新庙卫生院基本公共卫生慢性病专项管理方案

第一篇：新庙卫生院基本公共卫生慢性病专项管理方案

新庙卫生院基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理专项目指导方案

根据《内蒙古2009---2011年高血压和II型糖尿病管理项目专项方案》，为做好慢性病（高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。

一、项目目标

（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。

（二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。

（三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。

（四）在我院指导，村卫生室的配合下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。

二、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。

三、服务内容

（一）高血压管理 1．高血压筛查。

（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议其转诊到上级医院确诊，我院医务人员或村卫生室人员在2周内随访其转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，我院或村卫生室医务人员的应给予生活方式指导，和健康干预。

2．对原发性高血压患者，我院和村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，我院、村卫生室在2周内主动随访其转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

3．对高血压患者每年至少进行1次健康检查，与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。根据病情增加血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、心电图、Ｂ超等检查，老年患者进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《内蒙古自治区2009---2011年建立城乡居民项目专项方案》填写、补充、更新健康体检表。

（二）２型糖尿病管理 1．２型糖尿病筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并对其进行生活方式指导和健康干预。

2．对确诊的2型糖尿病患者，我院及村卫生室提供每年至少4次的面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，我院和村卫生室在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（7）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

3．2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

五、组织实施

（一）职责分工 我卫生院、村卫生室是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。

（二）实施要求

1．高血压和2型糖尿病患者的随访管理由临床医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，我卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

2、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

3．我卫生院、村卫生室可通过健康体检和门诊服务等途径筛查和发现高血压和2型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压和2型糖尿病患者的患病情况。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议其每半年测量1次血压。对专项管理人员进行规范培训后，参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。4．积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理服务 5．加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。6．每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

六、资金安排

1．慢性病患者管理服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排。为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由旗卫生局另行安排。2．旗财政局通过考核会及时、足额拨付患者管理、登记、随访、健康教育和康复指导等费用。

3．各行政村要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，建立并完善资金管理的长效机制，保证项目资金专款专用。

七、项目监督与评估

我院将慢性病（高血压和2型糖尿病）患者管理工作纳入基本公共卫生服务项目，统一安排、统一部署，并按照克旗公共卫生服务考核办法进行考核。

经棚镇新庙卫生院 二0一0年一月十日

第二篇：寿张镇卫生院基本公共卫生服务慢性病管理实施方案

2014年寿张镇卫生院基本公共卫生服务

慢性病管理项目实施方案

根据《省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会关于促进陕西省基本公共卫生服务逐步均等化的意见》《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。

一、项目目标

（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）2013，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60％。

二、项目范围和内容

(一)项目范围

全镇（含居委会）66个行政村：西门村、东门村、南门村、北门村、北台村、史胡同村、蒋海村、北崔村、南徐村、闫堤村、荣街村、冯街村等。

(二)项目内容

1、高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》，对全镇内35岁及以上高血压患者

进行规范管理。

（1）高血压患者发现

发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让高血压患者主动与村卫生室联系；普通人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。

（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。

（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

（4）建立首诊测血压制度

对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。

（5）高血压高危人群的管理

高危人群（收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml’且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐；每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。2、2型糖尿病患者管理

根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，（1）2型糖尿病患者发现

发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。

（2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。

（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

三、项目组织与实施

（一）组织形式

1、我卫生院全面负责项目的组织实施、核拨经费和资金管理。防保所具体负责相关人员安排和管理工作。

2、我卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责全镇项目的领导与协调。同时成立项目管理办公室，办公室设在防保所。防保所负责项目具体执行和管理，负责全镇项目日常管理和技术指导。

3、原则上项目由村卫生室具体执行，我卫生院负责对其技术指导。

（二）职责与任务

镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。

（三）技术保障

依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。

四、项目执行时间

2014年1月1日至2014年12月31日。

五、项目督导与评估

（一）监督与考核次数

县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的计划，定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导与评估，项目总结和检查结果报县疾控中心项目办，镇卫生院及防保所要定期开展自查，项目总结和检查结果报县卫生局、财政局。

（二）监督与考核内容

监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。项目执行期末,具体考核指标为：

1、高血压患者管理率要达到60％；

高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高

血压患病总人数×100％。

高血压患者规范管理率达到60%；

高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

2、糖尿病患者管理率达到60％；

糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％

糖尿病患者规范管理率达到60%；

糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

（三）奖惩措施

对于完成工作指标的项目的村卫生室予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。

寿张镇卫生院

2014年1月18日

第三篇：卫生院基本公共卫生绩效考核方案

关于建立江苏省基本公共卫生服务项目工作情况报告制度的通知

（苏卫办社妇(2009)8号）

为及时准确地了解我省基本公共卫生服务项目工作进展情况，加强项目管理，根据省卫生厅、省财政厅、省人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（苏卫社妇〔2009〕9号）和《国家基本公共卫生服务规范》的有关要求，决定建立基本公共卫生服务项目工作情况报告制度。现将有关要求通知如下：

一、报告内容

我省基本公共卫生服务项目工作情况报表主要反映省定9大类22项基本公共卫生服务项目工作进展情况，包括：建立居民健康档案，开展健康教育与健康促进，实施预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病管理，重性精神疾病管理，儿童保健，妇女保健，老年人保健等。

二、报送要求

基层医疗卫生机构要建立健全基本公共卫生服务项目工作情况上报制度，认真做好项目开展情况的记录和有关资料的收集工作，按照报表及时整理汇总，如实上报基本公共卫生服务项目的工作情况。

基本公共卫生服务项目工作报表以县（市、区）为单位填报，从2010年1月1日开始报送。各县（市、区）卫生局要高度重视基本公共卫生服务项目信息报告工作，指定专人，按要求及时准确填报报表（详见附表），确保上报数据准确性，并由县（市、区）卫生局负责人签字、盖公章后上报市卫生局，经市卫生局审核并加盖公章后统一报省卫生厅。

三、报送方式

《江苏省基本公共卫生服务项目工作报表》为双月报表，于单月10日前分别以纸质和电子邮件形式报送我厅社妇处，同时，另按乡村人口统计口径填写一份农村基本公共卫生服务工作情况报表报我厅农卫处，江苏省卫生厅

二〇〇九年十一月三十日

第四篇：朱昌中心卫生院2011年基本公共卫生慢性病

朱昌中心卫生院2011年基本公共卫生慢性病、重性精神病管理自查总结

为进一步规范基本公共卫生服务项目管理，提高项目服务质量，根据黔卫办发【2011】239号文件精神，按照年初全市卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强重性精神疾病管理服务项目管理与规范管理，同时根据贵州省基本公共卫生慢性病及重性精神疾病患者管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇14个行政村发现高血压、糖尿病以及重性精神疾病患者进行登记管理。从而使基本公共卫生慢性病和重性精神疾病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展自查情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务年初实施方案

以国家《2011年基本公共卫生服务规范》指导方案为蓝本，结合我院实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者为管理目标人群，在镇中心卫生院和各村卫生室从门诊工作中，并以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查和重性精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，填表格书写规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村两级公共卫生管理项目的各级职责。我院负责培训村医实施工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报。力争全镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员 为了使全镇公共卫生管理项目工作顺利完成，由我院公共卫生科组织培训辖区内14个行政村33名村医，2011年共培训6次，每次参加培训各村都出全勤。各村都按要求制定了年初工作计划，并按照计划要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病、重性精神疾病对个人，对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病、重性精神疾病，从而减少三个疾病的发生和给个人、家庭、社会造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作。镇公共卫生科每两月督导各村卫生室的公共卫生工作开展情况一次，对慢性病和重性精神疾病患者实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病 管理达到规范化。

三、全镇具体的工作开展情况 1、2010年5月以来，按照上级文件要求，完善慢性病和重性精神疾病管理服务项目，全镇全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）和重性精神疾病的规范管理工作，截至2011年11月，我镇对35岁以上人群高血压筛查4625人，查出高血压高危56人，建档管理56人； 建档管理率100%；确诊高血压疾病患1460人；规范管理1460人；规范管理率100%；通过随访指导5042人血压得到有效控制，血压控制率为89%。

2、Ⅱ型糖尿病筛查2564人，查出高危Ⅱ型糖尿病患者477人；建档管理477；，建档管理率100%；确诊糖尿病患者477人，规范管理477人；规范管理率100%；通过随访管理指导430人血糖得到有效控制，血糖控制率为90%。

3、重性精神疾病患者67人，建档管理52人，建档管理率77%，规范管理52人，规范管理率100%，其中50人病情稳定，稳定率为85%。对查出的三种疾病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访。

四、待完善的问题

公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病和重性精神疾病工作取得了很大的成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村民不能正视体检的重要性。建档工作开展难度较大。三是慢性病患者积极性不高。一些患者都觉得随访没什么意义，认为没有免费的药来得实在。精神病管理我们没得到诊断资格，并且业务不熟练。四是村级卫生人员的业务管理能力较差。今后的工作中我们会加强业务培训，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强村公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，帮助、指导慢性病和精神障碍患者医疗、康复，减少慢性病和精神疾病的发病，有利于家庭、社会。

朱昌中心卫生院

2011年11月28日

第五篇：公共卫生慢性病管理总结

公共卫生慢性病管理总结

2011年，我在卫生局的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2010年版）》认真贯彻落实《来宾市2010年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强慢病管理，严抓慢病管理项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，取得了较好效果，现将我院公共卫生慢病管理服务项目工作总结汇报如下：

通过者几个月对慢性疾病的管理工作所发现问题如下：

1.高血压及糖尿病上报数量与实际数量不符；

2.基本信息填写不完整；

3.血压、血糖控制率低；

4.随访效率较差，无接诊记录，血压及血糖控制不良未有转诊记录

5血压血糖筛查率不足；

6.完善高血压咨询登记表.为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我乡高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。

1、高血压患者管理规范

一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对血压控制不良者要求其调整药物或转诊，并对饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。

截止2011年7月，我院共登记管理并提供随访高血压患者为219人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

2、2型糖尿病患者管理规范

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。

二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对血糖控制不良者要求其调整药物或转诊，并对饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。

截止2011年7月，我院共登记管理并提供随访的糖尿病患者为14人。并按要求录入居民电子

健康档案系统。

韦艳2011年8月1日