加强安全管理,促进护理质量持续改进

第一篇：加强安全管理,促进护理质量持续改进

以“创先争优”活动为契机，认真学习贯彻十七大精神，坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念，适应卫生改革，社会发展的新形势，以服务人民奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为人民服务。

二全面加强安全管理，促进护理质量持续改进

1、为新大楼各护理单元治疗室内张贴“三查十对，做到了吗？”和“呼叫患者姓名了吗？”等提示语，时时提醒护士，加强患者安全。

2、在住院大楼地下室统一清洗拖布，做到一用一消毒，既符合了院感标准，又为医院节约了大量水资源，节省了人力。

3、护理部与物业管理部门协调，规范了工友用房的管理，尽可能消除大楼隐患。并开设医务人员专用电梯，方便医护人员取血、会诊等工作。

4、合理有效利用医院的现有资源，患者外出检查用平车，住院大楼的病床无特殊情况一般不允许推出大楼外，这样可以延长病床的使用寿命，使每位护士都能做到爱院如家，爱护医院的一草一木。

5、护理部与物业协调，在住院部入口处增设保安，规范了探视制度，为住院患者提供了良好的休养环境。

6、继续加强无烟医院和落实无地铺管理，已取得很大的成效，为医院营造文明、健康、舒适的环境打下了坚实的基础。

三细化护理工作，提高护理服务质量

1、重新规范了护理教学查房、业务查房、行政查房，订购护理查房光盘，并组织各护理单元进行学习。每月一次的护理业务查房，现已形成常态化管理。

2、依据卫生部新的《护理文件书写规范》、从3月1日起，护理部取消了部分护理书写记录，推行表格化书写。

3、重新修订《护理规章制度、护理质量考核标准》《护理人员岗位职责》。

4、新编《健康教育手册》护理人员人手一册，各护理单元制定了《住院患者健康服务指南》。

5、细化分级护理标准，并向社会公示，接受患者及社会的监督。重新制定《护理服务规范》并下发各科室。

6、护理部鼓励护士主动报告不良事件和异常信息上报。

7、根据《医院消毒供应中心管理规范》等六项标准，护理部组织供应室进行多次评估、整改，规范了物品清洗流程，于5月份开始，将部分科室换药包送到供应室统一清洗、消毒，年底供应室全部达到下收下送。

8、要求各护理单元将医疗垃圾与生活垃圾完全分开，而且还要进一步细分医疗垃圾并给予醒目的标识。

9、抓好危重病人管理和基础护理的落实。

10、护理部与财务科协调，简化出院流程，方便患者，减少护士跑外勤，节省护士人力资源。

四强化护士长管理意识，提高临床护理质量

1、护理部本着持续质量改进的原则，重新修订了《护士长手册》和《病区护理质量考核手册》下发各护理单元，明确了护士长的工作思路。

2、每月召开护理质量分析会，分析总结护理工作中存在的问题，并进行评价、分析、整改，不断达

3、通过不同形式，转变护士长理念，悉心指导新上任护士长工作，对新护士长采取培训与指导等形式，帮助新上任护士长尽快适应角色，承担起科室的护理管理工作。

4、于7月份护理部举办了护理管理培训班，培训内容主要是护士长管理理念的更新、管理技巧、护理管理者素质与领导艺术。以达到提高护士长管理水平的目的。

五持续开展各级各类护理人员的培训，提高护理队伍综合素质

1、对全院护士每月进行三基理论考试，选拔出20名优秀的护士作为“三甲评审”三基考试的选手，已组织学习了三基的内科、外科、儿科、妇科部分，并进行了考试。

2、护理部对全院40岁以下的护士进行了50项护理操作的培训，每月对所培训的内容进行考核。

3、护理部对专科护士进行了专科培训。

4、护理部对104名合同护士进行提高待遇考试。

5、护理部对全院护士进行了相关知识的培训，充分调动护士学习的积极性。

6、护理部参加内蒙古自治区卫生厅创建“优质护理服务示范工程”考察学习班，开阔了眼界，学到了先进的理念。

7、医院为了不断优化护理队伍，秉着公开、公平、择优的原则，在全院护士中公开招考护士长后备人选。

8、进一步规范实习生的管理。

9、为了进一步落实“等级医院“评审标准，健全护理管理体系，形成三级质控。

六深入开展“优质护理服务示范工程”活动

1、根据“优质护理服务示范工程”活动方案

选择确定心外科、肾内科为无陪护病房;骨科、泌尿外科、肿瘤科、心内科为温馨病房；普外科为爱心病房。护理部为“无陪护、温馨、爱心病房”挂牌，护理部主任为家属召开公休座谈会，为家属和患者讲解“无陪护病房”的好处，并下病房指导工作，设计宣传栏等。通过这批病房的开展，要带动全院护士主动服务意识进一步增强。

2、成立基础护理质量管理委员会

依据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》和基础护理三个文件，重新修订了基础护理质量考核标准及质控计划。成立基础护理质量管理委员会，使基础护理质量始终处于监控状态，实行分工负责，进一步落实基础护理。通过定期与不定期的检查、督导，确保基础护理工作落到实处。

3、加强与患者沟通，提高服务满意度

护理部每季度进行全院范围内满意度调查1次，要求病区每月进行满意度调查1次，满意度＞98%，无陪护试点病房满意度达到100%。护理部并对满意度调查中存在的问题提出了整改意见。通过获取病人的需求及反馈信息把“优质护理服务”的理念运用到实际工作中，不断提高护理人员服务水平。

七加强护理文化建设，营造护理团队氛围

结合护士节活动，举办了《争创优质服务示范工程》大会。会上表彰了2个进步最快的护理单元，6名星级护士，10名护理服务明星，20名微笑天使，还表彰了20名护龄在25年以上，仍在临床一线轮岗夜班的护理人员，并组织丰富多彩的文艺汇演。

八转变护理服务理念，倡导奉献精神

注重对护士服务理念的转变，通过开展“温馨在病房，处处有护士”等活动，把“用心创造感动”的服务理念运用到实际工作中。

护理部团结带领全院护理人员，在护理质量、职业道德建设上取得了一定成绩。我们将继续脚踏实地，在全院范围内稳步深入开展《优质护理服务示范》工程活动，用做事业的态度，为医院负责的精神努力工作，追求卓越、勇于创新；为医院的全面建设做出新的贡

献。

王绿叶（内蒙古乌兰察布市中心医院012000）

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第二篇：优质护理服务促进护理质量持续改进及体会

摘 要 目的：提高患者对护理服务的满意度，提高护理人员综合素质。方法：通过对护理人员规范管理、培训、服务评价及奖惩制度，使患者满意度大大提高。结果：规范了护理人员的服务行为，达到优质护理服务目标。结论：护理工作作为医疗卫生事业的重要组成部分，通过在基层医院开展护理优质服务，更好地体现“以患者为中心”具有重要意义。

关键词 基层 综合素质 护理部

方 法

科学统筹人力资源，提高优质护理服务质量：护理工作中做到各级护理人员职责明确，履行到位，执行有力，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则。护士长竞争上岗，护理单元组长竞聘上岗，高年资护士负责业务指导，科室业务骨干集中授课。做到人尽其才，才尽其用。

树立“以人为本”的服务理念，提升优质护理服务水平：坚持“以人为本，护理先行”，以“只要是患者需要的，就是自己要做的，只要去做就要使患者满意”为导向。①大力开展外树“形象”活动：举办全院护士礼仪培训，倡导礼仪服务。②开展“全过程无缝隙优质服务”，构建和谐护患关系：从入院程序、行为仪表、基础护理、技术操作等方面，重视细节服务、文明服务，增进护患之间的信任与理解。③以人为本：关爱护士，认真倾听她们的心声，以诚相待，做她们的知心人，帮助她们解决一些生活中棘手的问题。团结了同志，凝聚了力量。完美始于细节，2008年心内科创建了“首批市级护理服务示范病房”；2010年神经外科创建了“第三批市级护理服务示范病房”。

加强业务学习，增强护理队伍内涵建设，提升优质护理服务质量：⑴打造学习型团队：护理部制订年学习计划并认真落实。①每季度三基理论考核1次，人人达标过关；②加强护理操作技术训练；③院内制订培训计划，由护理部及各科护士长对全员进行培训；④科内制订每个月学习计划，固定时间，护理部不定期参加；⑤对临床疑难、危重、特殊疾病及较大手术，实行科内、院内病历讨论或术前讨论，实行护理查房；⑥鼓励护理人员撰写护理论文、发明护理专利及护理科研，采取奖励政策，以资鼓励。⑵派出去、引进来：①外派护士长、业务骨干进修学习，鼓励护理人员积极参加自学考试，参加市、县护理学会举办的业务讲座及函授学习，于上级医院接轨。②聘请院外专家来院讲课，传授护理工作的先进经验。

强化护理质量持续改进，确保护理安全，提高优质护理服务质量：约束是为了飞的更高，为保证护理工作安全，采取了以下行之有效的管理措施。⑴强化教育、制订并严格落实各项护理规章制度：建立了护理质量监管小组，严格落实岗位责任制，建立护理不良事件报告和管理制度；开展护理质量控制及动态分析评价。护理部开展了多种形式、分层次因时因岗教育，落实护士岗前培训，强化年轻护士执业教育，强化各项护理规章制度学习。⑵培养护士安全意识：针对护理工作不安全因素，护理部每个月召开护士长会议，每季度召开护士长及主管护师会议，半年召开全院护理人员会议，对护理安全进行讨论、分析、总结，对护理不良事件进行通报，护士长结合科内安全管理及护理不良事件分析进行经验体会交流，吸取教训，引以为戒。为强化护理人员责任意识、抗风险意识，组织学习《护理纠纷防范措施》、《护理风险管理》等专题讲座，从而提高了依法行护的意识和水平。⑶加强护理质量控制，确保安全服务：①注重环节质量控制，积极落实护理“三级查房”制度。各科室成立质量考核小组每天对护理工作自检，并把科室的急、危重患者作为检查的内容之一。护士长坚持每周1次夜查房。②注重危险信息反馈。③抓好重点环节的控制。强调合理、科学、弹性排班。

丰富业余生活，提高护理人员工作激情：“以人为本”，关心、爱护、尊重和理解护士。每年“3·8”妇女节、“5·12”护士节，组织全体职工举办丰富多彩的演讲、文艺演出、游戏比赛，既弘扬了南丁格尔精神，激发护理人员积极向上的学习热情，又展示了新时代护士的风采，丰富了业余生活，同时调动了她们奋发向上的激情。

讨 论

随着社会发展、进步和人们保健意识增强，人们对质量和服务有了越来越高期望值的今天，因此提升护理质量势在必行。而且市场竞争促使改变护理观念探索新护理方法去适应市场需求。护理安全管理的质量持续改进是一个永恒的目标，是一种新的管理模式，通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评价措施效果并提出新的方案，使护理质量循环上升，据医疗护理风险无处不在的时代，决定如何认识和防范医疗护理风险，努力减少人为因素造成的正确，从根本上堵塞医疗护理差错和事故的发生渠道，有效降低医疗护理差错事故的发生，以提高护理质量。坚定不移的将护理工作做好、做专，持续改进护理质量，为患者提供连续、安全、优质、满意的护理服务。“优质护理服务”是指以患者为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以患者为中心”是指在思想观念和医疗行为上，处处为患者着想，一切活动都要把患者放在首位；紧紧围绕患者的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为患者提供“优质、高效、满意、放心”的医疗服务。优质护理服务的内涵主要包括：要满足患者基本生活的需要，要保证患者的安全，要保持患者躯体的舒适，协助平衡患者的心理，取得患者家庭和社会的协调和支持，用优质的护理来提升患者与社会的满意度。

开展优质服务活动，医患、护患关系更融洽了，增进了感情，减少了矛盾。能充分了解患者的需求、心理变化，能及时有效的根据患者的问题，制定计划并能很好的实施。实现护患关系零距离，护理质量零差错，护理技术零缺陷，护理服务零投诉的服务目标。

开展优质服务活动，打造了护理精品，涌现出一支创新、团结、严谨、求实的护理队伍。护士要用扎实的理论知识为患者做健康教育，用精湛的技术赢得患者的信任。在获得了患者的满意的同时护理队伍综合素质不断提高，争先创优，爱岗敬业、无私奉献，先进典型层出不穷，表现出良好的职业道德和高尚的思想品质；已成为县市区一道靓丽的风景线。

第三篇：护理质量持续改进方案

护理质量持续改进方案

一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定工作计划、月计划和周工作计划。

二、根据工作计划制定具体考核方法。

三、根据工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室人员。

六、针对检查中发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

护理风险防范措施

一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。

四、进行各项护理操作均需要履行告知程序，对新技术。新业务、自费项目、创伤性操作等需要履行签字手续。

五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。

八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染交叉感染，给患者带来伤害。

十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员 能够遵照执行。

各项护理操作前告知制度

一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

二、操作前患者了解该项操作项目程序及由此带来的不适，取得患者的配合。

三、严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。

四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

五、操作中不得训斥、命令患者，做好耐心、细心、诚心的对待患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

重要护理操作告知制度

一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

三、必要时由患者家属签字。

四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

手术部位确认标识制度与规范

一、术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。

二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。

三、在患者手腕上带上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左右。

四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

五、患者到手术室琴，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次 检查皮肤准备情况。

六、手术病人确认程序：1.接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。

2、由手术室巡回护士核对签字。

3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。

4、手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。

使用监护仪管理办法

一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。

二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。

三、监护仪报警音量根据科室具体情况设置，使护理人员能够听到但又不影响其他病人。

四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。

五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。

六、检查指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧。

标本采集核对制度

一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

二、采集标本严格遵医嘱执行。

三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

四、标本采集时，要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认)。

五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源中注明发生科室。

2、在“转归”中填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表现及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一起交至所转科室继续填写。

六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

皮肤压伤评估标准

一、褥疮分期

Ⅰ期：受压处皮肤发红。

Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。

Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

二、院内不可避免皮肤压伤

严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间给予加分。

三、院内皮肤压伤

入院后病人出现皮肤问题未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被指控组发现，视情节给予减分。

护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

五、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

1、给予当事人做书面检查，在科内备案。

2、当事人认真做书面检查，取得谅解。

3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

危重病人报告制度

一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助各方面工作，使病人得到最佳的护理。

二、需要报告的危重病人包括：

1、需要特殊护理的病人。

2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。

3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。

三、报告程序及时间：

1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。

2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”然后立即报告护理部。

3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。

危重病人护理质量管理制度

一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

四、危重、躁动患者的病床应用床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人登记、上报、记录制度。

十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练的应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

纠纷病历管理制度

一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

二、完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

三、检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时记录。

四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五、备齐所有有关患者的病历资料。

六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

七、病历封存后，由医务科指定专人保管。

输血查对制度

一、检查采血日期，血液中有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。

二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血报告，有无凝血。

三、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。

四、输血后再次查对以上内容。

五、血袋保留24小时，以备必要时送检。

难免褥疮登记汇报制度

难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身基本条件，并存高龄（大于等于70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项可申报难免褥疮。

一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。

四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

保护性医疗制度和保护患者隐私制度

患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床理论学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在职业活动中，有关心、爱护、尊重患者的医务和保护患者隐私的医务。

一、医护人员在实实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。

五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。

第四篇：2016护理质量持续改进方案

2016年中医院护理质量持续改进方案

护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过中医二甲综合医院复评审，特制订本方案。

护理质量管理的原则：以病人为中心，护理质量持续改进

护理质量管理的目的：通过护理质量管理使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合职业规范和满足患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。

护理质量管理目标

1、护理技术（中、西医）操作合格率≥90%

2、基础护理合格率≥95%

3、特级、一级护理合格率≥95%

4、护理文书合格率≥95%

5、急救物品完好率100%

6、住院患者满意度≥95%

7、护理三基考试合格率≥90%

8、健康教育覆盖率≥100%

9、每科室开展中医护理项目≥4项

10、全院执行中医护理方案20种

11、常规器械消毒灭菌率100%

12、院内压疮发生率0

13、感控病例漏报率0%

护理质量管理的组织结构：护理部－质控小组－病区质控组成的三级质量管理体系。

临床科室护理工作质量检查:护理部及质控小组按质控计划完成 护理质量持续改进方案

一、建立护理质量管理委员会

二、建立护是质量管理组织构架及职责任务分解落实。

三、完善护理各项规章制度、设立护理质量指标，修定各类质量标准。

四、计划下发前组织护理管理者对方案及计划进行解读及任务分解。

五、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来进行分析汇总。

1、护士长进行目标管理，量化指标，修定护士长绩效考核方案，进行绩效管理。

2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。

六、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。

1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。

2、护理部定期护理查房，落实中医护理方案实施及各类培训效果评价。

3、加强重点部门感控管理。

七、质量控制小组在规定时间内将检查结果汇总，并上报护理部，反馈各科室。

八、护理部每季度召开护理质量分析会，不定期下病区检查。

九、鼓励不良事件的主动上报，作为护理质量监测指标

十、提升护理夜查房质量，注重问题解决与帮助，纠错与指导为主导向。工作思路与工作职责

一、护理部

1、负责全院护理质量控制管理。

2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。

3、制定并完成年、季、月、周质控计划。

4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。

5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。

7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。

8、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。

二、质控小组

1、负责本组质控及指标的护理质量控制。

2、完成年、月质控计划，定期检查、考核。

3、每月有计划地重点检查2－3项内容，每季度至少全面检查一次（检查内容同护理部质控组综合检查内容）。

4、及时汇总检查结果，上报护理部并及时反馈给相关科室，共同制定改进措施，并检查落实情况；记录在科护士长工作手册上

5、每季度参加护理部质控会，进行护理质量的综合分析，并提出改进意见。

三、科内质控

1、制定病区质控计划及月、周工作重点，并按计划完成。每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。

2、质控重点围绕完成护理质量指标，与护理部质控计划协同。

3、定期汇总检查结果，结合护理部质控与质控小组反馈结果提出改进措施并落实。科内存在问题及时反馈，提出改进措施。

4、主要采取随时检查，随时记录的检查方法与每周重点相结合

5、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。

6、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

护理质量检查内容：

综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。

重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点部门重点检查。

满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查纳入回访内容。

夜间护理质量：每周安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。

护理部 2015.11.30

第五篇：护理质量持续改进方案

护理质量持续改进方案

一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制工作计划、月

工作计划及周工作计划。

二、根据工作计划制定具体考核办法。

三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管

理考核重点。

八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

护理风险防范措施

一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪

器的使用，努力提高专业技术水平。

四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创

伤性操作等需履行签字手续。

五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。

八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐

瞒，并保存好病历。

十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够

遵照执行。

各项护理操作前告知制度

1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。

3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

重要护理操作告知制度

一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不

适或意外，取得患者配合。

三、必要时由患者家属签字。

四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

手术部位确认标识制度与规范

一、术前1日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。

二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固

定。

三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明

左、右。

四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医

嘱相符。

五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及

部位，再次检查皮肤准备情况。

六、手术病人确认程序：

1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。

2、由手术室巡回护士核对签字。

3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。

4、手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认

无误后签字。

使用监护仪管理办法

一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。

二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。

三、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但

又不影响其他病人。

四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。

五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。

六、检查指端挤压情况，每4小时将指端SaQ2传感器更换到对侧。

使用输液泵、注射泵的管理办法

一、使用前认真阅读使用说明书，熟练掌握其使用方法。

二、输液泵没有外渗报警，使用期间注意观察注射部位有无隆起、外渗及红肿。

标本采集核对制度

一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

二、采集标本严格遵医嘱执行。

三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

四、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。

五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记

上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记

录。

三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。

2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；

在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。

六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

皮肤压伤评估标准

一、褥疮分期

Ⅰ期：受压处皮肤发红。

Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。

Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。

Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

二、院外皮肤压伤

病人入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下：

Ⅰ期：褥疮痊愈 月质量总分加1分

Ⅱ期：褥疮痊愈 月质量总分加2分

Ⅲ期：褥疮痊愈 月质量总分加3分

Ⅳ期：褥疮痊愈 月质量总分加4分

未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分。

三、院内不可避免皮肤压伤

严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。

四、院内皮肤压伤

入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：

Ⅰ期：褥疮 月质量总分减1分

Ⅱ期：褥疮 月质量总分减2分

Ⅲ期：褥疮 月质量总分减3分

Ⅳ期：褥疮 月质量总分减4分

护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意

见，均为护理投诉。

二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

五、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。

1、给予当事人批评教育。

2、当事人认真做书面检查，在科内备案。

3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规

定处理。

七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评

选优秀科室的重要依据。

护理病例讨论制度

一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。

二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。

三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。

四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。

五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。

六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。

七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。

危重病人报告制度

一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。

二、需要报告的危重病人包括：

1、需要特殊护理的病人。

2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。

3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。

三、报告程序及时间：

1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。

2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即

报告护理部。

3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理

工作。

危重病人护理质量管理制度

一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应

处理。

四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错

事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时

能及时判断处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

纠纷病历管理制度

一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

二、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五、备齐所有有关患者的病历资料。

六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

七、病历封存后，由医务科指定专人保管。

输血查对制度

一、检查采血日期，血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。

二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血

报告, , 有, 无凝血。

三、输血前需两人核对患者床号、姓, , , 名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。

四、输血后再次查对以上内容。

五、血袋保留24小时，以备必要时送检。

难免褥疮登记汇报制度

难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。

一、凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

保护性医疗制度和保护患者隐私制度

患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患

者隐私的义务。

一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不

必要的伤害。

二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。

五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果医

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