科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册记录要求及内容

第一篇：科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册记录要求及内容

科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册

记录要求及内容

一.记录要求：

(一)从2015年7月1日起全院统一使用《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。

(二)认真完成科室日常质量检查和及时召开科室质量与安全分析评价会议，以保障记录内容真实可靠，杜绝弄虚作假、个人包办；能发现问题、指出责任人、分析原因、提出整改意见。务必真实可靠，字迹工整。

二.记录内容：

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，首先组织学习医疗核心制度、临床诊疗规范、临床路径和单病种工作制度、“十项”安全目标等相关文件，以便统一全科思想、行动；后合理安排科室检查各学习内容的具体落实情况，要善于发现缺陷、总结经验、持续改进，并将检查改进等内容登记在《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。记录内容分以下两部分，供各科室根据本科特点参考使用。

(一)科室日常自查情况记录：

科室每月自查以下内容，但不仅限于此！

1.自查交接班记录等其它10余种登记本的完成情况，强调各记录本不得包办；

2.至少抽查本科所有管床医师病历1份，重点检查：(1)各种记录书写规范的执行情况以及内涵质量。(2)合理用药、合理检查、合理治疗的执行情况。(3)知情同意、医患沟通执行情况等。

3.自查临床“危急值”报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊药管理制度、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷上报制度等“十项”安全目标的知晓和落实情况。

4.自查各种应急预案、手术分级授权管理制度与再授权管理制度等知晓情况。

5.医疗仪器设备使用安全与风险管理情况。(二)科室质量与安全分析评价讨论记录

科主任每月主持召开一次医护共同参与的科室质量与安全分析评价会议，定期对科室质量与安全及其各种指标完成情况进行分析讨论（部分指标科室收集，另一部分指标由医院每月在质控通报上提供），指出问题，提出整改意见，同时务必对上一次或以前讨论形成的整改措施的落实效果进行再次分析总结，以达到持续改进的目的，记录簿中按发言顺序做好讨论记录，讨论中或讨论后必须同时选择其中某一内容或指标配合使用质量管理工具进行分析评价。

科室每月讨论以下内容，但不仅限于此！会议记录簿中“参加者”一栏必需亲笔签名。

1.科室质量与安全管理指标(如平均住院日、药占比、基药占比、抗菌素比、耗材比、甲级病案率等)三比(比标准、环比、同比)分析。

2.自查或职能部门反馈问题分析。

3.临床路径与单病种工作开展情况、相关指标分析。4.住院时间超过30天患者情况分析。

5.住院重点疾病的总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用分析。

6.住院重点手术的总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用分析。

7.手术(麻醉)并发症分析。8.不良事件、医疗差错与纠纷分析。

2015-7-17

质控科

第二篇：科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录

临床科室 医疗质量安全管理与持续改进

工作记录

科 室： 年 度： 丹棱县人民医院

质 量 安 全 服 务 管 理 绩 效 2 / 70

科室质量与安全管理小组管理办法 为进一步加强对临床、医技科室

及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、适用范围 本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。

二、科室质量与安全管理小组成员组成 科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：

（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；

（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；

（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。

三、科室质量与安全管理小组工作职责

（一）在医院质量与安全管理委员会、各质量与安全管理小组和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

（三）每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面/ 70

排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节和缺陷；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

（四）根据《昌邑市人民医院质量安全管理 持续改进方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项规章制度、诊疗规范，提高医疗质量，保障医疗安全。

（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会议，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。

四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求

（一）活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全实行日常管理外，每月至少组织两次质量与安全管理活动。

（二）活动的形式：采取现场检查评估、查阅病历、抽查追踪、访视病人等方式开展活动。

1.临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“ 三基三严” 培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30 天以及出院两周和30天内再入院患者的管理等质量与安全内容。2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“ 三基三严” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等质量/ 70

与安全内容。

3.医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性 率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“ 三基三严” 培训考核管理，不良事件管理等内容。4.其他：其它内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。

五、活动记录及上报要求 科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题和职能部门检查反馈问题的整改情况作出有效果评价，充分体现质量与安全的持续改进。每月3日前各科室将上月质量与安全管理小组活动情况上报主管职能部门。

六、科室质量与安全管理小组活动要求

1、活动时间：定期活动：每月25日至30日之间。常规活动随时进行。

2、活动频次：每月由科室主任组织至少开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会，必要时分管领导和有关职能科室参加。

七、科室质量与安全管理小组活动内容

1、运行病历专项质量检查情况

2、抗生素应用的相关分析和统计数据

3、科室不良事件的统计与分析

4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析

5、核心医疗制度专项检查情况

6、科室平均住院日及住院费用统计及分析

7、非计划再次手术统计及分析

8、术前平均住院日统计和分析

9、三级医师授权执行情况的调整与分析

10、患者十大安全目标的检查情况

11、院感相关指标的监测和分析

12、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析

13、工作总结和下一工作计划

14、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。（注：各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选不少于3项，结合本科室工作实际，作为每月开展的活动内容。）每月必须开展的内容：（1）运行病历质量综合检查：每月至少 5 / 70

开展一次，每个医疗组至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《昌邑市人民医院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈。（3）核心制度执行情况 重点开展的内容：抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。定期开展的内容：（1）各类统计指标的分析参照《昌邑市人民医院质量安全管理持续改进方案》，每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非计划再次手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要明确到个人。（2）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。）

八、质量与安全管理小组活动记录标准模板 质量与安全管理小组活动记录使用医院制定的标准模板。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，增加相关记录。

九、其他事项 科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月定期组织科室成员开展相应的活动，认真排查、分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，并与综合质量目标管理相挂钩，持续加强科室规范化管理，提高医疗质量、保障医疗安全，并形成长效机制。/ 70

科室质量与安全管理体系 管理小组名称： 科室质量与安全管理小组 组 长： 成员：

二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 7 / 70

质量与安全管理目标 / 70

医疗质量安全管理与持续改进 工作总结

/ 70

/ 70

总结人： 总结时间： 科主任审核：

/ 70

科室第一

季度质量与安全管理工作计划和月安排

内 容 执行情况 1 月 月 3 月 12 / 70

科室第二

季度质量与安全管理工作计划和月安排

内 容 执行情况 4 月 月 6 月 13 / 70

科室第三

季度质量与安全管理工作和月安排 内 容 执行情况 7 月 8 月 月 14 / 70

科室 第 四 季度质量与安全管理工作计划和月安排

内 容 执行情况 10 月 月 12 月 15 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 16 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 17 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 18 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 19 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 20 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 21 / 70

第 一 季度医疗质量安全管理与持续改进22 / 70

工作总结

科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 23 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 24 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 25 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 26 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 27 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 28 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 29 / 70

第 二 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结/ 70

科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 31 / 70 质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 32 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 33 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 34 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 35 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 36 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 37 / 70

第 三 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结

/ 70 科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 39 / 70 质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 40 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 41 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 42 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 43 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 44 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 45 / 70

第 四 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结

/ 70

科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 47 / 70

医院职能部门质量与安全检查反馈情况 及持续改进记录（第次）

时 间： 月 日 反

馈部门： 反馈人： 反馈方式：

一、反馈的质量安全缺陷：

二、质量安全缺陷根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核签字： 记录人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】

五、改进效果： 科主任签字： 评估人： 时间： 月 日

/ 70

医院职能部门质量与安全检查反馈情况 及持续改进记录（第次）

时 间： 月 日 反馈部门： 反馈人： 反馈方式：

一、反馈的质量安全缺陷：

二、质量安全缺陷根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核签字： 记录人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】

五、改进效果： 科主任签字： 评估人： 时间： 月 日

/ 70

医院职能部门质量与安全检查反馈情况 及持续改进记录（第次）时 间： 月 日 反馈部门： 反馈人： 反馈方式：

一、反馈的质量安全缺陷：

二、质量安全缺陷根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核签字： 记录人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】

五、改进效果： 科主任签字： 评估人： 时间： 月 日

/ 70

第三篇：《科室医疗质量、安全管理持续改进记录本》

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

科室：

科

：

2014

江阴市人民医院科室医疗质量与安全

管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有临床功能室的临床科室，科主任可以设立由功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与安全管理小组，也可根据实际情况，与归属的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。所有小组均应向医务部备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。

4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务部每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。

人民医院

二〇一四年一月二日

医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

科室医疗质量与安全管理小组成员：

组长：

刘澄英科主任

成员：

赵敏护士长、沙江明科副主任、邵荣、倪华副主任医师、成敏洁、陈丽琴三级岗护士

质控员：

沙江明、邵荣

具体职责分工：

主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。

质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。

护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

2014

医疗质量与安全持续改进工作方案

医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2014医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及江阴市人民医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查

二月份：电子交接班制度的落实情况检查

三月份：住院超过30天患者的管理和评价

四月份：三级查房制度落实

五月份：危急值报告制度执行

六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论

七月份：知情同意制度的落实

八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药

九月份：患者病情评估相关医疗文书检查

十月份：药品、输血不良反应报告

十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价

十二月份：合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

医务部医疗质量和安全检查反馈

说明：本页为黏贴各项检查反馈单用，不够加页。

—

END

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第四篇：《科室日常医疗质量自查与持续改进记录》

+

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(一)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.三级查房制度落实

2.交接班制度的落实

3.查对制度的落实

4.会诊制度的落实

5.医嘱制度及病历书写规范的执行

6.职责落实情况

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(二)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.死亡病例、疑难、危重病例的处理

2.急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理

3.特殊药物的管理

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(三)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防

2.医疗不良事件、医疗器械不良事件预防及处置

3.药品不良反应监测和报告制度的落实

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(四)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.麻醉术前访视、术后交接班及术后随访

2.手术分级管理执行情况

3.手术安全核查、手术风险评估

4.围手术期管理

5.术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高位手术请示报告制度

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(五)

检查日期

检查人员

检查

内容

1.医院感染报告、传染病疫情报告

2.手卫生与清洁、消毒、灭菌执行情况

3.医院感染散发病历报告落实情况

4.一次性医疗器械、无菌物品使用

5.加强医院感染预防与控制的各项工作、医疗废物的管理

存

在问

题

医疗质量检查情况改进措施

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(六)

检查日期

检查人员

检查

内容

临床用血管理

存

在问

题

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

科室日常医疗质量自查与持续改进记录(七)

检查日期

检查人员

检查

内容

抗菌药物合理使用、多重耐药菌的预防与控制

存

在问

题

改进措施

检查者签名：

****年**月**日

科主任意见

主任签名：

****年**月**日

—

END

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第五篇：手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

检查标准5：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四

项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准8：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准9：采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。