科室质量与安全管理登记本记录要求

第一篇：科室质量与安全管理登记本记录要求

科室质量与安全管理登记本记录要求及内容

一.记录要求：

(一)从2013年10月1日起全院统一使用红色会议记录簿为我院科室质量与安全管理登记本，扉页统一注明“xx科质量与安全管理登记本,2013年10月起”，扉页粘贴：“xx科质量与安全管理小组（品管圈）职责与名单”。会议记录簿第一页粘贴本文件。

(二)原《科室医疗质量安全管理与持续改进登记本》停止使用，2013年10月1日以前的《科室医疗质量安全管理与持续改进登记本》整理汇总后装订成册备查。

(三)科室质量与安全管理登记本统一手工记录，记录格式按会议记录簿眉栏格式。

(四)认真完成科室日常质量检查和及时召开科室质量与安全分析评价会议，以保障记录内容真实可靠，字迹工整。杜绝弄虚作假、个人包办。能发现问题、指出责任人、分析原因、提出整改意见。

二.记录内容：

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，首先组织学习医疗核心制度、“十项”安全目标、临床诊疗规范、临床路径和单病种工作制度、应急预案等相关文件，以便统一全科思想、行动；其次合理安排科室检查各学习内容的具体落实情况，要善于发现缺陷、总结经验、持续改进，并将检查改进等内容登记在科室质量与安全管理登记本上。

记录内容分以下两部分，供各科室根据本科特点参考使用。

(一)科室日常自查情况记录：科室每月自查以下内容，但不仅限于此！检查者将会议记录簿“参加者”一栏改为“检查者”并签名。

1.自查10余种登记本，尤其是交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等核心制度执行登记本的完成情况，强调各种记录本不得包办。

2.至少抽查本科所有管床医师病历1份，重点检查：

(1)各种记录书写规范如入院记录、首次病程记录、会诊记录、术前讨论记录等的完成情况以及内涵质量。

(2)合理用药、合理检查、合理治疗的执行情况。(3)知情同意、医患沟通等执行情况。

3.自查临床“危急值”报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊药管理制度、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷上报制度等“十项”安全目标的知晓和落实情况。

4.自查各种应急预案、手术分级授权管理制度与再授权管理制度等知晓情况。

5.医疗仪器设备使用安全与风险管理情况等。(二)科室质量与安全分析评价讨论记录

科主任每月主持召开一次医护共同参与的科室质量与安全分析评价会议，定期对科室质量与安全及其各种指标完成情况进行分析讨论（部分指标科室收集，另一部分指标由医院每月在质控通报上提供），指出问题，提出整改意见，同时务必对上一次或以前讨论形成的整改措施的落实效果进行再次分析总结，以达到持续改进的目的，记录簿中按发言顺序做好讨论记录，讨论中或讨论后必须同时选择其中某一内容或指标配合使用质量管理工具进行分析评价。

科室每月讨论以下内容，但不仅限于此！会议记录簿中“参加者”一栏必需亲笔签名。

1.科室质量与安全管理指标(如平均住院日、药占比、基药占比、抗菌素比、耗材比、甲级病案率等)三比(比标准、环比、同比)分析。

2.自查或职能部门反馈的问题分析。

3.临床路径与单病种工作开展情况、相关指标分析。4.住院时间超过30天患者情况分析。

5.18种住院重点疾病的总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用分析。

6.18类住院重点手术的总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用分析。

7.院内感染分析。8.手术(麻醉)并发症分析。

8.医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的分析。9.医疗纠纷分析等。

第二篇：科室质量与安全管理小组活动记录

科室质量与安全管理小组活动记录（月）

活动时间： 年 月 日 召集人： 记录人：

参加人员：

活动内容

上次存在问题整改结果

本次活动存在问题

整改措施 召集人签字：

第三篇：7月份科室质量与安全管理小组活动记录

7月份科室质量与安全管理小组活动记录

内容一：上月科室质量指标工作及整改措施

根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。

结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下： 1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。

2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。

3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。

5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。

6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。内容二：运行病历书写规范检查

由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在涉及医疗纠纷时，病案是判定法律责任的重要依据。在实施基本医疗保险制度中，病案又是医疗付费的依据。因此病历书写的好坏直接影响到医患双方利益，因此，系统学习新版病案书写规范，减少和避免医患纠纷十分重要。也是我们可是质量管理和持续改进的重要内容。也是质控小组需要长期完善的重要任务。应把病历质量管理作为一长效机制。让每一位医师尤其住

院医师认识到医疗文书的重要性。就此进行本次检查，本次检查的重点为发现大家共性问题，不公布责任人名单，要求全科医师进行整改，并以后每次检查责任到人。

本次在科室内抽查病历共10份，发现如下问题： 1；主诉不规范。

2：现病史错误：现病史中未描述主诉症状，现病史中病情发展、诊治经过简单。3：入院前重要治疗药物记录不详。质量对策：

加强培训，并定于科室内进行病历书写培训。科主任监督。

第四篇：科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录

临床科室 医疗质量安全管理与持续改进

工作记录

科 室： 年 度： 丹棱县人民医院

质 量 安 全 服 务 管 理 绩 效 2 / 70

科室质量与安全管理小组管理办法 为进一步加强对临床、医技科室

及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、适用范围 本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。

二、科室质量与安全管理小组成员组成 科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：

（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；

（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；

（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。

三、科室质量与安全管理小组工作职责

（一）在医院质量与安全管理委员会、各质量与安全管理小组和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

（三）每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面/ 70

排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节和缺陷；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

（四）根据《昌邑市人民医院质量安全管理 持续改进方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项规章制度、诊疗规范，提高医疗质量，保障医疗安全。

（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会议，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。

四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求

（一）活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全实行日常管理外，每月至少组织两次质量与安全管理活动。

（二）活动的形式：采取现场检查评估、查阅病历、抽查追踪、访视病人等方式开展活动。

1.临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“ 三基三严” 培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30 天以及出院两周和30天内再入院患者的管理等质量与安全内容。2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“ 三基三严” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等质量/ 70

与安全内容。

3.医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性 率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“ 三基三严” 培训考核管理，不良事件管理等内容。4.其他：其它内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。

五、活动记录及上报要求 科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题和职能部门检查反馈问题的整改情况作出有效果评价，充分体现质量与安全的持续改进。每月3日前各科室将上月质量与安全管理小组活动情况上报主管职能部门。

六、科室质量与安全管理小组活动要求

1、活动时间：定期活动：每月25日至30日之间。常规活动随时进行。

2、活动频次：每月由科室主任组织至少开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会，必要时分管领导和有关职能科室参加。

七、科室质量与安全管理小组活动内容

1、运行病历专项质量检查情况

2、抗生素应用的相关分析和统计数据

3、科室不良事件的统计与分析

4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析

5、核心医疗制度专项检查情况

6、科室平均住院日及住院费用统计及分析

7、非计划再次手术统计及分析

8、术前平均住院日统计和分析

9、三级医师授权执行情况的调整与分析

10、患者十大安全目标的检查情况

11、院感相关指标的监测和分析

12、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析

13、工作总结和下一工作计划

14、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。（注：各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选不少于3项，结合本科室工作实际，作为每月开展的活动内容。）每月必须开展的内容：（1）运行病历质量综合检查：每月至少 5 / 70

开展一次，每个医疗组至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《昌邑市人民医院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈。（3）核心制度执行情况 重点开展的内容：抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。定期开展的内容：（1）各类统计指标的分析参照《昌邑市人民医院质量安全管理持续改进方案》，每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非计划再次手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要明确到个人。（2）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。）

八、质量与安全管理小组活动记录标准模板 质量与安全管理小组活动记录使用医院制定的标准模板。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，增加相关记录。

九、其他事项 科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月定期组织科室成员开展相应的活动，认真排查、分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，并与综合质量目标管理相挂钩，持续加强科室规范化管理，提高医疗质量、保障医疗安全，并形成长效机制。/ 70

科室质量与安全管理体系 管理小组名称： 科室质量与安全管理小组 组 长： 成员：

二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 7 / 70

质量与安全管理目标 / 70

医疗质量安全管理与持续改进 工作总结

/ 70

/ 70

总结人： 总结时间： 科主任审核：

/ 70

科室第一

季度质量与安全管理工作计划和月安排

内 容 执行情况 1 月 月 3 月 12 / 70

科室第二

季度质量与安全管理工作计划和月安排

内 容 执行情况 4 月 月 6 月 13 / 70

科室第三

季度质量与安全管理工作和月安排 内 容 执行情况 7 月 8 月 月 14 / 70

科室 第 四 季度质量与安全管理工作计划和月安排

内 容 执行情况 10 月 月 12 月 15 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 16 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 17 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 18 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 19 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 20 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 21 / 70

第 一 季度医疗质量安全管理与持续改进22 / 70

工作总结

科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 23 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 24 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 25 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 26 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 27 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 28 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 29 / 70

第 二 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结/ 70

科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 31 / 70 质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 32 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 33 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 34 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 35 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 36 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 37 / 70

第 三 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结

/ 70 科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 39 / 70 质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 40 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 41 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 42 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 43 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 44 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 45 / 70

第 四 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结

/ 70

科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 47 / 70

医院职能部门质量与安全检查反馈情况 及持续改进记录（第次）

时 间： 月 日 反

馈部门： 反馈人： 反馈方式：

一、反馈的质量安全缺陷：

二、质量安全缺陷根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核签字： 记录人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】

五、改进效果： 科主任签字： 评估人： 时间： 月 日

/ 70

医院职能部门质量与安全检查反馈情况 及持续改进记录（第次）

时 间： 月 日 反馈部门： 反馈人： 反馈方式：

一、反馈的质量安全缺陷：

二、质量安全缺陷根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核签字： 记录人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】

五、改进效果： 科主任签字： 评估人： 时间： 月 日

/ 70

医院职能部门质量与安全检查反馈情况 及持续改进记录（第次）时 间： 月 日 反馈部门： 反馈人： 反馈方式：

一、反馈的质量安全缺陷：

二、质量安全缺陷根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核签字： 记录人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】

五、改进效果： 科主任签字： 评估人： 时间： 月 日

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第五篇：医疗质量与医疗安全科室督查记录

医疗质量与医疗安全督查反馈记录单

科全体 医生：

科室近期质量安全工作存在问题如下：

1、入院记录中辅助检查栏目中未记录入院前有意义的外院或门诊检查结果，反而出现在现病史中；

2、多数首次病程记录病例特点基本照搬入院记录，归纳和重点不突出，不符合要求；

3、病程记录中请会诊记录和会诊记录未分开书写且内容记录不规范；

4、转科记录格式正确但书写不规范，如病人入院时情况和入院后诊疗经过混淆不清楚，不前情况未记录主要的病情表现；

5、辅助检查申请单填写病史和诊断栏内容简单甚至缺乏主要的病史和诊断，影响辅助检查科室结合临床准确提供检查结果，易致辅助检查结果错误（以前有类似情况存在），遗漏申请医师签名、时间等；

6、出现丙级病历现象：病历归档后无首次病程记录；

督查人：张德琼

整改措施如下：

1、在科室晨交班会上通报上述问题；

2、再次要求上述记录的规范书写；

3、科主任加强督查、修改、培训和指导；

4、医生加强学习，提高自身水平；

5、强调病史询问时注意起病情况的收集；

6、要求医生加强责任心和进一步端正工作态度；

7、质控医师和住院医师加强科室质控管理；

被反馈人员签名：

2016年05月17日

追踪评价：已整改□

未整改□

部分整改□

评价人：

未整改问题：

2016年

月

日