持续改进质量确保患者安全[合集5篇]

第一篇：持续改进质量确保患者安全

持续改进质量 确保患者安全

——延安市博爱医院全面质量管理纪实（刘雄彪）

近年来，延安市博爱医院坚持“服务好、质量好、收费低”的办院宗旨，持续不断地开展了“医疗质量管理年”活动、“医疗质量万里行”活动、“优质护理示范工程”、以病人为中心的“三好一满意”活动和市级“文明单位标兵”创建活动。全院职工发扬无私奉献、顽强拼搏、厚德敬业，敢争一流的博爱精神，经受住了激烈、复杂的医疗市场考验，抓住机遇、迎接挑战、攻难克坚、奋勇向前，月月有进步，年年上台阶，取得了良好的成绩。

2009年荣获省卫生厅“医疗质量管理年单项奖”，十月份被省卫生厅评审为二级甲等医院，2010年被市红十字会冠名为“延安市红十字医院”。

2010年荣获省卫生厅“抢险救灾先进单位奖”。2011年荣获省红十字会“红十字工作先进单位”奖。2011年荣获全省卫生系统“新型农村合作医疗先进单位”奖。

连续四年获市卫生局“创佳评差先进单位”奖。连续六年获全市“传染病管理先进单位”奖。

今年3月份被市委市政府命名为“市级文明单位标兵”。近五年来共获省、市、区各级政府奖状36块。

各项业务工作量、质量指标、经济收入每年都在不断攀升，医院的就医环境整洁舒适，服务质量持续改进，综合服务能力不断提升，社会口碑越来越好。

一、持续改进医疗质量，确保医疗安全

医疗工作是医院工作的核心，医疗质量是医院工作的生命线，医疗技术要求标准高，责任重大，广大医护人员面对巨大的工作压力和医疗风险，严格按标准、按程序规范操作，高质量地完成了大量的医疗工作，为广大患者提供了安全、有效、方便、价廉的优质服务。

2012年完成诊疗总人数145963人次，超计划4%，其中急诊5261人次，日平均门诊352人次，增长6%；出院病人9987人次，增长7%，完成各种手术2631例，增长22.5%；抢救危重病人461人次，成功440人，成功率95.4%；出生人数2847人，增长15.2%；出院患者平均住院天数8.1天，出院病人平均费用4792.9元。

近年来，他们始终把持续改进医疗质量，保障医疗安全工作为一项大事来抓，结合医院实际情况，不断探索，逐步完善，从医疗质量的持续改进，进一步发展到全面质量管理，即全面、全员、全过程质量控制，并将质量控制结果与绩效工资挂钩，每月进行一次P.D.C.A循环。院级领导、各职能科室主任、质控员和全院职工的质量意识不断增强，达到了“四统一”，即：控制方法统一、标准统一、奖罚统一、督查时间统一，使该院的医疗、护理、院感、卫生、信息、合疗医保、内保、乃至计划生育均纳入全面质量管理规道，现已形成长效运行机制，医院的各项质量管理工作每月都有新进步，呈持续改进势态。

他们的具体做法：一是对所有干部进行反复培训，内容包括质量管理的概念和有关技术，使各级干部的质量意识不断增强，并都能熟练掌握控制技术；二是健全了质控网络，成立了由院长为主任委员，副院长为副主任委员，各职能科室主任为成员的质量管理委员会，成立质控办，配备两名专业人员，各临床医技科室都成立了质控小组，设一名质控员，形成了三级质控网络；三是依据卫生部、省卫生厅有关文件精神，制定出各种质量标准，按标准考核各项工作；四是坚持职能科室每月一次下科室督导考核检查，召开质量管理全体成员会议，进行督查结果汇报；五是由质控办进行综合汇总，形成书面材料每月向全院评价反馈考核结果。

去年三月份，针对医疗文书质量问题，他们开展了为期一个月的医疗文书全面质量管理月活动，印发了延市博医发﹙2012﹚

8号“关于开展医疗文书全面质量管理突击月活动的通知”，制定了“批评教育为主、处罚为辅，强化培训、强化管理、强势推进”的工作思路，全院动员、全面检查、全过程控制、开展了为期一个月的病历、处方、申请单书写竞赛活动。奖励了一个先进科室，6名先进个人。65名住院医师全部进行病历书写知识考试，举办了优秀病历和不合格处方展览。通过一个月的集中整治，抽查入档105份病历全部为甲级病历，甲级率达到100%；处方合格率98%；检验申请单合格率97%；影像申请单合格率99%；全院医疗文书面貌一新。在突击月活动期间，坚持每周一通报，对部分不合格医疗文书医师进行经济处罚，各项医疗质量指标均达到二甲医院标准要求，今年六月份，又组织了一次病历质量竞赛评比活动。

年终信息报表显示：该院门诊与出院诊断符合率为96.1%；入院与出院诊断符合率为98.5%；治愈好转率为96.17%；术前与术后诊断符合率99.6%；切口甲级愈合率97%；各项医疗质控指标都达到二甲标准要求，全年没有发生重大医疗事故。

二、认真开展抗菌药物临床应用管理

卫生部《抗菌药物临床应用管理》办法颁布以后，针对抗菌药物应用不规范的问题，医院从去年5月15日起至6月30日用一个半月的时间开展集中整治活动，印发了延市博医发﹙2012﹚16号“关于认真学习《抗菌药物临床应用管理办法》，开展抗菌药物临床应用专项整治活动的实施方案”。坚持“培训为主、学改并举、标本兼治、重在治本”原则，按照“突出重点，集中治理，健全机制、持续改进的工作思路，把学习落实《办法》作为迎接二甲复审和“三好一满意”活动的一项重要内容，集中时间精力，统一组织部署，采取强有力措施，开展了行之有效的整治工作。一是成立了领导机构；二是召开了动员大会；三是反复培训、考试；四是明确工作目标。按照学习动员、自查自纠、整改提高三个阶段进行安排。对76名住院医师进行规范化培训，成绩全部合格。院长与各临床科主任签订了“责任状”。对个别不

听劝阻的医师进行公开通报处罚，并对全院药占比提出了严格的控制指标：外科系统控制在45%以下，内科系统控制在55%以下，实行综合治理。全年药占比40.8%，达到国家45%以内的标准要求。将抗菌药物使用纳入医疗质量控制体系内，每月检查一次，及时纠正出现的问题。根据考核，该院去年的抗菌药物强度为24.5DDD，达到了国家40DDD的规定。门诊抗菌药物使用率为19%,急诊患者使用率为32%，住院病人使用率为56%，全院抗菌药品总数为34种，这些指标均在目标控制范围之内。

通过集中整治和平时的质量控制，各级医师都能按照《办法》要求，根据处方权限开具抗菌药物，不合理应用抗生素现象得到了有效控制。

三、进一步深入开展“三好一满意”活动和“文明单位标兵”创建活动

他们在2011年启动的“三好一满意”活动的基础上，去年7月份，又启动了“创建文明单位标兵”的活动，通过这些活动强化了广大员工全心全意为人民服务的意识，制定了具体的量化考核标准。重新粉刷了病房，为病房更新了电视，给公用卫生间安装了感应式冲水设施，优化服务流程，缩短候诊时间。2012年7月6日起开始执行无假日医院制度，病人在节假日和平时一样就诊、检查，办理各种出入院手续，正常就诊，今年3月份又开展了无午休门诊。

卫生部颁布了《医疗机构各类人员行为规范》后，他们立即印发全院，组织学习讨论。又根据文件精神，制定出“全员优质服务行为规范120条”，对各类人员的言行举止提出了可操作的明确要求：如在大厅候诊椅上加放海绵垫子，各病区提供患者读报栏，千方百计为来院患者提供优质服务。从2012年8月25日起正式启动了电子病历系统，使全院的病历质量明显改观，同时启用了卫生部新的病历首页。成立了病房药品配送中心，住院病人药品全部配送到各临床住院部，减少了差错，方便了病人及家属。通过这些活动的开展，加强了广大职工的世界观、人生观和

价值观的教育，人人争当文明职工，敬业爱岗的良好风气逐步形成，好人好事不断涌现，根据不完全统计，全院收到锦旗50余面，感谢信14封，实现了无红包，无回扣，无吃请的目标。

去年6月份，该院抽调3辆救护车，25名医护人员脱产训练20天，圆满地完成了省、市政府举办的原油集输站重大闪爆事故应急救援演练，得到了省、市领导，市卫生局和市120指挥中心的表扬，这是该院继青海玉树地震抗震救灾后又一次展示博爱人勇于承担社会责任，抢险救灾的良好形象。

经宝塔区卫生局批准，该院与李渠卫生院建立了长期帮扶关系，签订了协议书。去年7月份选派内、妇、儿三名专家长期住到卫生院，开设诊疗、带教帮扶工作，使卫生院感到了他们真诚的帮扶，当地老百姓享受到了他们的优质服务。近一年来，李渠卫生院住院病人保持在20人左右，成效显著，落实了双向转诊的长效机制。派出一组急救人员常驻李渠卫生院，便于院前急救，缩短了救治时间。

去年共安排325人次医护人员到基层下乡义诊12次，接诊病人1851多人次，免费发放各种非处方药品4870盒。为广大农民群众送医送药上门，同时还承担了市上学生高考等各种大型活动，公共医疗卫生保障任务。他们坚持一个民营医院的社会责任，积极主动请求参加各种社会公益活动。从2010年就开展了创建无烟医院活动，组织了120余名志愿者走出医院，打扫街道卫生，开展健康教育。

四、护理质量再上新台阶

护理部在抓好日常工作的同时，以“优质护理示范工程”、“绩效考核”两大主题工作为重点，加强对护理队伍的素质教育。坚持每周护士长例会，每月考核评价制度，使护理工作进入了规范化管理的长效机制。去年新开展了护士分层培训，共培训常规技术16项，2011年在5.12护士节举办了“关爱生命、优质服务”的演讲比赛。编排了一场大型文艺晚会，在艺术中心演出，反响良好。表彰奖励了17名优秀护士，开展护理教学讲课19次，坚

持每季度开展一次护理技术比武活动，表彰奖励前三名，排序最后一名予以通报。在该院开展创建“文明单位标兵”、“三好一满意”活动中，于2012年7月份又举办了一次“沟通从心开始”的演讲比赛，使全院职工受到教育。在“七一”党的生日全市卫生系统演讲比赛中，该院儿科护士马瑞获得演讲比赛第一名，为医院争的了荣誉。坚持每季度搞一次住院患者满意度调查，虚心听取患者意见。于去年购置了两台床头洗头器，经常为年老、手术、行动不便的病人洗头、剪指甲。广大护士坚持以病人为中心，坚持“三查八对”，在20余万次的治疗操作中，没有发生一次差错，受到病人和全院职工的一致好评。

五、医院感染控制工作进一步提高

医院感染控制管理工作直接关系到医疗质量和医疗安全，涉及面广。今年分别对新进院的三批医护人员都进行了专业知识培训，对重点科室进行了微生物检测专项培训。每月深入科室督导一次，结果一月一反馈，随时纠正不安全隐患。每季度定期召开医院感染委员会，对全院的院感工作，进行全面的分析与评价，制定出解决方案。加大了感染知识培训力度，感染办主任何桂荣同志连续两年参加了全国感染管理培训。2012年，7名重点科室护士长参加了全省医院感染高级培训班一次，两人参加了市局举办的感染培训一次。院内开展培训四次，重点是手卫生的培训。通过这些培训，全院医护人员的控感意识不断提高。开展了为期6个月的手术部位感染目标监测工作。去年10月份开展了全院感染横断面调查，通过调查掌握了第一手资料。从去年6月20日起在全院取缔了贮槽灭菌，纱布块、棉球，全部采用纸塑小包装灭菌。手术室配备了过氧化氢低温等离子灭菌器，建立了标准化灭菌监测流程，解决了腹腔镜等不耐高温仪器在灭菌中的问题。院内感染率控制在0.3%，漏报率0.02%，全院没有发生院内暴发感染事件。

六、和谐医患关系，促进平安医院建设

近几年来，全国医患关系紧张，纠纷增多，医护人员被围攻、打骂、致伤、致死的信息不断，严重困扰着医疗工作的正常进行。如何和谐医患关系，促进平安医院建设，是每个管理者不可回避的问题。今年，在和谐医患关系方面，他们主要抓了以下六方面的工作：一是加强医患沟通制度的学习，邀请省医院专家讲课，全面培训医护人员，不断增强医护人员的沟通能力，加强医患相互信任理解；二是认真执行各种书面知情告知文书的填写，入院24小时以书面形式与病人或家属沟通一次，认真填写各种知情告知同意书；三是加强医疗安全管理，认真落实核心制度，为病人提供优质、安全的医疗服务，重点环节强化管理，如围手术期管理，认真落实术前核查制度，保证正确的病人，正确的部位；四是坚持三合理政策，合理检查，合理用药，合理收费，管好病人的钱袋子，积极开展优质服务、感动服务；五是一旦发生纠纷，立即进入处理程序，不躲闪、不推脱，主动与病人家属交流沟通，及时化解矛盾，如医院有侵权行为，主动承担责任，协调解决；六是积极宣传卫生部、公安部的通告，成立了医院警区，加强巡查，有效地控制了一些不法分子的医闹行为。

七、积极开展二甲复审准备工作

一是加强二甲办工作，由常务副院长刘雄彪任二甲办主任，成立了领导机构，印发文件，今年3月6号开动员大会，组织质控人员到区疾控中心学习，刘院长亲自宣讲《细则》和《医疗质量持续改进》管理知识；二是各临床科室、医技科室和大部分职能科室的近两年工作资料已整理装订完毕，各科质控员都学会了P.D.C.A.质量控制办法，学会了资料收集整理；三是从三月份开始全院实行新的医疗质量考核办法，考核结果与绩效工资挂钩，建立了质量管理的长效机制；四是加强医德医风建设，2月份组织全体职工观看央视《感动中国》录像，大部分职工写出了生动感人的心得体会。以实际行动彰显博爱精神，有68人参与义务献血，今年4月400余人积极为四川雅安芦山捐款，好人好事层出不穷，今年5月20、22日，两次邀请市道德模范宝塔区疾控中心副主任宋留平作报告，进行理想信念和职业道德教育，收到

了良好效果；五是调整了十三套各种专业管理委员会，各委员会召开会议，开展工作；六是“三基”培训每月进行：开展了《消防法》培训和防火演练，院前急救演练，心肺复苏培训，5.12护理知识竞赛；七是从二月份开始，每月两次专家下乡义诊雷打不动，抽调专家80余人次，接诊患者600余人次。

该院的信息管理工作已经形成制度，每周、每月、每季度按时准确上报各种医疗信息、为院领导提供科学决策依据；传染病管理、计划免疫工作，连续6年为宝塔区先进，全年考核工作、各项指标都很满意；合疗医保工作，人均费用、药占比、自费药品都控制在合疗政策标准之内；总务后勤工作坚持“下修、下收、下送”，服务临床一线，水、暖、电、气供应正常，未发生不安全事故。财务科一班人严格执行财务纪律，收费人员讲普通话、文明用语，完成了大量的收费工作，受到患者和院内职工的好评。设备科在电子病历安装调试、大型设备管理方面也付出了很多心血，保证了各种设备正常运行。

他们坚持人性化管理，职工生日送花、送蛋糕，以示关爱。工会经常看望慰问困难职工。去年8月份组织职工开展野外拓展训练；按时给全院职工调整工资；近两年给100余名职工团购了经济适用房，已喜迁新居；为100余名职工集体联系驾驶培训；积极选送十余名医护人员到省医院、交大一附院进修学习。全院的各种收费项目公开上墙，职工的晋级、提干、进修等事宜一律公开。把事业留人、感情留人、待遇留人的政策落实在行动上，不断增加职工的归属感，凝聚力，逐步培养一支高素质的员工队伍，今年安排83名先进个人分五批到境内外旅游。

年轻的博爱经过了十五年的艰辛努力，现已成为陕北地区唯一的一所民营二级甲等综合医院，500名博爱人在高杨院长的带领下，信心百倍，为实现百年博爱的梦想而继续前行。

二O一三年九月十七日

第二篇：质量持续改进

神经内一科质量持续改进

时间：2012年10月20日

地点：神内科医生办公室

参加人员：xxx主任医师、xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx、xxxx、xxxx住院医师

主持人：xxx主任医师 记录人：xxx住院医师

一、总结本月工作完成情况

xxxx主任医师：今天我们召开科室质量管理小组会议，研究医疗质量持 续改进工作，我先总结一下本月工作情况。

（1）工作量：8月份我科共收治138人，出院140人，好转131人，总收入58万（见表1）.病人执行首诊负责制，无推诿病人，无投诉

表1 2001501005007月份8月份9月份 7月份8月份9月份7月份9月份8月份7月份8月份7月份9月份8月份9月份1******

9月份延袭新农合报销新规定，避免过于滥收住院病人，限制病人入院人数，9月底10月初为全县农忙时节，病人就诊及住院人数明显下降，这是我科多年入住院病人情况的一大特点。病情相对轻的病人平均住院日缩短，所以出院人数较8月份增加，（2）质量持续改进情况：

8月份出入院诊断符合率94.1%，好转率97%，实际病床使用率162.1%，平均病床工作日48.6天，平均住院日11.5天，由于农忙时节，病情相对轻的病人平均住院日缩短，但病情重的病人相对总住院人数住院率增加，平均住院日较8月份延长。经过学习危重患者抢救制度、流程，加强专业知识培训，提高个人专业素质，病人住院人数下降，但病情好转率升高，提高了诊疗质量。9月份共抽查病例30份，其中入院48小时完成主治医师首次查房记录29份，24小时完入院记录30份、病例讨论记录3份、交接班记录、转科记录、出院记录、死亡记录；；12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，发现2例危急值未及时记录。入院8小时内完成首次病程记录30份：完成术后首次病程记录。9月份48小时主治查房较8月少1例，需严格执行三级医师查房制度，完善病历书写规范，24小时入院记录书写完成情况较8月份好。（见表2）；

表2

30.23029.829.629.429.22928.828.628.48月9月8月9月 首程303048h主治3029入院记录2930

常规会诊当日均能完成，急会诊10分钟内到场，会诊医师有主治医师以上的人承担。严格执行值班、交接班制度，严格一二线听班制度。但上述制度有个别医师未能严格执行，严格执行会诊制度，9月份抽查20例会诊记录，仍发现会诊单时间与医嘱不一致，但书写内容过于简单5例，较8月份减少，书写内容完整15例，较8月份增加，会诊书写完整率有所提高。（见表3）

表3

书写简单577月份8月份9月份6

在日常诊疗中，严格执行医患沟通制度，未发现沟通中有病例未书写授权委托书，8月份抽查20份，有20份病历书写授权委托书，较7月份减少，但发现2例未及时签字，有3例临床路径知情同意书，均书写完整并及时签字。（见表4）。

表4

书写20187月8月9月19合理用药情况：严格掌握抗生素的适应症，根据药敏+培养，合理应用抗生素，并及时记录上报，对于限制用药及时上报医务科申请用药。未发现更改医嘱记录不及时的情况，发现应用抗生素前部分未行药敏+培养，有部分行血常规及影像学检查。无多重耐药菌感染病例。无药物不良反应，无输血病例。患者抽查30份病例，住院患者抗生素的使用9月份使用抗生素4例，限制用抗生素2例，较8月份有所下降（见表5）。

表5

抗生素使用302520151050使用未使用限制用7月份62448月份52539月份4262使用未使用限制用

（3）临床路径：临床路径入围20人，3例病例退出。其中1例合并肺部感染,1例合并糖尿病，冠心病 ,退出临床路径。1例病情持续加重。8例变异，11例因治疗效果好，恢复快，提前出院，为正性变异，1例为负性变异，要求继续住院治疗，为患方变异。

（4）单病种管理：单病种上报工作较7月份有改进，能及时准确上报，能做到出院1天内及时上报。

二、存在的问题与不足

xxxx：（1）部分医师不熟悉三级医师查房制度，未能做好48小时内主治医师查房，个别病程未注明某某医师查房记录：查房前住院医师未做好充分准备工作如：病历及辅助检查结果报告不详细，病情变化观察不详细。（2）手卫生：大家查体前后能及时洗手，但查房时接触不同患者前后未能用快速手消毒剂消毒双手，进行无菌操作前部分医师未能洗手或用快速手消毒剂消毒双手。

xxxx：（1）上月质控重点三级医师查房制度，科室已经进行了培训、考核，1查房前住院医师的准备工作不充分：报告病历摘要不主要存在以下几个问题：○

2三级详细，检查化验结果汇报不完全，不能提出对该病需进一步解决的问题；○3住查房记录雷同较多，内容空洞，缺少调理，体现不出三级查房医师的差别；○院医师对所管病人实行24小时负责制，实行早晚查房，个别医师未能完全履行。（2）上月终末病历检查存在问题较8月份明显减少，但仍有一些问题：医疗保险报销意外药物未及时让患者家属签字，个别医生现病史叙述不详细，上级医师查房缺少分析内容，危急值处理未及时病程记录。

三、提出整改措施

xxxx任：（1）三级医师查房制度学习：大家对三级查房的内容能掌握，但执行情况完成不够好，每个人自己安排时间学习三级医师查房制度，并将每项内容完善实施，将于下月仍重点考核医师的执行情况，对于考核不合格人员进行再培训、再考核。神经内科病种多，疑难病例多，患者相对多，患者容易出现病情变化，因此大家应熟练掌握三级医师查房制度，努力学习专业知识，加强对病人负责管理，熟悉自己负责的病人，及时向上级医师报告病情变化，提高个人诊疗水平。

（2）病历质量时医疗质量的重要内容，希望大家继续认真学习病历书写规范，同时努力提高学习业务技术知识，提高病历书写内涵，让我们的病历质量达到二甲医院水平，体现我们二甲医院医疗技术水平。9月份病历质量较前几个月份病历质量有提高，病历内容仍缺少内涵如现病史中主要症状特点及其发展变化、发病后诊治情况描述不详，应详细询问病史，并整理翔实记录，提高各位医师现病史书写水平。上级医师查房缺少分析内容，上级医师查房时应对本病的定位、定性诊断、鉴别诊断（支持点、不支持点）、相关检查结果分析、下一步诊疗计划进行分析，结合自己的经验，并结合国内外最近进展情况，向下级医师传授知识。我科将严格遵循三级医师查房制度，提高上级医师查房质量和水平。

（3）提高医疗服务质量：加强科室宣教，在走廊宣传栏中制作脑血管病、癫痫宣教材料，制作脑动脉支架植入、动脉瘤栓塞宣传教材，由护士长负责。提高医生各自的水平，提高患者的认知度，加强与患者的沟通，应积极做好随访工作，一是对疾病的转归进行追踪，提高我们自己的水平；二是仍患者感受到医护人员的关心，在出院小结中加上我们病区医疗组医生的联系方式，为患者提供更好的服务。

（4）加强手卫生规范：按照洗手指征在操作前后及时洗手，不方便洗手时用快速手消毒剂，护士长给每位医护人员各备1瓶干手消毒剂。

四、部署本月质控重点

医患沟通制度：医患沟通的时间，内容，方式及医患沟通的技巧，并做好医患沟通记录的要求。

第三篇：质量持续改进[推荐]

质量持续改进在标本采集留取和送检中的应用

住院患者标本采集、留取和送检，及时得到检验数据，是临床治疗提供依据的一个重要环节。标本采集、留取、送检要求准确，及时。以往对标本采集留取等方面质控往往过于轻视，常常强调多次的问题重复出现，达不到持续质量改进的效果。2015年3季度我科护理人员，在护士长的带领下，在小组会上，采用PDCA循环对本病区的标本采集、留取、送检进行了质控，采取了改进措施，收到了较好的效果。

一、计划阶段（P）（1）存在现状：

★血标本：1.抽取顺序错误，不能正确摇匀标本。

2.血标本抽取的量不足或过多。

3.血标本放置时间过长，华南送检不及时。

4.特殊标本如“血气分析”，抽取了静脉血，影响了化验结果，重新穿刺增加了病人的痛苦。

★尿粪标本：1.护理人员健康宣教不到位，患者对留取尿粪要求不明确，导致留取量偏少，或尿标本盖子未塞。

2.患者文化程度受限，年龄偏大，导致尿粪标本采集颠倒。

3.迁床的尿粪标本，有更改不到位现象。

4.24小时尿蛋白定性标本，存在交接漏洞，导致标本遗失。5.送检环节上，标本放置乱，送检过程中打翻。6.个别患者拒绝留取标本。★痰标本： 1.患者标本留取后未及时送检。

2.痰标本在空气中暴露时间过长，导致重新留取。3.送检地点搞错。（2）原因分析： a.护士解释不清。

b.护士自身不能认识正确留取标本的的重要性，c.护理人员人力配置不足，加床现象存在，护理人员疲于治

疗，忽略了细节。

d.护士的专业技能，穿刺技术存在差异。

e.交接不到位，休息期间，工作不连续，特殊标本未予重视，未建立交接本。

f.华南送检工人，责任心有待加强。

二、组织实施（D）

1.护理人员加强工作责任心，提高与患者的沟通能力，取的配合。2.加强培训，操作培训考核。严格带教实习同学。

3.特殊标本，建立特殊交接班本，及时与化验室联系，取得送检信息。4.及时召集质控成员，针对存在问题进行原因分析，并对如何提高质量进行讨论

尤其对多次不能改进的问题重点关注，人人有责。

5.专项小组质控成员，每周，不定期进行质控。

6.新标准再学习，使每位护理人员树立全员参与的质量意识。

三、检查阶段（C）

1.护士长和责任组长加强随机质控，发现问题，及时在病区质控检查单上登记，与当事人交流，并可在病区小组群告知，提醒大家注意。

2.病区每月QC活动针对问题加大力度和深度。3.评价措施落实效果，发现改进之处予以肯定和表扬。

四、总结阶段（A）

反馈是PDCA循环中最关键的一个环节，PDCA循环是否发挥作用，标本采集、留取正确及时性是否能得到保证，关键就看这个环节。检查小组对检查结果认真分析，找出问题及原因，小组会通报。护士长、质控成员进行跟踪。跟踪结果、跟踪检查、将已经改进的继续保持，未改进的轮回到下一个循环。

第四篇：质量持续改进（推荐）

质量持续改进的意义

质量改进有很高的投资收益率；

可以促进新产品开发，改进产品性能，延长产品的寿命周期；

通过对产品设计和生产工艺的改进，更加合理、有效地使用资金和技术力量，充分挖掘组织的潜力；

提高产品的制造质量，减少不合格品的出现，实现增产增效的目的；

通过提高产品的适应性，从而提高组织产品的市场竞争力；

有利于发挥各部门的质量职能，提高工作质量，为产品质量提供强有力的保证。

质量改进的组织

质量改进的组织是分为两个层次，一是从整体的角度为改进项目调动资源，这是管理层，即质量管理委员会。二是为了具体地开展工作项目，这是实施层，即质量改进团队或称质量改进小组。

质量改进的基本途径

企业跨部门人员参加的突破性改进；

由企业各部门内部人员对现有过程进行渐进的持续改进活动。

质量改进的基本过程

任何一个质量改进活动都要遵循的基本过程是PDCA（由W 也不能少，大环套小环不断上升的循环。

alter Shewhart提出）循环过程。即：策划（plan）、实施（do）、检查（check）、处置（action）四个阶段，这四个阶段一个

质量改进的步骤

质量改进的步骤本身就是一个PDCA循环，可分为七个步骤完成

1.明确问题：组织需要改进的问题会很多，经常提到的不外乎是质量、成本、交货期、安全、激励、环境六方面。选题时通常也围绕这六方面来选，如降低不合格率、降低成本、保证交货期等。

活动内容：

明确要解决的问题为什么比其它问题重要；

问题的背景是什么，到目前为止的情况是怎样的；

将不尽人意的结果用具体的语言表现出来，有什么损失，并具体说明希望改进到什么程度；

选定题目和目标值如果有必要，将子题目也决定下来；

正式选定任务负责人，若是小组就确定组长和组员；

对改进活动的费用做出预算；

拟定改进活动的时间表。

2.掌握现状：质量改进课题确定后，就要了解把握当前问题的现状。

活动内容：

抓住问题的特征，需要调查的若干要点，如时间、地点、问题的种类、问题的特征等等；

如要解决质量问题，就要从人、机、料、法、环、测量等各个不同角度进行调查；

去现场收集数据中没有包含的信息。

3.分析问题原因：分析问题原因是一个设立假说、验证假说的过程。

活动内容：

（1）设立假说（选择可能的原因）

搜集关于可能原因的全部信息；

运用“掌握现状”阶段掌握的信息，消去已确认为无关的因素，重新整理剩下的因素。

（2）验证假说（从已设定因素中找出主要原因）

搜集新的数据或证据，制订计划来确认原因对问题的影响；

综合全部调查到的信息，决定主要影响原因；

如条件允许，可以将问题再现一次。

4.拟定对策并实施。

活动内容：

将现象的排除（应急对策）与原因的排除（永久对策）严格区分开来；

先准备好若干对策方案，调查各自利弊，选择参加者都能接受的方案。

事实对策。

5.确认效果：对质量改进的效果要正确确认，错误的确认会让人误认为问题已得到解决，从而导致问题的再次发生。反之，也可能导致对质量改进的成果视而不见，从而挫伤了持续改进的积极性。

活动内容：

使用同一种图表将采取对策前后的质量特性值、成本、交货期等指标进行比较；

如果改进的目的是降低不合格品率或降低成本，则要将特性值换算成金额，并与目标值进行比较；

如果有其他效果，不管大小都要列举出来。

6.防止再发生和标准化：对质量改进有效的措施，要进行标准化，纳入质量文件，以防止同样的问题发生。

活动内容：

为改进工作，应再次确认5W1H，即Why、What、Who、When、Where、How，并将其标准化，制订成工作标准；

进行有关标准的准备及宣传；

实施教育培训；

建立保证严格遵守标准的质量责任制。

7.总结：对改进效果不显著的措施及改进实施过程中出现的问题，要予以总结，为开展新一轮的质量改进活动提供依据。

活动内容：

总结本次质量改进活动过程中，那些问题得到顺利解决，那些尚未解决；

找出遗留问题；

考虑为解决这些问题下一步该怎么做。

质量改进的理论模式

这里主要研究两个问题，第一是质量控制与质量改进的本质对比，第二是质量改进的典型管理策略。

1．质量控制与质量改进对比

质量控制的目的是维持某一特定的质量水平，控制系统的偶发性缺陷；而质量改进则是对某一特定的质量水平进行“突破性”的变革，使其在更高的目标水平下处于相对平衡的状态。

质量控制是日常进行的工作，可以纳人“操作规程”中加以贯彻执行。质量改进则是一项阶段性的工作，达到既定目标之后，该项工作就完成了，通常它不能纳人“操作规程”，只能纳人“质量计划”中加以贯彻执行。

2．质量改进的策略

目前世界各国均重视质量改进的实施策略，方法各不相同。美国麻省理工学院RobertHayes教授将其归纳为两种类型，一种称为“递增型” 策略；另一种称为“跳跃型”策略。它们的区别在于：质量改进阶段的划分以及改进的目标效益值的确定两个方面有所不同。

递增型质量改进的特点是：改进步伐小，改进频繁。这种策略认为，最重要的是每天每月都要改进各方面的工作，即使改进的步子很微小，但可以保证无止境地改进。递增型质量改进的优点是，将质量改进列入日常的工作计划中去，保证改进工作不间断地进行。由于改进的目标不高，课题不受限制，所以具有广泛的群众基础；它的缺点是，缺乏计划性，力量分散，所以不适用重大的质量改进项目。

跳跃型质量改进的特点是：两次质量改进的时间间隔较长，改进的目标值较高，而且每次改进均须投入较大的力量。这种策略认为，当客观要求需要进行质量改进时，公司或企业的领导者就要做出重要的决定，集中最佳的人力、物力和时间来从事这一工作。该策略的优点是能够迈出相当大的步子，成效较大，但不具有“经常性”的特征，难以养成在日常工作中“不断改进”的观念。

质量改进的项目是广泛的，改进的目标值的要求相差又是很悬殊的、所以很难对上述两种策略进行绝对的评价。企业要在全体人员中树立“不断改进”的思想，使质量改进具有持久的群众性，可采取递增式策略。而对于某些具有竞争性的重大质量项目，可采取跳跃式策略。

质量改进对象

（一）产品质量改进的对象

质量改进活动涉及到质量管理的全过程，改进的对象既包括产品〔或服务）的质量，也包括各部门的工作质量。改进项目的选择重点，应是长期性的缺陷。本节仅对产品质量改进的对象及其选择方法加以讨论。

产品质量改进是指改进产品自身的缺陷，或是改进与之密切相关事项的工作缺陷的过程。一般来说，应把影响企业质量方针目标实现的主要问题，作为质量改进的选择对象。同时还应对以下情况给予优先考虑：

1．市场上质量竞争最敏感的项目

企业应了解用户对产品众多的质量项目中最关切的是哪一项，因为它往往会决定产品在市场竞争中的成败。例如：用户对于台灯的选择，主要是色彩和造型等因素，而对其耗电量往往考虑甚少，所以台灯质量改进项目主要是提高它的造型和色彩的艺术性。

2．产品质量指标达不到规定“标准”的项目

所谓规定“标准”是指在产品销售过程中，合同或销售文件中所提出的标准。在国内市场，一般采用国标或部颁标准；在国际市场，一般采用国际标准，或者选用某一个先进工业国的标准。产品质量指标达不到这种标准，产品就难以在市场上立足。

3．产品质量低于行业先进水平的项目

颁布的各项标准只是产品质量要求的一般水准，有竞争力的企业都执行内部控制的标准，内部标准的质量指标高于公开颁布标准的指标。因此选择改进项目应在立足于与先进企业产品质量对比的基础上，将本企业产品质量项目低于行业先进水平者，均应列人计划，订出改进措施，否则难以占领国内外市场。

4．寿命处于成熟期至衰退期产品的关键项目

产品处于成熟期后，市场已处于饱和状态，需要量由停滞转向下滑，用户对老产品感到不足，并不断提出新的需求项目。在这一阶段必须对产品质量进行改进，以此推迟衰退期的到来，此类质量改进活动常与产品更新换代工作密切配合。

5．其他

诸如质量成本高的项目，用户意见集中的项目，索赔与诉讼项目，影响产品信誉的项目等等。

（二）质量改进项目的选择方法

质量改进项目的选定应该根据项目本身的严要程度、缺陷的严重程度、企业的技术能力和经济能力等方面的资料，综合分析后来决定。下面介绍几种常见的选择方法：

1．统计分析法

该方法首先运用数理统计方法对产品缺陷进行统计，得出清晰的数量报表；然后利用这些资料进行分析；最后根据分析的结果，选定改进项目。常用的方法有：缺陷的关联图分析和缺陷的矩阵分析等。该方法的特点是目光注视企业内部，积极搜寻改进目标。

2．对比评分法

该方法是运用调查、对比、评价等手段将本厂产品质量与市场上主要畅销的同类产品的质量进行对比评分，从而找出本企业产品质量改进的重点。该方法的特点是，放眼四方，达到知己知彼的境地，从而制定出最有利的改进项目。

3．技术分析法

该方法是首先收集科学技术情报，了解产品发展趋势，了解新技术在产品上应用的可能性，了解新工艺及其实用的效果等；然后通过科技情报的调查与分析；最后寻求质量改进的项目和途径。该种方法的特点是，运用“硬技术”，抢先一步使产品获得高科技水平，从而占领市场。

4．质量改进经济分析法

该方法是首先运用质量经济学的观点，来选择改进项目并确定这些项目的改进顺序；然后运用“用户评价值”的概念，计算出成本效益率；最后以成本效率数值来选择质量改进项目。其中：“用户评价值”是指：当该项质量特性改进后，用户愿意支付的追加款额。成本效益率就是“用户评价值”与“质量改进支出用，的比值，该值大者优先进行质量改进，该值小于1者，无改进价值。该种方法的特点是，以企业收益值作为标准来进行质量改进项目选择的。

质量改进实施

（一）质量改进实施的基础

质量改进的对象一般是长期性缺陷，所以难度大，需要很多人参加并要制定周密的计划以后，才能得到实效。因此必须有一个坚实的基础。该基础包括以下三个方面：

1．认识上的统一

首先，要统一对质量危机的认识。由于影响市场占有率的主导因素是质量，质量竞争在市场经济中是一个长期的客观规律，即有市场经济必存在着质量竞争现象。企业要在竞争中取胜，必须重视质量改进工作。其次，要充分认识到质量改进工作的长期性，即是“永不停顿”的工作。因此质量改进工作不是“临时措施”，而是“日常工作”。朱兰近年来将质量管理工作归纳为三个基本的相关过程：质量计划、质量控制、质量改进，并称之谓“三部曲”。

2．领导阶层的重视

搞好产品质量的改进，提高企业工作质量的关键在于领导，尤其是上层领导。没有上层领导的支持与指导，质量改进工作就不可能取得决定性的胜利。这是因为在质量改进工作的实施中，如果上层领导者认为不用做的事，那么下级人员就不会去做。正像瀑布一样，山上无涓涓的流水，山下绝不会出现瀑布，人们把这种关系称为“瀑布效应”。只有上层领导者首先纠正对质量的旧观念和坏习惯之后，才有可能清除下级人员的对质量的旧观念和坏习惯，企业的质量改进工作才能顺利实施。

（二）克服质量改进的阻力

进行质量改进，需要在技术和管理上进行综合性的工作，才能解决企业的质量问题。其内容涉及到技术改进和社会变革两个方面，这两个方面都有一定的阻力，了解并消除这些阻力是质量改进的先决条件。

1．文化方面的阻力

在质量改进过程中，重点是克服“文化上对所需技术改造的抵制”。当实行一项质量改进的变革时，常会遇到一种对改革的阻力，人们对此常迷惑不解。迷惑的原因是只看到改进课题的技术性方面，而忽视了与变革联系在一起的社会效应，那就是对于人际关系、地位、声誉等方面的影响。例如：某道工序是一项技术很高的手工劳动，如今要把它改变成简单的机器操作，这样就伤害了某些高级钳工的感情，他们将丧失这项传统手工艺中的地位和自豪感。因此他们很可能成为这项质量改进中的人为的阻力。

2．技术方面的阻力

质量改进工作要涉及到新技术、新材料、新工艺以及新原理的应用。掌握并应用这些“硬技术”是一个艰巨的过程，其阻力是客观存在的。为克服技术上阻力，应将技术人员、技术情报人员、实验试制人员、生产管理人员组织成一个有机整体，其整体的目标一致性和行动协调性是攻克技术阻力的基础。经验告诉人们：单兵作战，对于质量改进的成效是微弱的，必须组成兵团作战才能有效地克服技术方面的阻力。

（三）质量改进步骤

具体实施质量改进PDCA循环的过程，以分成如下七个步骤：

1、明确问题

2、掌握现状

3、分析问题产生的原因

4、拟订对策并实施

5、确认效果

6、防止问题再发生并标准化

7、总结

明确问题

1、操作方法

（1）明确所要解决的问题为什么比其他问题重要。

（2）问题的背景是什么，现状如何。

（3）具体描述问题的后果，如产生了什么损失，并指出希望改进到什么程度。

（4）选定改进课题和目标值。

（5）选定改进任务负责人。

（6）预算改进活动所需费用。

（7）拟订改进活动时间表。

2、评述：

企业中存在的问题很多，受人力，物力，财力和时间的限制，解决问题时必须决定其优先顺序。从众多的问题中确认最主要的问题，必须说明理由。

必须向相关人员说明解决问题的必要性。

应该合理地设定目标值，经济上合理，技术上可行。

若需要解决的问题包括若干具体问题时，可分解成几个子课题。

应规定解决问题的期限。

掌握现状

1、操作方法：

（1）调查四个方面以明确问题的特征：时间，地点，种类，特征。

（2）从不同角度调查，找出结果的波动。

（3）去现场收集数据中没有包含的信息。

2、评述：

（1）解决问题的突破口就在问题内部.例如：质量特性值的波动太大，必然在影响因素中存在大的波动，这两个波动之间必然存在关系，这是把握问题主要影响原因的有效方法。而观察问题的最佳角度随问题的不同而不同，不管什么问题，以下四点是必须调查清楚的.即：时间，地点，种类，特征。

①时间：早晨，中午，晚上，不合格品率有何差异星期一到星期五（双休日的情况下），每天的合格品率都相同吗 当然还可以以星期，月，季节，年等不同时间段观察结果。

②地点：从导致产品不合格的部位出发.从部件的上部，侧面或下部零件的不合格情况来考虑，如：烧制品在窑中位置的不同（门口附近，窗边，炉壁附近，炉的中央等等），产品不合格品率有何不同；还可以依照方位（东，南，西，北），高度（顶部，底部）等不同角度进行分析；产品形状非常长的情况下，可从前面，中央，后部去考虑；产品形状复杂的情况下，不合格部位是在笔直的部位还是拐角部位等等。

③种类：同一个工厂生产的不同产品，其不合格品率有无差异 与过去生产过的同类产品相比，其不合格品率有无差异 关于种类还可以从生产标准，等级；是成人用还是儿童用；男用还是女用，内销还是外销等不同角度进行考虑，充分体现分层原则。

④特征：以产品不合格品项目——针孔（细小的气孔）为例，发现针孔时，其形状是圆的，椭圆，带角的还是其它形状；大多数针孔的排列有无特征；是笔直地还是弯曲地排列；是连续的还是间断的，等等.何种情况下，针孔的大小会发生怎样的变化；是在全部还是特定的部位出现；针孔附近有无异样的颜色或异物存在。

（2）不管什么问题，以上四点是必须调查的，但并不充分，另外，结果波动的特征也必须把握。

（3）调查者应深入现场，在现场可以获得许多数据中未包含的信息。

分析问题产生的原因

1、操作方法：

（1）设立假说（选择可能的原因）

①为了搜集关于可能的原因的全部信息，应画出因果图（包括所有认为可能有关的因素）。

②运用“掌握现状”阶段掌握的信息，消去所有已确认为无关的因素，用剩下的因素重新绘制因果图。

③在绘出的图中，标出认为可能性较大的主要原因。

（2）验证假说（从已设定因素中找出主要原因）

①搜集新的数据或证据，制定计划来确认可能性较大的原因对问题有多大影响。

②综合全部调查到的信息，决定主要影响原因。

③如条件允许的话，可以有意识地将问题再现一次。

2、评述：

到了这一阶段，就应该科学地确定原因了。考虑原因时，通常要通过讨论其理由，并应用数据来验证假说的正确性，这时很容易出现将“假说的建立”和“ 假说的验证”混为一谈的错误。验证假说时，不能用建立假说的材料，而需要新的材料来证明。重新收集验证假说的数据要有计划，有根据地进行。

（1）因果图是建立假说的有效工具.图中所有因素都被假设为导致问题的原因，图中最终包括的因素必须是主要的，能够得到确认的。

①图中各影响因素应尽可能写具体.如果用抽象的语言表达，由于抽象的定义是从各种各样的实例中集约出来的，因此，图形可能过于庞大。例如，因果图中的结果代表着某一类缺陷，图中的要因就成为引起这一类缺陷的原因集合体，图中将混杂各种因素，很难分析。因此，结果项表现得越具体，因果图就越有效。

②对所有认为可能的原因都进行调查是低效率的，必须根据数据，削减影响因素的数目。可利用“掌握现状”阶段中分析过的信息，将与结果波动无关的因素舍去。要始终记住：因果图最终画得越小（影响因素少），往往越有效.（2）验证假说必须根据重新实验和调查所获得的数据有计划地进行.①验证假说就是核实原因与结果间是否存在关系，是否密切.常使用排列图，相关及回归分析，方差分析.②导致产品缺陷出现的主要原因可能是一个或几个，应首先对主要因素采取对策.所以，判断主要影响原因是重要的.③利用缺陷的再现性试验来验证影响原因要慎重进行.某一产品中采用了非标准件而产生不合格品，不能因此断定非标准件就是不合格品的原因。再现了的缺陷还必须与“掌握现状”时查明的缺陷一致，具有同样的特征.有意识的再现缺陷是验证假设的有效手段，但要考虑到人力，时间，经济性等多方面的制约因素。

拟定对策并实施

1、操作方法：

（1）必须将现象的排除（应急措施）与原因的排除（防止再发生措施）严格区分开。

（2）采取对策后，尽量不要引起其它质量问题（副作用），如果产生了副作用，应考虑换一种对策或消除副作用。

（3）先准备好若干对策方案，调查各自利弊，选择参加者都能接受的方案。

2.评述：

（1）对策有两种，一种是解决现象（结果），另一种是消除引起结果的原因，防止再发生。

生产出不合格品后，返修得再好也不能防止不合格品的再次出现，解决不合格品出现的根本方法是除去产生问题的根本原因。因此，一定要严格区分这两种不同性质的对策。

（2）采取对策后，常会引起别的问题，就像药品的副作用一样.为此，必须从多种角度对措施，对策进行彻底而广泛地评价。

（3）采取对策时，有关人员必须通力合作.采取对策往往要带来许多工序的调整和变化，如果可能，应多方听取有关人员的意见和想法.当同时存在几个经济合理，技术可行的方案时，通过民主讨论决定是一个良好的选择。

（4）绘制系统图是同时采取多项对策时常用的工具，但要注意对策间的关系及先后顺序。

确认效果

1、操作方法：

（1）使用同一种图表将对策实施前后的不合格品率进行比较。

（2）将效果换算成金额，并与目标值比较。

（3）如果有其它效果，不管大小都可列举出来。

2.评述：

（1）本阶段应确认在何种程度上做到了防止不合格品的再发生.比较用的图表必须前后一致，如果现状分析用的是排列图，确认效果时必须用排列图.（2）对于企业经营者来说，不合格品率的降低换算成金额是重要的.通过对前后不合格品损失金额的比较，会让企业经营者认识到该项工作的重要性.（3）采取对策后没有得到预期结果时，应确认是否严格按照计划实施了对策，如果是，就意味着对策失败，重新回到“掌握现状”阶段.没有达到预期效果时，应该考虑以下两种情况：

是否按计划实施了，实施方面的问题往往有：

A.对改进的必要性认识不足；

B.对计划的传达或理解有误；

C.没有经过必要的教育培训；

D.实施过程中的领导，组织，协调不够；

E.资源不足。

计划是否有问题，计划的问题往往是：

A.现状把握有误；

B.计划阶段的信息有误和/或知识不够，导致对策有误；

C.对实施效果的测算有误；

D.没有把握实际拥有的能力。

防止问题再发生和标准化

1、操作方法：

（1）为改进工作，应再次确认5W1H的内容，即What（为什么），Why（为什么），Who（谁），Where（哪里），When（何时做），How（如何做），并将其标准化。

（2）进行有关标准的准备及传达。

（3）实施教育培训。

（4）建立保证严格遵守标准的质量责任制。

2.评述：为防止不合格品的再出现，纠正措施必须标准化，其主要原因是：

（1）没有标准，不合格品问题渐渐会回复到原来的状况。

（2）没有明确的标准，新来的职工在作业中很容易出现以前同样的问题。

标准化工作并不是制订几个标准就算完成了，必须使标准成为职工思考习惯的一部分。因此为了贯彻实施标准，对职工进行知识与技术的教育和培训也是必要的。

①标准化是表示作业顺序的一种方法。有了How（如何做）规定的有关内容，就可认为是标准化了；含有4W1H（除去“为什么”Why）的内容，就可以认为非常完全了。对于完成作业的方法，没有“为什么”也许是可以接受的；但对于职工却是不可缺少的内容，他们需要了解为什么要这么做。

②导入新标准时引起的混乱，其主要原因是标准没有充分地准备和传达，实施新标准意味着作业方法将发生改变，这时会引起许多细小的差错。尤其对于将工作划分成许多具体操作，系统性很强的作业现场，一部分工作做了调整，另一部分未做相应调整，于是问题就出现了。

③反复，充分地教育培训对标准的顺利实施是必要的。否则，标准再完备也无法保证严格遵守，无法防止产品缺陷的再次出现。

总结

1.操作方法：

（1）找出遗留问题。

（2）考虑解决这些问题下一步该怎么做。

（3）总结本次降低不合格品率的过程中，哪些问题得到顺利解决，哪些尚未解决。

2.评述：

（1）要将不合格品减少为零是不可能的，但通过改进，不断降低不合格品率是可能的。同时也不提倡盯住一个目标，长期地就一个题目开展活动。开始时就定一个期限，到时候进行总结，哪些完成了，哪些未完成，完成到什么程度，及时总结经验和教训，然后进入下一轮的质量改进活动中去。

（2）应制订解决遗留问题的下一步行动方案和初步计划。

遗留问题

若使用了相应的对策之后，生产中仍然存在问题，就应该作下一步的打算，以求彻底的解决。

如果能自觉应用以上七个步骤，遇到任何问题都能得到有效解决；如果善于不断总结经验，自己就能不断得到提升。人生会遇到无数的困难和问题，如果你掌握了解决问题的七个步骤，你就掌握了一门“武林秘籍”，它将使你武艺超群，面对各种困难和新问题而无所畏惧，而且所到之处连连出成果！

毛主席有一段话精彩总结了这个过程：“总之，人类总得不断总结经验，有所发现、有所发明、有所创造、有所前进，停止的论点、悲观的论点，无所作为和骄傲自满的论点都是错误的，其所以是错误，因为这些观点不符合人类大约几百万年来是历史。”

第五篇：医疗质量持续改进

手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院 考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊

断及处理意见，积极备术。

（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：

（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；

（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。

改进措施：

（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。

（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。

（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。

（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

考核方法：

（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。

（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。

检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：

（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。

（3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

改进措施：

（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%。（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。

（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。

检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。

考核方法：

（1）查看门诊质控组织。

（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。(3)门诊质控组织的活动记录。改进措施：

(1)建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。

（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。

改进措施：

定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

考核方法：

（1）开设糖尿病、老年病、高血压、营养、疼痛、心理咨询等专病特色门诊，提供人性化服务。

（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。

改进措施：

（1）进一步加强疼痛、心理咨询、营养等专病门诊，新开设糖尿病、老年病、高血压专病门诊。

（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。

（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。

检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：

（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100％。改进措施：

（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。