手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术科室)

第一篇：手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术科室)

商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案 与考核标准 临床科室（手术科室）

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）相关目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。6.落实三级医师负责制，加强护理管理。7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染

病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。11.实行单病种过程（核心）质量管理。

（二）相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95％。2.手术前后诊断符合率≥95％。3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。4.CT检查阳性率≥70％。5.MRI检查阳性率≥70％。6.大型X光机检查阳性率≥70％。7.急危重症抢救成功率≥80％。8.治愈好转率≥90％。9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。10.清洁手术切口感染率≤1.5％。11.麻醉死亡率≤0.02％。12.尸检率≥15％。13.医院感染现患率≤10％。14.医院感染现患调查实查率≥96％。15.院内急会诊到位时间≤10分钟。2

16.开展成分输血比例≥85％。17.输血适应症合格率≥90％。18.平均住院日≤15天。19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。20.病床使用率85—93%。21.病床周转次数≥19次／年。22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。非计划在手术例数<0.5%

（三）质量考核标准 质量考核内容及标准 扣分标准 扣分 1.是否对患者病情进行评估；是否按评估结果调整诊未进行评估扣5分□；评估不准确扣3分□，未按评估结 疗方案。果调整诊疗方案扣3分□； 2.是否建立手术资格准入、分级管理制度，重大手术未建立相关制度扣5分□； 报告、审批制度； 3.是否有违反制度； 违反制度一次扣10分□； 4.重大、新开展、毁损手术前是否按规定报告 重大、新开展、毁损手术前未按规定报告一次扣20分□； 5.是否违反围手术期管理 违反围手术期管理一项扣5分□；

6.术前诊断与病理诊断相符率是否达到60%。每下降1%扣5分□；

7.是否违反麻醉工作程序； 违反麻醉工作程序扣10分□；

8.麻醉前是否进行访视； 麻醉前未进行访视每例扣5分□；

9.术中麻醉意外处理是否及时、正确； 术中麻醉意外处理不及时、正确每例扣10分□；由此导致 的纠纷另行处罚。4

4.是否全程观察麻醉复苏； 未全程观察麻醉复苏每台手术扣20分□； 2.运行病历是否遵照《病历书写规范》要求书写； 每项不规范扣3-5分□； 是否对运行病历未进行实时监控扣分 未实时监控扣5分□； 3.是否落实核心制度和规范要求； 未落实核心制度每项扣20分□； 5.是否落实三级医师负责制； 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分□，副主任医师以上扣10分□； 6.是否落实护理管理。未落实扣3分□； 7.是否规范治疗，合理用药，是否严格执行《抗菌药不合理用药一次扣20-30分□； 物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。8.是否按危重病人抢救流程抢救病人； 未按流程抢救病人扣10分□；

9.是否严格并发症和医院感染事件报告制度； 并发症与医院感染事件瞒报和漏报一次扣20分□；

10.抢救成功率是否达到80%。抢救成功率每下降1%扣5分□； 11.有创诊疗操作是否按手术诊疗管理进行管理。有创操作参照手术诊疗管理，每违反一次扣10分□； 5

12.是否拟定重点病种扣分； 未拟定重点病种扣5分□；

13.对重点病种是否进行质量监控管理。未进行质量监控管理扣5分□； 14.是否建立“危急值”登记、报告、处理制度；危未建立制度扣5分□；未登记、报告每次扣10分□；未处 急值是否及时登记、报告；对危急值是否做出处理。理每次扣10分□ 相关评价指标

1.入出院诊断符合率≥95％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□ 2.手术前后诊断符合率≥95％。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）□ 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）□ 4.CT检查阳性率≥70％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□ 5.MRI检查阳性率≥70％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□ 6.大型X光机检查阳性率≥70％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□ 7.急危重症抢救成功率≥80％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□ 8.治愈好转率≥90％。每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）□ 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算）□ 6 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。高于标准扣10分□ 11.麻醉死亡率≤0.02％。高于标准扣30分□ 12.尸检率≥15％。13.医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、高于标准扣10分□ 肿瘤科≤15％ 14.医院感染现患调查实查率≥96％。每低于标准1%扣2分□（不足1%按1%计算）

15.院内急会诊到位时间≤10分钟。高于标准扣10分□ 16.开展成分输血比例≥85％。每低于标准1%扣5分□（不足1%按1%计算）

17.输血适应症合格率≥90％。每低于标准1%扣10分□（不足1%按1%计算）

18.平均住院日≤15天。每超过1天扣2分□（特殊科室）

19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。高于标准扣3分□ 20.病床使用率85—93%。＜85%扣20分□（特殊科室）21.病床周转次数≥19次／年。＜19次/年求扣5分□ 22.药品收入占医疗总收入比例＜45％。每超出标准1%扣5分□（不足1%按1%计算）7

23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥1人达不到要求扣20分□ 90％。24.已出院患者对医疗 低于标准1%扣5分□ 非计划再手术例数

1例扣100分 服务满意度≥90％。医疗服务安全和指令性任务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高少开展一次扣10分□； 医疗服务安全意识。2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣20分□； 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分□； 府组织的社会公益性活动。科室质量管理小组职责

1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就

构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管 8

理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室医院感染管理小组职责

1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。

情况进行检查和指导；

年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 9

2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；

6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

9.参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 10

11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。其他评价指标

存在问题与改进措施 11

二、核心制度及其他重要制度 12

质量考核内容及标准

评分方法 扣分 核心制度

（一）首诊负责制

1.是否推诿病人 推诿病人扣30分□；

2.危重病人是否派专人护送 危重病人未派专人护送扣30分□； 3.执行是否到位 执行不到位，每次扣30分□； 4.是否书写门诊病历 未书写门诊病历扣10分□；

（二）三级医师查房制度 1.是否及时查房 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分□，副主任医师以上扣10分□； 2.查房是否规范 查房不规范扣3分□ 3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查 时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记房记录扣10分□ 录 13

（三）疑难病例讨论制度 1.是否进行疑难病例讨论 未进行疑难病例讨论扣20分□ 2.是否及时进行疑难病例讨论 未及时进行疑难病例讨论扣10分□ 3.疑难病例讨论内容是否规范 疑难病例讨论内容不规范每项扣5分□ 4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分□

（四）会诊制度 1.是否私自外出会诊 发现私自外出会诊扣50分□ 2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费 未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分□ 3.院内会诊是否按规定时限到位 院内会诊未按规定时限到位扣5分□ 4.记录内容是否规范 记录内容不规范扣3分□ 5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分□

（五）危重患者抢救制度 1.抢救是否规范 抢救不规范扣10分□，造成后果另行处理 14

2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3 历中未记录 分□ 3.病危通知书是否上交临管部 病危通知书未上交临管部每例扣3分□ 4.病危通知书内容不规范或未书写 病危通知书内容不规范扣2分□，一次未书写扣10分□

（六）手术分级制度 内容略。

每项不符合要求扣10分□

（七）术前讨论制度 1.术前是否进行讨论 术前未进行讨论扣20分□ 2.术前讨论内容是否规范 内容不规范扣5分□

（八）死亡病例讨论制度 1.是否进行死亡病例讨论 未讨论扣20分□ 2.是否按规定时间讨论

每延迟1天扣5分□ 3.讨论内容是否规范 内容不规范每处扣3分□

（九）分级护理制度 15

1.是否按要求分级 未按要求分级扣5分□ 2.分级与病情是否相符 分级与病情不符扣3分□

（十）查对制度

执行是否到位 执行不到位每次扣5分□，造成后果的按相关条例另作处 理。

（十一）病历书写基本规范与管理制度 每发现一份乙级病历扣20分□，每发现一份丙级病历扣50 1.病历甲级率≥90% 分□。2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术每发现一例不及时扣10分□，记录不规范每处扣3分□ 记录、抢救记录 3.病程记录是否及时书写与整改 病程记录未及时书写与整改，每次扣5分□；

4.出院小结与病程记录内容是否规范 出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分□。

5.病历中是否有粘、贴、涂改情况 病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。16

6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），有患方签字）每次扣5分□。

7.门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊处方合每发现一份不合格扣5分□。格率≥95％。8.各种检查申请单合格率100%。每发现一份不合格扣3分□。

9.出院病历及时归档率100%。每推迟一天扣10分□（每周二前归档，上周五出院以前病 历）。10.是否知晓病历复印程序 病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣 2分□。11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院 动要求出、转院等，是否有患者（近亲属）意见等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣10分□。及签名

（十二）交接班制度 是否执行到位，是否执行双签字

一次不到位扣5分□；未执行双签字扣2分□ 17

（十三）临床用血审核制度----见临床用血项 其他重要制度

（一）随诊制度 1.是否执行到位 执行不到位扣10分□； 2.是否有虚假行为 有虚假行为扣20分□。

（二）知情同意制度

1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知 危重病情告知等是否签署知情同意书 等每发现一次未签署知情同意书扣10分□

2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，未履行告知手续每次扣3分□

使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装>100元），是否履行告知手续 3.知情同意手续是否规范及完整 知情同意手续不规范、不完整每处扣2分□。

（三）住院时间超过30天管理 18

对住院时间超过30天患者有无分析，评价，病无上报扣5分□ 无分析扣5分□ 无讨论扣5分□ 无查房 历讨论，查房及上报。扣5分□ 存在问题与改进措施 19

三、临床合理用药 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规违反有关法律法规和规范，每次扣20分□； 定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原每少于一次培训扣10分□。则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全每一环节不到位扣5分□；

性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保每一环节不到位扣5分□；

障合理用药。加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神每一环节不到位扣10分□； 药品、放射药品的购臵、使用与安全保管。对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿排名前十位，每人次扣5分□；未进行及时整改扣10 瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，分□； 及时进行超常预警并定期公布 按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应1.抽查的100张处方和20份住院病历（运行病历10 症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，份，归档病历10份），低于1%扣5分□； 合理用药合格率≥95%（着重对抗菌药物、消化道药物、2.无分析评估报告扣5分□； 抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评3.药占比每超1%扣5分□； 价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%； 21

执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药1.抽查10份Ｉ类切口的手术病历；看围手术期预防性 物分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使用抗菌药使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分□； 物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药药物占药品消耗比例≤25% ； 物合理性情况，不合要求每例扣10分□； 3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣20分□； 住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分□； 药敏试验； 病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%； 送检率不达标扣分□。； 执行麻醉药品和精神药品管理规定； 未按规定执行每次扣5分□；

开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上无工作记录扣5分□，无临床药师培训计划扣5分□； 专职临床药师（乙等医院3名以上），建立临床药师制1人未培训扣5分□； 并履行职责，落实临床药师培训工作计划； 成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监无报告登记记录和监测记录各扣10分□，测报告制度并按要求报告ADR例数。设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少1.未设立药学咨询窗口扣5分□； 编写发布《药讯》四期； 2.有无咨询记录扣5分□； 3.每少一期扣10分□； 开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种；1.未按规定要求进行监测扣10分□； 开展药物生物利用度、药动学和药效学研究； 2.未开展每项扣10分□。22

存在问题与改进措施 23

四、临床用血 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 1.严格掌握输血指征； 无输血指征者，每次扣20分□；

2.签订输血治疗同意书100%； 每次输血未签订知情同意书，每次扣20分□，填写不规范 扣5分□。3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请无故未行输血前检查者，每次扣20分□；未规范填写输血 单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分□。务科是否审核）手续。4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分□；输血前未 对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交进行双人核对，每违规一次扣20分□；输血完毕后将血袋叉配血申请单上。条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分□。5.输血记录准确及时。输血记录不规范每次扣5分□；

6.严格执行输血袋回收制度。输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分□。24

7.成份输血率≥90%。每下降1%扣10分□； 8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和输血不良反应未及时报告到输血科扣10分□，发现1例未 调查处理。调查处理扣20分□； 存在问题与改进措施 25

四，激素类药物管理

质量考核内容及标准 评分方法 扣分 有无皮质激素治疗的适应证 无用药指征扣5分□

是否合理制订糖皮质激素治疗方案 无案扣5分□ 方案不恰当扣5分 应用疗程剂量是否符合要求给药途径是否恰当 剂量不合乎要求扣2分□ 给药途径不合要求扣2分□ 疗程不合格扣2分□ 对不良反应有无记录及分析处理 无记录扣2分□

五、医院感染管理

质量考核内容及标准 评分方法 扣分 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染未根据本科实际情况制定相关制度扣5分□；制度未落 26

管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规实每项扣10分□； 章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任1.科室未建立感染管理小组扣5分□； 务，建立完善的医院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分□，院感小组成员承担50%。年终院感扣分□，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责未建立目标管理责任制扣5分□；责任一处未落实扣5 明确； 分□； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣5分□；

5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分□； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必未建立制度扣5分□； 要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分□；漏报1例扣10分□

8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门未制定制度扣5分□； 27 的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分□ 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包每超过1%扣2分□（总计10分）； 括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作无制度扣5分□；

制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。1项制度未落实扣10分□； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分□； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相相关证明未进行审核，每次扣20分□； 关证明进行审核； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，28

格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。每件次扣20分□； 15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分□；

16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分□； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分□； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分□； 19.是否建立员工职业安全制度； 未建立员工职业安全制度扣5分□；制度未落实扣10分 □； 20.发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣10分□；

21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、每超过1%扣5分□； 肿瘤科≤15％ ②医院感染现患调查实查率≥96％。每下降1%扣2分□；

③医疗器械消毒灭菌合格率100％。每下降1%扣10分□；

存在问题与改进措施 29

六、感染性疾病科质量考核标准 项

目 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院1.查看资料，缺一项制度扣5分□；

制度管理 30 的传染病防治工作的法定职责，做好各项公共卫生2.传染病漏报1例扣20分□，死亡病例漏报1工作，按规定做好传染病报告；建立健全传染病报例扣10分□，肺结核（危重病人除外）病人未及时告管理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制转诊每例扣10分□，肺结核病人未痰检每例扣5分度，死亡病例报告制度、不明原因肺炎报告制度、□；不明原因肺炎病例1例未报告扣30分□。上述网络直报制度并落实。病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣5分□。法定传染病和死亡病例报告率100%；肺结核病3.实地查看感染性疾病科，病人就诊流程不符人转诊率100%（危重病人除外），肺结核病人痰检合要求扣5分□，抢救设备未备齐或不能正常使用率90%；不明原因肺炎病例和突发公共卫生事件报扣10分□，缺少1种抢救药品或1种抢救药品过期告率100%。扣10分□； 感染性疾病科布局合理，与普通门诊分开，有4.每季度抽医、护、检各2人员考核传染病防单独入出口，设有预检接诊室，急性呼吸道感染门治相关知识，对传染病防治知识不熟悉每人扣10分诊、肝炎门诊、肠道门诊，设有抢救室和治疗室，□。抢救设备和药品完好率100%。每年至少对全院医护人员进行一次传染病防治知识培训。31

新生儿新生儿在出生后24小时内完成乙肝疫苗和卡1.新生儿24小时内未及时接种乙肝疫苗和卡 介苗，每次扣20分□； 乙肝疫苗、介苗的免费首针接种，接种率100%。2.一周内未及时转卡每例扣5分□。卡介苗首乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期针接种 居住地街道疾控部门。存在问题与改进措施

七、病案管理 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 32

1.是否贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病违反有关法规、规范，每次扣10分□； 历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。2.医疗文书书写是否真实、客观； 病历书写不真实、客观，每次扣20分□； 3.医疗文书书写是否及时、准确、完整、规不及时、准确、规范每项次扣10分□； 范。4.是否建立、健全病历全程质量监控、评价、未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣5分□；

反馈制度； 5.是否加强运行病历的实时监控与管理； 运行病历未实时监控与管理扣10分□；

6.病历质量达到规定水平。甲级病历率≥90%，乙级病历每份扣20分□；丙级病历每份扣 50分□；年度乙级病历超过3份或丙级病历超过2份，取消科室及个人评优评先。7.是否建立病案管理制度并组织落实 无病案管理制度扣5分□；

8.病案保存时限是否符合规定。病案保存时限不符合规定，每份扣5分□； 33

9.是否建立病案借阅、复印或复制病历资料无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣5分□；

制度； 10.是否遵守病案借阅、复印或复制病历资违反病案借阅、复印或复制病历资料制度，每次扣10分□；

料制度； 11.借阅病历，是否遗失或破损； 借阅病历，每丢失一份扣50分□；借阅病历，导致病历不完整、破损的，每份扣30分□； 12.借阅病历，是否按时归还。借阅病历超过时限归还，每超过一天扣10分□；

存在问题与改进措施 34

八、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程每一环节执行不到位每次扣10分□，由此导致的差错 序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。扣每次扣30分□； 在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严

格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患执行不到位每次扣10分□，由此导致的差错扣每次扣 者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正 30分□； 确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间查对制度每一环节执行不到位每次扣10分□，由此导 流程）的患者识别措施 致的差错扣每次扣30分□； 36

4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕 用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手 带每发现一次扣10分□，由此导致的差错扣每次扣30段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）分□；

5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，每个部门落实不到位扣10分□； 有记录 目标

二、提高用药安全

1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制药柜无专人管理扣10分□，误用风险的药品无醒目标 度/规范

志并分区放臵扣10分□；由此导致的差错扣每次扣30分□； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对未认真核对每次扣10分□，由此导致的差错扣每次扣 程序，且有签字证明 30分□； 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物发现一次存在药物配伍禁忌扣20分□，由此导致的差 配伍禁忌 错扣每次扣30分□； 37

4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、输液配制和输注违法规范每次扣20分□；由此导致的 医院能集中配制、或病区有配制专用设施 差错扣每次扣30分□； 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣 医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文 每次5分□，临床使用药品时未加强巡视和观察扣11字证明 分□； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师 药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 5分□；1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分□。7.合理使用抗菌药物

每一例不合理使用抗菌药物扣20分□； 目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分□，由 确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱 此导致的差错扣每次扣30分□； 38

2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双 师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时 重检查每次扣10分□；由此导致的差错扣30分□； 实施双重检查 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和并提供给医师使用每次扣10分□；由此导致的差错扣

报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医每次扣30分□； 师使用 目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分□； 准备工作已经全部完成 由此导致的差错扣每次扣30分□； 2.建立手术部位识别标志制度

手术部位未标志每次扣10分□； 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估未制定扣5分□。

制度与工作流程 目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 39

1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和每一环节不合要求扣5分□； 手部卫生实施规范，配臵有效、便捷的手卫生设备和设 施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循未遵循无菌操作规范每次扣10分□；由此导致感染每 无菌操作规范，确保临床操作的安全性 次扣30分□； 3.器材。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分□；由此导致 感染每次扣30分□； 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控不合要求扣10分□； 制的基本要求 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分□；

求 目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度

1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度

未制定或不合实际扣5分□； 40

2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提每一环节不合要求扣5分□；

供咨询服务。

“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包包含项目不符合实际情况扣5分□；

括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计 数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤每一环节不合要求扣5分□；

其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运 送、交接、处理的规定，并认真落实 目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生 41

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分□； 童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序

未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分□；

3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施

未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分□； 4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵护理人员配备不足扣5分□； 合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）目标

八、防范与减少患者压疮发生

1.建立压疮风险评估与报告制度和程序

未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分□； 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施

未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分□；

3.有压疮诊疗与护理规范实施措施

无压疮诊疗与护理规范扣5分□；

目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件 42

1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分□； 件的制度（非处罚性）与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动 3.进行“医院安全文化”建设活动

未进行“医院安全文化”建设活动扣5分□； 4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分□； 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进 目标

十、鼓励患者参与医疗安全

1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分□；

的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择 2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确 手术（或有创性操作）前和药物治疗时 认患者身份每次扣10分□； 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告未告知每次扣5分□； 知其对诊疗服务质量与安全的重要 43

4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途未公开扣5分□；

径 存在问题与改进措施 44

第二篇：手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

检查标准5：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四

项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准8：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准9：采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。

第三篇：手术科室医疗质量与安全管理讲义

手术科室医疗质量与安全管理讲义

为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升科室规范化和科学化管理水平，推动科室内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，科室通过严格落实各项质量与安全指标，进行考核，从中发现问题，进行分析，并进行整改，达到加强质量与安全管理的目的。

一、手术科室质量与安全管理评价指标

1、住院重点手术总例数逐年上升

2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理

3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理

4、手术后并发症例数同比下降或合理

5、手术后感染例数同比下降或合理

6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

7、单病种过程（核心）质量管理：单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升

8、患者安全类指标（1）手术安全核查率 100%

（2）医疗（安全）不良事件漏报率0（3）各类患者知情同意书签署率100%

9、医院感染控制质量监测指标

（1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥70%（2）多重耐药菌隔离措施执行率＞90%

二、实施及评价方法

1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。

2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。

3、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。

4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期评价。

5.对指标中存在的问题，由医务科分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。

三、医疗质量与安全指标评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

第四篇：科室医疗质量与持续改进方案

科室医疗质量与持续改进方案

在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。

一、目标

在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。

二、建立（调整）科室质量安全管理小组

根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。

三、医疗质量管理与持续改进具体措施

（一）质量继续教育

1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。

2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。

3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。

4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。

5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。

6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。

7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。

8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。

9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。

（二）医疗质量全过程管理

1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。

2、医疗质量管理目标实施

按照医院科室质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。

3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与药物不良反应管理环节、院内感染预防的各流程环节）、重点人员（实习生、进修医师、护士及低年资医师、护士）质控、病种质量控制、感染质控等为重点，加强科室质量安全管理、监控。

3、通过加强运行病历的内在质量和终末质量的监控力度，提高病历环节质量、终末质量，使病历书写规范化、标准化，提高甲级病案率，无丙级病历。

4、全面督导检查核心制度落实情况，特别是对三级医师查房、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论制度、首诊负责制度、会诊制度等实施全程、全时监控，确保诊断明确，诊疗计划科学，诊疗手段合理。

5、全程优质服务管理：加强对门诊服务质量环节、住院服务质量环节（接诊优质服务、技术优质服务、生活优质服务等）、出院后服务质量环节的管理，以满足病人对各种服务的需求。同时通过病人座谈会的形式，及时听取病人意见，不断完善服务项目及服务质量。

四、效果评价及持续改进

实施全程、全时监控，科室质量安全管理小组随时发现问题及时整改，总结经验、教训，反馈全科人员，减少隐患因素，防止医疗纠纷缺陷，使医疗质量不断持续改进，进一步指导科室质量管理工作。

五、科室奖惩

质量安全与绩效、奖金挂钩。制定科室质量安全奖罚方案，促进医疗质量安全。对医疗质量存在问题较多的个人，除在科早会上通报批评外，责任医生与绩效工资、奖金挂钩进行处罚。对因违反国家法律法规、诊疗规范、技术常规、侵犯患者合法权益造成不良后果的个人，按照有关规定进行处罚，并追究第一责任人的责任。

第五篇：手术科室质量管理与持续改进

（四）主要专业部门质量管理与持续改进 330 手术科室质量管理与持续改进

1．住院患者均有适宜的诊疗计划；

（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。

（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

2．持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；

3．实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；

（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

4、急救类、生命支持类装备完好率100%。

4．严格执行大中型手术术前讨论制度；

5．围手术期管理措施到位；

6．采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；（1．通过病历进行综合评价

①各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣3分。

②发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份扣2分；

③大中型手术病例无术前讨论记录，扣3分；讨论分析不全面，1份扣1分；

④发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分； ⑤无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分；

⑥手术待床日应<3天，每超过一天扣0.5分； 2．现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）

（1）对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（2）有缩短平均住院日的具体措施。（3）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（4）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。（5）应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

7、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）

（1）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。（2）科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。（3）有主管部门监管。8．加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容； 9．加强“二次手术”管理。有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）

（1）建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、管理和控制制度，无相应制度扣0.5分。）

（2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

（3）把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

（4）对临床手术科室医师与护理人员培训。

（5）主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（（6）抽查外科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历、3名医务人员

10、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

11、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（★）

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

12、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

4、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）（1）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

A有临床危急值报告制度制度与工作流程。B医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。C 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。C职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。E医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。F接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。G医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。H信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。I有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

13、、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

14、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

15、有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。

16、根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

17、实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）

18、建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）

19、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）： 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

（6）定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

（7）根据数据分析，采取有针对性的改进措施 20、麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）

（1）麻醉后复苏室床位与手术台比＞1∶3。

（2）麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

（3）复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。（4）对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

（5）对设施设备进行定期维护。

21、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）：：：

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

（1）有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

（2）患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

（3）转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。（4）有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。（5）准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

（6）科室定期自查、分析、整改。

（7）主管部门进行检查、反馈，有改进措施。

22、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）（1）医院有急诊抢救和会诊的相关制度。（2）有明确的会诊时限规定。（3）相关科室与人员均能知晓与遵循。

23、单病种过程（核心）质量管理的病种。

24、临床路径质量管理的病种

25、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。

26、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

27、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

28、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

29、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。30、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

31、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

32、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。