基本公共卫生服务老年人、慢性病服务内容

第一篇：基本公共卫生服务老年人、慢性病服务内容

老、慢、精服务内容

老年人

1、辖区老年人基本情况收集

包括：

1、老年人健康管理情况登记册（附件3）2、65岁及以上老年人登记表（附件4）

3、老年人健康体检阳性者登记表（附件5）

4、老年人人口资料统计表（附件6）

5、老年人健康管理统计表（附件7）

表格见《湖北省基本公共卫生服务基层工作手册》老年人健康管理分册。如果辖区里所有老年人均录入到我们的系统中，很多表就可以从系统里导出来。

2、老年人一年一次健康管理服务

体检内容包括：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

辅助检查内容包括：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图。

其他体检表中打*号项目可根据自身实际情况建议老年人检查。

高血压、糖尿病

1、患者的发现

通过多种途径筛查高血压、糖尿病人

高血压患者筛查表（慢性病患者健康管理手册附件17）高血压、糖尿病患者健康管理情况登记表（可在系统里导出）

2、高血压、糖尿病人一年四次面对面随访。

3、一年一次健康体检。体检表上打*号的不做要求。重性精神病

1、重性精神病人排查

包括：

1、重性精神病线索调查登记表（附件4）

2、参加重性精神病管理治疗网络知情同意书（不用手册上的，用2014年新版的）

3、重性精神病患者个人信息补充表（附件7）

4、重性精神病患者个人信息和随访信息补充表（附件9）

5、重性精神病患者失访（死亡）患者登记表（附件10）

6、重性精神病患者管理登记册（附件12，系统可导出）

2、重性精神病一年至少4次随访。

3、一年一次体检，辅检内容包括：血常规、转氨酶、血糖、心电图。

所有体检表没有*的项目都是必须做的。

第二篇：基本公共卫生服务的内容

基本公共卫生服务的内容有哪些

1建立居民档案：是我们基本公共卫生最基本的一项工作，采集居民健康信息的基本来源，如对高 血压和糖尿病的筛查。

2健康教育：对辖区的居民进行健康知识的讲座发放宣资料，加大对民居健康意识的提高，使居民防病大于治病。

3孕产妇系统管理：从领结婚证开始我们要告知准备怀孕的妇女吃叶酸片，怀孕后到妇幼保健站建立母子保健手册并定期进行产检，产妇生完新生儿后我们会在出院后的3－7天内进行家庭随访和新生儿体检。

4预防接种：新生儿一出后就进行乙肝和卡介苗的接种按照免疫规划进行。

50－6岁儿童体检：3、6、9月，1岁1岁半2岁2岁半3岁4 岁5岁6岁进行对儿童身体状况的评估和指导。6高血压和糖尿病的管理

7传染病的管理

8重症精神病的管理

婚检

第三篇：公共卫生服务慢性病管理

慢性病管理内容介绍

一.首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？

慢性病（简称：慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈的疾病。包括：心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等。慢性病服务对象主要包括：高血压、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。

二.为什么要重视慢病的管理？

1.慢病现状：每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人，慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上。

2.慢病特点：慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理。

三． 慢性病的规范管理

根据《慢病管理服务规范》，对辖区内18岁及以上高血压、糖尿病患者进行规范管理。（1）慢病患者发现

发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案

建立过程中询问。

（2）对确诊的高血压患者，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

（3）对确诊的2型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在7.1mmol以上；餐后2小时或随机检测血糖在11.1mmol以上；正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病）患者进行登记管理，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图

四．重性精神疾病患者管理

1.服务对象 ：

辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。2.服务内容

（1）建立健康档案。在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。

（2）对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处臵或转诊，并进行紧急处理。

（3）重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建

议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。

第四篇：基本公共卫生服务65岁老年人体检总结

基本公共卫生服务65岁老年人体检总结

今年以来，颍南的基本公共卫生服务工作，紧紧围绕深化医药卫生体制改革的总体要求，不断强化公共卫生服务体系建设，把工作重心向基层下移，以“片医负责制”为载体，以持续关注“居民健康”为中心，深层挖掘公共卫生服务项目开展中的重点难点，不断规范片医服务行为，改进服务流程，使居民逐步享有均等优质的基本公共卫生服务，实现广大居民“健康档案有人建、小病能够及时看、大病有人帮着转、预防保健有人管”的健康需求。

为辖区六十五岁以上老人进行健康检查

按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，社区卫生服务中心坚持每年为全市65岁以上老年人提供一次健康管理服务。据了解，2014年该市为老人免费体检分三种形式：一是医疗机构集中体检，通知体检对象到村卫生室、由社区卫生服务中心体检；二是一部分医疗机构直接成立体检小组，入村体检；三是成立老年人体检门诊，采取老年人随到随检、天天安排的形式。

在体检结束后，颍南不但及时把体检信息输入“基层医疗机构综合业务平台”电子档案，并且组织了包括临床医生和片医在内的信息反馈小组，下乡为老年人发放体检反馈表，并有针对性地进行健康教育，将基本公共卫生服务做到老人家的门口。对发现的高危人群、慢性病患者，要纳入相应病种的规范化管理，对可疑的慢性疾病、传染病、肿瘤等疾病患者，建议到上级医院或专科医院确诊，并及时随访掌握诊断结果。

通过体检结果反馈、健康咨询，不仅提高了老年人对自身健康意义的认识，学到了一些维护自身健康的知识，切身感受到基本公共卫生服务带来的“看得见、摸得着”的实惠和好处，也让他们感到了党和政府对他们身心健康的关爱，对大众健康的重视。

扎实做好“片医服务家庭保健协议”签订

为把国家基本公共卫生服务项目落到实处，不断扩展片医负责制内涵，确保服务的质量和效果，今年以来新郑市继续扎实推行“片医服务家庭保健协议”的签订，为签约居民提供基本医疗、基本公共卫生、主动上门和转诊服务，全面掌握签约居民健康状况，制定健康方案，指导落实预防保健。

在工作落实上，颍南要求各村室成立组织、制定方案、进行培训、落实责任、加强督导、注重效果，不断完善签约形式、签约流程、奖励措施和绩效考核。明确片医职责，结合村医，采取分片包干，组成“片医服务家庭保健协议”签订服务团队，走进村组，深入家庭，对协议中涉及的内容逐条进行解读，并与老年人体检、慢病随访、预防接种等相结合，提高“协议”签订实效，加深服务对象印象，增进民众知晓度，根据居民意见建议及时调整服务方式，改进服务，努力提高服务质量和群众满意度。目前全镇已签订12000户。

“地图式定位”管理模式推进“十进”工作开展

颍南深入推进片医“十进社区”、“十进单位”、“十进农村”服务工作，全面实施地图式定位责任服务管理，不断充实完善服务内容，提升服务内涵，以居民健康需求为导向，以公共卫生服务为重点，以基本医疗服务为基础，确定片医职责、规范片医服务，打造以“片医负责制”为特色的基层医疗卫生服务。

下得去，还要上得来。该镇还着力解决服务对象电话失访现象，确保服务的连续性。如与《片医服务家庭保健协议》的签订相结合，与重点人群随访相结合，与各种体检相结合，与叶酸发放、新生儿疾病筛查等重大公共卫生服务项目相结合，与档案补充完善相结合，与平时抽查、考核相结合，发现空号、错号、换号、停机等现象及时通知片医、村医与服务对象沟通，了解原因，解决问题，以便获得持续的健康服务。

第五篇：乡村医生承担基本公共卫生服务内容

乡村医生承担基本公共卫生服务项目内容

为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医学卫生体制改革的意见》和卫生部、财政部《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》精神，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，规定乡村医生承担公共卫生服务项目内容如下：

（一）居民健康档案

建立统一规范的辖区居民健康档案：

协助乡镇卫生院对于本辖区内（本村内）漏建、未建的服务人口建立、建齐居民健康档案并根据居民健康状况，及时更新健康档案内容。

（二）健康教育

1、设置健康教育宣传栏，定期更新；开展妇女儿童保健、预防接种、传染病、慢性病防治有关知识宣传、咨询活动。

2、针对健康素养基本知识和技能及本村重点健康问题，配合和乡镇卫生院定期开展健康知识讲座等健康教育活动，普及健康知识。

（三）预防接种

1、了解和掌握本村内所有适龄儿童计划免疫接种情况，动员按时接种和强化接种；

2、协助乡镇卫生院预防接种门诊开展预防接种工作，开展预防接种健康教育和健康咨询，发现、报告预防接种疑似异常反应并调查处理。

（四）0～6岁儿童健康管理

1、村卫生室应当具备所需的基本设备和条件，按照国 家儿童保健有关规范的要求进行儿童健康管理。

2、通过妇幼卫生网络、预防接种系统以及日常医疗卫生服务等多种途径掌握辖区中的适龄儿童数，并加强与托幼机构的联系，取得配合，做好儿童的健康管理。

3、儿童健康管理服务在时间上应与预防接种时间相结合并提供健康指导服务。

（五）孕产妇健康管理

1、掌握辖区内孕产妇人口信息。加强宣传，公示免费服务内容，协助乡镇卫生院开展孕产妇健康管理服务。

2、进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。

（六）老年人健康管理

掌握辖区内老年人口数，协助乡镇卫生院每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

（七）高血压患者健康管理

1、筛查

对辖区内35岁及以上常住居民，实行首诊测量血压；掌握辖区内高血压患者数，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

2、随访

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访；对于紧急转诊者，乡医应在2周内主动随访转诊情况；若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；测量体重、心率；询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况。

3、分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

4、协助卫生院开展高血压患者健康体检。

（八）2型糖尿病患者健康管理

1、掌握辖区内2型糖尿病患者数，对2型糖尿病患者进行筛查、随访、分类干预。

2、对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访；对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访；对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

3、协助卫生院开展2型糖尿患者健康体检。

(九)重性精神疾病患者管理

配合接受过重性精神疾病管理相关培训的乡镇卫生院专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。

（十）传染病及突发公共卫生事件报告和处理

及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，协助开展传染病和突发公共卫生事件的报告和处置。乡村医生要做好相关服务记录。

（十一）卫生监督协管

协助卫生监督机构开展食品安全、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生报告和巡查；定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告。