科室考核内容。病案销毁制度

为了加强病历档案管理,有效地保护和利用病历档案,为医疗事业的发展和社会各方面的工作服务,根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规的要求,对已达到保存期限的病历档案进行科学、合理的销毁处置。

一、对已达到保存期限的病历档案由病案室进行清点、核对,填写《病历档案销毁申请表》,上报病案管理委员会。

二、病案管理委员会讨论通过后,由主管院长提交院领导班子讨论。

三、经过鉴定,对无需继续保存的病历档案,报请上级卫生主管部门批准后,通知总务科和病案室。

四、由病案室填写销毁登记、清册存档备查,总务科负责销毁。

五、病历运输、销毁过程由病案室和总务科工作人员共同监督完成。

六、销毁过程结束后,总务科和病案室共同在《病历档案销毁申请表》上签字。

七、未经鉴定和批准,严禁擅自销毁病历档案。