患者安全及医疗质量持续改进制度条款目录-----------------临床许许

第一篇：患者安全及医疗质量持续改进制度条款目录-----------------临床许许

患者安全及医疗质量持续改进制度条款目录 44、3.1.1.1 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。45、3.1.2.1 查对制度。有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。46、3.1.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。47、3.1.3.1 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。48、3.1.3.1 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。49、3.1.3.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

50、3.1.4.1 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。51、3.2.1.1 有开具医嘱相关制度与规范。52、3.2.2.1 有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。53、3.2.2.1 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。54、3.2.3.1 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。55、3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。56、3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。57、3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。58、3.3.3.1 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。59、3.4.1.1 有手部卫生管理相关制度和实施规范。

60、3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。61、3.5.1.1 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。

3.5.1.2 有高浓度电解质，化疗药物等特殊药品的存放区域、标示和贮存方法的规定。62、3.5.2.1 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。63、3.5.2.1 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。64、3.6.1.1 有临床危急值报告制度制度与工作流程。65、3.6.2 建立“危急值”评价制度。66、3.7.1.1 有防范患者跌倒、坠床的相关制度并体现多部门协作。67、3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。68、3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。69、3.9.1.1 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。70、3.9.2.1 建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

3.10．1．1 有医务人员履行患者参加医疗安全活动责任和义务的相关规定。71、4.1.1.1

1、医院质量管理构架图

2、《制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》。院领导分工负责监管、督导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。72、4.1.1.2 有科室质量与安全管理制度并落实。73、4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。4.2.1.2

一、有医疗质量关键环节管理标准和措施（危重症患者管理，围手术期管理，输血与药物管理，有创诊疗操作等）

二、有重点部门（急诊室，手术室，血液透析室，重症病房，新生儿病房，内窥镜室，产房）的管理标准与措施。74、4.2.2.1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度。75、4.2.2.1 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。76、4.2.2.2 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。77、4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。78、4.2.4.1 有医疗风险管理方案。针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。79、4.2.4.1 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见3.9.2.1 标准条款要求）

80、4.2.4.1 有将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。81、4.2.4.3 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。82、4.3.1.1 有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。83、4.3.2.1 有医疗技术管理制度。

4.3.3.1

有可能影响到医疗质量安全的条件（技术力量设施设备）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。84、4.3.3.2 有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。85、4.3.4.1 有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。86、4.3.5.1 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。87、4.3.5.2 有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。88、4.4.1.1 按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。89、4.4.2.1 有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。90、4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。91、4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。92、4.5.1.1 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。93、4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。94、4.5.2.3 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。95、4.5.4.1 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。96、4.5.4.1 有医师外出会诊管理的制度与流程。97、4.5.5.1 有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。4.5.6.3 有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。4.5.6.4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确规定。98、4.5.7.3 有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。99、4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。100、4.5.9.1 住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。101、4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。102、4.6.1.1 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。103、4.6.1.2 医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。104、4.6.2.1 有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。105、4.6.2.1 有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。106、4.6.3.1 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。107、4.6.4.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。108、4.6.4.2 有急诊手术管理的相关制度与流程。109、4.6.5.1 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

110、4.6.6.2 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。111、4.6.7.1 有术后患者管理相关制度与流程。112、4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。113、4.6.8.3 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。114、4.7.1.1 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。115、4.7.1.2 有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。116、4.7.1.2 每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。117、4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。118、4.7.2.1 有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。119、4.7.3.1 有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。120、4.7.7.1 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。121、4.7.8.1 术后随访制度。122、4.7.8.1 麻醉不良事件无责上报制度。123、4.7.8.1 手术安全核查与手术风险评估制度。124、4.7.8.1 麻醉药品管理制度。125、4.8.2.1 有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。126、4.8.3.1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。127、4.8.3.2 有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。128、4.8.4.1 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留至导尿管相关性感染等相关制度及措施。129、4.8.5.2 落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。

130、4.9.1.1 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，有完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。131、4.9.1.1 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。132、4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。133、4.9.2.2 1.有关传染病防治的法律，法规、部门规章、工作制度。有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。134、4.9.3.2 按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。135、4.9.4.1 根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。136、4.9.4.1 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。137、4.9.4.1 落实传染病报告责任奖惩制度。138、4.10.2.1 有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。139、4.10.2.2 有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。140、4.10.2.2 有体现中医特色的分级查房制度。141、4.10.3.1 有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。142、4.10.3.1 落实药物不良反应监测报告制度。143、4.10.4.1 有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。

4.11.1.2 有住院患者康复治疗的相关规定。

4.11.2.2 有康复相关医疗文书书写要求和质控标准。

4.11.2.3 有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。144、4.11.2.3 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。

4.11.31

有对患者病情及所能承受能力确认的规定与流程。

4.11.4.1 有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序。145、4.11.4.2 有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。

4.12.1.1 有疼痛科工作制度，岗位职责，诊疗范围，诊疗规范。

4.12.2.1 建立疼痛的评估、再评估制度与程序。对疼痛强度进行量化评估。

4.12.4.1 有疼痛治疗风险防范与处置预案。

146、4.14.1.1 按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。147、4.14.2.1 有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。148、4.14.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。149、4.14.2.1 定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。150、4.14.2.2 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。151、4.14.2.2 有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。152、4.14.2.2 有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。153、4.14.2.3 有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。154、4.14.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。155、4.14.2.4 麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。156、4.14.2.4 有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。157、4.14.2.4 有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。158、4.14.2.4 各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。159、4.14.2.5 有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

160、4.14.2.6 按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。161、4.14.2.7 有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员 162、4.14.2.7 有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。163、4.14.2.8 根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。164、4.14.2.9 有药品召回管理制度与处置流程。165、4.14.2.9 有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。166、4.14.3.1 有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。167、4.14.3.2 有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。168、4.14.3.6 发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。169、4.14.3.6.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。

170、4.14.5.1 建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。171、4.14.5.3 有措施保证分级管理制度的落实。172、4.14.5.4 有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。173、4.14.5.7 医师抗菌药物处方权限制度与程序。174、4.14.5.7 药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。175、4.14.6.1 有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。176、4.14.7.1 有根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设 1 名临床专职药师，有工作制度和岗位职责。177、4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。178、4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。179、4.15.2.4 建立易燃、易爆物品的储存使用制度。180、4.15.2.9 建立化学危险品的管理制度。181、4.15.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。182、4.15.4.2 严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。183、4.15.4.2 制定复检制度并保留相关的复检记录。184、4.15.4.4 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。185、4.15.4.5 建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。186、4.15.5.1 有试剂与校准品管理的相关制度。187、4.15.5.1 有试剂及校准品使用登记制度。188、4.16.1.2 病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。189、4.16.2.2 有完善的医师专业水平定期考核制度。

190、4.16.3.1 有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。191、4.16.4.1 有规范病理诊断的相关制度与流程。192、4.16.4.1 有上级医师会诊制度，并有相应记录。193、4.16.4.1 有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。194、4.16.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。195、4.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。196、4.16.4.4 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。197、4.16.4.4 有完整资料证实上述制度得到有效执行。198、4.16.4.5 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。199、4.16.5.1 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。

200、4.16.6.1 有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。201、4.16.6.1 有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。202、4.16.6.1 有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。203、4.16.6.1 有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。204、4.16.6.1 相关人员知晓本岗位相关制度与流程。205、4.16.6.3 标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。206、4.16.6.3 原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。207、4.16.6.4 有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。208、4.16.6.6 有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。（可选）209、4.16.6.8 有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。210、4.16.6.9病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。211、4.17.2.1 建立各项规章制度和技术操作规范。212、4.17.2.1 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。213、4.17.3.1 影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。214、4.17.3.2 有重点病例随访与反馈相关制度。215、4.17.4.1 有放射安全管理相关制度与落实措施。216、4.17.4.1 有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。217、4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。218、4.18.1.1 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。219、4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

220、4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。221、4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。222、4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。223、4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。224、4.18.4.2 输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。225、4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。226、4.18.5.1 有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）227、4.18.5.3 医院有输血前和输血期间的血液管理制度。228、4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。229、4.18.5.4 开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。230、4.18.5.4 有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。231、4.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。232、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。233、4.18.6.1 有输血相容性检测的管理制度与程序。234、4.18.6.1 有相容性检测实验质量管理制度与程序。235、4.19.1.1 有上述组织（医院感染管理部门、医院感染管理组织）的工作制度与职责。236、4.19.1.1 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。237、4.19.1.2 有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。238、4.19.1.2 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。239、4.19.1.2 全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。240、4.19.1.2 职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。241、4.19.3.2 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。242、4.19.5.1 针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。243、4.19.5.1 有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。244、4.19.5.2 有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。245、4.19.5.3 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染 措施的培训制度、培训计划及落实措施。246、4.19.6.1 有抗菌药物合理使用管理组织与制度。247、4.19.6.1 有抗菌药物分级管理制度及具体措施。248、4.19.7.1 有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。249、4.19.7.1 有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。250、4.20.1.4 制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。251、4.20.1.4 有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。252、4.20.1.4 有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。253、4.20.2.1 有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。254、4.20.2.2 有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。256、4.20.2.3 有设备的操作规范与设备维护制度。257、4.20.3.1 有医院感染管理的相关制度。258、4.20.3.1 有传染病患者隔离制度与具体措施。259、4.20.3.1 建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。

260、4.20.3.2 有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。科院两级有文件。261、4.20.4.3 有提取使用（各种透析器材）流程与登记制度。262、4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。263、4.20.6.1 对透析器复用有明确的管理制度和流程。264、4.20.7.1 有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。265、4.23.1.2 有病案工作制度和人员岗位职责。266、4.23.3.1 有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。267、4.23.5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。268、4.23.6.1 有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序

第二篇：医疗质量和安全管理制度及持续改进制度

医疗质量和安全管理制度及持续改进

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度

1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须 把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。

2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管 理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长，科室其他成员为管理组成员。

3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备 相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行 的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质 量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。

5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗 质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。

8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常 规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目 标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐 步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

于家务卫生院医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据《三级精神病医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念

（一）医疗质量 医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医疗服务质量。医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效；有无因医护技和管理措施不当给病人带来不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度等多个方面。

（二）质量管理

1.基础质量 是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。

2.环节质量 指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科/室、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：工作量、转归、病床使用率、周转次数、平均住院日、好转率、感染率、死亡率、医疗事故发生次数等。

二、基本原则

（一）以患者为中心、质量第一

（二）全面质量管理和全程质量控制

（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）

（四）数据化

三、医疗质量管理控制体系

（一）三级质控 实行医院—职能部门—科室三级质量管理：

第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量中相关要素的自我培训提高、制度落实、物资管理等方面，进行自我监控。

第二级：职能部门，主要由医教科、医疗质量监督管理科、护理部、护理质量监督管理科、院感科、药械科、病案室等相关职能部门，对基础质量中相关要素进行全员培训提高，对制度落实、物资管理进行监管，对重点环节进行监督检查。第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。

（二）各级部门职责（要点）

1.医疗质量与安全管理委员会 负责制定计划、方案，进行分析、总结。2.相关职能部门 负责计划、方案的督促落实、监督管理，以及进行教育培训，重点进行环节质控。

3.科室医疗质量与安全管理控制小组 科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

第三篇：患者参与医疗安全检查报告及持续改进

患者参与医疗安全检查报告及持续改进意见

一、目的：根据《三级综合医院评审标准细则》要求，结合我院医疗质量管理现状，医务科组织相关人员对我院患者参与医疗安全相关内容进行了全面检查，以提高我院医疗质量服务水平。

二、检查方式：随机抽查临床科室出院病历、运行病历，现场提问各科医护人员对患者参与医疗安全相关知识的掌握情况。

三、参加人员：各临床科主任、医生、护士。

四、主要存在的问题： 1、1份住院病历药物过敏史未填写。

2、皮肤科1份门诊病历无术后告知书。3、2个临床科室科内医护人员对患者参与医疗安全相关的内容不熟悉。

五、分析问题：本次检查中存在的问题根据其对医疗质量、患者安全的影响做以下分析。

1、其中药物过敏史未填是一个比较严重的问题，存在着医疗安全隐患，不利于保障患者的合法权益，亟待解决。

2、治疗操作过程中无术后告知书可能侵犯患者的知情同意权。六：解决问题

本次检查结束后针对各临床科室存在的问题提出不同的整改建议，主要归纳为一以下几点：

1、加强培训学习：组织科内医护人员学习相关制度流程、规范和措施。

2、规范病历的书写，严加审查。

3、各科质控医师督促各类知情同意书签署规范。七：落实情况

医务科组织对整改情况的督查，发现各科对存在问题提出的整改措施执行彻底，患者参与医疗安全在各科执行良好。八：持续改进措施

为使患者参与医疗安全在科内得以持续改进，增强科室的医疗质量服务能力，现提出以下几点持续改进措施望各科执行：

1、加强“三基”学习，丰富“三基”学习的内容。

2、规范培训流程，培训患者参与医疗安全和其他医疗质量知识。

3、规范病历的书写，尤其是各类知情同意书。

4、鼓励患者参与医疗安全活动。

医务科

2016.12.18 患者参与医疗安全检查报告及持续改进意见

一、目的：根据《三级综合医院评审标准细则》要求，结合我院医疗质量管理现状，医务科组织相关人员对我院美容外科患者参与医疗安全相关内容进行了全面检查，以提高我院医疗质量服务水平。

二、检查方式：随机抽查美容外科出院病历、运行病历，现场提问各科医护人员对患者参与医疗安全相关知识的掌握情况。

三、参加人员：美容外科院长、主任、医生、护士。

关于对患者参与医疗安全活动情况检查反馈意见: 医务处对美容外科患者参与医疗安全活动情况进行了检查,现就检查当中出现的问题反馈如下:

一、发现问题: 1.部分医务人员及患者不了解患者参与的的概念及流程;2.科室组织患者参与医疗安全活动次数过少;3.部分医务人员对患者选择提供的医疗方案过少(病历中未能体现);4.科室管理制定患者参与医疗安全活动制度及流程不够具体;

二、整改建议: 1.加强科室对医务人员对患者参与医疗安全活动知识的培训;2.加强科室对患者关于参与医疗活动知识的讲解,是每个患者理解参与的重要性;3.完善关于患者参与医疗安全活动制度及流程,并加强监管;4.定期举行患者参与医疗安全活动的培训讲座,邀请患者及患者家属参加。

医务科 2017.12.8

关于美容外科对患者参与医疗安全活动情况检查意见整改 根据医务科对我科关于患者参与医疗安全活动情况检查反馈意见,我科做了几方面的整改,收到了良好效果,带动了患者及医务人员共同参与患者医疗安全活动的积极性,减少了医疗安全不良事件的发生,现将整改措施罗列如下:

1、加强科室医务人员对患者参与医疗安全活动的学习和培训,必须人人知晓;

2、完善对科室患者参与医疗安全活动的制度及流程,每个医务人员需严格执行,有治疗组长及护士长定期检查,对不合格者予以通报批评;

3、利用节假日,周末时间给患者讲解参与医疗安全活动重要性,带动患者参与的积极性;

4、对医患沟通模板进行修改,特别是治疗方案如用药、手术方案等,是患者有更多选择权并参与诊治。

美容外科 2017.12.10

第四篇：医疗质量监督管理和持续改进制度

医疗质量监督管理和持续改进制度

为进一步提高我中心的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全并持续改进，特制定本制度。

一、健全中心科两级质量管理组织

（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：

1、在中心主任领导下，对全中心医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全中心医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。

5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向中心领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、召开委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：

1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。

2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩。

4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制和持续改进工作的意见和建议。

5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

二、诊疗质量监督管理的主要方式

（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

（二）院级监控

1、每季监控：每季度进行一次，由医务部、质管部、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。由中心主任对全中心医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。

2、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

3、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。

三、诊疗质量监督管理的具体措施 针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《病历管理办法》等。

3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。

4、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

5、落实和检查《单病种质量管理方案》和《临床路径管理制度》，将临床路径管理和单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一。

5、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全。

第五篇：医疗质量持续改进汇报

老河口市第一医院

2011医疗质量持续改进工作汇报

2011年，是院党委确定的“细节管理年”，我们以“二级综合医院管理评审复核”和“医疗质量荆楚行活动”为依托，紧紧围绕细节管理这一主题，加强医疗质量控制与管理，规范医疗服务行为，使我院的医疗质量逐步改进，也使医院的整体医疗工作迈上了一个新台阶。

一、严格依法执业，确保医疗安全。

1、我们对临床、医技科室工作人员进行了梳理，所有未取得执业医师资格的人员不得单独值班，不得独立发报告。

2、加强归口收治病人管理，实行专病专治，坚决遏制、查处跨科收治病人和跨科手术现象。

3、本院医生外出会诊、手术、麻醉，必须报医务科批准，需请上级医院专家教授来院会诊手术必须到医务科备案。

二、严格医疗质量控制与管理。

1、医院健全了三级质控网络，医院医疗质量管理委员会、医疗质量监控部门、科室科主任和质控员各负其责；每月医务科出一期《医疗质量通报》，奖优罚劣；每半年召开一次质控工作会，商讨质量问题。

2、严格医疗核心制度落实。去年我们重点抓了首诊医师负责制的落实，严禁推诿病人，病人入院5分钟内必须开始处置

病人，对于诊断不清和与收住科室不符的疾病，要求当事科室及时请会诊，严谨科室之间相互推诿扯皮；严格落实三级医师查房制，每周科主任必须进行一次大查房，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人，科主任还要在周六、周日进行夜查房，并纳入考核；严格落实会诊讨论制度，跨科情况必须请会诊，三日内未确诊必须科室内进行讨论，一周未确诊必须提请院内大会诊，去年，医务科共组织全院大会诊130人次；严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人（住院时间≥15天）必须科室内进行讨论；严格落实手术、麻醉分级管理制度，重大疑难手术及麻醉不得安排住院医师主刀或麻醉；严格值班和交接班制度，危重病人、重大疑难手术病人、新入院病人必须床头交接班，值班医生处理病人必须书写处置记录并晨会交班。严格危急值报告制度，及时处理危急情况；严格手术安全核查制度，加强围手术期病人的管理，确保手术病人安全，对于未做手术标记者，手术室一律不接病人，若因此造成医疗投诉和纠纷，由主管医生负全责；严格医疗核心制度的落实，确保了医疗质量和医疗安全。

3、加强对重点部门的质量和安全管理，急诊室、儿科ICU、产房、ICU病房、透析室、手术室是我院质量管理的要害部门，对这些要害部门，我们在督促科主任、护士长加强质量和安全管理的同时，分管院长及医务科每月不定期到这些科室进行查

房，查找不安全因素，积极整改。

4、加强急诊科及120的管理。一是要加强院前急救工作，急诊科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的处置、谈话签字、病员处置安排、医疗文书的书写等各方面的工作；二是做好到院的处置，按照“先检查、先抢救、先治疗、后收费”的原则积极处置好病人，对于病情不稳定的病人，急诊室要先处理，待病情稳定后再转运到科室，防止转运途中的不安全因素发生。三是畅通“绿色通道”，对于要进行急诊手术的病人，院前急救小组要及时通知总值班，总值班要马上通知相应手术医生、手术室安排好手术。急诊科要加强急救知识培训，提高危重病人抢救成功率。此外，急诊科还制定了复合伤、心脑血管急诊的处理流程，每月定期开展急救知识培训，提高了我院的急救水平。

5、加强医技科室管理。作为窗口和辅助科室，医技科室主要做了以下几个方面的工作：一是积极改善服务态度，不得推诿或延迟服务；二是及时发报告以及向科室送达报告；三是做好危急值的登记和报告工作；四是做好报告的审核、双签和集体阅片工作，防止误诊或漏诊发生；五是加强与临床联系，积极主动为临床服务；六是积极开展新业务新技术，由单一检查模式向检查治疗模式的转变。

6、加强药事管理。药剂科要做好以下几个方面的工作：一是保证临床用药，杜绝或减少缺药和断药现象，各药房均建立

了“断药”登记，及时向药剂科反馈和购置，满足临床需要；二是积极做好处方点评工作，指导临床用药；三是加强合理用药和抗生素的专项整治工作，定期出版《药讯》，要重点揭示临床中不合理的用药现象。四是医务科每月组织药剂科和临床科主任对运行病历和归档病历的用药情况进行检查，检查结果纳入科室当月医疗质量考核并通报、处理。五是医院组织了抗菌药物专项整治工作专班，每月进行两次检查。六是每季度召开一次药事管理会议，对临床用药情况进行研究、分析，并制定整改措施。这些工作的实施，对保障我院合理、规范、安全用药起到了积极的推动作用，2011年，我院药品收入占业务收入的比例为31.2%，远远低于二级医院43%的规定。

7、加强病历质量控制。一是组织全院医生进行《病历书写基本规范》和《湖北省病历质量评分检查细则》的再培训；二是要求科主任和质控员加强对运行病历的检查、把关；三是每半年进行一次病例讨论、病历书写比赛和病历质量展览；四是科主任和质控员每周到病案室对归档病历进行把关，五是医务科每月组织临床科主任对运行病历和归档病历进行考核，考核结果纳入科室医疗质量考核，与科室绩效挂钩。

8、加强临床路径工作。一是临床路径全面启动，自2010年5月开始，我院在普外科、妇产科开展临床路径的试点工作，2011年就9月，临床路径在全院全面启动实施，制定了《老河口市第一医院临床路径工作方案》和工作流程、奖惩办法，截

止目前，我院在已经开展的22个病种的基础上，再增加老年性白内障、急性单纯性阑尾炎、甲状腺肿、血栓性外痔四个限价病种，总开展病种达26个；二是每半年召开一次临床路径专题会，研讨临床路径执行情况；三是科室每月5号前向医务科《临床路径月报表》，内容涉及病种总例数、入经例数、入组率、变异数变异原因、退出数、退出原因、医疗费用等，医务科每月对临床路径执行情况进行通报；四是组织对全院医生进行临床路径相关知识的培训；五是及时向上级主管部门网报临床路径的执行情况；六是每月病案室将临床路径病历集中保管，医务科组织对运行临床路径病历和归档路径病历进行考核，纳入当月医疗质量考核，与科室当月绩效挂钩，对执行较好的路径，每例我们对主管医生、科主任、质控员、科室分别奖励30元、10元、20元、30元，促进了我院临床路径的开展。

9、积极做好教学查房工作。自去年九月份开始，我院经过四个月的教学查房工作试点，我院各个科室基本上都执行了教学查房，从今年元月开始，我们将按照《教学查房工作实施方案》对各科室严格进行考评和考核。

10、加强医疗质量控制与考核。去年，医务科明确了每月的第二个星期为“医疗质量考核周”，并对原《老河口市第一医院医疗质量和医疗安全检查考核办法》进行了修订，加大了处罚力度和考核范围，内容涉及医疗核心制度的落实、运行病历质量、归档病历质量、临床路径、合理用药和抗生素合理应用、医技规范检查，八大本、临床用血等，仅今年元月份，我们就处罚临床医生76人次，处罚科室科室和个人5660元，奖励1440元，最高个人处罚480元。2011，我们共抽考归档病历和运行病历2000余份。

11、加强对薄弱环节的管理，一是我们制定了科主任巡查制度，规定每天晚上由一名院领导、内科、外科主任各一名对全院的危重病人、手术病人、新入院病人进行巡查，查找医疗质量薄弱环节和不安全因素，并及时通知科主任进行整改；二是制定了值班医生行为规范，医务科每天晚上进行检查，三时制定了科主任夜查房制度，要求科主任周六、周日必须到科室查房，这些制度的实施，确保了医疗质量和医疗安全。

12、加强医疗安全管理，以安全促质量，以质量保安全。去年，对发生的医疗纠纷医疗纠纷，我们每季度都组织医院医疗事故技术鉴定小组进行了讨论，积极查找医疗质量和医疗安全方面的问题，明确责任，处罚到人，警示全院。

13、加强住院医师规范化培训，培训主要分为三基考试、技能操作、医德医风、科室业务技术考核、个人述职，每季度考核一次，这项工作自2009年开始，一直坚持进行。

三、对医疗质量控制与管理的思考

医疗质量的管理是一个动态的管理，它具有全员性、全天候、全覆盖的特点，涉及从事医疗工作的所有人、所有科室、所有时间、医疗行为的所有环节，这就要求医院领导、医疗质

量管理部门、科主任、质控员、所有的医生必须时刻关注、重视医疗质量的持续改进，其中科主任是最重要、最关键的一环；医疗质量管理又是一个缺陷管理，对于薄弱环节尤要高度警惕，最容易出问题的是急危重病人、手术病人、诊断不清的病人、治疗效果不好的病人、住院时间长的病人、中午晚上节假日、年轻医生和责任心不强的医生等，这些都是我们加强质量控制和管理的重点环节和薄弱环节，医院医疗质量控制与管理部门、科室主任就必须积极抓住这些重点环节和薄弱环节，以医疗核心制度为参照，以检查考核为手段，以奖罚为杠杆，严格落实，才能促使医院医疗质量不断地持续改进。

老河口市第一医院

2012-3-16