第一篇：2013外科质量与安全管理记录
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床技术操作规范及诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-01-05 存在 临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗主要 指南》 问题 科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练 改善前： 实施： 临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作范》及《临床诊疗指南》 规范》及《临床诊疗指南》 科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价 意考核后的分析内容 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟加强医生对操作规范及诊疗指南的学习练 预期效果与改进： 检查： 要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作规范》及《临床诊疗指南》 培训记录和培训资料。科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案 严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 危急值相关专项检查 检查反馈时间 2013-01-05 存在 有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。主要 问题 改善前： 实施： 危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求1例病人检验数据报告人中只登记工记录姓名 号，无姓名。预期效果与改进： 检查： 要求全科临床医师严格执行科室应加强对全科医师的培训，《临床技术操作规范》及《临并完善培训记录和培训资料。床诊疗指南》 科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案 严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查 检查反馈时间 2013-01-19 存在 ① 输血指征放大 主要 ② 缺紧急输血预案 问题 ③ 输血记录不详细 改善前： 实施： 科室输血管理混乱，输血指征① 建立健全输血制度 不规范，无相应管理制度。② 加强输血记录学习③ 严格控制输血指征 预期效果与改进： 检查： 输血管理有了显著整改落实后，① 学习输血指征及输血前后评提高。价。② 建立及学习紧急用血预案 ③ 规范输血记录
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 手术病人管理 检查反馈时间 2013-03-19 存在 ①缺术前讨论（320886）主要 ②Ⅱ类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用问题（320886）改善前： 实施： 对术前讨论缺乏相关制度。围组织学习《术前讨论制度》，学手术期抗生素管理不恰当。习《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等。预期效果与改进： 检查： 加强围手术期病人管理，按照已组织学习，并按照整改措施进《病历书写规范》完成手术相行整改。关各种记录，杜绝此类现象再次发生。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 核心制度执行情况 检查反馈时间 2013-03-30 存在
1、危重讨论记录过简、不规范。主要
2、交接班记录不规范，有漏交班。问题 改善前： 实施： 危重讨论记录过简、不规范。组织学习《危重病人讨论制度》、交接班记录不规范，有漏交班。《交接班制度》等核心制度。按危重疑难讨论、手术讨论制度要求组织讨论。预期效果与改进： 检查： 根据值班表追查漏交接记录医已按整改意见组织学习、培训，生及时补上；以后交接班记录并按整改措施进行整改。及危重死亡疑难病例讨论按制度执行。
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 医疗技术操作规范及诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-04-22 存在 ① 科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符 主要 ② 科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。问题 ③ 抽查5名医师，对操作规范掌握不全面 改善前： 实施： 科室规范与指南内容部分与本科室现根据本科室情况，结合本科室业务现实，开展项目不符 落实规范与指南内容。科室有开展业务学习、培训资料，但无增加业务培训考试内容 考试材料。加强科室医务人员对操作规范的教育工
抽查5名医师，对操作规范掌握不全面作。预期效果与改进： 检查： 完善临床技术操作规范和临床指南 对科室操作规范及诊疗指南欠缺更新。定期开展各项业务学习和考核工作 树立良好的医疗程序，更好的为病人服务 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 患者的合法权益专项检查 检查反馈时间 2013-4-25 存在 ① 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通主要 内容。问题 ② 手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。③ 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。改善前： 实施： 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内通时间及沟通内容。容的沟通记录，被视为无效沟通。手术签字中，未有明显提示出替代治疗明确手术告知前要向患者说明替代治疗方案。方案 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较加强对患者合法权益的内容学习工作 低。预期效果与改进： 检查： 早会期间，加强对保护患者合法权益的科室在签字及有效沟通方面，有了很大学习提高。加强替代治疗的方案执行 杜绝无效沟通事件，已经发现，全科批
评。
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床路径的单病种专项检查 检查反馈时间 2013-04-25 存在 患者出单病种路径率高，住院天数超过国家临床路径天主要 数，高耗材和自费费用控制合理，抗生素严格按照国家有问题 关制度执行。改善前： 实施： 单病种出径率较高 提高科室医疗服务水平，减少患者自动出院及转上级医院治疗。严格按照病人的准入制度。预期效果与改进： 检查： 提高科室医疗服务水平，减少长效整改，需长时间观察方可总患者自动出院及转上级医院治结。疗。严格按照病人的准入制度。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进
项目名称 转科转诊专项检查 检查反馈时间 2013-04-25 存在 ① 科室有完善的转科、转诊制度 主要 ② 对转诊病人记录不详细 问题 ③ 转诊病人缺乏与被转医院的联系 改善前： 实施： 科室有完善的转科、转诊制度 加强及完善科室的转诊相关制度 对转诊病人记录不详细 转诊病人缺乏与被转医院的联系
预期效果与改进： 检查： 建立、健全科室的转诊患者记录工作。已按整改措施整改。与上级医院及时沟通，做好转诊患者随
访工作。
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进
项目名称 抗生素合理使用情况 检查反馈时间 2013-06-02 存在 抗生素分线管理不到位，限制性抗生素使用率达100%，主要 超过医院标准，预防感染抗生素使用档次高（18床 赵金问题 才 25床 韦成立）预防感染抗生素使用时间长（48床 刘永勤25床 韦成立）改善前： 实施： 抗生素使用不合理，限制性抗生素使用加强抗生素使用方面培训，学习相关法率过高，抗生素使用时间较长。规，加强医德医风教育，规范诊疗行为。预期效果与改进： 检查： 科室认真做自查工作，及时纠正，对经已按整改措施进行整改。管医师进行教育工作 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床技术操作规范与诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-07-22 存在 科室需根据本学科发展情况，做出该学科临床技术操作规主要 范的更新内容 问题 手术医师有未规范手术级别限制现象 抽查5名医师，对临床操作与操作规范有出入 改善前： 实施： 科室需根据本学科发展情况，做出该学科室根据该科室情况，做出更新内容 科临床技术操作规范的更新内容 规范手术级别限制，不得越级手术 手术医师有未规范手术级别限制现象 根据实际情况，修改操作规范，使其具抽查5名医师，对临床操作与操作规范有科学性、实用性、方便性、安全性 有出入 预期效果与改进： 检查： 科室根据医师掌握情况，在有合适病人整改措施已落实。情况下，逐一考试，要求人人掌握 根据科室开展新业务情况，制定新的相应的操作规范和诊断指南 规范科室手术类别 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 危急值相关专项检查 检查反馈时间 2013-07-25 存在 医师在处理危急值后，未有复查 主要 科室缺乏对危急值管理的总结性分析 问题 科室无更新危急值数据 改善前： 实施： 医师在处理危急值后，未有复查 加强对危急值制度的管理 科室缺乏对危急值管理的总结性分析 对危急值管理加强分析，深化提高医疗 质量 科室无更新危急值数据时时关注危急值数据变更 预期效果与改进： 检查： 加强对危急值制度的管理 整改措施已落实 对危急值实行阶段性分析、总结、找出共性 对危急值数据更新，以医院下发文件为
主，暂无更新
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进
项目名称 医嘱相关制度专项检查 检查反馈时间 2013-07-25 存在 各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求不详细，主要 对口头医嘱的执行流程掌握不清晰 问题 处方核对缺少规范性的复核、监察材料易出现有问题处方，超剂量处方 改善前： 实施： 各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对护理人员，医生加强对医嘱制度的学习具体要求不详细，对口头医嘱的执行流和培训 对处方书写和用药指南开展相关的培训程掌握不清晰 和考核，对于考核不及格的医生，科室处方核对缺少规范性的复核、监察材料 给予提醒和重新考核易出现有问题处方，超剂量处方 预期效果与改进： 检查： 预计医嘱相关制度的落实情况将有大整改措施已落实 幅度提高，提高医疗质量。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进
项目名称 关于患者安全的专项检查 检查反馈时间 2013-07-25 患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位，但在标记存在 方法，标记颜色，标记实施上有不规范的地方。主要 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查问题 不规范。改善前： 实施： 患者在送达术前准备室或手术室前，科加强科室对标记方法，标记颜色，标记室都已标记手术部位，但在标记方法，相关知识的学习标记颜色，标记实施上有不规范的地加强对离开手术室前，对检查皮肤完整方。性，动静脉通路，患者去向的核查 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查不规 范。预期效果与改进： 检查： 加强科室对标记方法，标记颜色，标记整改措施已完善落实 相关知识的学习我科规定，术后必须有手术医师护送病人回病房、ICU等其他场所
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进
项目名称 核心制度的执行情况 检查反馈时间 2013-07-01 存在 交接班记录过于简单有漏交班现象 主要 问题 改善前： 实施： 交接班制度执行不完善 组织学习阜阳市人民医院《交接班制度》等核心制度 按《交接班制度》要求做好交接班工作，并写好交接班记录。预期效果与改进： 检查： 组织学习医院核心制度，按要整改措施已落实 求做好交接班工作并做好记录工作，内容全面详实，突出重点。
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进
项目名称 运行病历的质量 检查反馈时间 2013-09-22 存在 上级医师查房不能及时完成（1096422）主要 入院诊断不能及时完成（1094410）问题 无手术风险评估（1096422）改善前： 实施： 上级医师查房不能及时完成（1096422）组织学习《病历书写规范》、《三级医师入院诊断不能及时完成（1094410）查房制度》、《术前讨论制度》等核心制 度，要求各级医师及时、完整、准确地无手术风险评估（1096422）完成病历和各种记录。加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性 科室加强自查工作。预期效果与改进： 检查： 组织学习《病历书写规范》、《三级医师已按增改意见组织学习、培训，并根据查房制度》、《术前讨论制度》等核心制增改措施进行整改 度，要求各级医师及时、完整、准确地完成病历和各种记录。加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性 科室加强自查工作。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 病历质量检查 检查反馈时间 2013-09-30 首页有空格（319382）存在 现病史记录啰嗦不简洁（319153）主要 体检腹部无包块后面模板未删除（319382）问题 首程中诊断依据内容过多无重点（319153）辅助检查异常病程无记录（319382 319153）调整医嘱病程中无记录（319382）改善前： 实施： 首页有空格（319382）现病史记录啰嗦组织学习强化培训《病历书写规范》 不简洁（319153）体检腹部无包块后面向各级医师强调病历书写重要性，反复模板未删除（319382）首程中诊断依据告知医疗文书的法律效应，增强医疗医内容过多无重点（319153）辅助检查异患意识，避免重要医疗活动病程无反应 常病程无记录（319382 319153）调整加强病历质量的自查活动 医嘱病程中无记录（319382）预期效果与改进： 检查： 由于我科现状，一线医师均为近2年分已按整改措施落实 配到岗，对病历书写的重要性及法律效应，医务人员免责，减少医疗纠纷重要性意识不够，科室在每天交班时间反复强化培训。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 核心制度执行情况，输血病人管理，合理用药 检查反馈时间 2013-10-06 交接班记录不规范 存在 三级查房制度执行不到位 主要 输血指征掌握不严（319382）问题 未记录输血指征(319153)围手术期预防使用抗菌素剂量大（319382 319153），时间长（319382）抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学检查（319153）改善前： 实施： 交接班记录不规范 组织学习医院核心制度，组织学习《临三级查房制度执行不到位 床输血技术规范》《临床用血申请制度》输血指征掌握不严（319382）等法规制度 未记录输血指征(319153)科主任加强监管强化培训，把各项制度围手术期预防使用抗菌素剂量大落实到日常工作中（319382 319153），时间长（319382）科主任查房中重点监督抗菌素使用，监抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学管到位 检查（319153）预期效果与改进： 检查： 我科无主治医生，故仅有科主任和住院已根据检查结果进行学习，培训及改进。医师查房，故三级查房制度受限。输血患者为颅脑复合伤患者，在骨科时下达输血医嘱。
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 紧急替代程序与履职考核 检查反馈时间 2013-10-24 存在 科室有紧急替代程序，但人员知晓率不高 主要 缺乏科室记录与评价 问题 缺乏职业安全防护的应急预案处理程序等 改善前： 实施： 科室有紧急替代程序，但人员知晓率不加强学习紧急替代程序制度 高 建立科室考核记录与评价及其他相关文缺乏科室记录与评价 件，同时安排学习缺乏职业安全防护的应急预案处理程
序等预期效果与改进： 检查： 加强学习紧急替代程序制度 已按整改措施加以整改。建立科室考核记录与评价及其他相关文件，同时安排学习
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 医疗安全（不良）事件专项检查 检查反馈时间 2013-10-24 存在 对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良）事主要 件上报卡 问题 对医疗安全（不良）事件无分析及总结 改善前： 实施： 对医疗安全隐患事件，未有及时上报医对医疗安全（不良）事件需加强上报管疗安全（不良）事件上报卡 理工作，重抓时效性。对医疗安全（不良）事件无分析及总结 预期效果与改进： 检查： 预计通过整改，医疗安全（不良）事件增改已落实 上报制度得以完善及标准实行，对医疗安全加以巩固。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 上海市金山区亭林医院
外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 手术安全核查与手术风险评估专项检查 检查反馈时间 2013-10-24 麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮肤是否完整，体内植入物，影像存在 学检查治疗核查不规范 主要 手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范 问题 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向核查不规范 改善前： 实施： 麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮要求加强三步安全核查实施情况，若无肤是否完整，体内植入物，影像学检查改善，给予停止手术。治疗核查不规范 对多次出现问题的医师，给予降低手术手术开始前，对确认风险预警等内容核级别处理。查不规范 患者离开手术室前，对检查皮肤完整
性，动静脉通路，患者去向核查不规范预期效果与改进： 检查： 加强三步安全核查工作 整改后，手术核查工作有了明显提高。提高对手术安全核查的认识 要求手术医师手术期间，严格执行安全核查工作
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 医疗质量专项检查 检查反馈时间 2013-10-24 存在 交班医师缺少签名 主要 各种核心制度登记表均存在代签情况 问题 交班记录过于简单 手术分级登记本登记不全 改善前： 实施： 交班医师缺少签名 加强对核心制度的全科学习和培训 各种核心制度登记表均存在代签情况 科室建立普通交班，疑难危重病人交班交班记录过于简单 两套交班，提高交班质量，规范科室交 接班 手术分级登记本登记不全运行病历中对知情同意书等缺少签名的，要求立刻补签，杜绝以后类似事件发生。预期效果与改进： 检查： 早会期间，加强及贯彻院核心制度的学已按整改措施落实。习规范交接班制度 运行病历彻底检查签名情况 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床技术操作规范及诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-10-13 存在 临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗主要 指南》 问题 科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练 改善前： 实施： 临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作范》及《临床诊疗指南》 规范》及《临床诊疗指南》 科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价 意考核后的分析内容 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟加强医生对操作规范及诊疗指南的学习练 预期效果与改进： 检查： 要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作规范》及《临床诊疗指南》 培训记录和培训资料。科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案 严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南
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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 危急值相关专项检查 检查反馈时间 2013-11-22 存在 有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。主要 问题 改善前： 实施： 危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求1例病人检验数据报告人中只登记工记录姓名 号，无姓名。预期效果与改进： 检查： 组织全科人员再学习危急值报告制度，整改措施已规范。报告接收人要主动询问报告人的工号，姓名，并详细登记。外科医疗质量安全监察与管理
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持续性改进 项目名称 医疗质量检查机住院诊疗专项检查 检查反馈时间 2013-12-19 存在 ① 医务人员对医疗技术管理知晓率低 主要 ② 医疗技术分级分类有制度，无授权 问题 ③ 肠外营养使用过长 ④ 缺肿瘤化疗规范 改善前： 实施： ① 医务人员对医疗技术管理知晓率低 ① 加大对医疗技术管理的学习任务 ② 医疗技术分级分类有制度，无授权 ② 规范医疗技术分级分类管理里制度 ③ 肠外营养使用过长 ③ 规范肠外营养使用 ④ 增加化疗规范，并安排学习④ 缺肿瘤化疗规范 预期效果与改进： 检查： 整改措施落实完善。① 加大对医疗技术管理的学习任务 ② 规范医疗技术分级分类管理里制度 ③ 规范肠外营养使用 ④ 增加化疗规范，并安排学习 外科医疗质量安全监察与管理 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
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项目名称 病历病案专项检查 检查反馈时间 2013-12-19 存性改进 在 ① 住院病案首页缺乏（电子病案，未及时打印）。主要 ② 三级医师查房内容空洞 问题 ③ 阳性辅助检查未写在病程中 ④ 住院超过30天病人，病历中无评价及分析 改善前： 实施： 加强对病历质量的监督，严格执行科一① 住院病案首页缺乏（电子病案，未级对病历书写规范的学习，规范完成病及时打印）。历书写，上级医师对下级医师病历认真② 三级医师查房内容空洞 审核。③ 阳性辅助检查未写在病程中 ④住院超过30天病人，病历中无评价及分析 预期效果与改进： 检查： 加强病历质量的监督，规范及贯彻病历整改后，病历质量有明显提高。书写规范。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital
第二篇：质量与安全管理小组活动记录
质量与安全管理小组活动记录，时间：2012-08-20地点：普外科办公室，医疗质量存在问题：，会诊质量差，质控提高运行病历的质量，交接班质量，医务科、质控科医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施，质量与安全管理小组活动记录时间：2012-08-20地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方质量与安全管理小组活动记录
时间：2012-08-20 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）主要内容：
通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。
主要检查内容：
通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。
医疗质量存在问题： 病历：
【病历缺手写签名】 不合理用药
1.无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；辅助类药物使用指证不严。
核心制度
1.会诊存在不及时情况；2.会诊填写过于简单，会诊质量差；3.交接班本登记过于简单。改进措施：
1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制 度的学习。
2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级 质控提高运行病历的质量
3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生 素使用的规范程度
4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高 交接班质量
5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情 同意书没有签名，存在医疗隐患。
质控员签字 2013年8月20 日 科主任签字 2013年8月20 日 医务科、质控科医疗质量检查反馈
一、存在病历迟归现象。
二、存在传染病漏报现象
三、存在医院感染病例漏报现象
四、用抗菌素送标本查药敏率低
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
一、加强教育、提高认识
二、加强业务培训，提高业务能力
三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理
四、明确责任，加强责任追究。科主任签字： 2013年8 月30 日
质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-06-20地点：普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，时间：2013-07-16地点：普外科办公室，主要内容：（总体医疗质量检查），3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0质量与安全管理小组活动记录
时间：2013-06-20 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）主要内容：（病情评估检查）为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院时便能得到客观、科学的评价，医师能做出详细、科学的治疗计划，当病情变化时，能及时调整治疗方案，有利于病人恢复。所以，病情评估在临床治疗，相当重要。
主要检查内容：
检查本科在治疗患者期间，病情评估情况。医疗质量存在问题：
1、2、医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解 病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天 的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。
3、论 改进措施：
1、2、住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨加强对病情评估制度的培训及学习，务必做到人人知晓 对病程记录中节点时间的评估，科室可以制订专科模板，对病情评估做到详细，有针对性建立科室住院超30天患者登记本，对其进行追踪，分析，提出全科讨论
科室整改措施：1、2、3、科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训 加强对科室运行病历的一级质控，提高运行病历质量 建立科室住院超30天患者病情登记本，保证每个住院超
30天患者都有阶段性的分析和总结
4、严格按照医务处整改意见执行 质控员签字 2013年6月20 日 科主任签字 2013年6月20 日 质量与安全管理小组活动记录 时间：2013-07-16 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）主要内容：（总体医疗质量检查）
通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。
主要检查内容： 总体医疗质量检查 医疗质量存在问题： 【胃、肠镜无知情同意书】
【腹腔穿刺知情同意书非患者非委托人签名】 【胸腔闭式引流知情同意非患者非委托人签名】 核心制度
1.交接班医生缺少签名；2.各核心制度登记本均存在代签情况；3.交接班记录过简。改进措施：
1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制度的 学习。
2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控 提高运行病历的质量
3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素使 用的规范程度
4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接 班质量
5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意 书没有签名，存在医疗隐患。质控员签字 2013年7月16日 科主任签字 2013年7月16日 质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-04-30地点：普外科办公室，执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处方规范化管理，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，外科手术抗生素的预防性应用，质量与安全管理小组活动记录
时间：2013-04-30 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）
主要内容：（合理使用抗生素；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）
执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，认真贯
彻《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知》的精神，加强处方规范化管理，提高抗菌药物合理应用水平，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，认真开展以合理用药为核心的临床药学工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度。外科手术抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。
1、普外科患者，可能在基层医院用了各种各样的抗生素，大多或 多或少的有抗药性。
2、一类切口，无污染创面，一般用一线、二线抗生素，联合用药，效果不佳时要及时反应，更改抗生素。
3、普外胃肠手术的特殊性，术中时间较长，出血较多、对血细胞 的破坏，增加了易感因素，术前、术中、术后应用抗生素，维 持有效的浓度，减少感染机会。主要检查内容：合理使用抗生素 医疗质量存在问题：
1、应用抗菌药物的目的性不强。
2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。
3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。改进措施：
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强相关知识的学习。质控员签字 2013年4月30 日 科主任签字 2013年4月30 日 质量与安全管理小组活动记录
时间：2013-05-21 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）
主要内容：（对查对制度的教育及检查情况）
查对制度是保障护理工作安全的一个护理核心制度,做好手
术中的查对制度是非常重要的.据研究表明,有近一半的护理差错事故是由于不严格执行这一制度造成的.严格执行各种查对制度,是保证手术室护理工作安全进行的重要措施.包括手术患者的接送及入室查对、术中输血、输液及用药的查对、手术物品的清点查对及手术标本的查对.提高护士的查对意识,较好地防范了因查对制度执行不到位,导致接错患者,开错手术部位,物品遗留体腔等严重差错或事故.主要检查内容：
医务人员对查对制度的知晓度及实际工作中的重视程度。医疗质量存在问题：
1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术医生在实际操作中 对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。2、3、4、护理人员对查对制度掌握相对良好。手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。输血核查记录在病程中未能体现。
5、术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医生 的核对记录。改进措施：
1、加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对 手术相关准备程序的学习及培训。
2、要求各级临床医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患
者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为。
3、护理人员要对住院患者严格执行“三查七对”，皮试前询 问过敏史，确保用药及输液安全。
4、对未能执行查对制度导致严重后果，科室对其个性化奖 惩。
质控员签字 2013年5月21 日 科主任签字 2013年5月21 日
质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-02-28地点：普外科办公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：，2、在普外科大手术中，输血记录要完整及时，主要检查内容：临床输血医疗质量存在问题：，时间：2013-03-30地点：普外科办公室，3、普外科的急诊手术的特殊性，医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：，质量与安全管理小组
质量与安全管理小组活动记录
时间：2013-02-28 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）
主要内容：（临床输血；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）
输血是医学发展史上的重要里程碑，是现代医学的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，为了减少手术的死亡率、输血并发症的发生率，要正确对待输血问题：成分血是目前输血的大趋势，缺什么输什么,严格掌握输血适应症，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：
1、体液循环回收术中失血，但是有限。
2、在普外科大手术中，防止输血后合并症，术前及时申报用血 输血记录要完整及时，做到严查严对。主要检查内容：临床输血 医疗质量存在问题：
1、输血申请表填写不规范
2、输血不良反映未及时上报
3、用血不符合标准
4、输血前未及时检查RPR 抗HIV 抗HCV
5、重大手术用血未报医务科
改进措施：改进申请输血流程，及时上报输血不良反应处理预案，认真学习临床用血规范，建立科室输血质控员。
质控员签字 2013科主任签字 2013 年2月28 年2月28 日日 质量与安全管理小组活动记录
时间：2013-03-30 地点：普外科办公室 主持人： 参加人员（签名）
主要内容：（手术时间的控制；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）
根据经验，手术时间与伤口愈合的时间是成正比的，缩短手术时间不仅有利于创面愈合，又能减少感染的几率，存在的问题有：
1、术后切口裂开、愈合不良病人较多，甚至出现了切口感染病例，二次切口清创，增加患者痛苦与经济负担。
2、高龄、体弱、输血较多、手术时间长的患者，创面预合差，切 口裂开病例增加；
3、普外科的急诊手术的特殊性。主要检查内容：手术时间的控制
医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：
1、手术适应症的把握不及时
2、手术方式的选择不恰当
3、新技术、新手术的开展时机，理论准备欠充分
4、术中意外的处理，根据术中复杂的难以预料的情况及时调整
手术方案应急预案不完备
改进措施：术前讨论充分，制定备选方案；根据现有的技术水平和硬件，开展新技术。质控员签字 2013科主任签字 2013 年3月30 年3月30 日日 质量与安全管理小组活动记录
时间：2013-01-30 地点：普外科办公室 主持人 参加人员（签名）
主要内容：（病历书学规范；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）
病历是医务人员在诊治活动中的全面记录，应遵循病历书写规范，有其基本规则与要求。由于我院电子病历开始使用，手写与电子版本的病历有个过渡期，所以上个月存在的问题：
1、以前感染报表是手写的，所以医院电脑统计数据不全面，有些 科室数据缺失。
2、电子病例的模板设计尚有不完善；
3、专业知识编辑补充不及时，有关心外科的操作规范不全面。主要检查内容：病历书写 医疗质量存在问题：
1、病历不及时完成
2、首页漏项目
3、医嘱用商品名
4、表格病历有空项
5、病历书写简单欠分析
6、上级医生查房记录过简
7、辅助检查不完善
改进措施：加强病例书写规范花学习，定时定期检查病史，自查达到甲级病史。质控员签字 2013 科主任签字 2013
第三篇：2016年外科护理质量与安全管理会议
8月30日下午4时，在结束了一天的护理工作之后，神经外科的护理部成员在本科示教室举行了了一次别开生面的静脉留置针竞赛活动，参赛的10名护士是经过本科第一轮的初赛优胜而出从而进入最后决赛的。由于本科急危重病人多，护理工作繁重，加之近年来年轻护士增多的，而留置针穿刺技术又是护理技术性最强，无菌技术要求最严格的一项护理技术，所以，科室的屈建强主任和吕健副主任非常赞赏并支持护理部的竞赛活动。
这次活动由科室主任吕健亲自主持，徐岁云护长、刘冲霄副教授、王青文主管护师担当评委，比赛过程严格按技术规范流程打分，赛前每一位护士都做了认真充分的准备，比赛的气氛紧张而激烈，于晚上8点钟结束。六人获奖，王金娟护士获得一等奖，徐晓霞护士和付海燕护士获得二等奖，高烊、屈满利、张欢瑞三人获得三等奖。
这次竞赛大大调动了科室年轻护士的学习积极性，提高了留置针的穿刺技术，也增进了护士之间的技术交流，也将会增加病人对本科护士技术操作上的满意度。这也是神经外科继去年之后开展的第二次护理技术竞赛活动，科室也相应的给予奖励，更增加了护士的自信
外科护理质量与安全管理会议
时间：2016、9、28 地点：3楼医护办公室 主持：
参加人员：全科护士
内容：外科护理质量与安全管理会议
2016年9月28日上午，我科质控小组在护士长的带领下，对科内进行了护理质量安全检查及安全隐患排查，并于16点组织了全科护士召开了安全隐患排查改进专题会议，将发现的护理隐患及整改措施记录发到每个责任人手中，希望各责任人高度重视，针对自己存在的不安全因素，积极整改，并将此项工作作为10月的工作重点。工作要求：
医生下达的医嘱，护士执行前必须进行核查，有疑问时必须核对清楚后执行。发现有漏下医嘱时必须立即告知医生，特别是手术、皮试医嘱，加强医护合作。
治疗时对患者的核查不到位，没有查对腕带的意识。要求各位护士在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。
通过持续改进，我们的工作要得到完善，对存在的护理安全隐患，要及时改正，要求各位护士要不断提高护理质量意识，承担起质量管理的职责，更好发挥科室二级质控作用，使工作中的不安全因素及早发现，及早处理及时改进，把护理安全管理落实到位。2016、9、28
护士长：
第四篇：科室质量与安全管理小组活动记录
科室质量与安全管理小组活动记录（月）
活动时间： 年 月 日 召集人： 记录人：
参加人员：
活动内容
上次存在问题整改结果
本次活动存在问题
整改措施 召集人签字：
第五篇：7月份科室质量与安全管理小组活动记录
7月份科室质量与安全管理小组活动记录
内容一：上月科室质量指标工作及整改措施
根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。
结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下： 1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。
2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。
3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。
5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。
6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。内容二：运行病历书写规范检查
由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在涉及医疗纠纷时，病案是判定法律责任的重要依据。在实施基本医疗保险制度中，病案又是医疗付费的依据。因此病历书写的好坏直接影响到医患双方利益，因此，系统学习新版病案书写规范，减少和避免医患纠纷十分重要。也是我们可是质量管理和持续改进的重要内容。也是质控小组需要长期完善的重要任务。应把病历质量管理作为一长效机制。让每一位医师尤其住
院医师认识到医疗文书的重要性。就此进行本次检查，本次检查的重点为发现大家共性问题，不公布责任人名单，要求全科医师进行整改，并以后每次检查责任到人。
本次在科室内抽查病历共10份，发现如下问题： 1；主诉不规范。
2：现病史错误：现病史中未描述主诉症状，现病史中病情发展、诊治经过简单。3：入院前重要治疗药物记录不详。质量对策：
加强培训，并定于科室内进行病历书写培训。科主任监督。
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