保障患者合法权益持续改进成效

第一篇：保障患者合法权益持续改进成效

保障患者合法权益 持续改进成效

为了有效保证患者的合法权益，维持正常医疗秩序，结合我院实际情况制订了保障患者合法权益相关制度，并定期进行考核，不断改进，今年取得的成效如下：

一、加强了医护人员的法律意识、质量意识、安全意识、责任意识、依法执业意识和诚信服务意识，树立法制观念，保护患者合法权益。

二、狠抓医疗管理，提高医疗质量。坚持实行医疗质量管理目标责任管理，通过不断考核、不断完善，使全院医护人员基本掌握各类告知书的书写规范，了解了患者知情同意在整个治疗过程中的重要性，增加了医患沟通，增加患者对医疗技术局限性和高风险性的了解，加强对医生的信任，同时疏导了患者的社会心理问题，促进疾病的转归，这些不仅保护了患者的合法权益，也确保了医疗质量，减少了医患纠纷的发生。

三、虽然采取各项措施有效的减少了医患纠纷的发生，但由于社会环境的影响，仍有一些问题不可避免，我们遵循公平、公开、合法、效率的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确，及时处理和解决，防止恶化和扩大，使医疗质量不断不提高，有效保障患者合法权益。

在院领导的正确领导、全院医护人员共同努力下虽取得很大 进步，但仍然存在不足，希望所有工作人员继续努力，不断完善相关制度，做到更好，提高我院医疗质量，降低医患纠纷发生率。

开原市中心医院医务科

****年**月**日

第二篇：保障患者合法权益持续改进成效

保障患者合法权益 持续改进成效

为了有效保证患者的合法权益，维持正常医疗秩序，结合我院实际情况制订了保障患者合法权益相关制度，并定期进行考核，不断改进，今年取得的成效如下：

一、加强了医护人员的法律意识、质量意识、安全意识、责任意识、依法执业意识和诚信服务意识，树立法制观念，保护患者合法权益。

二、狠抓医疗管理，提高医疗质量。坚持实行医疗质量管理目标责任管理，通过不断考核、不断完善，使全院医护人员基本掌握各类告知书的书写规范，了解了患者知情同意在整个治疗过程中的重要性，增加了医患沟通，增加患者对医疗技术局限性和高风险性的了解，加强对医生的信任，同时疏导了患者的社会心理问题，促进疾病的转归，这些不仅保护了患者的合法权益，也确保了医疗质量，减少了医患纠纷的发生。

三、虽然采取各项措施有效的减少了医患纠纷的发生，但由于社会环境的影响，仍有一些问题不可避免，我们遵循公平、公开、合法、效率的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确，及时处理和解决，防止恶化和扩大，使医疗质量不断不提高，有效保障患者合法权益。

在院领导的正确领导、全院医护人员共同努力下虽取得很大 进步，但仍然存在不足，希望所有工作人员继续努力，不断完善相关制度，做到更好，提高我院医疗质量，降低医患纠纷发生率。

庄河市第二人民医院医务科

****年**月**日

第三篇：持续改进质量确保患者安全

持续改进质量 确保患者安全

——延安市博爱医院全面质量管理纪实（刘雄彪）

近年来，延安市博爱医院坚持“服务好、质量好、收费低”的办院宗旨，持续不断地开展了“医疗质量管理年”活动、“医疗质量万里行”活动、“优质护理示范工程”、以病人为中心的“三好一满意”活动和市级“文明单位标兵”创建活动。全院职工发扬无私奉献、顽强拼搏、厚德敬业，敢争一流的博爱精神，经受住了激烈、复杂的医疗市场考验，抓住机遇、迎接挑战、攻难克坚、奋勇向前，月月有进步，年年上台阶，取得了良好的成绩。

2009年荣获省卫生厅“医疗质量管理年单项奖”，十月份被省卫生厅评审为二级甲等医院，2010年被市红十字会冠名为“延安市红十字医院”。

2010年荣获省卫生厅“抢险救灾先进单位奖”。2011年荣获省红十字会“红十字工作先进单位”奖。2011年荣获全省卫生系统“新型农村合作医疗先进单位”奖。

连续四年获市卫生局“创佳评差先进单位”奖。连续六年获全市“传染病管理先进单位”奖。

今年3月份被市委市政府命名为“市级文明单位标兵”。近五年来共获省、市、区各级政府奖状36块。

各项业务工作量、质量指标、经济收入每年都在不断攀升，医院的就医环境整洁舒适，服务质量持续改进，综合服务能力不断提升，社会口碑越来越好。

一、持续改进医疗质量，确保医疗安全

医疗工作是医院工作的核心，医疗质量是医院工作的生命线，医疗技术要求标准高，责任重大，广大医护人员面对巨大的工作压力和医疗风险，严格按标准、按程序规范操作，高质量地完成了大量的医疗工作，为广大患者提供了安全、有效、方便、价廉的优质服务。

2012年完成诊疗总人数145963人次，超计划4%，其中急诊5261人次，日平均门诊352人次，增长6%；出院病人9987人次，增长7%，完成各种手术2631例，增长22.5%；抢救危重病人461人次，成功440人，成功率95.4%；出生人数2847人，增长15.2%；出院患者平均住院天数8.1天，出院病人平均费用4792.9元。

近年来，他们始终把持续改进医疗质量，保障医疗安全工作为一项大事来抓，结合医院实际情况，不断探索，逐步完善，从医疗质量的持续改进，进一步发展到全面质量管理，即全面、全员、全过程质量控制，并将质量控制结果与绩效工资挂钩，每月进行一次P.D.C.A循环。院级领导、各职能科室主任、质控员和全院职工的质量意识不断增强，达到了“四统一”，即：控制方法统一、标准统一、奖罚统一、督查时间统一，使该院的医疗、护理、院感、卫生、信息、合疗医保、内保、乃至计划生育均纳入全面质量管理规道，现已形成长效运行机制，医院的各项质量管理工作每月都有新进步，呈持续改进势态。

他们的具体做法：一是对所有干部进行反复培训，内容包括质量管理的概念和有关技术，使各级干部的质量意识不断增强，并都能熟练掌握控制技术；二是健全了质控网络，成立了由院长为主任委员，副院长为副主任委员，各职能科室主任为成员的质量管理委员会，成立质控办，配备两名专业人员，各临床医技科室都成立了质控小组，设一名质控员，形成了三级质控网络；三是依据卫生部、省卫生厅有关文件精神，制定出各种质量标准，按标准考核各项工作；四是坚持职能科室每月一次下科室督导考核检查，召开质量管理全体成员会议，进行督查结果汇报；五是由质控办进行综合汇总，形成书面材料每月向全院评价反馈考核结果。

去年三月份，针对医疗文书质量问题，他们开展了为期一个月的医疗文书全面质量管理月活动，印发了延市博医发﹙2012﹚

8号“关于开展医疗文书全面质量管理突击月活动的通知”，制定了“批评教育为主、处罚为辅，强化培训、强化管理、强势推进”的工作思路，全院动员、全面检查、全过程控制、开展了为期一个月的病历、处方、申请单书写竞赛活动。奖励了一个先进科室，6名先进个人。65名住院医师全部进行病历书写知识考试，举办了优秀病历和不合格处方展览。通过一个月的集中整治，抽查入档105份病历全部为甲级病历，甲级率达到100%；处方合格率98%；检验申请单合格率97%；影像申请单合格率99%；全院医疗文书面貌一新。在突击月活动期间，坚持每周一通报，对部分不合格医疗文书医师进行经济处罚，各项医疗质量指标均达到二甲医院标准要求，今年六月份，又组织了一次病历质量竞赛评比活动。

年终信息报表显示：该院门诊与出院诊断符合率为96.1%；入院与出院诊断符合率为98.5%；治愈好转率为96.17%；术前与术后诊断符合率99.6%；切口甲级愈合率97%；各项医疗质控指标都达到二甲标准要求，全年没有发生重大医疗事故。

二、认真开展抗菌药物临床应用管理

卫生部《抗菌药物临床应用管理》办法颁布以后，针对抗菌药物应用不规范的问题，医院从去年5月15日起至6月30日用一个半月的时间开展集中整治活动，印发了延市博医发﹙2012﹚16号“关于认真学习《抗菌药物临床应用管理办法》，开展抗菌药物临床应用专项整治活动的实施方案”。坚持“培训为主、学改并举、标本兼治、重在治本”原则，按照“突出重点，集中治理，健全机制、持续改进的工作思路，把学习落实《办法》作为迎接二甲复审和“三好一满意”活动的一项重要内容，集中时间精力，统一组织部署，采取强有力措施，开展了行之有效的整治工作。一是成立了领导机构；二是召开了动员大会；三是反复培训、考试；四是明确工作目标。按照学习动员、自查自纠、整改提高三个阶段进行安排。对76名住院医师进行规范化培训，成绩全部合格。院长与各临床科主任签订了“责任状”。对个别不

听劝阻的医师进行公开通报处罚，并对全院药占比提出了严格的控制指标：外科系统控制在45%以下，内科系统控制在55%以下，实行综合治理。全年药占比40.8%，达到国家45%以内的标准要求。将抗菌药物使用纳入医疗质量控制体系内，每月检查一次，及时纠正出现的问题。根据考核，该院去年的抗菌药物强度为24.5DDD，达到了国家40DDD的规定。门诊抗菌药物使用率为19%,急诊患者使用率为32%，住院病人使用率为56%，全院抗菌药品总数为34种，这些指标均在目标控制范围之内。

通过集中整治和平时的质量控制，各级医师都能按照《办法》要求，根据处方权限开具抗菌药物，不合理应用抗生素现象得到了有效控制。

三、进一步深入开展“三好一满意”活动和“文明单位标兵”创建活动

他们在2011年启动的“三好一满意”活动的基础上，去年7月份，又启动了“创建文明单位标兵”的活动，通过这些活动强化了广大员工全心全意为人民服务的意识，制定了具体的量化考核标准。重新粉刷了病房，为病房更新了电视，给公用卫生间安装了感应式冲水设施，优化服务流程，缩短候诊时间。2012年7月6日起开始执行无假日医院制度，病人在节假日和平时一样就诊、检查，办理各种出入院手续，正常就诊，今年3月份又开展了无午休门诊。

卫生部颁布了《医疗机构各类人员行为规范》后，他们立即印发全院，组织学习讨论。又根据文件精神，制定出“全员优质服务行为规范120条”，对各类人员的言行举止提出了可操作的明确要求：如在大厅候诊椅上加放海绵垫子，各病区提供患者读报栏，千方百计为来院患者提供优质服务。从2012年8月25日起正式启动了电子病历系统，使全院的病历质量明显改观，同时启用了卫生部新的病历首页。成立了病房药品配送中心，住院病人药品全部配送到各临床住院部，减少了差错，方便了病人及家属。通过这些活动的开展，加强了广大职工的世界观、人生观和

价值观的教育，人人争当文明职工，敬业爱岗的良好风气逐步形成，好人好事不断涌现，根据不完全统计，全院收到锦旗50余面，感谢信14封，实现了无红包，无回扣，无吃请的目标。

去年6月份，该院抽调3辆救护车，25名医护人员脱产训练20天，圆满地完成了省、市政府举办的原油集输站重大闪爆事故应急救援演练，得到了省、市领导，市卫生局和市120指挥中心的表扬，这是该院继青海玉树地震抗震救灾后又一次展示博爱人勇于承担社会责任，抢险救灾的良好形象。

经宝塔区卫生局批准，该院与李渠卫生院建立了长期帮扶关系，签订了协议书。去年7月份选派内、妇、儿三名专家长期住到卫生院，开设诊疗、带教帮扶工作，使卫生院感到了他们真诚的帮扶，当地老百姓享受到了他们的优质服务。近一年来，李渠卫生院住院病人保持在20人左右，成效显著，落实了双向转诊的长效机制。派出一组急救人员常驻李渠卫生院，便于院前急救，缩短了救治时间。

去年共安排325人次医护人员到基层下乡义诊12次，接诊病人1851多人次，免费发放各种非处方药品4870盒。为广大农民群众送医送药上门，同时还承担了市上学生高考等各种大型活动，公共医疗卫生保障任务。他们坚持一个民营医院的社会责任，积极主动请求参加各种社会公益活动。从2010年就开展了创建无烟医院活动，组织了120余名志愿者走出医院，打扫街道卫生，开展健康教育。

四、护理质量再上新台阶

护理部在抓好日常工作的同时，以“优质护理示范工程”、“绩效考核”两大主题工作为重点，加强对护理队伍的素质教育。坚持每周护士长例会，每月考核评价制度，使护理工作进入了规范化管理的长效机制。去年新开展了护士分层培训，共培训常规技术16项，2011年在5.12护士节举办了“关爱生命、优质服务”的演讲比赛。编排了一场大型文艺晚会，在艺术中心演出，反响良好。表彰奖励了17名优秀护士，开展护理教学讲课19次，坚

持每季度开展一次护理技术比武活动，表彰奖励前三名，排序最后一名予以通报。在该院开展创建“文明单位标兵”、“三好一满意”活动中，于2012年7月份又举办了一次“沟通从心开始”的演讲比赛，使全院职工受到教育。在“七一”党的生日全市卫生系统演讲比赛中，该院儿科护士马瑞获得演讲比赛第一名，为医院争的了荣誉。坚持每季度搞一次住院患者满意度调查，虚心听取患者意见。于去年购置了两台床头洗头器，经常为年老、手术、行动不便的病人洗头、剪指甲。广大护士坚持以病人为中心，坚持“三查八对”，在20余万次的治疗操作中，没有发生一次差错，受到病人和全院职工的一致好评。

五、医院感染控制工作进一步提高

医院感染控制管理工作直接关系到医疗质量和医疗安全，涉及面广。今年分别对新进院的三批医护人员都进行了专业知识培训，对重点科室进行了微生物检测专项培训。每月深入科室督导一次，结果一月一反馈，随时纠正不安全隐患。每季度定期召开医院感染委员会，对全院的院感工作，进行全面的分析与评价，制定出解决方案。加大了感染知识培训力度，感染办主任何桂荣同志连续两年参加了全国感染管理培训。2012年，7名重点科室护士长参加了全省医院感染高级培训班一次，两人参加了市局举办的感染培训一次。院内开展培训四次，重点是手卫生的培训。通过这些培训，全院医护人员的控感意识不断提高。开展了为期6个月的手术部位感染目标监测工作。去年10月份开展了全院感染横断面调查，通过调查掌握了第一手资料。从去年6月20日起在全院取缔了贮槽灭菌，纱布块、棉球，全部采用纸塑小包装灭菌。手术室配备了过氧化氢低温等离子灭菌器，建立了标准化灭菌监测流程，解决了腹腔镜等不耐高温仪器在灭菌中的问题。院内感染率控制在0.3%，漏报率0.02%，全院没有发生院内暴发感染事件。

六、和谐医患关系，促进平安医院建设

近几年来，全国医患关系紧张，纠纷增多，医护人员被围攻、打骂、致伤、致死的信息不断，严重困扰着医疗工作的正常进行。如何和谐医患关系，促进平安医院建设，是每个管理者不可回避的问题。今年，在和谐医患关系方面，他们主要抓了以下六方面的工作：一是加强医患沟通制度的学习，邀请省医院专家讲课，全面培训医护人员，不断增强医护人员的沟通能力，加强医患相互信任理解；二是认真执行各种书面知情告知文书的填写，入院24小时以书面形式与病人或家属沟通一次，认真填写各种知情告知同意书；三是加强医疗安全管理，认真落实核心制度，为病人提供优质、安全的医疗服务，重点环节强化管理，如围手术期管理，认真落实术前核查制度，保证正确的病人，正确的部位；四是坚持三合理政策，合理检查，合理用药，合理收费，管好病人的钱袋子，积极开展优质服务、感动服务；五是一旦发生纠纷，立即进入处理程序，不躲闪、不推脱，主动与病人家属交流沟通，及时化解矛盾，如医院有侵权行为，主动承担责任，协调解决；六是积极宣传卫生部、公安部的通告，成立了医院警区，加强巡查，有效地控制了一些不法分子的医闹行为。

七、积极开展二甲复审准备工作

一是加强二甲办工作，由常务副院长刘雄彪任二甲办主任，成立了领导机构，印发文件，今年3月6号开动员大会，组织质控人员到区疾控中心学习，刘院长亲自宣讲《细则》和《医疗质量持续改进》管理知识；二是各临床科室、医技科室和大部分职能科室的近两年工作资料已整理装订完毕，各科质控员都学会了P.D.C.A.质量控制办法，学会了资料收集整理；三是从三月份开始全院实行新的医疗质量考核办法，考核结果与绩效工资挂钩，建立了质量管理的长效机制；四是加强医德医风建设，2月份组织全体职工观看央视《感动中国》录像，大部分职工写出了生动感人的心得体会。以实际行动彰显博爱精神，有68人参与义务献血，今年4月400余人积极为四川雅安芦山捐款，好人好事层出不穷，今年5月20、22日，两次邀请市道德模范宝塔区疾控中心副主任宋留平作报告，进行理想信念和职业道德教育，收到

了良好效果；五是调整了十三套各种专业管理委员会，各委员会召开会议，开展工作；六是“三基”培训每月进行：开展了《消防法》培训和防火演练，院前急救演练，心肺复苏培训，5.12护理知识竞赛；七是从二月份开始，每月两次专家下乡义诊雷打不动，抽调专家80余人次，接诊患者600余人次。

该院的信息管理工作已经形成制度，每周、每月、每季度按时准确上报各种医疗信息、为院领导提供科学决策依据；传染病管理、计划免疫工作，连续6年为宝塔区先进，全年考核工作、各项指标都很满意；合疗医保工作，人均费用、药占比、自费药品都控制在合疗政策标准之内；总务后勤工作坚持“下修、下收、下送”，服务临床一线，水、暖、电、气供应正常，未发生不安全事故。财务科一班人严格执行财务纪律，收费人员讲普通话、文明用语，完成了大量的收费工作，受到患者和院内职工的好评。设备科在电子病历安装调试、大型设备管理方面也付出了很多心血，保证了各种设备正常运行。

他们坚持人性化管理，职工生日送花、送蛋糕，以示关爱。工会经常看望慰问困难职工。去年8月份组织职工开展野外拓展训练；按时给全院职工调整工资；近两年给100余名职工团购了经济适用房，已喜迁新居；为100余名职工集体联系驾驶培训；积极选送十余名医护人员到省医院、交大一附院进修学习。全院的各种收费项目公开上墙，职工的晋级、提干、进修等事宜一律公开。把事业留人、感情留人、待遇留人的政策落实在行动上，不断增加职工的归属感，凝聚力，逐步培养一支高素质的员工队伍，今年安排83名先进个人分五批到境内外旅游。

年轻的博爱经过了十五年的艰辛努力，现已成为陕北地区唯一的一所民营二级甲等综合医院，500名博爱人在高杨院长的带领下，信心百倍，为实现百年博爱的梦想而继续前行。

二O一三年九月十七日

第四篇：保护患者隐私权措施及持续改进

保护患者隐私权、尊重民族习惯和宗教信仰 2013年第三季度整改措施及持续改进工作

一、保护患者隐私整改措施

1.加强医护人员法律知识的培训 医护人员要注意改变传统的医疗、医护观念，增强法制意识，加强相关法律、法规知识培训，让医护人员明白：病人的同意是医疗、护理合法性的前提，从制度上和实际行动上保证病人隐私能够得到最大程度的保护。有依法承担为病人病情、隐私进行保密的法定义务，避免在办公室、走廊、病房等地方随便谈论病人的病情、隐私或有其他人在场的情况下，大声询问病人的私生活情况、生育情况等。

2.医疗诊治操作过程中的隐私保护 医护人员在治疗及护理操作前，关上房门或用屏风遮挡，并做好解释工作，取得配合；操作时尊重病人，让陪伴和其他病人回避，尽量减少或避免病人隐私部位的暴露。

3.改善诊疗环境 在现有的医疗条件下，努力该病硬环境，如病床间设置窗帘；为病人提供一个医患一对一的私密的诊疗护理空间。

4.营造隐私保护的就医、教学环境 在教学过程中，应先向病人解释，说明临床教学的重要性，让病人认识到有支持医院教学、科研，发展医学科学的义务，取得病人及家属同意，才可进行操作。对有特殊要求的病人，例如希望有

单独医生或护士操作，要求女医生检查等应在不影响操作及治疗的前提下，尽量满足其要求，保护病人应有的隐私权。

5.加强病人个人资料的管理 保管好病历资料是保护病人隐私的重要环节。在教学、科研、临床总结时，要删除能直接表明病人身份的内容，对病人负责。病历资料不随意存放，而应统一放置在病历架中保管，不能由他人翻阅，而导致病人隐私的暴露。

持续改进工作

1.医院床头卡可按病人要求去掉疾病的诊断栏，其它内容可以保留。

2.设置不同规格的独立诊室和病床，满足不同层次病人的需要。

二、尊重民族习惯和宗教信仰整改措施

1.科室重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过网站、公共授课等形式了解少数民族习惯和宗教信仰知识，重点了解饮食和生活方面的禁忌。

2.医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应的记录。

3.在诊疗过程中，相关医护人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。

4.食堂应向患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。

5.患者在住院期间进行宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视或在公共场所议论。

6.当患者的宗教和民族活动已影响医院工作秩序和其它患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。

持续改进工作

1.科室应与食堂进一步加强沟通，建议食堂增加少数民族就餐窗口。

2.设立单间病房，以满足不同民族患者需求。

3.治疗和护理过程中应进一步了解不同文化背景下的各自禁忌。

医务科

2013年09月25日

第五篇：出院患者随访的PDCA持续改进

出院患者随访的PDCA持续改进

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特实施出院病人随访制度。

P 经过一段时间的实施，发现存在存在问题如下：

（一）随访不及时

（二）随访病人不完全

（三）随访信息漏填

（四）随访方式单一

（五）随访内容简单

（六）随访率不达标

存在以上问题的原因总结如下：

根据以上所分析原因制定整改的目标及措施 D 实施措施

1办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目。

2.随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康教育。

3.随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。

随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

5.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。

6.回访获得的患者对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为医德总评的重要依据。7.随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

8.科主任加强本科室随访工作的监管与督促。医务科应对各临床科室的出院病人

信息登记和随访情况定期检查，确保随访率不低于80%。C阶段（出院患者随访工作检查）1.将出院患者随访登记本制订成册，科室留档。

2.定期开展科室质量管理会议，抽检随访病历，并找出其中的不足，同时修改，并记录。按季度做统计，列出常犯、易范错误，重点注意，修改。

3.质量小组每月记录出院患者随访管理总结报告。A（出院患者随访工作效果自评）

经过以上的整改，我科出院患者的随访制度得到了进一步的改善，随访内容丰富，并且使得随访率提高到90%以上。

根据上阶段情况将未解决的问题进入下一个PDCA循环。